Σύγχρονη θεραπευτική στρατηγική ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα

Transcript

1 Στρογγυλό Τραπέζι Ρευματολογία Σύγχρονη θεραπευτική στρατηγική ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα Δημήτριος Βασιλόπουλος Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ Β Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Unrestricted Research Grants (EΛKE) Abbott MSD/Schering-Plough Roche UCB Wyeth/Pfizer Advisor/lecturer Abbott Actelion Bristol-Myers Squibb MSD/Schering-Plough Novartis Roche UCB Wyeth/Pfizer

3 ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΟΜΙΛΙΑΣ Διαθέσιμες θεραπείες στη ΡΑ το 2013 (βιολογικές και μη) Θεραπευτικός αλγόριθμος Στοχευμένη θεραπευτική στρατηγική (treat to target) Τι νεώτερο τα επόμενα χρόνια?

4 ΡΑ: Συστηματική νόσος Klareskog L et al Lancet 2009

5 ΡΑ: Συστηματική φλεγμονή Choy, E. H. et al. (2013) Nat. Rev. Rheumatol.

6 ΡΑ: ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Viatte, S. et al. (2013) Nat. Rev. Rheumatol.

7 ΡΑ: ΓΟΝΙΔΙΑ ΝΕΟΙ ΣΤΟΧΟΙ 11 RA susceptibility loci - TCR - TNF - CD40 3 pathways Viatte, S. et al. (2013) Nat. Rev. Rheumatol.

8 ΡΑ: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ-ΣΤΟΧΟΙ Methotrexate Steroids TNF Inhibitors ΑSA Gold HCQ D-Pen LEF Abatacept Rituximab Tocilizumab s 1950s 1980s Βελτίωση συμπτωμάτων σημείων σε εγκατεστημένη νόσο Επιθετική θεραπεία με DMARDs ± βιολογικούς παράγοντες με συγκεκριμένους στόχους (ύφεση-χαμηλή ενεργότητα) σε πρώιμη και εγκατεστημένη νόσο LEF: Leflunomide Τροποποιημένο από Cohen SB et al J Rheum 2008

9 ΡΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ 2013 Τροποποιητικά της νόσου φάρμακα (DMARDs - Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs) Συνθετικά (Μη βιολογικά) Methotrexate (MTX) Leflunomide (LEF) Sulfazalazine (SSZ) Hydroxychloroquine Cyclosporine Gold ± Βιολογικά Anti-TNF Anti-B cell Anti-IL6 Anti-IL1 Anti-Τ/APC Adalimumab Rituximab Tocilizumab Anakinra Abatacept Certolizumab pegol Etanercept Golimumab Infliximab Κορτικοστεροειδή (PRE: < 7.5 mg/ημ)

10 ΡΑ: Συνθετικά (μη βιολογικά) DMARDs van Vollenhoven, R. F., Nat. Rev. Rheumatol. 2009

11 ΡΑ: Βιολογικά DMARDs van Vollenhoven, R. F., Nat. Rev. Rheumatol. 2009

12 ΡΑ: Βιολογικά DMARDs TNF IL-1 IL-6 APC/T cell B cell Woodrick, R S, Nat. Rev. Rheumatol. 2011

13 ΡΑ: ANTI-TNF ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Παλαιότερη ομάδα βιολογικών (x 15 χρ.) - Εμπειρία και σε άλλες παθήσεις (SpA, ψωρίαση, ΙΦΝΕ, ραγοειδίτιδα...) - Μεγάλη κλινική εμπειρία (> 2 εκατ. ασθενείς) - Επιβεβαιωμένο προφίλ ασφάλειας ΕΛΕΓΧΟΣ για: ΤΒ/ΗΒV (προ Rx) Προηγούμενο λεμφουπερπλαστικό νόσημα Απομυελινωτική νόσο - ΔΕΝ αυξάνουν το κίνδυνο συμπαγών όγκων (εκτός δέρματος?) ή λεμφωμάτων - Μικρή αύξηση σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων (2% 3%)

14 ΡΑ: RITUXIMAB (εξάλειψη Β λεμφοκυττάρων) Klareskog L et al Lancet 2009 Taylor RP Nat Clin Pract Rheumatol Επιλογή μετά την αποτυχία σε αντι-tnf - Καλύτερη αποτελεσματικότητα σε RF+/anti-CCP+ - Eυκολία στη χρήση (IV κάθε 6 μήνες) - Εμπειρία > 10 χρ. σε ΡΑ (> 15 χρ. σε λεμφώματα) ΕΛΕΓΧΟΣ για: (προ Rx) ΗΒV Ανοσοσφαιρίνες (IgG)

15 ΡΑ: ABATACEPT Woodrick, R S, Nat. Rev. Rheumatol η επιλογή ή μετά αντι-tnf - Μακροχρόνια εμπειρία - Χωρίς προβλήματα ασφάλειας - IV χορήγηση/μήνα

16 ΡΑ: TOCILIZUMAB Woodrick, R S, Nat. Rev. Rheumatol η επιλογή ή μετά αντι-tnf - Μπορεί να δοθεί και ως μονοθεραπεία (σε αντένδειξη/παρενέργειες anti-tnf) - IV χορήγηση/μήνα - Βελτίωση συστηματικών εκδηλώσεων (αναιμία, κόπωση...) - Ασφάλεια: - Ήπια ALT/Chol/LDL - WBC - CRP/TKE (ανεξάρτητα από κλινική απάντηση)

17 ΡΑ: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Aσθενής με ΡΑ 30% ανταπόκριση DMARDs (ΜΤΧ/LEF) (Mονοθεραπεία/συνδυασμοί) ± Πρεδνιζολόνη (<7.5 mg/ημ) 70% ανταπόκριση Αnti-TNFa + DMARD Adalimumab Certolizumab pegol Etanercept Golimumab Infliximab Τocilizumab ± DMARD Abatacept + DMARD Αλλαγή σε 2 ο anti-tnfa παράγοντα (switching) Rituximab + DMARD Abatacept + DMARD Τocilizumab + DMARD

18 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Βελτίωση συμπτωμάτων σημείων (μη-ειδική ανοσοκαταστολή) Στόχευση συγκεκριμένων μοριακών μηχανισμών (κυτταροκίνες TNF/IL-1/IL-6 κύτταρα Β/Τ/ΑPCs) Πρώϊμη δυναμική εφαρμογή συνδυασμού θεραπειών > 2010 (DMARDs ± Βιολογικοί παράγοντες) TREAT TO TARGET με στόχο την: ύφεση ή χαμηλή ενεργότητα νόσου

19 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Πρώιμη αρθρίτιδα 1 προσβεβλημένες αρθρώσεις Εγκατεστημένη αρθρίτιδα 3 προσβεβλημένες αρθρώσεις Smolen, J. S. et al. Ann. Rheum. Dis. (2010)

20 ΕΛΛΗΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

21 ΡΑ: Επίτευξη θεραπευτικών στόχων Πρώιμη ΡΑ < 2 χρ. Στόχος Ύφεση (DAS-28 < 2.4) BEST Μετά 5 χρ. ~50 %: Ύφεση νόσου 14%: Διακοπή φαρμάκων (1/3) Klarenbeek NB et al, Ann Rheum Dis 2011

22 ΡΑ: Επίτευξη θεραπευτικών στόχων Anti-TNF παράγοντες Αναρρωτικές άδειες Αρθροπλαστικές ισχίου 26% Olofsson T et al. Ann Rheum Dis 2010 Hekmat K et al, Arthritis Res & Ther 2011

23 ΡΑ-Καρδιαγγειακά συμβάματα Cohort studies Anti-TNF παράγοντες 54% RCTs 15% Barnabe C et al, Arthritis Care & Res 2011

24 ΡΑ: AΝΕΚΠΛΗΡΩΤΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Αρχείο Βιολογικών Θεραπειών Επιβίωση φαρμάκων (Registries) Anti-TNF 40-50% (Διακοπή φαρμάκου στη 5ετία) n=1028 Courtesy of Dr P Sidiropoulos

25 ΝΕΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ FDA-approved 11/2012 Choy, E. H. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2013

26 ΝΕΟΙ ΣΤΟΧΟΙ: ΚΙΝΑΣΕΣ O Shea, J. J. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2013

27 JAKINIBS 1 ος pos βιολογικός O Shea, J. J. et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2013

28 Putrik P et al. Ann Rheum Dis 2013 ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΙΣ ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

29 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση στη ΡΑ περιλαμβάνει την έγκαιρη και διαρκώς προσαρμοζόμενη χορήγηση συνδυασμένης αγωγής (μη βιολογικά ± βιολογικά DMARDs) με στόχο την ύφεση ή χαμηλή ενεργότητα της νόσου Με αυτή τη στρατηγική επιτυγχάνεται βελτίωση των συμπτωμάτων καθώς και μακροχρόνια μείωση της νοσηρότητας, επιπλοκών και πιθανώς και θνησιμότητας της νόσου Η ανάπτυξη νέων στοχευμένων θεραπειών αναμένεται να βοηθήσει περαιτέρω την ομάδα των ασθενών που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις τωρινές θεραπείες (~50%/5ετία)