Μάθημα Ουρολογίας Ανωμαλίες σεξουαλικής Διαφοροποίησης Καλοήθεις Παθήσεις Γεννητικού Συστήματος Μανώλης Μαυρομανωλάκης Διευθυντής ΕΣΥ Ουρολογική Κλινική Πα.Γ.Ν.Η Ηράκλειο 2011
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Μόλις γεννηθεί ένα παιδί, όλοι ρωτάμε: «Τι είναι αγόρι ή κορίτσι;» Το ερώτημα αυτό αποκρύπτει την αδυναμία μας ακόμη και να φανταστούμε πως, έστω και σπάνια, θα μπορούσε να γεννηθεί ένα ανθρώπινο πλάσμα που δεν εντάσσεται σαφώς σε μια από τις κυρίαρχες φυσιολογικές κατηγορίες του αρσενικού ή του θηλυκού
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Συνήθως διακρίνουμε τα ανθρώπινα όντα σε Αρσενικά και Θηλυκά Η διάκριση στηρίζεται σε πασιφανείς βιολογικές, ανατομικές και φυσιολογικές διαφορές Ανέκαθεν υπήρχαν άτομα που δεν «χωρούσαν» ή δεν «βολεύονταν» σε κανένα από τα δύο φύλα
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Σε ωρισμένες περιπτώσεις, η ταυτόχρονη παρουσία ανδρικών και θηλυκών γεννητικών οργάνων στο ίδιο άτομο, καθιστά αδιανόητη την ένταξή του στο ένα ή στο άλλο φύλο. Θα πρέπει να ξεχωρίσουμε τις περιπτώσεις ομοφυλοφιλίας ανδρών ή γυναικών που συνήθως αποτελούν συνειδητές επιλογές των ατόμων αυτών
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Οι διαταραχές της σεξουαλικής διαφοροποίησης εκδηλώνονται ποικιλοτρόπως και σε διαφορετικά στάδια της ανάπτυξης ενός ατόμου Σε ορισμένες περιπτώσεις πρόκειται για εμφανείς ανωμαλίες στην ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων Άλλοτε είναι πιο ανεπαίσθητες και για τη διάγνωση απαιτούνται ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Το 1990 (Peter Goodfellow), απομόνωσε το SRY γονίδιο( Sex Region of the Y chromosome), που είναι το μοναδικό που καθορίζει τη διαφοροποίηση του εμβρύου σε αρσενικό. Οι πιθανές μεταλλάξεις αυτού του γονιδίου οδηγούν στην εμφάνιση αρσενικών με έντονα θηλυκά χαρακτηριστικά
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης Πιο πρόσφατες έρευνες του Eric Vilian ( Καλιφόρνια), οδήγησαν στον καθορισμό μεγάλου αριθμού μοριακών μηχανισμών που ευθύνονται για τις διαταραχές σεξ. διαφοροποίησης. Ταυτοποίησε 50 διαφορετικά γονίδια που εμπλέκονται στις ανωμαλίες σεξ. διαφοροπ.
Ο άνθρωπος φυσιολογικά έχει 46 χρωμοσώματα, δηλαδή 23 ζεύγη. Από αυτά τα 22 είναι κοινά για το ανδρικό και το γυναικείο φύλο και ονομάζονται σωματικά χρωμοσώματα, το δε 23ο ζεύγος αποτελείται από τα φυλετικά χρωμοσώματα. Η γυναίκα έχει 2 όμοια Χ χρωμοσώματα (ΧΧ) και ο άνδρας 2 ανόμοια Χ και Υ (ΧΥ).
Η διαφοροποίηση του φύλου πραγματοποιείται σε 3 φάσεις: Στη γενετική φάση ή φάση του χρωμοσωματικού φύλου : το γενετικό φύλο καθορίζεται κατά τη γονιμοποίηση στον άνδρα μέσω των ΧΥ και στη γυναίκα μέσω των ΧΧ χρωμοσωμάτων. Στη γοναδική φάση ή φάση του γοναδικού φύλου : η ανάπτυξη των γεννητικών αδένων προσδιορίζεται από τα γενετικά χρωμοσώματα. Το χρωμόσωμα Υ είναι υπεύθυνο για τη διαφοροποίηση της αρχέγονης γονάδας σε αρχέγονο όρχι. Στη φαινοτυπική φάση ή φάση των γεννητικών οργάνων : ο ειδικός προς το φύλο φαινότυπος, δηλαδή η διαφοροποίηση των έξω γεννητικών οργάνων, είναι το αποτέλεσμα της ειδικής προς το φύλο λειτουργίας των γεννητικών αδένων και εξαρτάται επίσης από την ανταπόκριση των ανδρικών ή γυναικείων στόχων ιστών στις εμβρυϊκές ορμόνες.
ΧΡΩΜΑΤΙΝΗ ΦΥΛΟΥ Είναι θετική όταν υπάρχουν τουλάχιστον 2 χρωμοσώματα Χ. + σε φυσιολογικά θήλεα άτομα : XX + σε φύλο ενδιάμεσου τύπου : XX XXX XXXY XXXXY Αναφέρεται και ως σωμάτιο του Barr.
Όταν υπάρχουν 2 φυσιολογικά Χ χρωμοσώματα, επί απουσίας Υ χρωμοσώματος, έχουμε τη δημιουργία ωοθηκών. Η παρουσία Υ χρωμοσώματος ή η περιοχή καθορισμού του ανδρικού φύλου που υπάρχει στο βραχύ σκέλος του Υ χρωμοσώματος (testis determining factor), οδηγεί στη δημιουργία όρχεων. Το γονίδιο που παράγει την πρωτεϊνη (testis determining factor), βρίσκεται στο βραχύ σκέλος του Υ χρωμοσώματος. Το γονίδιο έχει απομονωθεί, εκφραστεί και ονομάζεται SRY (Sex determinimg Region Y).
ΣΥΝ ΡΟΜΟ KLINEFELTER Είναι η πιο συχνή χρωματοσωμιακή ανωμαλία. Απαντά σε ποσοστό 1/600 1000 γεννήσεις αρένων και αντιστοιχεί σε καρυότυπο ΧΧΥ. Η χρωματίνη του φύλου είναι θετική. Ατελής διαχωρισμός των Χ χρωμοσωμάτων. Εκτός των τυπικών καρυότυπων υπάρχουν και άλλα παρόμοια σύνδρομα με περισσότερα από 1 υπεράριθμα Χ χρωμοσώματα (ΧΧΧΥ, ΧΧΥΥ). Έχουν περισσότερο έντονη κλινική εικόνα. Όσο περισσότερα Χ χρωμοσώματα έχει ο καρυότυπος, τόσο λιγότερο αρρενωπός είναι ο φαινότυπος.
ΣΥΝ ΡΟΜΟ KLINEFELTER Μικροί και σκληροί όρχεις Γυναικομαστία Αζωοσπερμία Υψηλά επίπεδα FSH, χαμηλά τεστοστερόνης Σπερματικά σωληνάρια εκφυλισμένα και ινωτικά. Κύτταρα Leydig με οζώδη υπερπλασία
ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗΣ ΤΟΥ ΦΥΛΟΥ Είναι μια σπάνια μορφή γενετικής διαταραχής με συχνότητα 1/25000 γεννήσεις Ο καρυότυπος του συνδρόμου είναι 46 ΧΧ Η συχνότερη αιτία του συνδρόμου, πιθανολογείται μετάθεση γονιδίων που κανονικά εντοπίζονται στο Υ χρωμόσωμα σε αυτόσωμα, ή σε ένα χρωματόσωμα Χ Γυναικεία σωματική διάπλαση Πέος παρόμοιο με υπερτροφική κλειτορίδα Μικροί συμπαγείς όρχεις Συχνά υπάρχει υποσπαδίας και κρυψορχία Αζωοσπερμία
ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΧΥΥ (ΥΠΕΡΑΡΡΕΝΟΣ) Είναι ένα σύνδρομο με συχνότητα 1/750 γεννήσεις Φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης, LH, διαταραχή των επιπέδων FSH
ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΧΥΥ (ΥΠΕΡΑΡΡΕΝΟΣ) Υψηλό ανάστημα Μεγάλα άκρα, μήκος πέους Πνευματική καθυστέρηση Αντικοινωνική συμπεριφορά Διαταραχές σπερματογένεσης Κρυψορχία Γυναικομαστία Θεραπεία δεν υπάρχει.
ΣΥΝ ΡΟΜΟ NOONAN Πρόκειται για το αντίστοιχο του συνδρόμου Turner (45ΧΟ) στους άνδρες Βραχύς λαιμός Χαμηλή πρόσφυση τριχωτού κεφαλής Χαμηλό ανάστημα Βλαισοί αγκώνες Καρδιακές ανωμαλίες (στένωση της πνευμονικής αρτηρίας και έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος) Κρυψορχία Αζωοσπερμία Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός Καρυότυπος φυσιολογικού άρρενος
ΜΙΚΤΗ ΥΣΓΕΝΕΣΙΑ ΤΩΝ ΓΟΝΑ ΩΝ Χρωμοσωματική σύνθεση μωσαϊκού 45,Χ/46,ΧΥ Συχνότητα έως 0,4% Κλινική εικόνα με ένα δυσγενετικό όρχι στη μια πλευρά και μια ταινιοειδή γονάδα στην αντίθετη πλευρά Τα γεννητικά όργανα μπορεί να φτάνουν από το φαινοτυπικό άνδρα έως τη φαινοτυπική γυναίκα, κυριαρχεί όμως η γυναικεία διαφοροποίηση στην οποία συνυπάρχει μικροφαλλία και εκσεσημασμένος υποσπαδίας Αίτιο είναι η χαμηλή εμβρυϊκή τεστοστερόνη σε κάποια φάση της εμβρυϊκής ζωής Ανεπάρκεια του ανασταλτικού παράγοντα του Muller (AMF), με αποτέλεσμα την δημιουργία κόλπου, μήτρας και σαλπίγγων Εφηβεία με αρρενοποίηση, χωρίς σπερματογένεση Πιθανή κακοήθης εξαλλαγή μέχρι και 70%
ΕΡΜΑΦΡΟ ΙΤΙΣΜΟΣ
Ανωμαλίες Σεξουαλικής Διαφοροποίησης ΕΡΜΑΦΡΟΔΙΤΟΣ: Γιος του Ερμή και της Αφροδίτης που ενώθηκε για πάντα με τη νύμφη Σαλμάκη, που τον ερωτεύθηκε και ζήτησε από τους Θεούς να γίνουν ένα τα σώματά τους
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μεικτά έξω γεννητικά όργανα με υπεροχή των οργάνων του ενός ή του άλλου φύλου Κρυψορχία ή υποσπαδίας Ύπαρξη μήτρας Ύπαρξη ωοθηκόρχεος ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ 46ΧΧ : 60% 46XY : 20% XX/XY : 20% ΔΙΑΓΝΩΣΗ Από την κλινική εικόνα ΓΝΗΣΙΟΣ ΕΡΜΑΦΡΟ ΙΤΙΣΜΟΣ Λαπαροτομία και ιστολογική επιβεβαίωση ωοθηκικού και ορχικού ιστού ΘΕΡΑΠΕΙΑ Καμία
ΓΝΗΣΙΟΣ ΕΡΜΑΦΡΟ ΙΤΙΣΜΟΣ ΔΙΑΚΡΙΝΟΝΤΑΙ 3 ΜΟΡΦΕΣ: Ο μονόπλευρος (50%) : σύντηξη ωοθήκης και όρχεως σε ωοθηκόρχι στη μια πλευρά και ύπαρξη ωοθήκης ή όρχεως στην άλλη. Ο πλάγιος (33%) : ύπαρξη όρχεως στο δεξιό ήμισυ του σώματος και ωοθήκης αριστερά. Ο αμφοτερόπλευρος (15-20%) : σύγχρονη ύπαρξη ωοθηκόρχεων άμφω. Πρέπει να διερευνούνται και άλλες μορφολογικές ανωμαλίες των νεφρών, η συχνότητα των οποίων φτάνει το 50% των περιπτώσεων. Η επιλογή του φύλου εξαρτάται από τη μορφολογία των έξω γεννητικών οργάνων. Το άρρεν φύλο επιλέγεται πολύ σπάνια και μόνο όταν το πέος είναι ικανών διαστάσεων. Εάν το πέος είναι μικρό και συνυπάρχει κόλπος, τότε επιλέγεται το θήλυ φύλο και αφαιρούνται οι όρχεις για να αποφευχθεί η αρρενοποίηση. Στις γυναίκες που δημιουργούνται με τον τρόπο αυτό, αναπτύσσεται φυσιολογική εφηβεία, ενώ έχουν περιγραφεί και εγκυμοσύνες. Γι αυτό η κατάταξη πρέπει να γίνεται νωρίς.
ΨΕΥ ΗΣ ΕΡΜΑΦΡΟ ΙΤΙΣΜΟΣ Στους άρρενες ψευδοερμαφρόδιτους υπάρχει καρυότυπος φυσιολογικός ΧΥ, όπως και οι όρχεις. Η χρωματίνη του φύλου είναι αρνητική. Τα έξω γεννητικά όργανα είναι υποανάπτυκτα και εμφανίζουν ποικίλου βαθμού θηλεοποίηση. Κρυψορχία, περινεο-οσχεϊκό υποσπαδία, μικροφαλία ΑΙΤΙΑ Ανεπάρκεια έκκρισης τεστοστερόνης με : Ανεπάρκεια διαφοροποίησης των όρχεων Ανεπάρκεια του ανασταλτικού παράγοντα του γεννητικού πόρου του Muller Ανεπάρκεια της απάντησης του ιστού στόχου στη δράση της τεστοστερόνης ή διυδροτεστοστερόνης Ανεπάρκεια της μετατροπής της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη
ΨΕΥ ΗΣ ΕΡΜΑΦΡΟ ΙΤΙΣΜΟΣ ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΟΥΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ Μη απάντηση των όρχεων στη HCG και LH λόγω απουσίας ή υποπλασίας των κυττάρων Leydig Λάθη στη βιοσύνθεση της τεστοστερόνης κατά την ενδομήτριο ζωή Ανεπάρκεια ενζύμων : 1. Ανεπάρκεια της 20,22 δεσμολάσης 2. Ανεπάρκεια της 3β υδροξυστεροειδο δεϋδρογενάσης 3. Ανεπάρκεια της 17α υδροξυλάσης 4. Ανεπάρκεια της 17,20 δεσμολάσης 5. Έλλειψη της 17β υδροξυστεροειδο οξειδοδουκτάσης 6. Έλλειψη της 5α - ρεδουκτάσης
ΤΕΛΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ