ΥΓΕΙΑ, ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΕΡΜΗΝΕΙΕΣ ΤΟΥΣ Κάθε σημαντικό γεγονός της ανθρώπινης ύπαρξης απαιτεί μια ερμηνεία: οφείλουμε να κατανοήσουμε τη φύση του και να αναζητήσουμε τα αίτια του. Η ασθένεια δεν αποτελεί εξαίρεση σ' αυτή την απαίτηση. Το άτομο που έρχεται αντιμέτωπο με μια δυσάρεστη και ασυνήθιστη σωματική αίσθηση πρέπει να την «αποκωδικοποιήσει», να την συνδέσει πιθανώς με άλλες εκδηλώσεις, να αποφασίσει αν υπάρχει λόγος να δώσει ιδιαίτερη σημασία σ' ένα ανησυχητικό σημάδι για το οποίο επιβάλλεται μια απόφαση. Πρέπει επίσης να μπορεί να κοινοποιήσει, δηλαδή να εξηγήσει στους άλλους αυτό που αισθάνεται, αν επιθυμεί να λάβει βοήθεια. Μια παρόμοια διαδικασία δεν είναι αποκλειστικά ατομική αλλά συνδέεται με την κοινωνική και την πολιτιστική σφαίρα, δηλαδή τα πολιτιστικά πρότυπα που ισχύουν σε μια συγκεκριμένη κοινωνία. Εδώ και πολύ καιρό, διάφορες ψυχο-κοινωνιολογικές μελέτες έ δειξαν ότι φυσιολογικές καταστάσεις, όπως η πείνα και ο πόνος, δεν είναι απόλυτα αντικειμενικά δεδομένα: ερμηνεύονται σε σχέση με το κοινωνικό πλαίσιο μέσα στο οποίο δημιουργούνται 1. Ο κοινωνιολόγος Howard Becker έδειξε επίσης σ' ένα περίφημο άρθρο με τον τίτλο Comment on devient fumeur de marijuana? 2, ότι η ευχαρίστηση από το κάπνισμα αυτής της ουσίας δεν είναι άμεση: είναι το αποτέλεσμα μιας εκμάθησης η οποία συντελείται χάρη στην ένταξη σε μια ομάδα καπνιστών. Σταδιακά, με την επαφή των άλλων, οι αντιλήψεις του αρχάριου αλλάζουν. Και μ' αυτό τον τρόπο μόνο, αρχίζει να νιώθει κανείς ευχαρίστηση για σωματικές αισθήσεις οι οποίες αυτές καθεαυτές είναι διφορούμενες. Σε γενικότερο επίπεδο, η ένταξη σε ένα πολιτιστικό πρότυπο προσφέρει στο άτομο το πλαίσιο μέσα στο οποίο γεννιούνται οι ερμηνείες οι οποίες αφορούν στα σωματικά φαινόμενα, και ειδικότερα στην ασθένεια και τα συμπτώματα της. 1. Η πολιτισηκή μορφοποίηση της ασθένειας 1.1 Η εμπειρία τον πόνου Μια από τις πρώτες μελέτες με θέμα αυτά τα προβλήματα είναι εκείνη του Mark 1. Η πρώτη μελέτη που ασχολήθηκε με to θέμα αυτό είναι των S. Schachter et J. Singer, «Cognitive, Social and Psychological Determinants of Emotional States», Psychological Review, 1962, τόμος LXIX, σ. 379-399. 2. Η. Becker, Outsiders, New York, The Free Press of Glencoe, 1963, γαλλ. μετάφραση με τον ίδιο τίτλο, Editions Metailie, Paris, 1985.
Zborowski 3, η οποία χρονολογείται από το 1952, και που αναφέρεται στις πολιτιστικές συνιστώσες της εμπειρίας του πόνου σε τρεις εθνότητες των Ηνωμένων Πολιτειών: Αμερικάνους ιταλικής καταγωγής, Αμερικάνους εβραϊκής καταγωγής και Αμερικανούς που προέρχονται από προτεσταντικές οικογένειες εγκατεστημένες από παλιά στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ενώ οι Αμερικανοί εβραϊκής και ιταλικής καταγωγής αντιδρούν στον πόνο με πολύ συναισθηματικό τρόπο και είναι ευάλωτοι ακόμη και στα πλέον χαμηλής έντασης συναισθήματα οδύνης, οι «καθαρόαιμοι» Αμερικανοί έχουν την τάση να τον ελαχιστοποιούν. Ο Zborowski αναλύει επίσης τη σημασία που αποδίδεται στον πόνο απ' αυτές τις διαφορετικές ομάδες. Για τους «Ιταλούς» η εμπειρία έχει κυρίως άμεσο νόημα, τα παράπονα τους είναι πολύ έντονα αλλά ηρεμούν μόλις περάσει ο πόνος, ο οποίος τους αφήνει ελάχιστες αναμνήσεις. Αντιθέτως, οι ανησυχίες των Αμερικανών εβραϊκής καταγωγής αφορούν στις μακροπρόθεσμες συνέπειες. Το άγχος τους επικεντρώνεται στο μέλλον και δεν περνάει με την εξαφάνιση του πόνου. Η ίδιας έντασης αντίδραση αυτών των δύο ομάδων δεν αντιστοιχεί σε μια ίδια συμπεριφορά απέναντι στην εμπειρία του πόνου. Όσον αφορά στους από παλιά καταγωγή Αμερικανούς, η ισχυρή τους στωϊκότητα απέναντι στον πόνο συνοδεύεται από μια ανησυχία επικεντρωμένη στο μέλλον. Η στάση τους είναι επίσης πολύ πραγματιστική: αποδέχονται καλύτερα την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο απ' ό,τι τα μέλη των άλλων ομάδων και πιστεύουν ότι οφείλουν να συνεργαστούν με το νοσηλευτικό προσωπικό. 1.2 Η διάκριση των συμπτωμάτων Λίγα χρόνια αργότερα, μια μελέτη του Irving Zola 4 έδειξε, σχετικά με τις εθνικές ομάδες των Αμερικανών ιταλικής και ιρλανδικής καταγωγής, ότι μπορούσαμε να επεκτείνουμε αυτή την ανάλυση και στο γενικότερο πρόβλημα της διάκρισης των σωματικών συμπτωμάτων. Ο συγγραφέας μελέτησε με ποιο τρόπο οι ασθενείς περιέγραφαν τα συμπτώματα τους στον γιατρό, κατά την επίσκεψη τους στον παθολόγο, τον οφθαλμίατρο και τον ωτορινολαρυγγολόγο και συνέκρινε λεπτομερώς την έκφραση των παραπόνων σε ζεύγη ασθενών, όπου ο ένας ήταν ιταλικής και ο άλλος ιρλανδικής καταγωγής και στους οποίους είχε γίνει η ίδια διάγνωση. Οι Ιρλανδοί υποδεικνύουν πιο συχνά τις ακριβείς θέσεις των συμπτωμάτων τους, περιγράφουν πάντα συγκεκριμένα μια δυσλειτουργία και ελαχιστοποιούν τον πόνο. Οι Ιταλοί παραπονούνται για περισσότερα συμπτώματα, αλλά αυτά είναι περισσότερο αόριστα εμμένουν στον πόνο που αισθάνονται και υπογραμμίζουν ότι η διάθεση τους και οι σχέσεις τους με τους άλλους έχουν αναστατωθεί. Έτσι, προκειμένου για την ί δια οπτική διαταραχή, στην ερώτηση «Από τι υποφέρετε;» ένας Αμερικανός ιρλανδικής 3. Μ. Zborowski, «Cultural Components in Responses to Pain», Journal of Social Issues, 1952, n 8, σ. 16-30 μετάφραση στο F. Steudler, Sociologie medicale, Paris, Armand Colin, 1972. 4. I.K. Zola, «Culture and Symptoms. An Analysis of Patients' Presenting Complaints*, American Sociological Review, 1966, τόμος XXXI, σ. 615-630 γαλλ. μετάφραση στο C. Herzlich, Medecine, maladie et societe, Paris-La Haye, Mouton, 1969, σ. 27-41.
καταγωγής απαντά: «Δεν μπορώ να δω για να περάσω μια κλωστή στο βελόνι ούτε να διαβάσω την εφημερίδα», ενώ ο ασθενής ιταλικής καταγωγής λέει: «Πονάει συνεχώς το κεφάλι μου, τα μάτια μου δακρύζουν και γίνονται κόκκινα». Οι διαφορές αντίδρασης ανά πολιτιστικό πρότυπο δεν αφορούν μόνο στο ύφος του παράπονου ή τη φύση του άγχους που συνδέεται με τα διάφορα συμπτώματα. Ανάλογα με τις κοινωνίες, ενδιαφερόμαστε λιγότερο ή περισσότερο για ορισμένα όργανα και ορισμένα μέρη του σώματος. Στις δυτικές κοινωνίες η καρδιά έχει συγκεκριμένη συμβολική σημασία. Στην Ιαπωνία, από παράδοση, η μεγαλύτερη σημασία αποδίδεται στην κοιλιακή χώρα (ham). Αυτή θεωρείται η πηγή της ζωής και συγκεντρώνει τη συμβολική σημασία που ε μείς αποδίδουμε συγχρόνως στην καρδιά και τον εγκέφαλο. Επίσης, στις μέρες μας, και ε νώ η δυτική ιατρική κυριαρχεί στην Ιαπωνία, οι Ιάπωνες διακρίνουν ωστόσο έναν μεγάλο αριθμό κοιλιακών διαταραχών, τις οποίες εμείς δεν αντιλαμβανόμαστε και ενδιαφέρονται ιδιαίτερα γι' αυτές. 1.3 Τα ερμηνευτικά μοντέλα της ασθένειας Η πολιτιστική μορφοποίηση περιλαμβάνει επίσης, εκτός από την πρόσληψη και την έκφραση των συμπτωμάτων, αυτό το οποίο ορίζεται ως ασθένεια σε μια δεδομένη κοινωνία. Γνωρίζουμε ότι σε ορισμένες κοινωνίες φαινόμενα τα οποία η δυτική ιατρική θεωρεί παθολογικά εκεί δεν θεωρούνται συμπτώματα νόσου: οι παρασιτικοί μικρο-οργανισμοί των εντέρων τα οποία ορισμένες εθνότητες θεωρούν ως απαραίτητα στοιχεία για τη χώνευση αποτελούν ένα παράδειγμα. Όμως, το πιο ενδιαφέρον, αντιθέτως, είναι ό,τι οι ανθρωπολόγοι ονομάζουν «σύνδρομα των πολιτιστικών μορφωμάτων». Ένα από τα πλέον γνωστά και πλέον μελετημένα ανήκει σε μια ασθένεια την οποία η επιστημονική ιατρική δεν αναγνωρίζει και δεν μπορεί να εξηγήσει: το σούστο αυτό θερίζει όλη τη Λατινική Αμερική, τους πληθυσμούς ισπανικής όπως και ινδιάνικης καταγωγής. Όσοι υποφέρουν από σούστο παρουσιάζουν τα ίδια συμπτώματα: είναι ανήσυχοι στον ύπνο τους και, αντίθετα, όταν είναι ξύπνιοι δείχνουν άτονοι, χωρίς δύναμη, καταβεβλημένοι, αδιάφοροι για την υγιεινή και την εμφάνιση τους. Η εξήγηση που αποδίδεται στο σούστο από τους ασθενείς, τις οικογένειες και τους παραδοσιακούς θεραπευτές, είναι ότι μετά από ένα τρομακτικό γεγονός (η λέξη σούστο σημαίνει τρόμος), ένα ουσιώδες, μη οργανικό τμήμα του ατόμου αποχωρίζεται από το σώμα του. Μια διεπιστημονική ομάδα η οποία αποτελείται από γιατρούς και εθνολόγους μελέτησε προσεκτικά το σούστο σε τρία μεξικάνικα χωριά 5. Αρχικά έδειξαν ότι δεν πρόκειται για μια ασθένεια γνωστή στη δυτική ιατρική, μια διανοητική πάθηση για παράδειγμα, στην οποία απλώς δόθηκε, στη Λατινική Αμερική, ένα διαφορετικό όνομα. Για τους συγγραφείς της μελέτης, το σούστο έχει μια ιδιαιτερότητα, «δείχνει με ποιο τρόπο πολιτιστικές 5. A.J. Rubel, C.W. O'Nell, R. Collado-Ardon, Susto, a Foil-Illness, Berkeley, University of California Press, 1984.
και οργανικές διεργασίες αλληλεπιδρούν για να σχηματίσουν μια ολότητα άγνωστη στη δυτική ιατρική». Επίσης, απέδειξαν ότι το σούστο προσβάλλει εκείνα τα άτομα που έχουν δυσκολίες να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα και τις πιέσεις της καθημερινής ζωής και να υποδυθούν με αποτελεσματικότητα τους κοινωνικούς τους ρόλους. Ωστόσο, το σούστο δεν είναι μόνο ένας τρόπος για να γλυτώσει κανείς απ' αυτή την κατάσταση με το να αισθάνεται και να αναγνωρίζεται από τους άλλους ως άρρωστος. Οι ιατρικές εξετάσεις των ασθενών που έχουν προσβληθεί από τη νόσο, συγκριτικά με άλλους συγχωριανούς τους, δείχνουν ένα αρκετά υψηλότερο αριθμό διαφορετικών και συχνά σοβαρών οργανικών διαταραχών. Πρέπει λοιπόν να συλλάβουμε αυτή την ασθένεια σε όλη της την πολυπλοκότητα: ως την οργανική και ψυχική αντίδραση ενός ατόμου μπροστά σε κοινωνικές δυσκολίες και απαιτήσεις, μια αντίδραση που έχει τυποποιηθεί και οριστεί με συγκεκριμένη μορφή στο εσωτερικό μιας κοινωνίας και ενός πολιτιστικού μορφώματος (culture). Άλλοι ανθρωπολόγοι, όπως ο Byron Good και η Marie-Jo Delvecchio-Good 6, εξέθεσαν με ποιο τρόπο, κατά τη γνώμη τους, οφείλουμε να αντιληφθούμε τις σχέσεις ανάμεσα σε πολιτιστικό μόρφωμα και σωματικά φαινόμενα. Ειδικότερα, ανέλυσαν τις δυσκολίες που αναφύονται όταν άτομα μη δυτικών κοινωνιών έρχονται σε επαφή με την επιστημονική ιατρική. Αυτοί οι συγγραφείς συνεργάζονται με ιατρούς ειδικευμένους στην «οικογενειακή ιατρική» 7, σ' ένα αμερικάνικο νοσοκομείο όπου έρχονται για εξέταση ασθενείς διαφόρων πολιτιστικών προελεύσεων. Το μοντέλο που προτείνουν έχει λοιπόν, εν μέρει, και πρακτικό σκοπό: να βοηθήσει τους ιατρούς να κατανοήσουν καλύτερα αυτό τον τύπο ασθενών και τα συμπτώματα που αυτοί εκδηλώνουν. Γι' αυτούς τους δύο ερευνητές, κάθε ασθένεια είναι ένα φαινόμενο σημαίνουσας τάξης και η ιατρική δραστηριότητα αποτελεί πάντα μια ερμηνευτική. Ο γιατρός ερμηνεύει τα συμπτώματα που αισθάνεται ο ασθενής του και τα μεταφράζει με βάση τις κατηγορίες της ιατρικής γνώσης, οι οποίες θεμελιώνονται σε βιολογικές έννοιες. Ο ασθενής, από την πλευρά του, έχει τη δική του άποψη για την υγεία του και έχει κατασκευάσει για τον εαυτό του ένα «ερμηνευτικό μοντέλο» αυτό μπορεί να είναι, κατά ένα μέρος, ατομικό αλλά είναι επίσης ριζωμένο μέσα στο δικό του πολιτιστικό μόρφωμα. Οι ερευνητές μιλούν ακόμη για «σημασιολογικό πλέγμα της ασθένειας» προκειμένου να δηλώσουν το σύνολο των νοημάτων και των συμβόλων που συνδέονται μ' αυτή και της προσδίδουν νόημα. Οι γιατροί, λένε, έχουν συναίσθηση της ποικιλίας στην αντίληψη και έκφραση των συμπτωμάτων ανάλογα με τις διάφορες μορφές πολιτιστικών μορφωμάτων αλλά θεωρούν ότι αυτή η διαφοροποίηση είναι επιφανειακή: τα άτομα αντιλαμβάνονται και ερμηνεύουν διαφορετικά μια πραγματικότητα η οποία είναι πάντα η ίδια και την οποία η δυτική ιατρική αναλύει με τρόπο αντικειμενικό. Αντίθετα, για τους ανθρωπολόγους, το ερμηνευτικό μοντέλο του ασθενή 6. Βλέπε B.J. Good και M.-J. Delvecchio-Good, «The Meaning of Symptoms: a Cultural Hermeneutic Model for Medical Practice*, στο L. Eisenberg et A. Kleinmann (eds), The Relevance of Social Science for Medicine, D. Reidel, 1980, σ. 165-196. 7. Στις Ηνωμένες Πολιτείες η «οικογενειακή ιατρική» συνιστά ειδικότητα.
δεν είναι μόνο η μετάφραση μιας πραγματικότητας: η σηματοδότηση της ασθένειας αποτελεί μέρος της ίδιας της πραγματικότητας και της δίνει μορφή. Πολλά παραδείγματα δικαιώνουν αυτό το μοντέλο, όπως εκείνο μιας κινέζας που μετανάστευσε από το Βιετνάμ στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1975. Επισκέπτεται ένα γιατρό για μια πολύ επίπονη αίσθηση ενός «βάρους στο στήθος». Ο Αμερικανός γιατρός υποψιάζεται καρδιακά προβλήματα αλλά αυτά δεν επιβεβαιώνονται από τις εξετάσεις και καμιά θεραπεία δεν καλυτερεύει την κατάσταση της ασθενούς. Με την ενθάρρυνση των ανθρωπολόγων, ώστε να αναζητήσει «το ερμηνευτικό μοντέλο» της ασθενούς, ο γιατρός μαθαίνει από την ίδια κάποια γεγονότα, τα οποία, σύμφωνα μ' αυτήν, είναι τα αίτια της ασθένειας της: είχε μια πολύ σκληρή ζωή, κουβαλούσε πολύ βαριά φορτία στα νιάτα της και μια μέρα ο άντρας της την ξυλοκόπησε άγρια. Νιώθει επίσης θλίψη που άφησε το Βιετνάμ και τους δικούς της. Μετά απ' αυτή τη συζήτηση, η διάγνωση του γιατρού προσανατολίζεται προς την κατάθλιψη. Αλλά όμως αυτή δεν αντιστοιχεί, ως προς τα συμπτώματα, στην κατάθλιψη ενός Αμερικανού - η «πολιτιστική μορφοποίηση» δεν αφορά λοιπόν μόνο στην έκφραση της ασθένειας. Στην Κίνα, τα ψυχιατρικά νοσήματα οδηγούν πράγματι πιο συχνά απ' ό,τι στη Δύση σε σωματικά συμπτώματα και το αίσθημα της κατάθλιψης μεταφράζεται συχνά σε καρδιακές ενοχλήσεις, ενώ δεν συμβαίνει το ίδιο στις Ηνωμένες Πολιτείες ή στη Γαλλία. 2. Η «έννοια τον Κακού» στις σύγχρονες κοινωνίες Στις κοινωνίες όπου επικράτησε η σύγχρονη επιστημονική ιατρική, η ιατρική γνώση προσφέρει στον καθένα μας κάποιες έννοιες και ερμηνείες σχετικά με τη φύση και τα αίτια του Κακού. Ο Luc Boltanski 8 έδειξε καλά τις συνθήκες που ευνοούν την απόκτηση μιας παρόμοιας «ιατρικής δεξιότητας» από τον ασθενή: τα μέλη των περισσότερο προνομιούχων τάξεων είναι αυτά που εσωτερικεύουν καλύτερα τις διανοητικές κατηγορίες της ιατρικής γνώσης. Οι λόγοι είναι φανεροί: είναι ότι αυτοί επισκέπτονται συχνότερα τον γιατρό - κοντινοί σ' αυτόν λόγω κοινωνικής καταγωγής, μοιράζονται τις απόψεις του για τον κόσμο και επικοινωνούν ευκολότερα μαζί του τέλος, το υψηλό τους επίπεδο μόρφωσης κάνει ευκολότερη τη μετάδοση γνώσεων από τον γιατρό στον ασθενή. Είναι λοιπόν οι καταλληλότεροι να αποκρυπτογραφούν τις ασθένειες τους και να επικοινωνούν ως προς αυτές μέσα από τις αντίστοιχες κατηγορίες της ιατρικής. Γενικότερα, η σχέση με το σώμα τυποποιείται ανάλογα με την εγγύτητα μιας κοινωνικής ομάδας προς τον κυρίαρχο επιστημονικό λόγο στις βιομηχανικές κοινωνίες. Ωστόσο, αυτό δεν είναι αρκετό για να δοθεί απάντηση σε όλες τις ερωτήσεις που θέτει ο ασθενής. Για το εμπλεκόμενο άτομο, η απαίτηση κατανόησης της κατάστασης του, κυρίως αν του φαίνεται ανησυχητική, πηγαίνει ακόμη πιο μακριά: η ασθένεια δεν είναι μόνο 8. L. Boltanski, «Les usages sociaux du corps», Annales, Economies, Societes, Civilisations, Ιαν.-Φεβρ. 1971, σ. 205-231.
ένα σύνολο συμπτωμάτων που οδηγεί το άτομο στον γιατρό, αλλά αποτελεί ένα ατυχές γεγονός το οποίο απειλεί και, αρκετές φορές, αλλάζει ριζικά τη ζωή του. Απ' αυτή την άποψη, γεννά μια σειρά ερωτήσεων που συνδέονται με το ίδιο το νόημα αυτού του γεγονότος: «γιατί συμβαίνει αυτό;», «γιατί σ' εμένα;», «γιατί τώρα;». Όπως με τους ασθενείς που μελέτησε ο Byron Good, η ιατρική διάγνωση δεν επαρκεί για την απάντηση σ' αυτές τις ερωτήσεις και «η άποψη του ασθενή» δεν είναι μόνο μια απομίμηση, λιγότερο ή περισσότερο πιστή, της ιατρικής γνώσης 9. Στην κοινωνία μας, όπως και στις άλλες, οι ασθένειες, και ιδιαίτερα ορισμένες ανάμεσα τους, ερμηνεύονται μ' ένα συγκεκριμένο τρόπο και στοιχειώνουν το συλλογικό φαντασιακό - αλλά η ίδια η έννοια της ασθένειας χρησιμεύει ως υπόβαθρο για την έκφραση ευρύτερων πεποιθήσεων και αξιών. Η συλλογική ερμηνεία της ασθένειας πραγματοποιείται πάντα με όρους που θέτουν σε αμφισβήτηση την κοινωνία και τους κανόνες της, καθώς και την εικόνα που έχουμε γιά την ασθένεια: μέσα απ' τις αντιλήψεις μας γι'αυτήν, μιλούμε ε πίσης για τη σχέση μας με την τάξη και τη δομή μιας κοινωνίας. 2.1 Οι κοινωνικές αναπαραστάσεις της υγείας και της ασθένειας Στη Γαλλία, η Claudine Herzlich προσέγγισε αυτό το πρόβλημα, κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του '60 10, μέσα απ' τη μελέτη των κοινωνικών αναπαραστάσεων της υγείας και της ασθένειας. Η έρευνα στηρίχθηκε σε συνεντεύξεις σε βάθος ατόμων που ανήκαν στις μεσαίες και ανώτερες τάξεις. Η υπόθεση εργασίας της συγγραφέως ήταν πώς να αποδείξει την ύπαρξη, σχετικά με τις ίδιες τις έννοιες της υγείας και της ασθένειας, αντιλήψεων ανεξάρτητων από την ιατρική γνώση. Το ζητούμενο ήταν να διαπιστωθεί με ποιο τρόπο, μέσα από ποιες έννοιες και αξίες, τα μέλη της κοινωνίας μας δίνουν μορφή και νόημα στις ατομικές, οργανικές τους εμπειρίες και να γίνει κατανοητό πώς, πάνω σ' αυτή τη βάση, διαμορφώνεται μια κοινωνική πραγματικότητα συλλογικά εσωτερικευμένη. Η μελέτη δείχνει καθαρά ότι η γλώσσα μέσα από την οποία εκφραζόμαστε για την υ γεία και την ασθένεια, μέσα από την οποία ερμηνεύουμε τα αίτια, τις εκδηλώσεις και τις συνέπειες της, δεν είναι μια γλώσσα του σώματος πρόκειται για τη γλώσσα της σχέσης του ατόμου με την κοινωνία. Η ασθένεια αντικειμενικοποιεί μια σχέση σύγκρουσης με το κοινωνικό. Έτσι, τα άτομα που ερωτήθησαν ανέπτυξαν μια θεωρία περί αιτιότητας, μορφώνοντας ένα ερμηνευτικό μοντέλο της ασθένειας. Πίστευαν ότι οι απαρχές της οφείλονται στις βλαβερές συνέπειες ενός «νοσηρού τρόπου ζωής», ο οποίος εκλαμβάνεται, ο ί διος, ως έκφραση μιας «επιθετικής κοινωνίας». Ο υπερβολικά γρήγορος ρυθμός ζωής, ο 9. Βλ. C. Herzlich, «Medecine moderne et quete de sens: la maladie signifiant social», στο Μ. Auge, C. Herzlich, Le Sens du mal. Anthropologic, histoire, sociologie de la maladie, Paris, Archives contemporaines, 1984. 10. C. Herzlich, Sante et maladie, analyse d'une representation sociale, Paris-La Haye, Mouton, 1969, 2η έκδ., Paris, Editions de l'ehess, 1992.
μολυσμένος αέρας, οι «χημικές» τροφές, ο θόρυβος, ερμηνεύονται ως βλαβεροί παράγοντες που παραβιάζουν μια φύση κατ' ουσία καλή και φιλική στον άνθρωπο. Απέναντι στην κοινωνία, ο άνθρωπος, με τη σειρά του, χαρακτηρίζεται από την ικανότητα του να προβάλλει αντίσταση στην επιθετικότητα αυτή. Το άτομο είναι ουσιαστικά υγιές και η υγεία του εξαρτάται ολοκληρωτικά απ' αυτό. Η αντίθεση της υγείας και της ασθένειας αναπαράγει, αντικειμενικοποιώντας την, την αντίθεση που αισθάνονται τα ερωτηθέντα άτομα α νάμεσα στο άτομο και την κοινωνία. Επίσης τα κοινωνικά κριτήρια, η δραστηριότητα ή η αδράνεια, η κοινωνική συμμετοχή ή ο αποκλεισμός χρησιμοποιούνται για τον ορισμό του ασθενή και του υγιούς. Το να είναι κανείς άρρωστος, για τους ερωτηθέντες, σημαίνει «να σταματήσει», δηλαδή να διακόψει την εργασία του. Αυτή η νοηματική ισοδυναμία -στην οποία μπορούμε να αντιληφθούμε ό,τι ο Β. Good αποκαλεί το «σημασιολογικό πλέγμα» της ασθένειας-την ορίζει καλύτερα από κάθε σωματική κατάσταση. Ο συλλογικός λόγος δεν είναι λοιπόν ένα αντίγραφο, λιγότερο ή περισσότερο ακριβές, του ιατρικού λόγου, μια απαρίθμηση των συμπτωμάτων και των σωματικών διεργασιών. Αντιθέτως, τα συμπτώματα, οι δυσλειτουργίες, δεν οργανώνονται σε «ασθένεια» παρά μόνο στο μέτρο όπου εισάγουν μια αλλαγή στη ζωή του α σθενή και της κοινωνικής του ταυτότητας. Αντιστοίχως, οι αντιλήψεις για την υγεία διαμορφώνονται σ' ένα επίπεδο που εκκινά από το καθαρώς οργανικό, η υγεία ως απλή «απουσία ασθένειας», και καταλήγει στο κοινωνικό. Αυτοί που συμμετείχαν στην έρευνα είχαν αναπτύξει επί μεγάλο διάστημα μια αντίληψη της υγείας ως «ισορροπίας». Αυτή η τελευταία αντιστοιχεί στη δυνατότητα του ατόμου να ελέγξει με τον καλύτερο δυνατό τρόπο τις πιέσεις και τις απαιτήσεις της κοινωνικής ζωής. Συνοδεύεται από το αίσθημα της φυσικής και ψυχικής ευημερίας, της αποτελεσματικότητας στην επαγγελματική δραστηριότητα, της ολοκλήρωσης και αρμονίας στις σχέσεις με τους άλλους. Η αντίληψη της υγείας ως ισορροπίας αντιστοιχεί ακριβώς στην ανάλυση του Canguilhem 11, για τον οποίο η υγεία είναι μια κανονιστική έννοια η οποία ξεπερνάει την απλή οργανική κατάσταση. Σε συνάρτηση πάντα προς αυτές τις έννοιες, εκφράζονται οι σχέσεις του ατόμου με τον κοινωνικά περιβάλλοντα χώρο, ορίζεται το ίδιο το νόημα της εμπειρίας του ασθενή και προσανατολίζονται οι συμπεριφορές του. Ο ασθενής βιώνει την ασθένεια ως «καταστρεπτική» αν, λόγω της στέρησης της δραστηριότητας την οποία προκαλεί η ασθένεια και που συνοδεύεται τόσο από την καταστροφή των δεσμών με τους άλλους όσο και από τις διάφορες απώλειες στις δεξιότητες και τους ρόλους του, δεν βλέπει καμία πιθανότητα αποκατάστασης της ταυτότητας του, η οποία είχε πλήρως εξομοιωθεί με την κοινωνική ολοκλήρωση. Προσπαθεί λοιπόν ν' αγωνισθεί μ' όλες του τις δυνάμεις ενάντια σε μια τέτοια κατάσταση, μέσα στην ανάγκη του ν' αρνηθεί την ύπαρξη της ασθένειας, όσο αυτό του είναι δυνατό. Αντίθετα, η ασθένεια βιώνεται ως «απελευθερωτική», αν ο ασθενής την εκλαμβάνει ως ευκαιρία να ξεφύγει από έναν κοινωνικό ρόλο που καταδυναστεύει την ατομικότητα 11. G. Canguilhem, ό.π. (βλέπε την Εισαγωγή).
του. Σ' αυτή την περίπτωση, η ασθένεια, αντί να αντιπροσωπεύει μια σειρά καταστροφών, του επιτρέπει να ξαναβρεί το «πραγματικό νόημα της ζωής», το οποίο δεν ενυπήρχε στην κοινωνική του διάσταση. Αυτή προσφέρει τη δυνατότητα μιας αποκάλυψης, ακόμη και μιας υπέρβασης του εαυτού. Για άλλους, τέλος, που είχαν συχνά την εμπειρία μιας σοβαρής α σθένειας, η ασθένεια αποτελεί «επάγγελμα». Δεν επιφέρει κάποια ριζική μεταβολή στην εικόνα που το άτομο έχει για τον εαυτό του - αυτό κατέχει έναν άξιο κοινωνικό ρόλο και διατηρεί την κοινωνική του ταυτότητα μέσα απ' τη μάχη ενάντια στην ασθένεια. Αυτός ο α γώνας γίνεται το κεντρικό στοιχείο της ζωής του, το ισοδύναμο μιας επαγγελματικής δραστηριότητας και η βάση μιας κοινωνικής ολοκλήρωσης, ιδιαίτερης αλλά ωστόσο επίμονης. 2.2 Τα πλαίσια διαμόρφωσης των κοινωνικών αναπαραστάσεων Ανακαλύπτουμε, υπολανθάνον μέσα σ' αυτές τις αναπαραστάσεις, ένα σχήμα την ύ παρξη του οποίου απέδειξαν οι ανθρωπολόγοι σε πολλές παραδοσιακές κοινωνίες: το σχήμα της «εξωγενούς» ασθένειας. Η υγεία είναι φυσική, είναι μέσα στην «τάξη των πραγμάτων», εφόσον οι άνθρωποι βρίσκονται σε αρμονία με το κοινωνικό και θρησκευτικό τους περιβάλλον. Η ασθένεια, αντιθέτως, δεν είναι φυσική, δεν προέρχεται από το ίδιο το άτομο αλλά προκαλείται με την πραγματική ή συμβολική εισαγωγή στο σώμα βλαβερών στοιχείων, που υλοποιούν έτσι, συχνά, μια θέληση πρόκλησης του κακού που προέρχεται από ένα μέλος της κοινότητας, έναν μάγο, μια θεότητα ή έναν πρόγονο. Για τους ερωτηθέντες της έρευνας που έκανε η C. Herzlich, η ασθένεια είναι το ίδιο ε ξωγενής. Μια από τις έννοιες-κλειδιά που εξηγούν τη γένεση της είναι η έννοια της «δηλητηρίασης», η οποία εκφράζει την αργή αλλά συνεχή ενσωμάτωση «νοσηρών» στοιχείων που συνδέονται με ένα βλαβερό τρόπο ζωής, όπως είναι η μόλυνση του αέρα ή η παρουσία χημικών προϊόντων στη διατροφή. Η ερμηνεία της ασθένειας στις σύγχρονες κοινωνίες είναι λοιπόν απόρροια ενός οικουμενικού σχήματος. Ωστόσο, σε αντίθεση προς τις παραδοσιακές κοινωνίες, δεν είναι οι σχέσεις μεταξύ των μελών της ίδιας μικρής κοινότητας ή οι σχέσεις των ανθρώπων με υπερφυσικά όντα, που θεωρούνται ως πρώτη αιτία της ασθένειας αλλά η ανταγωνιστική σχέση με όλο το κοινωνικό περιβάλλον, συμπεριλαμβανομένων και των υλικών συνεπειών της πάνω στο φυσικό περιβάλλον. Αυτές οι αναπαραστάσεις είναι άλλωστε άρρηκτα συνδεδεμένες με τον τύπο των σχέσεων που έχουν θεσμοθετηθεί ως προς την ασθένεια στις βιομηχανικές κοινωνίες ήδη από τα τέλη του 19ου αιώνα. Εξαιτίας της συλλογικής περίθαλψης των ασθενών από την κοινωνική ασφάλιση, δημιουργήθηκε μια αυστηρή εξομοίωση ανάμεσα στην υγεία και την ι κανότητα για εργασία, και ανάμεσα στην ασθένεια και την ανικανότητα. Η νοηματική ισοδυναμία που εξέφρασαν οι ερωτώμενοι ανάμεσα στο «να είναι κανείς άρρωστος» και «να έχει σταματήσει» είναι ιστορικά προσδιορισμένη: πήρε οριστική μορφή στη Γαλλία, το 1945, με τη δημιουργία των Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Τέλος, θεωρούμε ότι το νόημα που αποδίδεται στην ασθένεια, η οποία εκλαμβάνεται ως το υπόβαθρο μιας διφορούμενης σχέσης προς το κοινωνικό, είναι τυπικό τόσο της σύγχρονης εποχής όσο και της ένταξης
των ανθρώπων, που ανταποκρίθηκαν σ' αυτή την έρευνα, στις μεσαίες και ανώτερες τάξεις: ειδικότερα, η απόρριψη μιας συντηρητικής κοινωνικής ένταξης που εκφράζει η αντίληψη της «απελευθερωτικής ασθένειας», είναι η απόδειξη ενός ατομικισμού, χαρακτηριστικού, στην εποχή μας, αυτών των κοινωνικών κατηγοριών. 2.3 Αναπαραστάσεις και κοινωνικές ομάδες Κάποιες άλλες κοινωνιολογικές έρευνες εμπνεύστηκαν από μια παραπλήσια προβληματική, ιδίως στην Αγγλία. Ειδικότερα, πολλές από αυτές πραγματοποιήθηκαν με βάση τα «αιτιολογικά μοντέλα», δηλαδή τις αντιλήψεις που εκφράζουν τα μέλη διαφόρων κοινωνικών ομάδων σχετικά με τα αίτια της ασθένειας 12. Με βάση αυτές τις μελέτες, γίνεται αποδεκτή πλέον η ιδέα ότι υπάρχει μια «μη ειδικευμένη» σκέψη 13 πάνω στην υγεία και την α σθένεια, η οποία αντιστοιχεί σε μια λογική ανεξάρτητη από τη γνώση των «επαγγελματιών» (γιατροί). Αυτές οι μελέτες δείχνουν, σύμφωνα με όσα γράφει ο Rory Williams 14, ό τι τα άτομα, περιγράφοντας και ερμηνεύοντας τις ασθένειες τους, στηρίζονται πάνω σε υ πολανθάνουσες απόψεις για τον κόσμο, αναφορικά με το τι «προξενεί υγεία» ή «προξενεί ασθένεια» σύμφωνα με το κοινωνικό τους περιβάλλον. Ωπωσδήποτε, αυτές οι μελέτες έδειξαν ακόμη τις διάφορες εκδοχές των κοινωνικών α ναπαραστάσεων, ανάλογα με τις διαφορετικές κοινωνικές ομάδες. Η βασικότερη διαφορά αφορά στον τρόπο πρόσληψης της ασθένειας. Στις λαϊκές αγγλικές τάξεις, σε αντίθεση με τα μέλη των μεσαίων γαλλικών τάξεων της δεκαετίας του '60, η επιθυμία για μια «Υγεία-Ισορροπία», που εξομοιώνεται με την πραγμάτωση του εγώ και με την ευτυχία, δεν εμφανίζεται διόλου. Η υγεία ταυτίζεται είτε με την απουσία ασθένειας, είτε με την ι κανότητα για εργασία. Μια γαλλική έρευνα της Janine Pierret σχετικά με «τις λογικές χρήσεις της υγείας», η οποία πραγματοποιήθηκε στα τέλη της δεκαετίας του '70, με βάση άτομα διαφόρων κοινωνικοοικονομικών επιπέδων που κατοικούσαν σε αστικό ή αγροτικό περιβάλλον, έδωσε ανάλογα αποτελέσματα: στη Γαλλία επίσης, για τα μέλη των λαϊκών τάξεων η υγεία είναι ένα «εργαλείο», το σημαντικότερο απ' όλα: «Όταν έχουμε υγεία, μπορούμε να κάνουμε τα πάντα - όλα είναι δυνατά και κυρίως η δουλειά» 15. Από την άλλη 12. Βλ., παραδείγματος χάρη, Μ. Blaxter, «The Causes of Disease: Women Talking», Social Science and Medicine, 1983, τόμος XVII, σ. 59-69. 13. Ο όρος profane, που μεταφράσαμε ως «μη ειδικευμένος», προέρχεται από το θρησκευτικό λεξιλόγιο -σημαίνει επίσης «ανίερος»- όπου η αντίθεση ιερός/ανίερος είναι ουσιώδης. Οι κοινωνιολόγοι της ασθένειας και της ιατρικής χρησιμοποιούν αυτό τον όρο σε αντίθεση με τον όρο «επαγγελματικός». Προτιμούν αυτούς τους όρους από περισσότερο περιοριστικές κατηγορίες όπως η αντίθεση ανάμεσα σε «γνώση του γιατρού» και «γνώση του ασθενή» ή «λόγιος λόγος» και «λαϊκή σκέψη». " ""~ΙΑ. R. Williams, A Protestant Legacy: Attitudes to Death and Illness Among Older Aberdonians, Oxford, Clarendon Press, 1990. 15. Janine Pierret, «Les siginifications sociales de la sante: Paris, l'essonne, l'herault», στο Μ. Auge, C. Herzlich, Le Sens du mal, a. 217-256.
πλευρά, ανάμεσα στα μέλη των μεσαίων τάξεων, η υγεία άλλοτε θεωρείται ατομική αξία, βάσει της οποίας οργανώνουμε τη συμπεριφορά μας, κι άλλοτε συλλογικό αποτέλεσμα δημόσιων, πολιτικών και κρατικών ενεργειών. Αυτή η μελέτη δείχνει ακόμη ότι μια πιο δυσδιάκριτη μεταβλητή, η ένταξη στον δημόσιο ή στον ιδιωτικό τομέα στην αγορά εργασίας, μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο πάνω στις συλλογιστικές κατασκευές, αντικείμενο των οποίων είναι η υγεία. Έτσι, οι εργαζόμενοι στον ιδιωτικό τομέα διακρίνονται για περισσότερο ατομικιστικές απόψεις απ' ό,τι οι δημόσιοι υπάλληλοι. Η έρευνα του Rory Williams που εξετάζει «τις στάσεις ζωής απέναντι στην ασθένεια, τα γηρατειά και τον θάνατο» στους Σκωτσέζους των λαϊκών τάξεων του Aberdeen, ηλικίας άνω των 60 ετών, επιτρέπει να κατανοήσουμε καλύτερα σύμφωνα με ποια ερμηνευτικά μοντέλα χτίζονται οι κοινωνικές αναπαραστάσεις. Γι' αυτά τα ηλικιωμένα άτομα, τα οποία έχουν την εμπειρία μιας δύσκολης ζωής σε μια περιοχή που χαρακτηρίζεται από σημαντικές οικονομικές δυσκολίες, η υγεία ταυτίζεται με την ανάγκη της εργασίας για επιβίωση. Θεωρείται ως «μια δύναμη αντίστασης» και μια «ικανότητα λειτουργίας», όπου στην οργανική πλευρά προστίθεται η ηθική διάσταση. Τόσο στο πρακτικό όσο και στο ηθικό επίπεδο, οι γέροι κάτοικοι του Aberdeen φοβούνται την «αδυναμία», η οποία συνδέεται με την ασθένεια και τα γηρατειά. Γι' αυτούς, δουλειά και δραστηριότητα προφυλάσσουν την υγεία, αποτελούν τις πηγές της και, συγχρόνως, είναι συστατικά στοιχεία της ιδανικής εικόνας που έχουν σχηματίσει για τον εαυτό τους. Η ηθική της εργασίας όπως και οι θρησκευτικές καλβινιστικές επιρροές, ένας «ασκητικός ακτιβισμός» ο οποίος εμμένει, ακόμη κι όταν έχει χαθεί κάθε θρησκευτική πίστη, αποτελούν τα βασικά θεμέλια όπου στηρίζονται τα ερωτηθέντα άτομα για να αποδώσουν νόημα στην περατότητα του σώματος των και για να μπορέσουν να την αντιμετωπίσουν. 2.4 Μια ερμηνευτική εργασία σε ποικίλα πλαίσια Βλέπουμε λοιπόν ότι για να ερμηνεύσουν σωματικά φαινόμενα, τα άτομα βασίζονται σε έννοιες, σύμβολα και σχήματα εσωτερικευμένων αναφορών, που προέρχονται από τις κοινωνικές και πολιτιστικές τους καταβολές. Σε περιπτώσεις ασθενειών με ισχυρή παρουσία στο συλλογικό φαντασιακό, τα νοηματικά σύνολα που έχουν διαμορφωθεί μ' αυτόν τον τρόπο έχουν ιδιαίτερη δύναμη και επιβάλλονται κυρίως στα άτομα που έχουν προσβληθεί από κάποια από αυτές. Η Susan Sontag χρησιμοποίησε την έκφραση «ασθένεια ως μεταφορά» 16 για να περιγράψει αυτό το φαινόμενο, σε σχέση με τον καρκίνο: αυτός θεωρείται συχνά ως η σωματική έκφραση της άρνησης των ορμών και της απώθησης στα άτομα με ελλιπή ζωτική ενέργεια. Η Susan Sontag, που υποφέρει και η ίδια από καρκίνο, έδειξε καλά με ποιο τρόπο οι ασθενείς μπορούν να αισθανθούν δέσμιοι παρόμοιων αρνητικών κοινωνικών εικόνων που δημιουργούνται γύρω από μια ασθένεια. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν πρέπει να δούμε μέσα στις κοινωνικές αναπαραστάσεις της ασθένειας ή της υγείας την μηχανική επανάληψη από τα άτομα ενός συλλο- 16. S. Sontag, La maladie comme metaphore, Paris, Seuil, 1979.
γικού λόγου δεν είναι απλοί φορείς αναπαραστάσεων με απόλυτη συνοχή που έχουν διαμορφωθεί ερήμην τους. Η επεξεργασία που κάνουν τα άτομα πηγάζει από συλλογικές νοηματοδοτήσεις, οι οποίες όμως χρησιμοποιούνται και μορφοποιούνται με διαφορετικό τρόπο ανάλογα με τις εμπειρίες του καθενός και τα πλαίσια μέσα στα οποία πραγματοποιείται το ερμηνευτικό του έργο. Στη μελέτη του Rory Williams, για παράδειγμα, μπορούμε να δούμε με ποιο τρόπο τα άτομα, όταν προσβάλλονται από μια ασθένεια, προσπαθούν να διατηρήσουν τη συνοχή των προηγούμενων αναπαραστάσεων τους, οι οποίες είναι ταυτόσημες με εκείνες της ομάδας τους. Όμως μερικές φορές οδηγούνται να μεταβάλουν τις απόψεις τους και να δημιουργήσουν νέες αναπαραστάσεις, σε άλλες βάσεις, ανάλογα με τις νέες τους εμπειρίες. Έτσι, ορισμένα άτομα που προσβάλλονται από σοβαρές ασθένειες και δεν μπορούν να συνεχίσουν τις προηγούμενες δραστηριότητες τους, καταλήγουν να απαρνηθούν τις ηθικές κρίσεις τους, οι οποίες βασίζονται πάνω στην απόρριψη κάθε αδυναμίας απέναντι στην ασθένεια. Η αποδοχή ορίων στην «ικανότητα τους να λειτουργήσουν», που συνδέονται με τα γηρατειά το ίδιο όπως και με την ασθένεια, παίρνει κάποτε τον χαρακτήρα «απελευθέρωσης». Μια μελέτη της Denise Jodelet 17 δείχνει ακόμη ότι το ερμηνευτικό έργο εξαρτάται από το σύστημα των σχέσεων που παράγει ενώ συγχρόνως το εκφράζει. Η έρευνα της, η οποία στηρίζεται σε συνεντεύξεις και μακρόχρονη παρατήρηση, ασχολείται με τις κοινωνικές αναπαραστάσεις για τους ψυχικά ασθενείς, όπως αυτές εκφράζονται από τους κατοίκους μιας αγροτικής γαλλικής επαρχίας, της Ainay-le-Chateau, όπου εφαρμόζεται από παλιά η τοποθέτηση ανά οικογένειες αυτών των ασθενών. Οι κάτοικοι του χωριού, οι οποίοι πληρώνονται για να ασχολούνται μ' αυτούς τους αρρώστους, έχουν οφέλη αλλά προσπαθούν σε καθημερινή βάση να ξεχωρίζουν τα όρια, υλικά και συμβολικά, ανάμεσα στους ίδιους και τους «τρελούς». Το ζητούμενο είναι να τους κρατούν εκτός κοινωνικής ομάδας, παρ' όλη τη συνύπαρξη μαζί τους. Αυτή η επιθυμία για διαφοροποίηση εκφράζεται με πρακτικές, όπως η α ποφυγή της φυσικής επαφής με τους αρρώστους, και ιδιαίτερα με τα υγρά στοιχεία που προέρχονται απ' αυτούς ή έχουν έρθει σε επαφή μαζί τους: για παράδειγμα, δεν πλένουν μαζί τα ρούχα του ασθενή και της οικογένειας. Σχετικά μ' αυτό, τα μοντέλα στα οποία ανατρέχουμε για να ερμηνεύσουμε την τρέλα, δίνουν μεγάλη σημασία σε παλαιές θεωρίες περί συστήματος διαθέσεων, όπου η έννοια του σωματικού υγρού είναι πολύ σημαντική 18. Επίσης, διάφορες εκδηλώσεις εννοιών όπως βρωμιά, κυκλοφορία των μιασμάτων και μόλυνση, που γίνονται αντιληπτές στη βάση του οργανικού μολύσματος, είναι σημαντικές για τις εν λόγω αναπαραστάσεις και δικαιολογούν τις αποστάσεις που τηρούνται από τους ασθενείς. 3. Αναπαραστάσεις, πληροφόρηση, πεποιθήσεις και δράση Το πρόβλημα των σχέσεων ανάμεσα στην αναπαράσταση και τη δράση, ανάμεσα στο 17. D. Jodelet, Folie et representations sociales, Paris, PUF, 1989. 18. Βλ. κεφ. 2.
«Λεω» και το «κάνω», όσον αφορά στην ασθένεια και την υγεία έχει τεθεί κατ' επανάληψη. Σ' ένα προηγούμενο κεφάλαιο, δείξαμε τον καθοριστικό ρόλο κάποιων συμπεριφορών στην εμφάνιση των ασθενειών. Είναι, λοιπόν, συχνά οι γιατροί και οι υπεύθυνοι της δημόσιας υγείας εκείνοι που ανακινούν αυτό το θέμα με την ελπίδα ότι μπορεί να υπάρχει μια σχέση απλή και άμεση μεταξύ πληροφόρησης και πεποιθήσεων από τη μια μεριά και συμπεριφορών από την άλλη. Επιθυμούν, σ' αυτή τη βάση, να μπορούσαν να κατευθύνουν δραστηριότητες πρόληψης. Ένα μοντέλο που προτίθεται να ερμηνεύσει, μέσω των «πεποιθήσεων», την υιοθέτηση μιας «συμπεριφοράς υγείας» (για παράδειγμα, την αλλαγή της διατροφής ή τη διακοπή του καπνίσματος) εφαρμόστηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες στα πλαίσια εκστρατείας περί της δημόσιας υγείας. Πρόκειται για το «μοντέλο των πεποιθήσεων περί υγείας» (Health Belief Model) 19. Σε ιδανικό επίπεδο, σύμφωνα μ' αυτό το μοντέλο, οι αλλαγές συμπεριφοράς συνδέονται με δύο παράγοντες: από τη μια πλευρά, την αντίληψη μιας απειλής για την υγεία και από την άλλη την αντίληψη ότι η υιοθέτηση μιας ειδικής συμπεριφοράς μπορεί να μειώσει αυτή την απειλή. Καθένας απ' αυτούς τους παράγοντες στηρίζεται σε υπολανθάνουσες πεποιθήσεις, αλλά στην πραγματικότητα στη συναίνεση σε πληροφορίες που προέρχονται από το ιατρικό σώμα: πίστη στην πραγματικότητα της απειλής και των συνεπειών της, πίστη στην αποτελεσματικότητα των προληπτικών μέτρων. Ωστόσο, έγινε κάποια στιγμή αντιληπτό ότι ένα παρόμοιο μοντέλο έχει ελάχιστα προληπτικό χαρακτήρα. Οι πρόσφατες εκστρατείες για το AIDS αποτελούν ένα παράδειγμα γι' αυτό: οι έρευνες οι επονομαζόμενες ΚΑΒΡ 20 δείχνουν ότι, στο σύνολο του, ο πληθυσμός, μέσα σε διάστημα λίγων χρόνων, έτυχε ιδιαίτερα καλής πληροφόρησης ώστε να θεωρεί το AIDS ως μεγάλο κίνδυνο. Ωστόσο, οι αλλαγές της σεξουαλικής συμπεριφοράς είναι πολύ δύσκολο να συντελεστούν. Ένα παρόμοιο μοντέλο προϋποθέτει κατ' αρχάς ότι τα άτομα είναι απόλυτα ορθολογικά και ότι, γι' αυτά, η αποφυγή των κινδύνων για την υγεία αποτελεί πάντα έναν πρωταρχικό στόχο. Έπειτα, δεν θεωρεί σημαντική παρά μόνο μια πεποίθηση ή μια απομονωμένη πληροφορία χωρίς να αναρωτιέται πώς αυτή ενσωματώνεται σε σύνθετα σύνολα που συνιστούν κοινωνικές αναπαραστάσεις. Αυτές ωστόσο ενεργούν ως φίλτρα μέσα από τα οποία τα άτομα ερμηνεύουν, αποδέχονται ή απορρίπτουν καινούριες πληροφορίες. Τέλος, το μοντέλο αυτό αντιμετωπίζει τις σχέσεις ανάμεσα σε πληροφορίες, πεποιθήσεις και συμπεριφορές σ' ένα καθαρά ατομικό επίπεδο και σε κατάσταση κοινωνικού κενού. Σε σχέση πάντα με το AIDS, κάποιες έρευνες έδειξαν ότι η πληροφόρηση μετράει λιγότερο για την υιοθέτηση προληπτικών συμπεριφορών απ' ό,τι η αίσθηση της προσωπικής επαφής με την 19. I. Rosenstock, «Why People Use Health Services*, Milbank Memorial Fund Quarterly, 1966, τόμος XLIV, α 54-127. 20. KABP= Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices (Γνώση, Συμπεριφορές, Πεποιθήσεις και Πρακτικε'ς). Βλ. σχετικά με αυτό το θέμα: Jean-Paul Moatti, William Dab, Michael Pollak κ.ά., «Les attitudes et comportements des Frangais face au sida», La Recherche, no 223, Ιούλιος-Αύγουστος 1990, σ. 888-895.
ασθένεια και το γεγονός ότι γνωρίζει κανείς άτομα τα οποία έχουν προσβληθεί. Η πληροφόρηση λαμβάνει σημασία και αξία προτροπής σε δράση λόγω της ένταξης σ' ένα πλέγμα κοινωνικών σχέσεων. Εξάλλου, η μεγάλη αξία που αποδίδεται στις μέρες μας στην υγεία, όπως αυτό μεταφέρεται συνήθως μέσα από τα μέσα ενημέρωσης, δεν βρίσκει ισοδύναμη ανταπόκριση σε ό λα τα κοινωνικά στρώματα. Στις ανεπτυγμένες βιομηχανικά κοινωνίες, σε αντίθεση προς εκείνες του Τρίτου κόσμου, για τις οποίες η έννοια της υγείας είναι παραπλήσια μ' αυτήν της επιβίωσης, η υγεία εγγράφεται μεταξύ των ποικίλων σημασιολογικών συστημάτων, χάρη στα οποία αναπαριστούμε τον κόσμο μέσα στον οποίο ζούμε. Στο βαθμό που οδηγεί σε μεγάλα ιατρικά, αλλά επίσης διατροφικά, αθλητικά και ενδυματολογικά έξοδα, βλέπουμε να διευρύνεται το πεδίο δραστηριοτήτων, αντικειμένων και καταστάσεων σε σχέση με τις οποίες η έννοια της υγείας μπορεί να είναι λειτουργική. Ορίζουμε και αξιολογούμε υπό ό ρους υγείας έναν όλο και αυξανόμενο αριθμό ατομικών ή συλλογικών φαινομένων. Το σώμα έγινε σημείο αναφοράς η υγεία βρίσκεται μέσα σ' όλα και όλα είναι μέσα στην υ γεία. Για το άτομο -και ακόμη περισσότερο όταν αυτό ανήκει σε υψηλή κοινωνική κατηγορία- η υγεία εγγράφεται στη θεματική της ελεύθερης έκφρασης και της ατομικής ολοκλήρωσης. Αλλά πολλές έρευνες δείχνουν ότι όσο κατεβαίνουμε την κοινωνική κλίμακα, ο λόγος για την αξία της υγείας είναι λιγότερο παρών και είναι περισσότερο διακριτός από την πραγματικότητα των καταστάσεων και των συμπεριφορών 21. Αν θέλουμε πραγματικά να αντιληφθούμε με ποιο τρόπο γνώσεις, αναπαραστάσεις και λόγοι αποκτούν ένα νόημα για τη δράση, πρέπει πάντα να τα συνδέουμε με τις καθημερινές δυσκολίες της ζωής των ανθρώπων από τη μια μεριά, και με τα χαρακτηριστικά των κοινωνικών τους σχέσεων από την άλλη. Τα στοιχεία της κοινωνικής δομής όπως και τα συστήματα αξιών και οι πολιτιστικές αναφορές παίζουν επίσης ένα ρόλο. Το να φροντίζει κανείς την υγεία του και τη διατροφή του για παράδειγμα, είναι, κατά ένα μεγάλο μέρος, υπόθεση πόρων και διαφόρων δυσκολιών που συνδέονται με τη δουλειά, το εισόδημα ή την οικογενειακή ζωή. Η διακοπή του ποτού ή του τσιγάρου μπορεί να αποτελεί ατομική απόφαση, η οποία στηρίζεται πάνω σε μια πληροφορία ή έναν κανόνα, αλλά πρέπει, για να εκτιμήσουμε τη δυσκολία, να κατανοήσουμε τις σχετικές εμπλοκές που δημιουργούνται από τη μορφή του πολιτιστικού μορφώματος στο οποίο ανήκει το άτομο. 21. Βλ., παραδείγματος χάρη, Μ. Calnan et S. Williams, «Styles of life and the salience of health», 1991, τόμος XIII, σ. 506-529.