Τασόπουλος Θ 1 Νικολινάκος Ν 2 Καραθανάση Β 3 Νικολοπούλου Φ 4 Παρασκευοπουλου Ο 4 Καραίσκου Δ 2 1 - Εργαστήριο Μικροβιολογίας, Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστήμιο Αθηνών 2 - Επιστημονικοί συνεργάτες 3 - Εργαστήριο Στοματολογίας, Οδοντιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών 4 - Εργαστήριο Προσθετικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Ελληνική Ωτορινολαρυγγολογία Χειρουργική Κεφαλής & Τραχήλου Τόμος 32 - Τεύχος 3 T. Tasopoulos DDS, MSc N. Nikolinakos DDS, MSc V. Karathanasi DDS, MSc Dr. F. Nikolopoulou Dr. O. Paraskevopoulou D. Karaiskou DDS 1 - Department of Microbiology, University of Athens 2 - Private Practice 3 - Department of Stomatology, School of Dental Medicine, University of Athens 4 - Department of Prosthetic Dentistry, School of Dental Medicine, University of Athens Hellenic Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 32 - Issue 3 Προσθετική αντιμετώπιση ολικά νωδών ασθενών που εμφανίζουν οστεονέκρωση γνάθων μετά από ακτινοθεραπεία Treatment of complete edentulous patients related to osteonecrosis of the jaws after radiation therapy Περίληψη Εισαγωγή: Είναι γεγονός οτι η οστεονέκρωση των γνάθων αποτελεί μια από τις σημαντικότερες επιπλοκές της ακτινοθεραπείας (RT) σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. Σκοπός της έργασίας ήταν να περιγραφεί η διαδικασία προσθετικής αντιμετώπισης ομάδας ογκολογικών ασθενών που έφεραν ολικές οδοντοστοιχίες στην άνω και κάτω γνάθο, πριν και μετά την RT. Ασθενείς και μέθοδος: Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 40 νωδοί ογκολογικοί ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία στο Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Πειραιά ΜΕΤΑΞΑ κατά την χρονική περίοδο 2002-2008. Συμπληρώθηκε ιστορικό προσθετικής κατάστασης, πραγματοποιήθηκε έλεγχος των οδοντοστοιχιών και αξιολογήθηκε το επίπεδο στοματικής υγιεινής πριν και μετά την RT. Αποτελέσματα: Τρεις μήνες μετά την λήξη της ακτινοθεραπείας, 9 /40 ασθενείς παρουσίασαν σημεία οστεοακτινονέκρωσης κυρίως στην κάτω γνάθο (8/9), ενώ όλοι έφεραν παλαιές κακότεχνες προσθέσεις πριν την ακτινοθεραπεία. Οι 5 από τους 9 ασθενείς με οστεοακτινονέκρωση γνάθων κατασκεύασαν νέες οδοντοστοιχίες. Μόλις οι 2 από τους 40 ασθενείς είχαν παραπεμφθεί απο τον ακτινοθεραπευτή τους στον οδοντίατρο πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας, ενώ συνολικά 4 απο τους 40 γνώριζαν ότι έπρεπε να επισκεφτούν οδοντίατρο πριν την έναρξη της RT. Τέλος, 8 απο τους 9 επέδειξαν ικανοποιητική στοματική υγιεινή κατά την επανεξέταση 2 χρόνια μετά. Συμπεράσματα: Προκύπτει ότι υπάρχει ελλιπής ενημέρωση για τις στοματικές βλάβες που προκαλούνται από την ακτινοθεραπεία, όπως είναι η οστεοακτινονέκρωση, καθώς και ότι οι κακότεχνες οδοντοστοιχίες αποτελούν σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξής της. Συνεπώς, ο θεράπων ογκολόγος οφείλει να είναι σχετικά ενημερωμένος και να παραπέμπει τον ασθενή για πλήρη οδοντοστοματολογικό έλεγχο και προσαρμογή των υπαρχόντων προσθετικών εργασιών πριν την έναρξη της RT. Λέξεις κλείδια: ολικές οδοντοστοιχίες, οστεοακτινονέκρωση, ακτινοθεραπεία, μαλακά επιστρώματα, ποιότητα ζωής, ογκολογικός ασθενής Abstract Introduction: Jaw osseonecrosis is one of the most severe oral complications induced by radiotherapy (RT). Aim of the study: This study aims to analyze the prosthetic restoration of oral cancer patients who had complete dentures, before and after RT. Patients & method: In the study were included 40 edentulous patients with head and neck cancer who received RT in the METAXA Anticancer Hospital of Piraeus from 2002 to 2008. The patients completed a history of prosthetic evaluation and their dentures were examined before and after RT. Ultimately the oral hygiene level was evaluated. Results: Three months after the completion of RT 9/40 patients developed osseonecrosis mainly of the mandible (8/9), while all of them had malstructured prosthesis before RT. Only 5/9 patients with osseonecrosis made new dentures after RT. Radiotherapist referred 2/40 patients to the dentist, while 4/40 knew they should undergo a dental examination. At a 2-year recall after RT 8/9 patients with osseoradionecrosis demonstrated a satisfactory oral hygiene. Conclusions: This study demonstrated the insufficient knowledge of the RT-induced oral complications and the predisposing factor of malfactured dentures. Oncologist should be relatively informed and refer the head and neck cancer patients for a proper orodental examination before the RT initiation. Key words: complete dentures, osteoradionecrosis, radiotherapy, soft liners, quality of life. 118
Εισαγωγή Οστενέκρωση ή άσηπτη νέκρωση (osteonecrosis) είναι η νέκρωση τμήματος του οστού, λογώ μείωσης ή διακοπης της αίματωσης του 1. Η οστεονέκρωση των γνάθων είναι μια σπάνια αλλά ιδιαίτερα σημαντική επιπλοκή σε ογκολογικούς ασθενείς που δέχθηκαν ακτινοβολία (osteoradionecrosis), χημειοθεραπεία ή άλλες ογκολογικές θεραπείες. Η καλύτερη μέθοδος για τον έλεγχο της οστεοακτινονέκρωσης είναι η πρόληψη 2,3,4. Παθογένεια: Η οστεοκλαστική λειτουργία λαμβάνει χώρα κατά την διάρκεια του φυσιολογικού κύκλου ζωής του οστού. Τα οστεοκύτταρα ζουν 150 ημερες. Μετά το τέλος της ζωής τους, οι οστεοκλάστες απορροφούν το ανόργανο τμήμα του οστού και αντικαθίστανται. Το τριχοειδές δίκτυο του οστού δεν διατηρήται και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την οστεονέκρωση του 5,6. Εάν η οστεοκλαστική λειτουργία είναι σοβαρά εξασθενημένη, τα ήδη νεκρά κύτταρα και αυτα που πρόκειται να πεθάνουν δεν απελευθερώνουν την μορφογενετική πρωτείνη του οστού (BMP) και ινσουλινικούς αυξητικούς παράγοντες που βοηθούν στην διαφοροποίηση των αρχέγονων βλαστικών κυττάρων και την δημιoυργία νέου οστού. Αυτός ο κύκλος συμβάλλει ουσιαστικά στην βιωσιμότητα του οστού. Κατά μέσο όρο, 0,7% των σκελετικών οστών απορροφάται και αντικαθίστανται καθημερινά. Η φυσιολογική γήρανση του ανθρώπου ή σε περίπτωση συγκεκριμένων ασθενειών, η διαδικασία αύτη επιβραδύνεται. Εφόσον το οστό δεν ανακατασκευάζεται σε φυσιολογικά επίπεδα, μετατρέπεται σε ανάγγειο και ψαθυρό. Αυτές τις συνθήκες ευννοούν την πιθανότητα κατάγματος και μόλυνσης. Η μείωση της αγγειοβρίθειας και η ίνωση των μαλακών ιστών είναι το συνηθισμένο τελικό αποτέλεσμα των ιστικών τραυμάτων που προκαλούνται απο ακτινοβολία 7. Παράγοντες οστεονέκρωσης: Υπάρχουν πολλές συνθήκες και παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την εμφάνιση οστεονέκρωσης σε ογκολογικούς ασθενείς. Οι παράγοντες αυτοί είναι: 1) Ακτινοθεραπεία 8. 2) Τραύμα. 3) Φύλλο(θύλη). 4) Προχωρημένη ηλικία. 5) Νωδότητα. 6) Θεραπεία με στεροειδή. 7) Αναιμία. 8) Μεταστάσεις. 9) Διαταραχές πηκτικότητας. 10) Αλκοόλ. 11) Κάπνισμα. 12) Προηγούμενη μόλυνση 3,4,5. 13) Μετατραυματικοί (καταγμα, υπεξάρθρημα). 14) Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος. 15) Αρτηριοπάθειες. 16) Ιδιοπαθή αίτια 1. 17) Κακή στομτική υγιεινή. 18) Πολλαπλό μυέλωμα. 19) Χρήση διφωσφονικών 9. 20) Χειρουργικές οδοντιατρικές εργασίες (εξαγωγές, οδοντικά εμφυτεύματα κ.α.). 21) Χημειοθεραπεία 8. 22) Νοσος Gaucher s. 23) Παγκρετίτιδα. 24) Ρευματοειδής αρθρίτιδα 10. Κλινική εικόνα οστεονέκρωσης: Η οστεονέκρωση των γνάθων μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική για αρκετές εβδομάδες ή μήνες. Αναγνωρίζεται μόνο απο την ύπαρξη νεκρωμένου οστού στην στοματική κοιλότητα. Οι επιφάνειες αυτές γίνονται συχνότερα συμπτωματικές, ως αποτέλεσμα δευτερογενούς επιμόλυνσης ή τραυματισμού των μαλακών μορίων απο αιχμηρά τμήματα της ανώμαλης επιφάνειας του νεκρωμένου οστού 3,4,5. Το κύριο κλινικό σύμπτωμα είναι το άλγος και ενδεχομένως ο περιορισμός κινητικότητας της άρθρωσης 1. Τυπικά σημεία και συμπτώματα περιλαμβάνουν οίδημα μαλακών μορίων, εκροή πύου, κινητικότητα ή απώλεια δοντιών 3,4,5, στοματικές ελκώσεις με έκθεση του υποκείμενου νεκρωμένου οστού. Αυτή η κατάσταση στην στοματική κοιλότητα προκαλεί σοβαρή, μη αναστρέψιμη δυσλειτουργία και παραμόρφωση της γνάθου 7. Εικόνα 1 Κλινική εικόνα ασθενούς με οστεοακτινονέκρωση άνω γνάθου Τις περισσότερες φορές η οστεονέκρωση εμφανίζεται στην κάτω γνάθο, ενώ λιγότερο συχνά στην άνω γνάθο 11. Αυτό οφείλεται στο γεγονός οτι η κάτω γνάθος είναι πιο συμπαγής και λιγότερο αγγειοβριθής απο την άνω γνάθο 12,13,14. 119
Διαγνωστικές μέθοδοι: Η διάγνωση στηρίζεται κυρίως σε ακτινολογικά ευρήματα. Στα πρώιμα στάδια, οι ακτινογραφίες είναι κατά κανόνα φυσιολογικές 1. Σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, παρατηρούνται οστεολυτικές περιοχές ως ασαφείς διαυγάσεις. Τα διαγνωστικά μέσα που χρησιμοποιούνται είναι η πανοραμική ακτινογραφία (ορθοπαντογράφημα) και η υπολογιστική τομογραφία (computerized tomography). Επίσης, χρησιμοποιώντας την μαγνητική τομογραφία (MRI) παρατηρούμε χαρακτηριστικές απεικονίσεις και οίδημα σε περιοχές γύρω απο τους μαλακούς ιστούς. Τελος, το σπινθηρογράφημα ({99}Tc-MDP-Three phase) αποτελεί το πιο ευαίσθητο διαγνωστικό μέσο για τον εντοπισμό της οστεονέκρωσης σε πρώιμα σταδια 15. Αρχικά, είναι φυσιολογικό ενώ αργότερα εμφανίζει αυξημένη πρόσληψη του ραδιοίσοτοπου 1. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι: 1) Η διερεύνηση της ορθής αντιμετώπισης ολικά νωδών ασθενών που παρουσιάζουν οστεονέκρωση κατόπιν ακτινοβολίας απο προσθετική άποψη, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανότητες τραυματισμού της οστεονεκρούμενης περιοχής. Οι ολικές οδοντοστοιχίες θα λειτουργήσουν ως προστατευτικοί νάρθηκες σε πιθανές φλεγμονές και επιμόλυνση της πάσχουσας περιοχής. 2) Η σημασία του ελέγχου των ολικών οδοντοστοιχιών ομάδας ασθενών με Ca καρκίνου κεφαλής και τραχήλου, πριν και μετά την ακτινοθεραπεία. Υλικό και μέθοδος Το υλικό αποτέλεσαν ασθενείς με Ca καρκίνου κεφαλής και τραχήλου που προσήλθαν στο Αντικαρκινικό Νοσοκομείο ΜΕΤΑΞΑ κατά την χρονική περιοδο 2002-2008 και δέχθηκαν ακτνοθεραπεία. Διαχωρίσθησαν σε αυτους που παρουσίασαν οστεοακτινονέκρωση και σε αυτούς που δεν παρουσίασαν ανάλογα ευρήματα. Εικόνα 2 Πανοραμική ακτινογραφία ασθενούς με οστεοακτινονέκρωση γνάθων Εικόνα 3 Οστεολυτικές περιοχές ως ασαφείς διαυγάσεις σε υπολογιστική τομογραφία ασθενούς με οστεοακτινονέκρωση γνάθων A Ιστορικό ολικά νωδών ασθενών με οστεοακτινονέκρωση γνάθων Στοιχεία ασθενούς Επώνυμο:... Όνομα:... Διεύθυνση:... Τηλέφωνο:... Ημερομηνία Γέννησης:... Αναφορικά με τη νόσο Διάγνωση (εντόπιση νόσου):... Ημερομηνία Διάγνωσης:... 120
Θεραπεία:... Χειρουργική Ακτινοθεραπεία Χημειοθεραπεία Αναφορικά με την οδοντιατρική θεραπεία Ημερομηνία τελευταίας οδοντοστοματολογικής εξέτασης:... Ημερομηνία ολοκλήρωσης πρόσθετικών εργασιών:... Πριν την ακτινοθεραπεία... Μετά την ακτινοθεραπεία... *Εμφάνιση οστεονέκρωσης: (ΝΑΙ\ΟΧΙ) Έλεγχος παλαιών οδοντοστοιχιών ν οδοντοστοιχιών Α) Ευστάθεια των ολικών οδοντοστοιχιών... Β) Μασητικό επίπεδο... Γ) Κάθετη διάσταση σύγκλεισης... Δ) Σύμπτωση Κεντρικής σχέσης / σύγκλεισης... Ε) Σύγκλειση / Ισοζυγισμός πιέσεων... Στ) Έκταση οδοντοστοιχίας... Ζ) Πιθανές υπερπιέσεις... Έλεγχος νέων οδοντοστοιχιών Α) Ευστάθεια των ολικών οδοντοστοιχιών... Β) Μασητικό επίπεδο... Γ) Κάθετη διάσταση σύγκλεισης... Δ) Σύμπτωση Κεντρικής σχέσης / σύγκλεισης... Ε) Σύγκλειση / Ισοζυγισμός πιέσεων... Στ) Έκταση οδοντοστοιχίας... Ζ) Πιθανές υπερπιέσεις... Χρήση μαλακών επιστρωμάτων Παλαιές (ΝΑΙ / ΟΧΙ) Νέες (ΝΑΙ / ΟΧΙ) Γνώση καλής στοματικής υγιεινής Παλαιές (ΝΑΙ / ΟΧΙ) Νέες (ΝΑΙ / ΟΧΙ) Η μέθοδος περιλαμβάνει τα κάτωθι: Α. Συμπλήρωση εξειδικευμένου ιστορικού προσθετολογικής αξιολόγησης. Β. Κλινικός έλεγχος ολικών οδοντοστοιχιών πριν την ακτινοθεραπεία. Γ. Κλινικός έλεγχος ολικών οδοντοστοιχιών μετά την ακτινοθεραπεία. Δ. Έλεγχος στοματικής υγιεινής. Β) Έλεγχος οδοντοστοιχίων (παλαιών - νέων) Διενεργήθηκε έλεγχος των οδοντοστοιχιών που χρη- 121
σιμοποιούσαν οι ασθενείς πριν απο την ακτινοθεραπεία, όπως και των νέων που πιθανόν κατασκεύασαν πριν ή μετα την θεραπεία. Ο έλεγχος περιελάμβανε την καταγραφή των σφαλμάτων που επιδείνωναν τα συμπτώματα της ήδη υπάρχουσας κατάστασης. Τα σφάλματα αυτα είναι : 1) Αυξημένη κάθετη διάσταση σύγκλεισης: Συνήθως συνοδεύεται απο αίσθημα καύσου, ερυθρότητα του βλενογόννου, εύκολη παρεκτόπιση της οδοντοστοιχίας και δυσκολία στην ομιλία. Όλα αυτά έχουν ως συνέπεια τον τραυματισμό της οστεονεκρούμενης περιοχής και την επιδείνωση της κατάστασης του οστού 16. 2) Μη ορθη αποδοση ελεύθερου μεσοφραγματικού χώρου: O ελεύθερος μεσοφραγματικός χώρος αποτελει βιολογική αναγκαιότητα για την ανάπαυση του στοματογναθικού συστήματος. Οι πρόωρες επαφές των δοντιών στις περιπτώσεις που δεν έχει αποδοθεί σωστά, δημιουργουν υπερφόρτιση του βλεννογόνου, τραυματισμό και τοπικές φλεγμονές στην πάσχουσα περιοχή 16. 3) Λανθασμένη τεχνική αποτύπωσης: Όταν γίνεται σωστή αποτύπωση, έχουμε καλύτερη κατανομή των μασητικών δυνάμεων σε όσο το δυνατόν μεγαλύτερη προσφερόμενη επιφάνεια.σε αντίθετη περίπτωση ο βλεννογόνος της αποτυπούμενης επιφάνειας,δεν μπορεί να ανταπεξέλθει σε αξιόλογα μασητικά φορτία και επιδεινώνεται η υπάρχουσα κατάσταση 16. 4) Λάθη στην σύγκλειση: Οι πρόωρες επαφές είναι η συνηθέστερη αιτία τραυματισμού της επιφάνειας έδρασης της οδοντοστοιχίας στον βλεννογόνο και μπορεί να οφείλονται: Α. Σε κακή κατανομή πιέσεων,κατά το στάδιο των καταγραφών. Β. Σε μετακίνηση δοντιών κατα την διαδικασία της όπτησης. Γ. Σε λανθασμένη λήψη κεντρικής σχέσης. Για οποιοδήποτε λόγο και να συμβαίνει αυτο, προκύπτει διαφορά μεταξύ κεντρικής σχέσης και κεντρικης σύγκλεισης (μέγιστη συγγόμφωση) και επομένως δυσμαρμονία μεταξύ της τροχιάς των κονδύλων και των επικλινών επιπέδων των φυμάτων. Αυτο έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία υπερπιέσεων στο βλεννογόνου κατά την ανάσπαση της γνάθου,τραυματισμούς και επιδείνωση των συμπτωμάτων που προκύπτουν στην οστεονεκρούμενη περιοχη 16. 122 5) Λαθη στην σύνταξη τεχνητών δοντιών: Η λανθασμένη τοποθέτηση των οπισθίων δοντίων, έχει ως αποτέλεσμα οι δυνάμεις μάσησης να μην ασκούνται κάθετα και να επιδεινώνουν την υπάρχουσα κατάσταση στην συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών. Μελέτες έδειξαν οτι η τοποθέτηση των δοντιών πολύ παρειακά,έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των μετρούμενων δυνάμεων. Έτσι λοιπόν διαπιστώνουμε οτι αυξάνεται η πιθανότητα θραύσης της βάσης της οδοντοστοιχίας, ενώ αυξάνονται οι υπερπιέσεις στον βλεννογόνο του οστεονεκρούμενου ασθενή 17,18. Έλεγχος υγιεινής Ελέγξαμε εάν οι ασθενείς είναι ενημερωμένοι για την νέα κατάσταση που αντιμετωπίζουν και εάν τηρούν με αυστηρότητα τα κάτωθη: Θα πρέπει να αφαιρούνται κατά την διάρκεια του ύπνου 3,4,5 και να τοποθετούνται σε καθαριστικό διάλυμα για 6 με 8 ώρες ανά 24ωρο 16. Όσον αφορά τη στοματική υγεία του ασθενούς, αυτή είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με τον καθαρισμό των ολικών οδοντοστοιχιών. Σε αντίθετη περίπτωση, περιοχές βλεννογόνου οστεονεκρούμενου οστου εκτίθεται σε μολύνσεις με κίνδυνο να υπάρξουν επιπλοκές στην πάσχουσα περιοχή. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται χωρίζονται σε 3 κατηγορίες 19,20 : Α) Μηχανική μέθοδος: 1. Βούρτσισμα (Με οδοντόκρεμα ή νερό και σαπούνι): Απομάκρυνση υπολλειμάτων τροφής, αλλά όχι εξάλλειψη των μικροοργανισμών 21. 2. Χρήση συσκευής υπερήχων 21. Β) Χημική μέθοδος: Χρήση αλκααλικών διαλυμάτων, υποχλωριώδους διαλύματος, διαλύματα οξέων, όπως και η χρήση αντισυπτικών διαλυμάτων (γλυκονική χλωρεξιδίνη) 21. Γ) Συνδυασμός μεθόδων: Ο πιο αποτελεσματικός τρόπος καθαρισμού των οδοντοστοιχιών 21. Προτεινόμενη αντιμετώπιση από προσθετική άποψη 1. Σε ασθενείς που οι υπάρχουσες οδοντοστοιχίες παρουσιάζουν προσθετικά σφάλματα, κατασκευή νέων οδοντοστοιχιών πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας με όλες τις προδιαγραφές που αναφέρθηκαν παραπάνω. 2. Σε ασθενείς που οι υπάρχουσες οδοντοστοιχίες δεν παρουσιάζουν προσθετικά σφάλματα, πριν την εμφάνιση οστεοακτινονέκρωσης, αναπροσαρμογή της
εσωτερικής επιφάνειας της οδοντοστοιχίας με προσωρινά μαλακά επιστρώματα (tissue conditioners) ανα 2-3 ημέρες, με σκοπό την αποκατάσταση της επαφής με την επιφάνεια έδρασης. Κατόπιν, εφαρμογή μόνiμων σιλικονούχων μαλακών επιστρωμάτων (permanent silicone soft liners) για 3 με 6 μήνες. Με αυτό τον τρόπο μειώνονται οι πιθανότητες τραυματισμού των μαλακών μορίων, ειδικότερα όταν στους ασθενείς αυτούς χορηγήται αντιβιωτικο σχήμα 19,22. Σε οστεονεκρούμενους ασθενείς, τα μαλακά επιστρώματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως προστατευτικοί νάρθηκες περιοχών αποκεκαλλυμένου νεκρωμένου οστού, σε κάποια θέση της επιφάνειας έδρασης της οδοντοστοιχίας. Ιδιαίτερη χρησιμότητα βρίσκουν σε άμεση αναπροσαρμογή βάσης παλαιών οδοντοστοιχιών, ενώ παράλληλα αποτελούν μονόδρομο σε γνάθους με αμφοτερόπλευρες εσοχές που παρεμποδίζουν την φορά ένθεσης της οδοντοστοιχίας με αποτέλεσμα να μην τραυματίζονται οι πάσχοντες ιστοί κατά την ένθεση της οδοντοστοιχίας 16. 3. Σε ασθενείς που θα προσέλθουν μετά την ακτινοθεραπεία, όπως και μετά το τέλος της θεραπείας με χρήση υπερβαρικού οξυγόνου (HBO) για την κατασκευή νέων οδοντοστοιχιών, υπάρχει η δυνατότητα κατασκεύης τους εκ νέου χωρις να υπάρχει κανένας χρονικός περιορισμός για την έναρξη κατασκευη τους 23. Κατά τον Gerngross et al, παρουσιάστηκε ο ίδιος αριθμός παραπόνων ήτε οι οδοντοστοιχίες κατασκευάστηκαν σε χρονικό διάστημα λιγότερο των 3 μηνών, ήτε περισσότερο απο 1 χρόνο 22. Σύμφωνα με τους Stokman et al, ο θεράπων οδοντίατρος θα πρέπει να περιμένει τουλάχιστον 3 μήνες μετά την ολοκλήρωση της ακτινοθεραπείας για την κατασκευή νέων προσθέσεων. Αντιμετωπίζοντας την ανάγκη σίτισης, κατασκευάζουμε τις ολικές οδοντοστοιχίες με όλες τις προυποθέσεις που έχουν προαναφερθεί, αποφεύγοντας οποιοδήποτε τραυματισμό ή ερεθισμό του βλεννογόννου. Ακόμα και στις πιθανές οστεονεκρούμενες περιοχές χρησιμοποιούμε μαλακά επιστρώματα. 4. Ενημέρωση των ασθενών για τα πιθανά προβλήματα που θα αντιμετωπίσουν απο την έλλειψη καθαρισμού των οδοντοστοιχίων τους κατά την διάρκεια και μετά την ακτινοθεραπεία και χρήση των μεθόδων καθαρισμού που αναφέρθηκαν. 5. Σύσταση για περιορισμό χρήσης των οδοντοστοιχιών όσο είναι εφικτό κατά την διάρκεια της ακτινοθεραπείας. 123 6. Χρήση γλυκονικής χλωρεξιδίνης 0.12 % (2φορές την ημέρα) για την διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής, αφαίρεση των οδοντοστοιχιών και τοποθετησή τους σε απολυμαντικό δύαλυμα (alkaline hypochlorite) για 20 λεπτά και εν συνεχεία σε νερό για 6-8 ώρες. Επιπρόσθετα, ασθενής να είναι ενήμερος μιας ιδιαίτερης κατάστασης που διαμορφώνεται απο την χρήση τους. Αυξημένη παραγωγή σιέλου,δυσχέρια στην ομιλία λόγω έλλειψης νευρομυικού συντονισμού αποτελούν συνήθη φαινόμενα. Παρότρυνση του ασθενούς να διαβάζει φωναχτά αρκετές φορές την ημέρα, έτσι ώστε να εξοικειωθεί με την νέα κατάσταση που δημιουργείται. Όσον αφορά την παραγωγή σιέλου αυτη θα αποκατασταθεί σταδιακά στο φυσιολογικό. Ο ασθενής επίσης θα πρέπει να γνωρίζει οτι ο χρόνος που απαιτείται για να επανέλθει η φυσιολογική διαδικασία της μάσησης είναι περίπου 6 με 8 εβδομάδες 23,24, ενώ προσοχή θα πρέπει να δωθεί στο να μην λαμβάνει μεγάλες ποσοτητες τροφών αλλά μικρές και πλούσιες σε θρεπτικά στοιχεία 16. Σε περίπτωση που αντιληφθεί κάποιο μικρό τραυματισμό, θα πρέπει να επισκεφθεί τον οδοντιατρό του το συντομότερο, ώστε να αρθεί το αίτιο που προκαλεί το τραύμα. Ιδιαίτερη επιφυλακτικότητα κυριαρχεί ακόμα στην χρήση οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων σε ακτινοβολημένους ασθενείς. Σε μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί ο υποψήφιος ασθενής θα πρέπει να πληρεί κάποιες αυστηρές προυποθέσεις που δεν έχουν να κάνουν μόνο με τους τυπικούς κανόνες στοματικής υγιεινής αλλά και με κάποιες άλλες παραμέτρους όπως η δόση της ακτινοβολίας (πάνω απο 55Gy το ποσοστό οστεοενσωμάτωσης είναι περίπου 65%), ο χρόνος που μεσολαβεί μετά την λήξη της ακτινοθεραπείας για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, η ανατομική περιοχή τοποθετησής τους, η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου (HBO) όπως και η λήψη χημειοπροφύλαξης πριν την χειρουργική τοποθετησή τους 25,26,27,28. Αποτελέσματα-Συζήτηση Πραγματοποιήθηκε συλλογή στοιχείων 40 ασθενών που νοσηλεύθηκαν για Ca κεφαλής και τραχήλου και δέχθηκαν ακτινοθεραπεία στο Αντικαρκινικό Nοσοκομείο Πειραιά ΜΕΤΑΞΑ. Απο αυτούς, 9 παρουσίασαν σημεία οστεονέκρωσης των γνάθων 2 με 3 μήνες μετά την λήξη της RT. 1) Στους 8 το εύρημα αφορούσε την κάτω γνάθο, ενω ένας είχε οστεονέκρωση της άνω γνάθου.
2) Και οι 9 ασθενείς με οστεοακτινονέκρωση γνάθων, έφεραν παλαιές κακότεχνες ολικές οδοντοστοιχίες. 3) Μόνο 2 απο τους 9 ασθενείς που παρουσίασαν οστεοακτινονέκρωση γνάθων, είχαν ενημερωθεί και παραπεμφθεί απο τον ακτινοθεραπευτή τους στον οδοντίατρο, ο οποίος τοποθέτησε μαλακά επιστρώματα στις παλαιές οδοντοστοιχίες πριν την έναρξη της ακτινοθεραπείας. 4) Κανένας απο τους οστεονεκρούμενους ασθενείς δεν κατασκεύασε νέες οδοντοστοιχίες πριν την ακτινοθεραπεία. 5) 5 απο τους 9 ασθενείς κατασκεύασαν νέες οδοντοστοιχίες μετά την ακτινοθεραπεία. 6) Μόλις 3 απο τους 9 ασθενείς επισκέφθηκαν οδοντίατρο μετά την ακτινοθεραπεία και αναπροσάρμοσαν τις παλαιές οδοντοστοιχίες με μαλακά επιστρώματα. 7) 8 απο τους 9 ασθενείς με οστεοακτινωνέκρωση των γνάθων, επέδειξαν γνώση καλής στοματικής υγιεινής μετά την RT. 8) Μόλις 4 απο τους 40 ασθενείς γνώριζαν οτι έπρεπε να επισκεφθούν οδοντίατρο πριν την έναρφη της ακτινοθεραπείας. 9) Σε επανεξέταση των ασθενών που έγινε 2 χρόνια μετά, 8 απο τους 9 ασθενείς κατασκεύασαν νέες οδοντοστοιχίες, παρουσίασαν καλή στοματική και αναγόμωσαν τις οδοντοστοιχίες τους με μόνιμα σιλικονούχα μαλακά επιστρώματα. Η σκέψη που γίνεται για την προ της ακτινοθεραπείας αμέλεια των ασθενών στην επίσκεψη οδοντιάτρου και της προληπτικής επίλυσης πιθανών προβλημάτων των προσθετικών τους αποκαταστάσεων, μπορεί να εξηγηθεί ως το πρώτο σοκ που υφίστανται γνωρίζοντας οτι πάσχουν απο Ca κεφαλής και τραχήλου. Η ελλειπής ενημέρωση για τις πιθανότητες εμφάνισης οστεονέκρωση των γάθων μετά την ακτινοθεραπεία αφορούσε και τους 40 ασθενείς. Παράλληλα, οι περισσότεροι αθενείς αγνοούσαν απολυτα τα προβλήματα που πρόκειται να προκύψουν απο τις κακότεχνες ολικές οδονοστοιχίες τους στο βλεννογόνο του στόματος μετά τις ακτινοβολίες. Σημείο ιδιαίτερης προσοχής και έντονου προβληματισμού αποτελεί το γεγονός οτι δεν παραπέμφθηκαν απο τον θεράποντα ογκολόγο για έγκαιρο οδοντοστοματολογικό έλεγχο και προσαρμογή των προσθετικών τους αποκαταστάσεων. Όσο αναφορά το χρονικό φάσμα κατασκευής νέων οδοντοστοιχιών έχουν διατυπωθεί ποικίλλες απόψεις. Όλες οι απόψεις συγκλείνουν στην κατασκευή νέων προσθετικών εργασιών μετά την χρονική περίοδο των 3 μηνών, εκτός εαν έχουν προηγηθεί εξαγωγές δοντιών πριν την ακτινοθεραπεία όπου η τοποθετησή ή αντικαταστασής τους ξεπερνάει τους 6 μήνες 24,25. Σε ασθενείς που δέχονται πάνω απο 5000cGy, είναι πιθανό να εμφανίσούν περισσότερες επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που δέχθηκαν μικρότερη συνολική δόση ακτινοβολίας. Το γεγονός αυτό μπορεί να αναστείλει χρονικά την κατασκευή ή την επανατοποθέτηση των οδοντοστοιχιών 24,25,26. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Ράπτης Σ. Εσωτερική παθολογία. 1η έκδοση. Αθήνα: Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου,1996. 2. MarxnR.Pamidronate(Aredia)androledronate(Zometa)inducedavascularnecrosis ofthejaws:agrowingepidemic.joralmaxillofacsurg2003;61:1115-7. 3. MiglioratiC.Biphosphonatesandoralcavityavascularbonenecrosis.JClinOnc 2003;21:4253-8. 4. RuggieroL,MehrotraB,RosenbergTandEngroffS.Osteonecrosisofthejawsassociatedwiththeuseofbisphosphonates:areviewof63cases.JOralMaxillofacSurg 2004;62:527-34. 5. CarterG,GossA,DoeckeC.Bisphosphonatesandavascularnecrosisofthejaw:a possibleassociation.medjaust2005;182:413-5. 6. WeinbergM.Bisphosphonate-associatesosteonecrosisofthejaws:Impactonoral health.uspharm2006;5:62-9. 7. StriderG,GratzW,GlanzmannC.Osteoradionecrosisofthemandibulainpatiens treatedwithdifferentfractionations.strahlentheronkol2004;180:233-40. 8. SchwartzC.Osteonecrosisofthejaws:acomplicationofcancerchemotherapy.Head necksurg1982;4:251-3. 9. WooS,HellsteinJ,andKalmarJ.Systematicreview:Bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaws.AnnInternMed2006;144:753-61. 10. AdamsR,SpoilnikJ,BouquotE.Maxillofacialosteonecrosisinapatientwithmultipleidiopathicfacialpains.JOralPathMed1999;28:423-32. 11. GlanzmannC.GratzW.Radionecrosisofthemandibula:aretrospectiveanalysisof theincidenceandriskfactors.radiotheroncol1995;36:94-100. 12. EpsteinJ,MeijD,MekenzieM,WongF,LepawsllyM,Stevenon-MooreP.Postradiationosteonecrosisofthemandible.OralSurgOralMedOralPathEndod1997;83: 657-62. 13. BayanJ,MurilloJ,JimenezY,PovedaR,MilianM,SanchisJ.Avascularjawosteonecrosisinassociationwithcancerchemotherapy:aseriesoftencases.JOral PatholMed2005;34:120-3. 14. MerigoE,ManfrediM,MeletiM,CorradiD,VescoviP.Jawbonenecrosiswithout previousdentalextractionsassociatedwiththeuseofbiphosphonates(pamidronate andzoledronate):afourcasereport.joralpatholmed2005;34:613-7. 15. ChiandussiS,BiasottoM,DoreF,CavalliF,CovaM,DiLenardaR.Clinicalanddiagnosticimagingofbiphosphonate-associatedosteonecrosisofthejaws.DentomaxillofacRadiol2006;35:236-43. 16. ΔημητρίουΠ,ΖήσηςΑ,ΚαρκάζηςΗ,ΠολυζώηςΓ,ΣταυράκηςΓ.Κινητηπροσθετικη. Oλικέςοδοντοστοιχίες.4ηέκδοση.Αθήνα:Μπονισέλ,2001. 17. AtesM,CilingirA,SulunT,SunbouloglouE,BosdagE.Theeffectofocclusalcontact localizationonthestressdistributionincompletemaxillarydenture.joralrehabil 2006;33:509-13. 18. PrombonasA,VlissidisD.Effectsofthepositionofartificialteethandloadlevels onstressinthecompletemaxillarydenture.jprosthetdent2002;88:415-22. 19. EstiloCL,VanPoznacCH,WilliamsT,etal.Osteonecrosisofthemaxillaand 124
mandibleinpatientswithadvancedcancertreatedwithbiphosphonatetherapy. Oncologist2008;13:911-20. 20. RoesslerD.Completedenturesuccessforpatientsanddentists.IntDentJ2003; 53:340-5. 21. CurtisT,GriffithMR,FirtellD.Completedentureprosthodonticsfortheradiation patient.jprosthetdent1976;36:66-76. 22. GerngrossP,MartinC,BallJ,etal.Periodbetweencompletionofradiationtherapy and prosthetic rehabilitation in edentulous patients: A retrospective study. J Prosthodont2005;14:110-21. 23. MarunickM,GordonS.Prosthodontictreatmentduringactiveosteonecrosisrelatedto radiationandbiphosphonatetherapy:aclinicalreport,jprosthetdent2006;96:7-12. 24. SykesL.Aninterimextraoralprosthesisusedfortherehabilitationofapatienttreated forosteoradionecrosisofthemandible:aclinicalreport.jprosthetdent2001;86:130-4. 25. StokmanM,SpijkevertF,BurlageF,etal.Oralmucositisandselectiveelimination oforalflorainheadandneckpatientsreceivingradiotherapy:adouble-blindrandomisedclinicaltrial.brjcancer2003;88:1012-6. 26. GarrettN,RoumanasE,BlackwellK,etal.Efficacyofconventionalandimplantsupportedmandibularresectionprostheses:studyoverviewandtreatmentoutcomes. JProsthetDent2006;96:13-24. 27. SchoenP,ReintsemaH,RaghoebarG,VissinkAandRoodenburgG.Theuseofimplantretainedmandibularprosthesesintheoralrehabilitationofheadandneck cancerpatients.areviewandrationalefortreatmentplanning.oraloncol2004; 40:862-71. 28. SchoenP,RaghoebarG,BoumaJ,etal.Rehabilitationoforalfunctioninheadand neckcancerpatientsafterradiotherapywithimplant-retaineddentures:effectsof hyperbaricoxygentherapy.oraloncol2007;43:379-88. 125