ΤΕΥΧOΣ 54 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΤΕΥΧOΣ 54 ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 > Πολυπολιτισμικές αντιλήψεις για τις ανωμαλίες του χρώματος του δέρματος του προσώπου > Ο μηχανισμός δράσης των τοπικών ρετινοειδών για τη θεραπεία των μη κακοήθων βλαβών που οφείλονται στο φως > Σύγχρονες έννοιες στη μεταμόσχευση μαλλιών για άνδρες και γυναίκες > Η εξέλιξη της μεταμόσχευσης μαλλιών/τριχοφυΐας > Απλά ζητήματα σχετικά με το δέρμα: Οι γυναίκες είναι διαφορετικές από τους άνδρες ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ 166 74 AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα e-mail: pitsilid@otenet.gr

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 3 1 0,03% - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 12ο, ΤΕΥΧΟΣ 54, ΜΑΪΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010] AI HTIKH EPMATO O IA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr 12 22 ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Πολυπολιτισμικές αντιλήψεις για τις ανωμαλίες του χρώματος του δέρματος του προσώπου...6 > Ο μηχανισμός δράσης των τοπικών ρετινοειδών για τη θεραπεία των μη κακοήθων βλαβών που οφείλονται στο φως, Μέρος 1...12 > Σύγχρονες έννοιες στη μεταμόσχευση μαλλιών για άνδρες και γυναίκες...22 > Η εξέλιξη της μεταμόσχευσης μαλλιών/ τριχοφυΐας: Η ωρίμανση μιας ιατρικής ειδικότητας...30 > Απλά ζητήματα σχετικά με το δέρμα: Οι γυναίκες είναι διαφορετικές από τους άνδρες...35 > Η χρήση των τοπικών ρετινοειδών για τη θεραπεία των μη κακοήθων βλαβών που οφείλονται στο φως, Μέρος 2...38 > Ανάπτυξη και κλινική ανάλυση ενός νέου υγραντικού συστήματος γλυκερόλης, υδροξυαιθυλουρίας και τεταρτοταγοποιημένου παραγώγου της γλυκερόλης...47 4 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 5 Fluconazole 200 mg

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 6 Πολυπολιτισμικές αντιλήψεις για τις ανωμαλίες του χρώματος του δέρματος του προσώπου Matthew Draelos, Βοηθός έρευνας, Dermatology Consulting Services, High Point, Βόρεια Καρολίνα, Zoe Diana Draelos, MD, Σύμβουλος Καθηγήτρια, Τμήμα Δερματολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Duke, Durham, Βόρεια Καρολίνα Η εμφάνιση είναι καθοριστικός παράγοντας κρίσιμης σημασίας για την αυτοπεποίθησή μας (1). Η αυτοπεποίθηση, που είναι σημαντική για την ψυχική ευεξία των ανθρώπων κάθε ηλικίας και φυλής, οικοδομείται από την παιδική ηλικία και αποκτά μέγιστη σημασία κατά τη διάρκεια της εφηβείας (2). Η εμφάνιση συνεχίζει να είναι σημαντική κατά την ενήλικη ζωή παρά την έναρξη των εξωτερικών σημείων γήρανσης (3). Αυτή η ανάγκη των ανθρώπων να είναι ελκυστικοί παρατηρείται στις στάρλετ του Χόλιγουντ, στα μοντέλα που κοσμούν τα εξώφυλλα των περιοδικών, ακόμα και στους στίχους των αντιπροσωπευτικών τραγουδιών της ποπ κουλτούρας. Η Janis Ian, μια σύγχρονη τραγουδίστρια, συνόψισε τη σπουδαιότητα της ελκυστικής εμφάνισης στους στίχους της: «Έμαθα την αλήθεια στα 17, ότι η αγάπη προορίζεται για τις βασίλισσες της ομορφιάς και τα γυμνασιοκόριτσα με τα λαμπερά χαμόγελα και το καθαρό δέρμα...» Μια από τις σοβαρότερες πηγές της αίσθησης μειονεξίας είναι η παραμόρφωση (disfigurement) του προσώπου, η οποία μπορεί να έχει πολλές μορφές. Οι περισσότεροι έφηβοι έχουν επίγνωση των κοινωνικών προβλημάτων που συνεπάγονται οι ουλές του προσώπου από τροχαία ατυχήματα, μηχανάκια ή μαχαιρώματα συμμοριών. Ωστόσο, οι φυσικοί τραυματισμοί δεν είναι η συνηθέστερη αιτία των ανωμαλιών του προσώπου. Η συνηθέστερη αιτία παραμόρφωσης του προσώπου στα άτομα κάθε ηλικίας και με κάθε χρώμα δέρματος είναι η δυσμελάγχρωση (dyspigmentation) (5). Δυσμελάγχρωση μπορεί να προκύψει από φλεγμονώδη ακμή, ορμονικές αλλαγές, καλοήθεις όγκους και την έκθεση στον ήλιο. Ελάχιστες έρευνες έχουν διεξαχθεί μέχρι σήμερα για το χαρακτηρισμό των επιδράσεων της δυσμελάγχρωσης στις αντιλήψεις ατόμων με διάφορα χρώματα δέρματος για τον εαυτό τους. Πρόκειται για σημαντικό δερματολογικό πρόβλημα, αφού η μη φυσιολογική εμφάνιση του προσώπου μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη, να ενθαρρύνει την εγκληματική δράση, να μειώσει την ποιότητα ζωής και να προαγάγει τις διακρίσεις (6). Η έρευνα που παρουσιάζουμε στο άρθρο αυτό εξετάζει τις επιδράσεις της δυσμελάγχρωσης του προσώπου στις πολυπολιτισμικές (multicultural) αντιλήψεις. Μέθοδοι Η μελέτη που διενεργήθηκε ήταν μονοκεντρική, με διάρκεια 8 εβδομάδων, και περιλάμβανε 80 άτομα. Όλα τα άτομα που συμμετείχαν υπέγραψαν ένα εγκεκριμένο από το συμβούλιο επιθεώρησης έντυπο συγκατάθεσης και δήλωση του Νόμου περί Μεταφερσιμότητας της Ασφάλισης Υγείας και Ευθύνης (Health Insurance Portability and Accountability Act). Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες που συμμετείχαν επιλέχθηκαν από ένα προαστιακό δερματολογικό ιατρείο στο High Point, στη Βόρεια Καρολίνα. Σε όλα τα εγγεγραμμένα στη μελέτη άτομα δόθηκε ένα σωληνάριο 30 γραμμαρίων κρέμας γενόσημης (generic) υδροκινόνης (HQ) 4% (Melquin HP). Στο κέντρο όπου διεξήχθη η έρευνα, τους δόθηκαν οδηγίες για τη σωστή τεχνική εφαρμογής της κρέμας HQ 4% δυο φορές την ημέρα σε ολόκληρο το πρόσωπο και τη συμπλήρωση ημερολογίου συμμόρφωσης με την αγωγή (compliance diary). Τους ζητήθηκε να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο σχετικά με τις αντιλήψεις τους για την αντίληψή τους για τη δυσμελάγχρωση του δέρματος του προσώπου τους και την αυτοεκτίμησή τους κατά την έναρξη της μελέτης (baseline). Οι συμμετέχοντες στη μελέτη επανήλθαν στο κέντρο έρευνας τις εβδομάδες 4 και 8 για να συμπληρώσουν 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 7 και πάλι το ερωτηματολόγιο, το οποίο επικυρώθηκε από προηγούμενη πιλοτική μελέτη. Τους ζητήθηκε να προβούν σε αυτοεκτίμηση της δυσμελάγχρωσης του προσώπου τους κατά την έναρξη της μελέτης και τις εβδομάδες 4 και 8 με βάση μια αριθμητική κλίμακα 5 βαθμίδων, όπου 0 = καθόλου, 1 = ελάχιστη, 2 = ήπια, 3 = μέτρια και 4 = σοβαρή. Τα τακτικά αριθμητικά στοιχεία αναλύθηκαν μακροπρόθεσμα ως διαφορά από την έναρξη της μελέτης, με τη χρησιμοποίηση του paired 2-tailed Mann-Whitney test. Χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία συσχέτισης Spearman (Spearman rank correlation test) για να αναλυθεί η σχέση μεταξύ της αντιληπτής (εκλαμβανόμενης [perceived]) αλλαγής της ηλικίας του δέρματος και της αυτοεκτίμησης και μια δοκιμασία x2 για ανεξαρτησία για να αναλυθεί η σχέση μεταξύ της αυτοεκτίμησης και της αντιληπτής αλλαγής της ηλικίας του δέρματος. Η σημαντικότητα ορίστηκε ως Ρ <.05. Αποτελέσματα Το 78% των 80 συμμετεχόντων ολοκλήρωσαν με επιτυχία τη μελέτη, ενώ 2 χάθηκαν μέχρι την παρακολούθηση αποθεραπείας μετά την αρχική επίσκεψη. Η μέση ηλικία των εγγεγραμμένων ατόμων ήταν τα 48 έτη. Δεν παρατηρήθηκαν προβλήματα συμμόρφωσης με βάση την ανάλυση των ημερολογίων των συμμετεχόντων. Έτσι, και οι 78 συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν τη μελέτη σύμφωνα με το πρωτόκολλο και συμπεριλήφθηκαν στην τελική ανάλυση δεδομένων. Κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν προέκυψαν ανεπιθύμητες ενέργειες ή δυσμενή συμβάματα. Πενήντα ένας συμμετέχοντες είχαν ανοιχτό χρώμα δέρματος, 20 συμμετέχοντες είχαν μεσαίο χρώμα δέρματος και 9 είχαν σκούρο χρώμα δέρματος στην τελική ανάλυση. Αυτή η κατανομή των τύπων δέρματος συμφωνεί με το πληθυσμιακό δείγμα γύρω από το κέντρο όπου διεξήχθη η έρευνα. Η μακροπρόθεσμη ανάλυση των συμμετεχόντων με ανοιχτόχρωμο, μεσαίο και σκούρο δέρμα έδειξε στατιστικά σημαντική αντιληπτή βελτίωση του αποχρωματισμού των συμμετεχόντων με σκούρο δέρμα τις εβδομάδες 4 (Ρ =.030) και 8 (Ρ =.022) σε σύγκριση με την αρχή της μελέτης και των συμμετεχόντων με ανοιχτόχρωμο δέρμα τις εβδομάδες 4 (Ρ <.001) και 8 (Ρ <.001) σε σύγκριση με την αρχή της μελέτης (Πίνακας 1). Παρατηρήθηκε μόνο μια θετική τάση για τους συμμετέχοντες με μεσαίο χρώμα δέρματος τις εβδομάδες 4 (Ρ =.080) και 8 (Ρ =.069). Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικές σημαντικές αντιλήψεις μεταξύ των ομάδων στη διαφορά από την αρχική ανάλυση. Ζητήθηκε επίσης από τους συμμετέχοντες να προσδιορίσουν πόσο νεότεροι ένιωθαν μετά τη θεραπεία με HQ 4% για 4 και 8 εβδομάδες. Η ανάλυση των αλλαγών από την έναρξη της μελέτης έγινε με τη χρησιμοποίηση του paired 2-tailed Student t-test (Πίνακας 2). Οι συμμετέχοντες με μεσαίο χρώμα δέρματος επέδειξαν στατιστικά σημαντική αντίληψη για νεανικότερη εμφάνιση μετά από 8 εβδομάδες χρήσης της HQ 4% (P =.022) σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όταν συγκρίθηκαν οι συμμετέχοντες με σκούρο και ανοιχτόχρωμο δέρμα ή με σκούρο και μεσαίο δέρμα. Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκε καμία διαφορά στην απόλυτη αλλαγή της αντιληπτής ηλικίας του δέρματος μεταξύ όλων των ομάδων είτε στις 4 είτε στις 8 εβδομάδες. Τα στοιχεία αναλύθηκαν επίσης ως προς τη συσχέτιση μεταξύ του βαθμού αντιληπτής βελτίωσης της εμφάνισης του δέρματος και αντιληπτής νεανικότερης εμφάνισης μετά από 8 εβδομάδες εφαρμογής της HQ 4%. Με τη χρησιμοποίηση της συσχέτισης Spearman, διαπιστώθηκε εξαιρετικά σημαντική στατιστικά συσχέτιση ανάμεσα στην αντιληπτή βελτίωση της δυσμελάγχρωσης και στην αντιληπτή νεανικότερη εμφάνιση στους συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Μέση βαθμολόγηση αντίληψης μελάγχρωσης με βάση το χρώμα του δέρματος κατά την έναρξη της μελέτης, την εβδομάδα 4 και την εβδομάδα 8 Χρώμα δέρματος Αρχή μελέτης Εβδομάδα 4 Εβδομάδα 8 Ανοιχτό σε σχέση με την έναρξη της μελέτης Ρ = -1,59 Ρ = -,14, Ρ <.0001 Ρ = 0,49, Ρ <.0001 Μεσαίο σε σχέση με την έναρξη της μελέτης Ρ = -1,65 Ρ = -0,25, Ρ =.080 Ρ = -0,45, Ρ =.069 Σκούρο σε σχέση με την έναρξη της μελέτης Ρ = -2,98 Ρ = 1,0, Ρ =.030 Ρ = 1,14, Ρ =.022 Οι τιμές Ρ αφορούν τις εντός της ομάδας αλλαγές τις εβδομάδες 4 και 8 σε σύγκριση με την αρχή της μελέτης με βάση το Mann-Whitney test. Τεύχος 54 7

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 8 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Μέση αντίληψη συμμετεχόντων για αλλαγή της ηλικίας από την εβδομάδα 4 μέχρι την εβδομάδα 8 Χρώμα δέρματος Εβδομάδα 8 Μέσο σκούρο.00 Μέσο ανοιχτόχρωμο -.137 Ρ =.824 Μέσο σκούρο.00 Μέσο μεσαίο 1,050 Ρ =.290 Μέσο ανοιχτόχρωμο -.14 Μέσο μεσαίο 1,050 Ρ =.022 Οι τιμές Ρ αφορούν τη σύγκριση μεταξύ ομάδων με διαφορετικό χρώμα δέρματος. Παρότι δεν απεικονίζεται στον πίνακα αυτό, η μέση αντιληπτή (εκλαμβανόμενη) αλλαγή της ηλικίας του δέρματος τις εβδομάδες 4 και 8 δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων. (Spearman r = 0,585, 95% διάστημα εμπιστοσύνης 0,1768 έως 0,8209, Ρ =.0067) (Εικόνα 1). Δεν παρατηρήθηκε καμία συσχέτιση ανάμεσα στη βελτίωση της εμφάνισης του χρώματος του δέρματος και την αντιληπτή νεανικότερη εμφάνιση όσον αφορά το μεσαίο και το σκούρο χρώμα δέρματος. Επιπλέον, συγκεντρώθηκαν στοιχεία σχετικά με τη βελτίωση της αυτοεκτίμησης των συμμετεχόντων για να αξιολογηθεί η συσχέτιση με τις αντιλήψεις νεανικότερης εμφάνισης σε όλους τους τύπους δέρματος. Για την ανάλυση αυτή, χρησιμοποιήθηκε τεστ x2, με αξιολόγηση των επιμέρους ομάδων των συμμετεχόντων με ανοιχτόχρωμο, μεσαίο και σκούρο δέρμα (Πίνακας 3). Οι συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα εμφάνισαν θετική συσχέτιση μεταξύ της αυτοεκτίμησης και της αντιληπτής νεανικότερης εμφάνισης στις 8 εβδομάδες (Ρ =.002), ενώ δεν υπήρχε καμία στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αυτοεκτίμηση και την αντιληπτή νεανικότερη εμφάνιση στις 8 εβδομάδες στους συμμετέχοντες με μεσαίο δέρμα. Συζήτηση Η εκτίμηση της εμφάνισης είναι η πρώτη έμφυτη οπτική αξιολόγηση που κάνουν οι άνθρωποι όταν γνωρίζουν κάποιον (7). Η εκτίμηση αυτή ήταν σημαντική από εξελικτική άποψη για να διαπιστώνεται αν ο άλλος άνθρωπος ήταν φιλικός ή αν είχε επιθετικές διαθέσεις, για λόγους αυτοπροστασίας. Ωστόσο, η εκτίμηση της εμφάνισης εκτείνεται πέρα από την προσωπική ασφάλεια και περιλαμβάνει την προσέλκυση των ανθρώπων από το αντίθετο φύλο (8). Οι γυναίκες με ψηλά ζυγωματικά θεωρούνται παγκοσμίως όμορφες, ανεξάρτητα από την ηλικία, το χρώμα του δέρματος ή την εθνότητά τους. Οι κοινωνικοί ανθρωπολόγοι έχουν συνδέσει τα ψηλά ζυγωματικά στις γυναίκες με την καλή κατάσταση οιστρογόνων που είναι απαραίτητη για την αναπαραγωγή. Έτσι, οι άνθρωποι είναι νοητικά προγραμματισμένοι να χρησιμοποιούν την εμφάνιση ως μέσο για να κρίνουν τους άλλους. Αυτό σημαίνει ότι μια ελκυστική εμφάνιση μπορεί να αποφέρει μια θετική κρίση, ενώ μια άσχημη ή παραμορφωμένη εμφάνιση μπορεί να οδηγήσει σε κρίση αρνητική (9). Πολλές παροιμίες διαφορετικών πολιτισμών ενθαρρύνουν τις συμπεριφορές που αγνοούν την εμφάνιση (π.χ. «ποτέ μην κρίνεις ένα βιβλίο από το εξώφυλλό του»), αλλά παρ όλ αυτά, η εμφάνιση αποτελεί ένα συνηθισμένο λόγο πειράγματος και διενέξεων μεταξύ των παιδιών. Τα παιδιά του δημοτικού χρησιμοποιούν συχνά το επίθετο «άσχημος» για να προσβάλουν κάποιον. Πολλοί λεκτικοί και ηλεκτρονικοί εκφοβισμοί και προσβολές από εφήβους περιστρέφονται επίσης γύρω από την εμφάνιση (10). Οι έφηβοι με παραμορφώσεις του προσώπου είναι δυνατό να εξοστρακιστούν από τους συνομηλίκους τους λόγω της εμφάνισής τους (11). Η εστίαση στην ελκυστική εμφάνιση δεν σταματά στην εφηβεία, ωστόσο. Ακόμα και οι ενήλικες καταφεύγουν στην απομόνωση όταν εμφανίζουν κάποια μεγάλη βλάβη ακμής σε μια πολύ ορατή περιοχή, όπως η μύτη (12). Η μελέτη αυτή χρησιμοποίησε τις αλλαγές της μελάγχρωσης που προέκυψαν από τη θεραπεία με HQ 4% ως μέσο εκτίμησης της επίδρασης στους ψυχολογικούς παράγοντες που συνδέονται με την αντίληψη για το δέρμα (π.χ. αυτοεκτίμηση και νεανική εμφάνιση δέρματος). Το μοντέλο της δυσμελάγχρωσης ως αξιολογήσιμη μορφή παραμόρφωσης του προσώπου είναι σημαντικό επειδή η δυσμελάγχρωση μπορεί να βελτιωθεί μετά από 8 εβδομάδες θεραπείας, η οποία αποτελεί μια παρέμβαση που μπορεί να αντιληφθεί και να εκτιμήσει ποσοτικά ο συμμετέχων. Η παρέμβαση αυτή παρέχει την αλλαγή υποβάθρου που είναι απαραίτητη για την επακόλουθη έρευνα η οποία συμβάλλει στην κατανόηση σε βάθος της αυτοεκτίμησης σε σχέση με την παραμόρφωση του προσώπου. Επιπλέον, αυτό το μοντέλο έρευνας σέβεται την ασφάλεια και τα δικαιώματα των συμμετεχόντων επιλέγοντας μια μορφή παραμόρφωσης του προσώπου που επιδέχεται εύκολα τοπική παρέμβαση. Επιπρόσθετα, η έρευνα αυτή αξιολόγησε πολυπολι- 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 9

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 10 ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Αυτοεκτίμηση και αντιληπτή (εκλαμβανόμενη) αλλαγή της ηλικίας του δέρματος την εβδομάδα 8 στους συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα βάσει ανάλυσης x2* Βελτίωση αυτοεκτίμησης Μη βελτίωση αυτοεκτίμησης Η ηλικία του δέρματος ήταν αντιληπτή ως νεότερη 17 5 Η ηλικία του δέρματος δεν ήταν αντιληπτή ως νεότερη 20 9 Ρ =.002 *Η τιμή Ρ υποδηλώνει ότι οι συμμετέχοντες που αντιλήφθηκαν μείωση της ηλικίας του δέρματος ήταν πιθανότερο να αναφέρουν βελτιωμένη αυτοεκτίμηση με βάση τη δοκιμασία x2 για την ανεξαρτησία. τισμικές αντιλήψεις για τις ανωμαλίες του χρώματος του δέρματος του προσώπου. Όλοι οι τύποι δέρματος Fitzpatrick εμφάνισαν αντιληπτή από τους ίδιους τους συμμετέχοντες βελτίωση της δυσμελάγχρωσης του δέρματος σε σύγκριση με την αρχή της μελέτης, γεγονός που αποδεικνύει την αποτελεσματικότητα της HQ 4%. Παρότι η βελτίωση αυτή ήταν στατιστικά σημαντική στο ανοιχτόχρωμο και στο σκούρο δέρμα, στο μεσαίο δέρμα παρατηρήθηκε μόνο μια θετική τάση. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στο μικρό αριθμό ατόμων της ομάδας με μεσαίο δέρμα, αλλά και οι συμμετέχοντες με σκούρο δέρμα ήταν επίσης λίγοι. Μια άλλη πιθανότητα είναι αυτό να αντικατοπτρίζει διαφορετικές πολυπολιτισμικές αντιλήψεις που χρήζουν περαιτέρω μελέτης. Όταν επικυρώθηκε η βελτίωση της δυσμελάγχρωσης του δέρματος, ήταν δυνατό να αξιολογηθεί πώς επηρέαζε το μελετώμενο πληθυσμό η εμφάνιση του προσώπου. Οι εκτιμήσεις έγιναν με ερωτήσεις προς τους συμμετέχοντες για το αν η ηλικία που θεωρούσαν ότι έδειχναν είχε μειωθεί μετά από την εφαρμογή της HQ 4% δυο φορές την ημέρα, με αξιολόγηση του ψυχολογικού συλλογισμού ότι η μειωμένη ηλικία είναι ένδειξη βελτιωμένης αντίληψης για την εμφάνιση του εαυτού. Περαιτέρω στοιχεία συγκεντρώθηκαν μέσω ερωτήσεων προς τους συμμετέχοντες για το αν εμφάνισαν βελτίωση της αυτοεκτίμησής τους. Έχει ενδιαφέρον η παρατήρηση ότι μόνο οι συμμετέχοντες με μεσαίο χρώμα δέρματος εμφάνισαν στατιστικά σημαντική αντιληπτή νεανικότερη εμφάνιση μεταξύ της 4ης και της 8ης εβδομάδας θεραπείας με HQ 4% (Ρ =.022) σε σύγκριση με τους συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα. Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά δεν παρατηρήθηκε κατά τη σύγκριση των συμμετεχόντων με σκούρο και ανοιχτόχρωμο δέρμα και των συμμετεχόντων με σκούρο και μεσαίο δέρμα. Επειδή αυτή η διαφορά αντιπροσωπεύει την αλλαγή κατά τη διάρκεια των τελευταίων 4 εβδομάδων της μελέτης, η ανάλυση αυτή δείχνει ότι οι συμμετέχοντες με μεσαίο δέρμα βελτιώθηκαν βραδύτερα από ό,τι οι συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα (π.χ. ανέφεραν μεγαλύτερη διαφορά κατά τις τελευταίες 4 εβδομάδες, αφού όλοι οι συμμετέχοντες, ανεξάρτητα από το χρώμα του δέρματός τους, ανέφεραν παρόμοια απόλυτη μείωση της αντιληπτής ηλικίας του δέρματος στις 8 εβδομάδες). Οι αντιλήψεις για την αυτοεκτίμηση απέδειξαν συσχέτιση ανάμεσα στην αίσθηση των συμμετεχόντων ότι έδειχναν νεότεροι και την αυτοεκτίμηση στους συμμετέχοντες με ανοιχτόχρωμο δέρμα. Αυτό είναι δυνατό να οφείλεται στη μεγαλύτερη ευκολία με την οποία μπορεί να βελτιωθεί η δυσμελάγχρωση στα άτομα με ανοιχτόχρωμο δέρμα. Αφού είναι μικρότερη η παραγωγή χρωστικής που πρέπει να κατασταλεί, το ανοιχτόχρωμο δέρμα είναι πολύ ευκολότερο να βελτιωθεί απ ό,τι το σκούρο δέρμα με HQ 4%. Οι ανωμαλίες της χρωστικής του προσώπου είναι επίσης πιο επιφανειακές στο ανοιχτόχρωμο δέρμα, με αποτέλεσμα να είναι δυνατή η καλύτερη πρόσβαση της HQ 4% στο στόχο της. Η μειωμένη αποτελεσματικότητα της HQ 4% στο μεσαίο και σκούρο τύπο δέρματος μπορεί να οδήγησε σε λιγότερα αντιληπτά αποτελέσματα από τους συμμετέχοντες. Μια άλλη πιθανότητα είναι η σχέση ανάμεσα στην αυτοεκτίμηση και τις ανωμαλίες της μελάγχρωσης του προσώπου να διαφέρει μεταξύ των ποικίλων τύπων δέρματος Fitzpatrick, γεγονός που υποδηλώνει πολυπολιτισμικές διαφορές στην αντίληψη της ηλικίας του δέρματος και την αυτοεκτίμηση. Η παραμόρφωση του προσώπου λόγω ανωμαλιών της μελάγχρωσης σε άτομα με κάθε χρώμα δέρματος αποτέλεσε ένα ενδιαφέρον μοντέλο για την αξιολόγηση της σχέσης ανάμεσα στη βελτίωση του χρώματος του δέρματος, την αντιληπτή ηλικία και την αυτοεκτίμηση. Παρότι έχει πιθανολογηθεί ότι η βελτιωμένη εμφάνιση του προσώπου σχετίζεται θετικά με την αντιληπτή νεότερη ηλικία, μια έρευνα του Medline δεν αποκάλυψε μελέτες που θα υποστήριζαν τον ισχυρι- 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:06 PM Page 11 σμό αυτό. Επιπλέον, πιθανολογείται επίσης ότι η αντιληπτή νεότερη ηλικία συνδέεται με μεγαλύτερη αυτοεκτίμηση. Και πάλι, μια έρευνα του Medline δεν αποκάλυψε μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει ένα μοντέλο δυσμελάγχρωσης του προσώπου για να εκτιμήσουν την αντιληπτή ηλικία και την αυτοεκτίμηση. Η μελέτη αυτή αξιολόγησε τις αντιλήψεις για την παραμόρφωση του προσώπου που οφείλεται σε ανωμαλίες του χρώματος του δέρματος σε σχέση με την αντιληπτή ηλικία και την αυτοεκτίμηση σε άτομα με όλους τους τύπους δέρματος Fitzpatrick. Ένας περιορισμός της μελέτης ήταν το μικρό μέγεθος του δείγματος, που οδηγούσε σε μεγαλύτερο σφάλμα τύπου ΙΙ, το οποίο είναι το σφάλμα της μη ανίχνευσης ενός σημαντικού ευρήματος όταν υπάρχει στην πραγματικότητα τέτοιο εύρημα, εξαιτίας μικρού ή ανεπαρκούς ισχύος μεγέθους δείγματος. Μια άλλη πηγή συστηματικού σφάλματος θα μπορούσε να είναι ο μεγαλύτερος αριθμός των εγγεγραμμένων συμμετεχόντων με ανοιχτόχρωμο δέρμα και ο μικρός αριθμός συμμετεχόντων με μεσαίο και σκούρο δέρμα. Αυτό συνέβη λόγω των δημογραφικών χαρακτηριστικών του πληθυσμού του κέντρου έρευνας και της αυξημένης συχνότητας της δυσμελάγχρωσης του προσώπου στα άτομα με πιο ανοιχτόχρωμο δέρμα. Βιβλιογραφία Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Τεύχος 54 11

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 12 Ο μηχανισμός δράσης των τοπικών ρετινοειδών για τη θεραπεία των μη κακοήθων βλαβών που οφείλονται στο φως, Μέρος 1 Patricia K. Farris, MD, Επίκουρη Κλινική Καθηγήτρια, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Tulane, Νέα Ορλεάνη, Λουιζιάνα, Marta I. Rendon, MD, Δερματολόγος με ιδιωτικό ιατρείο, The Dermatology and Aesthetic Center, Boca Raton, Φλόριντα, και Αναπληρώτρια Κλινική Καθηγήτρια, Τμήμα Βιοϊατρικών Επιστημών, Florida Atlantic University, Boca Raton Οι οφειλόμενες στο φως βλάβες (photodamage) ή φωτογήρανση (photoaging) είναι οι δερματικές αλλαγές που προκαλούνται από τη σωρευτική έκθεση στην υπεριώδη (UV) ακτινοβολία και έρχονται να προστεθούν στα σημεία της χρονολογικής γήρανσης. Από ιστολογική άποψη, το φωτογερασμένο δέρμα χαρακτηρίζεται από ατυπία των κερατινοκυττάρων, απώλεια της πολικότητας (τακτικής ωρίμανσης των στιβάδων του δέρματος), εκφύλιση του κολλαγόνου και απόθεση μη φυσιολογικού υλικού εκφύλισης του ελαστικού ιστού. Οι αλλαγές αυτές μπορούν να αποδοθούν στις επιδράσεις της χρόνιας έκθεσης στη UVA ακτινοβολία, που περιλαμβάνουν μείωση της ποσότητας του κολλαγόνου τύπου Ι στο δέρμα, επαγωγή μιας φλεγμονώδους απόκρισης χαμηλού βαθμού και των ενζύμων που είναι υπεύθυνα για την αποδόμηση της εξωκυττάριας ουσίας και έκπτωση της λειτουργίας του δερματικού φραγμού. Οι 2 κύριες κατηγορίες θεραπείας για τις οφειλόμενες στο φως βλάβες είναι τα τοπικά φάρμακα και οι επεμβάσεις resurfacing. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν χημικές απολεπίσεις (peels), δερμοαπόξεση (dermabrasion) και resurfacing με λέιζερ και μπορούν όλες να επιφέρουν γρήγορα αποτελέσματα, αλλά συνδέονται επίσης με την ανάγκη παραμονής για κάποιο διάστημα στο σπίτι για ανάρρωση (downtime), τον κίνδυνο επιπλοκών και σημαντικό οικονομικό κόστος. Οι τοπικές θεραπείες είναι απλές στη χρήση τους, αλλά απαιτούν σωστή τήρηση της θεραπευτικής αγωγής για αρκετούς μήνες για να προκύψει μετρήσιμη βελτίωση. Από όλες τις τοπικές θεραπείες που υπάρχουν μέχρι σήμερα, τα ρετινοειδή, και ειδικότερα η τρετινοΐνη σε συγκεντρώσεις 0,02% και πάνω, μπορούν να συνταγογραφούνται με τη μεγαλύτερη σιγουριά, καθώς οι κλινικές ενδείξεις που υποστηρίζουν τη χρήση τους υπερτερούν κατά πολύ των αντίστοιχων στοιχείων για άλλες χημικές ενώσεις, όπως τα αντιοξειδωτικά και τα α-υδροξυ-οξέα. Η θεραπεία με ρετινοειδή έχει αποδειχθεί κατά τρόπο σταθερό ότι εξασθενίζει και αναστρέφει τα σημεία των οφειλόμενων στο φως βλα- 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 13

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 14 Τα χαρακτηριστικά του φωτογερασμένου δέρματος είναι δυνατό να περιλαμβάνουν ακανόνιστη μελάγχρωση, βαθιές ρυτίδες, τραχύτητα ή ξηρότητα, ακτινικές (οφειλόμενες στον ήλιο) κερατώσεις, εκφυλίσεις του ελαστικού ιστού, τελεαγγειεκτασία (τις περισσότερες φορές στη μύτη και στα μάγουλα) και ατροφία (Εικόνα 1) (2-4). Ιστολογικά, το φωτογερασμένο δέρμα χαρακτηρίζεται από ατυπία των κερατινοκυττάρων, απώλεια της πολικότητας (τακτικής ωρίμανσης των στιβάδων του δέρματος), εκφύλιση του κολλαγόνου και απόθεση μη φυσιολογικού υλικού εκφύλισης του ελαστικού ιστού (2, 5). Τελικά, στις σοβαρές περιπτώσεις, υπάρχει μεγάλη ποσότητα από αποδομημένες, μπλεγμένες και παχυνθείσες ελαστικές ίνες (5). Στις σοβαρές βλάβες από το φως, υπάρχουν αλλαγές του πάχους της επιδερμίδας. Είναι δυνατό να συμβούν ταυτόχρονα πάχυνση και λέπτυνση, σε περιοχές υπερπλασίας και ατροφίας αντίστοιχα (2, 5). Τα αγγεία στη μικροκυκλοφορία συστρέφονται και διαστέλλονται και τελικά μειώνεται πολύ ο αριθμός τους (5). Αντίθετα, το ενδογενώς γερασμένο δέρμα χαρακτηρίζεται από έλλειψη ελαστικότητας, ατροφία, ευθραυστότητα και λεπτές ρυτίδες (Εικόνα 1) (2, 4, 5). Είναι επίσης δυνατό να υπάρχουν καλοήθεις όγκοι, όπως κερασοειδή αιμαγγειώματα και σμηγματορροϊκές κερατώσεις (2). Ιστολογικά, παρατηρούνται λέπτυνση της επιδερμίδας με επιπεδοποίηση της συμβολής χορίου-επιδερμίδας και αξιοσημείωτη μείωση του πάχους του χορίου και της αγγειοβρίθειας (5, 6). Μειώνεται ο αριθμός των ινοβλαστών και όσοι υπάρχουν έχουν μειωμένη ικανότητα παραγωγής κολλαγόνου, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα επιβραδυμένη επούλωση πληγών (2, 4). Σημειώνεται επίσης απώλεια των ελαστικών ινών του χορίου (Εικόνα 1) (6). Η ακανόνιστη μελάγχρωση που χαρακτηρίζει τη φωτογήρανση προκαλείται από αντιδραστική υπερπλασία των μελανοκυττάρων και περιλαμβάνει σημεία όπως οι φακίδες και οι εφηλίδες (2). Τα μελανοκύτταρα απαντώνται στο εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα σε πυκνότητα διπλάσια από την παρατηρούμενη στις μη εκτεθειμένες περιοχές (7). Η τραχύτητα και το κιτρίνιβών, όπως οι τραχιές ρυτίδες, σε ελεγχόμενες μελέτες. Οι μηχανισμοί δράσης των ρετινοειδών στην εξασθένιση των βλαβών λόγω του φωτός περιλαμβάνουν αναστολή της οφειλόμενης στη UV ακτινοβολία αυξορρύθμισης των μεταλλοπρωτεϊνασών της εξωκυττάριας ουσίας, αυξημένη παραγωγή του κολλαγόνου τύπου Ι, αυξημένο επιδερμικό πολλαπλασιασμό και πάχυνση της επιδερμίδας, συμπίεση της κερατίνης στιβάδας και την απόθεση γλυκοζαμινογλυκανών. Ο ι οφειλόμενες στο φως βλάβες ή δερματοηλίαση (dermatoheliosis) είναι οι αλλαγές της δομής, της λειτουργίας και της εμφάνισης του δέρματος που προκύπτουν από την παρατεταμένη ή επανειλημμένη υπέρμετρη έκθεση στη UV ακτινοβολία από τον ήλιο ή άλλες πηγές. Αναφέρονται επίσης και ως φωτογήρανση ή εξωγενής γήρανση και παρατηρούνται στις εκτεθειμένες στον ήλιο περιοχές του σώματος. Αντίθετα, η ενδογενής ή χρονολογική γήρανση του δέρματος είναι φυσιολογικό μέρος της διεργασίας της γήρανσης και παρατηρείται ανεξάρτητα από την έκθεση στον ήλιο ή άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Παρότι το ιδανικό είναι οι οφειλόμενες στο φως βλάβες να προλαμβάνονται μέσω της φωτοπροστασίας, είναι δύσκολο να αποφεύγεται σταθερά η υπέρμετρη έκθεση στη UV ακτινοβολία, ιδιαίτερα όταν το άτομο εργάζεται ή συμμετέχει σε δραστηριότητες σε υπαίθριους χώρους. Οι ανησυχίες σχετικά με τις επιδράσεις της γήρανσης γενικά διαρκώς αυξάνονται, ιδιαίτερα σε κοινωνίες στις οποίες αυξάνονται οι πληθυσμοί των ατόμων που γερνούν και η διατήρηση νεανικής εμφάνισης θεωρείται σημαντική. Επιπλέον, σε μερικές περιστάσεις, οι ανησυχίες σχετικά με την εμφάνιση μπορούν να οδηγήσουν σε προβλήματα με την αυτοεκτίμηση, τις σχέσεις και τις ευκαιρίες εργασιακής απασχόλησης (1). Η γήρανση του δέρματος και οι οφειλόμενες στο φως βλάβες παλαιότερα θεωρούνταν μη αναστρέψιμες, αλλά η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι δεν ισχύει υποχρεωτικά κάτι τέτοιο. Σήμερα πλέον είναι ευρέως παραδεκτό ότι ποικίλες τοπικές θεραπείες σε συνδυασμό με επεμβάσεις που γίνονται στο ιατρείο μπορούν να μετριάσουν τις σχετιζόμενες με την ηλικία και τον ήλιο βλάβες του δέρματος. Στο άρθρο αυτό, εξετάζουμε τη χρήση των τοπικών ρετινοειδών στη θεραπεία των οφειλόμενων στο φως βλαβών κατά τη διάρκεια της συνήθους κλινικής πρακτικής, με τη χρησιμοποίηση μιας χαρακτηριστικής μελέτης περίπτωσης, και περιγράφουμε το μηχανισμό δράσης των ουσιών αυτών στο πλαίσιο της παθοφυσιολογίας των οφειλόμενων στο φως βλαβών. Τι είναι οι οφειλόμενες στο φως βλάβες 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 15

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 16 σμα του δέρματος με εκφύλιση του κολλαγόνου και μη φυσιολογική απόθεση υλικού εκφύλισης του ελαστικού ιστού (solar elastosis) είναι χαρακτηριστικάκλειδιά των οφειλόμενων στο φως βλαβών και παρατηρούνται συνηθέστερα ως μπιμπικωτή (copper-beaten) όψη στα ζυγωματικά των ατόμων με ανοιχτόχρωμο δέρμα (2). Οι τραχιές ρυτίδες της φωτογήρανσης διακρίνονται εύκολα από τις λεπτές ρυτίδες της ενδογενούς γήρανσης αν τεντώσουμε το δέρμα με τα δυο μας δάκτυλα: οι λεπτές ρυτίδες εξαφανίζονται εντελώς, ενώ οι τραχιές όχι (2). Παρότι οι επιδράσεις της φωτογήρανσης εκδηλώνονται σε μεγαλύτερη έκταση στα άτομα με λευκό δέρμα από ό,τι στα άτομα με σκουρότερα δέρματα, και τα άτομα με σκούρο δέρμα υφίστανται βλάβες από το φως, αν και μικρότερης βαρύτητας (3). Οι ασθενείς από την Ασία αναπτύσσουν ρυτίδες λιγότερο συχνά (3), αλλά συχνά εμφανίζουν την επιδεινούμενη με το φως διαταραχή της μελάγχρωσης μέλασμα, η οποία χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση διακριτών υπερχρωσμένων βλαβών (2). Μηχανισμοί πρόκλησης βλαβών οφειλόμενων στο φως: UVA, UVB και ελεύθερες ρίζες Ο σημαντικότερος αιτιολογικός παράγοντας στην εξωγενή γήρανση είναι η έκθεση στη UV ακτινοβολία. Ευθύνονται τόσο η UVA (290-320 nm) όσο και η UVB (340-400 nm) ακτινοβολία (8). Από τις δυο, η UVB είναι προκαλεί τις αμεσότερες βλάβες, προξενώντας αλλαγές κυρίως στο επιδερμικό επίπεδο, που περιλαμβάνουν ερύθημα, ηλιακό έγκαυμα, βλάβες στο DNA και τέλος προκακοήθεις και κακοήθεις αλλαγές όπως οι ακτινικές κερατώσεις, οι εφηλίδες, τα καρκινώματα και τα μελανώματα (4). Η UVA διεισδύει βαθύτερα στο χόριο, δεν εμφανίζει εποχιακές παραλλαγές στο ηλιακό φως και γενικά θεωρείται ότι είναι ένας από τους κύριους παράγοντες που συμβάλλουν στη φωτογήρανση. Η χρόνια έκθεση στη UVA ακτινοβολία προκαλεί σημαντικές βλάβες του κολλαγόνου και μέτρια εκφύλιση του ελαστικού ιστού σε μοντέλα ζώων (9). Οι επιδράσεις της UVA ακτινοβολίας στο κολλαγόνο περιλαμβάνουν μείωση της ποσότητας του κολλαγόνου τύπου Ι στο δέρμα και επαγωγή των ενζύμων που είναι υπεύθυνα για την αποδόμηση της εξωκυττάριας ουσίας (10). Επιπλέον, ακόμα και οι σχετικά σύντομες αλλά συχνές εκθέσεις μπορούν να προκαλέσουν δερματική φλεγμονώδη απόκριση χαμηλού βαθμού (11),συμβάλλοντας έτσι στη μακροπρόθεσμη βλάβη του δέρματος και στη φωτογήρανση. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η λειτουργία του δερματικού φραγμού επηρεάζεται αρνητικά, με αλλαγή της περιεκτικότητας λιπιδίων της επιδερμίδας και αύξηση της διαπερατότητας (12). Γήρανση του δέρματος Ενδογενής (χρονολογική/έμφυτη) Εξωγενής (φωτογήρανση/οφειλόμενες στο φως βλάβες) Χαρακτηριστικά-κλειδιά Εμφάνιση Χαρακτηριστικά-κλειδιά Εμφάνιση Λέπτυνση επιδερμίδας Πάχος χορίου Αγγειοβρίθεια χορίου Ελαστικότητα χορίου Ξηρότητα Απώλεια κολλαγόνου Υποδόριος λιπώδης ιστός Λεπτές ρυτίδες Λείο, απαλό δέρμα Ωχρότητα Χαλαρό δέρμα Εκφυλίσεις του ελαστικού ιστού Υπερπλασία μελανοκυττάρων Ξηρότητα/ τραχύτητα Ακτινικές κερατώσεις Ατροφία Τραχύ, κιτρινισμένο δέρμα Ακανόνιστη μελάγχρωση Φακίδες, εφηλίδες Τραχιές ρυτίδες/ αυλακώσεις Τελεαγγειεκτασία Μέλασμα Εικόνα 1. Ενδογενής και εξωγενής γήρανση του δέρματος. 16 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 17 Οι ακριβείς μηχανισμοί που βρίσκονται πίσω από τις οφειλόμενες στη UV έκθεση βλάβες δεν είναι πλήρως κατανοητές, αλλά η UV ακτινοβολία αυξάνει την παραγωγή των μεταλλοπρωτεϊνασών της εξωκυττάριας ουσίας (matrix metalloproteinases, MPP), των ενζύμων που αποδομούν το κολλαγόνο (13). Ακόμα και σε επίπεδα UV ακτινοβολίας που δεν προκαλούν ηλιακό έγκαυμα, προκαλείται έκφραση των ΜΜΡ στα κερατινοκύτταρα και στους ινοβλάστες, με αποτέλεσμα αποδόμηση του κολλαγόνου στην εξωκυττάρια ουσία του χορίου. Τη δράση των ΜΜΡ εξασθενίζουν εν μέρει ενδογενείς αναστολείς, οι οποίοι περιορίζουν την έκταση των βλαβών. Μετά την αποδόμηση του κολλαγόνου, κατά τη διάρκεια της σύνθεσης και επανόρθωσης, μπορούν να αναπτυχθούν ανεπαίσθητά και μη ανιχνεύσιμα ελαττώματα στην οργάνωση και τη σύσταση της εξωκυττάριας ουσίας. Τελικά, συσσωρεύονται διαδοχικά συμβάματα βλαβών μετά τα οποία ακολουθεί ατελής επανόρθωση, με αποτέλεσμα παρατηρήσιμα σημεία βλαβών λόγω του φωτός, όπως οι ρυτίδες (13). Η έκθεση στη UVB ακτινοβολία επιταχύνει τη δράση των ΜΜΡ μέσα σε λίγα λεπτά (14). Η έκθεση στη UVA ακτινοβολία, από την άλλη, μπορεί να δημιουργήσει δραστικά μόρια οξυγόνου (reactive oxygen species, ROS) τα οποία επηρεάζουν την υπεροξείδωση των λιπιδίων και είναι δυνατό να προκαλέσουν ρήξεις στους κλώνους του DNA (15). Η έκθεση στη UV ακτινοβολία μπορεί επίσης να έχει επικίνδυνες αγγειογόνες δράσεις μακροπρόθεσμα (16) και τα αιμοφόρα αγγεία στο δέρμα που έχει υποστεί σοβαρές βλάβες λόγω του φωτός εμφανίζουν διαστολή και συστροφή (17). Η ιδέα ότι η γήρανση προκύπτει από αντιδράσεις προκαλούμενες από τις ελεύθερες ρίζες διατυπώθηκε το 1956 από τον Harman, ο οποίος υποστήριξε ότι οι οργανισμοί γερνούν λόγω της συσσώρευσης των βλαβών των ελεύθερων ριζών (που συνδέονται στενά στα βιολογικά συστήματα με τις οξειδωτικές βλάβες) σε βάθος χρόνου. Η διεργασία αυτή ονομάζεται θεωρία των ελεύθερων ριζών για τη γήρανση (free radical theory of aging). Τόσο η χρονολογική γήρανση όσο και η φωτογήρανση συνδέονται με υπέρμετρη παραγωγή ελεύθερων ριζών, οι οποίες αν μείνουν ανεξέλεγκτες, μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στις κυτταρικές μεμβράνες και πιθανώς και στο DNA (15). Θεραπευτικές επιλογές Το ρητό «η πρόληψη είναι προτιμότερη από τη θεραπεία» ισχύει ιδιαίτερα για τις οφειλόμενες στο φως βλάβες του δέρματος και η αποφυγή του ήλιου και η χρήση αποτελεσματικής προστασίας (π.χ. κατάλληλων ρούχων και αντιηλιακού) είναι σημαντικά μέτρα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα των πρακτικών συμβουλών ασφάλειας που δίδονται σήμερα αποτελούν οι συστάσεις της American Academy of Dermatology (Αμερικανικής Ακαδημίας Δερματολογίας), οι οποίες ενθαρρύνουν τη μείωση της υπαίθριας έκθεσης ή την παραμονή στη σκιά, ιδιαίτερα τις ώρες της ημέρας που είναι πιο δυνατή η ηλιακή ακτινοβολία, και τη χρήση κατάλληλων καπέλων και ρούχων, παράλληλα με την τακτική χρήση αντιηλιακών με ουσίες που μπλοκάρουν τόσο τη UVA όσο και τη UVB ακτινοβολία (19). Οι διαθέσιμες επιλογές για τη μείωση των οφειλόμενων στο φως βλαβών μπορούν να χωριστούν σε 2 κατηγορίες: τις τοπικές θεραπείες και τις επεμβάσεις αναζωογόνησης του προσώπου ή resurfacing (Πίνακας) (2, 17). Οι τοπικές θεραπείες είναι εύκολες στη χρήση τους, μη επεμβατικές, εύκολα διαθέσιμες και σχετικά οικονομικές. Στις επιλογές που υπάρχουν σήμερα περιλαμβάνονται τα διατιθέμενα χωρίς ιατρική συνταγή φαρμακευτικά καλλυντικά (OTC cosmeceuticals) και τα συνταγογραφούμενα ρετινοειδή. Τα φαρμακευτικά καλλυντικά περιέχουν ποικίλα δραστικά συστατικά, όπως α- υδροξυ-οξέα, βιταμίνες και φυτικά αντιοξειδωτικά, αυξητικούς παράγοντες και πεπτίδια. Παρότι τα φαρμακευτικά καλλυντικά είναι εύκολα διαθέσιμα για τους καταναλωτές χωρίς ιατρική συνταγή, υπάρχουν ελάχιστες επιστημονικές ενδείξεις υπέρ της χρήσης των προϊόντων αυτών σε πολλές περιπτώσεις (20). Αντίθετα, η αποτελεσματικότητα των συνταγογραφούμενων ρετινοειδών για τη θεραπεία των σημείων της φωτογήρανσης έχει επιβεβαιωθεί μέσω αυστηρών επιστημονικών μελετών και πολλών κλινικών μελετών. Στα μειονεκτήματα των τοπικών θεραπειών (συνταγογραφούμενων ή μη) περιλαμβάνονται: (1) η ανάγκη παρέλευσης αρκετών μηνών μέχρι να παρατηρηθεί μετρήσιμη βελτίωση, (2) η ανάγκη πολύ υψηλών επιπέδων τήρησης της αγωγής για διατήρηση της βελτίωσης και (3) η πιθανότητα προβλημάτων λόγω ερεθιστικότητας εξ επαφής ή υπερευαισθησίας (2). Οι παρεχόμενες στο ιατρείο θεραπείες αναζωογόνησης του προσώπου περιλαμβάνουν resurfacing με λέιζερ, θεραπείες με έντονο παλμικό φως και χημικές απολεπίσεις που συχνά χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με ενέσιμες ουσίες, όπως η αλλαντοτοξίνη τύπου Α, η abo αλλαντοτοξίνη Α και τα εμφυτεύματα για το πρόσωπο (Πίνακας) (2). Αυτή η μέθοδος συνδυασμού βελτιώνει την εμφάνιση του δέρματος και το περίγραμμα του προσώπου, με απο- Τεύχος 54 17

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 18 τέλεσμα μια συνολικά ανανεωμένη όψη. Αυτός ο τύπος μη χειρουργικής αναζωογόνησης του προσώπου αποφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα όταν στη συνολική αγωγή της φροντίδας του δέρματος περιλαμβάνεται και αποτελεσματική τοπική θεραπεία (1). Από όλες τις τοπικές ουσίες που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά, τα ρετινοειδή έχουν επιδείξει τη σταθερότερη αποτελεσματικότητα στις κλινικές μελέτες. Αυτό αποδείχθηκε τελευταία με μια εκτεταμένη μετα-ανάλυση 30 μελετών που συνέκριναν ποικίλες τοπικές και άλλες παρεμβάσεις (3). Στην ανάλυση αυτή, η βαρύτητα των ενδείξεων ήταν πολύ μεγαλύτερη για την τρετινοΐνη σε συγκεντρώσεις 0,02% ή 0,05% από ό,τι για την ισοτρετινοΐνη ή την (2, 17) Θεραπευτικές επιλογές για τη φωτογήρανση Τύπος Ουσίες/επεμβάσεις Τοπικές θεραπείες α-υδροξυ-οξέα Γλυκολικό οξύ Γαλακτικό οξύ Μαλικό οξύ Αντιοξειδωτικά Βιταμίνη C Βιταμίνη Ε Ρετινοειδή Ισοτρετινοΐνη Ρετιναλδεΰδη Ταζαροτένη Τρετινοΐνη Ενέσιμα εμφυτεύματα Αλλαντοτοξίνη αναζωογόνησης του Αύξηση μαλακών ιστών προσώπου Αυτόλογο λίπος Υδροξυλαπατίτης ασβεστίου Κολλαγόνο Υαλουρονικό οξύ Πολυ-L-γαλακτικό οξύ Resurfacing Χημικά πίλινγκ Συνδυασμοί (τριχλωροξικό οξύ + διάλυμα Jessner, τριχλωροξικό οξύ + γλυκολικό οξύ, τριχλωροξικό οξύ + στερεό CO2) Γλυκολικό οξύ Διάλυμα Jessner Φαινόλη Τριχλωροξικό οξύ Δερμοαπόξεση Resurfacing με λέιζερ Λέιζερ CO2 Λέιζερ Erbium:YAG ταζαροτένη (3). Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η κρέμα τρετινοΐνης 0,02% είναι η μόνη φαρμακοτεχνική μορφή τρετινοΐνης που είναι εγκεκριμένη για χρήση με στόχο το μετριασμό των λεπτών ρυτίδων που συνδέονται με τις οφειλόμενες στο φως βλάβες με βάση σημαντικό όφελος σε τυχαιοποιημένες, διπλές-τυφλές, ελεγχόμενες με placebo μελέτες (22). Μελέτη περίπτωσης Χαρακτηριστικό παράδειγμα χρήσης ρετινοειδών στην κλινική πρακτική αποτελεί η παρακάτω μελέτη περίπτωσης, ένα τυπικό παράδειγμα λευκής γυναίκας μέσης ή μεγαλύτερης ηλικίας που ζητά θεραπεία για τα χαρακτηριστικά σημεία των οφειλόμενων στο φως βλαβών. Μια 66χρονη λευκή γυναίκα προσήλθε στο ιατρείο ζητώντας θεραπευτικές επιλογές για τις ρυτίδες του προσώπου και τον οφειλόμενο στον ήλιο αποχρωματισμό του δέρματός της. Είχε ζήσει για 9 έτη στην Καραϊβική, όπου ήταν έντονη η έκθεσή της στον ήλιο λόγω των υπαίθριων δραστηριοτήτων της. Η ασθενής ήταν λάτρις των σπορ και έπαιρνε μέρος σε αγώνες τένις και κροκέ. Δεν χρησιμοποιούσε φαρμακευτικά καλλυντικά για τη φροντίδα του δέρματός της και δήλωσε ότι δεν είχε υποβληθεί σε καμία αισθητική επέμβαση κατά το παρελθόν. Ως άτομο που αγαπούσε τις υπαίθριες δραστηριότητες και τα σπορ, ήξερε ότι δεν θα μπορούσε να αποφύγει τον ήλιο και πίστευε ότι αυτό απέκλειε τη χρήση οποιουδήποτε τύπου τοπικών ρετινοειδών. Μετά από λεπτομερή συζήτηση των θεραπευτικών επιλογών, η ασθενής δήλωσε ότι προτιμούσε τις τοπικές θεραπείες έναντι των επεμβάσεων στο ιατρείο. Επαναξετάστηκαν τα οφέλη των τοπικών ρετινοειδών και συνταγογραφήθηκε κρέμα τρετινοΐνης 0,02% την οποία η ασθενής έπρεπε να χρησιμοποιεί κάθε δεύτερο βράδυ τον πρώτο μήνα, ενώ στη συνέχεια η δοσολογία θα αυξανόταν ανάλογα με την ανοχή. Συμβουλεύσαμε την ασθενή να χρησιμοποιεί αντιηλιακή προστασία ευρέος φάσματος την οποία θα εφάρμοζε κάθε πρωί και κατόπιν κάθε 2 ώρες κατά την παραμονή της σε υπαίθριους χώρους. Κατά την παρακολούθηση του 1 μήνα, διαπιστώθηκε ότι η ασθενής ανεχόταν καλά τη θεραπεία. Δεν ανέφερε καθόλου κοκκινίλα ή ξεφλούδισμα, έτσι της δόθηκαν οδηγίες να αρχίσει να χρησιμοποιεί την κρέμα τρετινοΐνης 0,02% κάθε βράδυ, όπως είχε προγραμματιστεί. Προσήλθε για παρακολούθηση στους 2 και στους 3 μήνες (Εικόνα 2). Κατά την επίσκεψη παρακολούθησης των 2 μηνών, η ασθενής εξέφρασε την ικανοποίησή της από τη θεραπεία και παρατήρησε 18 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 19 Εικόνα 2. Εμφάνιση του δέρματος και βαρύτητα των οφειλόμενων στο φως βλαβών πριν (Α) και μετά από 3 μήνες θεραπείας με κρέμα τρετινοΐνης 0,02% σε 66χρονη λευκή ασθενή (Β). ορατή βελτίωση των ρυτίδων και του αποχρωματισμού του δέρματος. Ανέφερε επίσης ότι το δέρμα της ήταν γενικά πιο λείο και φωτεινό. Μηχανισμός δράσης Παρότι τα ρετινοειδή χρησιμοποιούνται κλινικά εδώ και πολλά χρόνια, ο μηχανισμός δράσης τους στην αναστροφή των επιδράσεων των οφειλόμενων στο φως βλαβών δεν είναι ακόμα πλήρως κατανοητός. Οι ουσίες αυτές είναι γνωστό ότι επηρεάζουν ποικίλες διεργασίες που ενέχονται στην κυτταρική αύξηση και διαφοροποίηση, ωστόσο, και ότι προκαλούν αλλαγές της κυτταρικής επιφάνειας και του ανοσοποιητικού. Πολλές επιδράσεις θεωρείται ότι διαμορφώνονται μέσω της αλληλεπίδρασης με κυτταρικούς υποδοχείς και υποδοχείς νουκλεϊκών οξέων, όπως η κυτταρική δεσμεύουσα το ρετινοϊκό οξύ πρωτεΐνη τύπου ΙΙ (23), η οικογένεια των πυρηνικών υποδοχέων του ρετινοϊκού οξέος (24) και οι X-υποδοχείς των ρετινοειδών (RXR-α, RXR-β και RXR-γ) (25). Το ρετινοϊκό οξύ και οι RXR και τα ετεροδιμερή τους υπάρχουν στο φυσιολογικό δέρμα, όπου θεωρείται ότι διαμορφώνουν τη δράση των τοπικά εφαρμοζόμενων ρετινοειδών (17). Παρότι ο ακριβής μηχανισμός δράσης για το πώς μειώνουν τις ρυτίδες του δέρματος τα ρετινοειδή δεν είναι πλήρως κατανοητός (26), οι ουσίες αυτές έχει αποδειχθεί ότι μετριάζουν τις οφειλόμενες στον ήλιο αλλαγές στην εξωκυττάρια ουσία του χορίου. Θεωρείται ότι οι ρυτίδες προκύπτουν στο χρονίως εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα από μείωση των κολλαγόνων Ι, ΙΙ και VII και της ινιδίνης στη θηλοειδή στιβάδα του χορίου, δευτεροπαθώς στη μειωμένη παραγωγή και στην αυξημένη αποδόμηση από τις ΜΜΡ (26). Η προθεραπεία με τοπικά ρετινοειδή αναστέλλει την αυξορρύθμιση της δράσης των ΜΜΡ που παρατηρείται κατά τη διάρκεια της έκθεσης στη UVB ακτινοβολία (14). Επιπλέον, τα ρετινοειδή αυξάνουν τη γονιδιακή έκφραση του προκολλαγόνου τύπου Ι και ΙΙ στο φωτογερασμένο δέρμα (27). Αυτό το απέδειξαν οι Griffiths και συνεργάτες (27), οι οποίοι μελέτησαν τις επιδράσεις των κρεμών που παρασκευάζονται φαρμακοτεχνικά με και χωρίς τρετινοΐνη 0,1% (ρετινοϊκό οξύ) σε περιοχές του πήχη με βλάβες από τον ήλιο έναντι των προστατευμένων από τον ήλιο περιοχών των γλουτών 29 λευκών ατόμων. Διαπιστώθηκε ότι ο σχηματισμός κολλαγόνου Ι μειώθηκε κατά 56% στο δέρμα που έφερε βλάβες οφειλόμενες στο φως σε σύγκριση με το προστατευμένο δέρμα (Ρ <.001) και ότι η έκταση της μείωσης του κολλαγόνου σχετιζόταν με τη βαρύτητα των οφειλόμενων στο φως βλαβών (r = -0,58, P =.002). Επιπλέον, η θεραπεία του δέρματος με βλάβες λόγω του ήλιου με τρετινοΐνη επέφερε αύξηση κατά 80% του σχηματισμού κολλαγόνου, γεγονός που ερχόταν σε αντίθεση με τη μείωση κατά 14% στο δέρμα που υποβλήθηκε σε θεραπεία με αδρανή κρέμα (Ρ =.006) (27). Αυτή η επίδραση των ρετινοειδών θεωρείται ότι οφείλεται σε μια αυξορρύθμιση του μετασχηματίζοντος αυξητικού παράγοντα β (28). Η λείανση του δέρματος, που είναι το πρώτο σημείο βελτίωσης κατά τη διάρκεια της χορήγησης τοπικών ρετινοειδών, παρατηρείται εντός του πρώτου μήνα και ίσως μπορεί να αποδοθεί σε αυξημένο επιδερμικό πολλαπλασιασμό και πάχυνση της επιδερμίδας, συμπίεση της κερατίνης στιβάδας και την απόθεση γλυκοζαμινογλυκανών (17). Το ξάνοιγμα του χρώματος της υπέρχρωσης και των εφηλίδων λαμβάνει χώρα με την αναστολή της μελανογένεσης, μεταφο- Τεύχος 54 19

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 20 ρά της μελανίνης από τα μελανοκύτταρα στα κερατινοκύτταρα ή μέσω της απόπτωσης των φορτωμένων με μελανίνη κερατινοκυττάρων κατά τη διάρκεια του επιδερμικού πολλαπλασιασμού (17). Πλεονεκτήματα των ρετινοειδών Ένα σημαντικό πλεονέκτημα των ρετινοειδών στην κλινική πρακτική έχει να κάνει με τη σιγουριά με την οποία μπορούν να χρησιμοποιούνται. Καμία άλλη ομάδα τοπικών ουσιών δεν έχει ελεγχθεί τόσο εκτενώς σε ασθενείς με δέρμα με βλάβες οφειλόμενες στο φως και οι ενδείξεις που υποστηρίζουν το σημαντικό και διαρκές όφελος των α-υδροξυ-οξέων και άλλων δραστικών ουσιών φαρμακευτικών καλλυντικών είναι πολύ λιγότερο πειστικές (3). Οι περισσότερες πληροφορίες για τη βιταμίνη C έχουν προέλθει από πειράματα in vitro ή μοντέλα ζώων, αν και υπάρχουν ορισμένα στοιχεία από μικρές διπλέςτυφλές μελέτες σε ανθρώπους που δείχνουν τις ευεργετικές επιδράσεις του τοπικού συμπλέγματος βιταμίνης C (10% ως υδατοδιαλυτού ασκορβικού οξέος και 7% ως λιποδιαλυτού tetrahexyldecyl ascorbate) στις περικογχικές, τις περιστοματικές και τις παρειακές ρυτίδες (29), την ενυδάτωση, τις μικρές ρυτίδες, τη γυαλάδα και τις καφετιές κηλίδες μετά από θεραπεία με τοπικό ασκορβικό οξύ 5% για 6 μήνες (30). Οι ελεγχόμενες κλινικές μελέτες σε άτομα που κάνουν χρήση α-υδροξυ-οξέων λόγω βλαβών οφειλόμενων στο φως είναι ελάχιστες. Βελτιωμένο πάχος του δέρματος έχει αναφερθεί σε μια ελεγχόμενη με placebo μελέτη σε 17 άτομα που έκαναν χρήση γλυκολικού, γαλακτικού ή κιτρικού οξέος στους πήχεις (31). Η θεραπεία με τοπικά ρετινοειδή έχει επίσης πλεονεκτήματα έναντι των επεμβάσεων αναζωογόνησης του προσώπου, παρά την ταχύτητα με την οποία μπορούν να επιτευχθούν αποτελέσματα με τις τελευταίες. Μέγιστη σημασία έχουν η αποφυγή της περιεπεμβατικής νοσηρότητας και των ενοχλήσεων, οι κλινικές επισκέψεις παρακολούθησης αποθεραπείας και τα κόστη που αναπόφευκτα συνοδεύουν τις επεμβάσεις resurfacing του προσώπου. Η διαθεσιμότητα της τοπικής οδού εφαρμογής συμβάλλει επίσης στην ευκολία χρήσης των ρετινοειδών και ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο συστηματικής τοξικότητας (32). και ποικίλες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, έχει αποδειχθεί ότι τα τοπικά ρετινοειδή είναι αποτελεσματικά στο μετριασμό των επιδράσεων της φωτογήρανσης και σήμερα είναι η αποτελεσματικότερη μη επεμβατική θεραπεία για το δέρμα που έχει υποστεί βλάβες λόγω του φωτός. Οι ισχυρότερες ενδείξεις ωφέλειας συνδέονται με την τρετινοΐνη σε συγκεντρώσεις 0,02% και πάνω. Παρότι στις Ηνωμένες Πολιτείες κυκλοφορούν αρκετά τοπικά ρετινοειδή, ελάχιστα ενδείκνυνται για τις οφειλόμενες στο φως βλάβες. Η κρέμα τρετινοΐνης 0,02% είναι η μόνη φαρμακοτεχνική μορφή τρετινοΐνης που είναι εγκεκριμένη για χρήση με στόχο το μετριασμό των σημείων των οφειλόμενων στο φως βλαβών στις Ηνωμένες Πολιτείες. Συνεχίζονται οι μελέτες για τη διερεύνηση των μοριακών και κυτταρικών μηχανισμών που βρίσκονται πίσω από τις ευεργετικές επιδράσεις των ουσιών αυτών, ενώ ενδιαφέρον έχει επίσης και ο πιθανός ρόλος τους στην ενδογενή γήρανση. Ευχαριστίες Για την εκπόνηση του παρόντος άρθρου, ευχαριστούμε την Catherine Rees και την Medisys Health Communications, LLC. Η Δρ. Farris είναι μέλος της συμβουλευτικής επιτροπής της Neutrogena Corporation, σύμβουλος της Ortho Dermatologics και εκπρόσωπος της Guthy-Renker. Η Δρ. Rendon είναι σύμβουλος, ερευνήτρια και ομιλήτρια της Johnson & Jonson Services, Inc. Βιβλιογραφία Περίληψη Σήμερα υπάρχουν πολλές τοπικές θεραπείες για την αντιμετώπιση των οφειλόμενων στο φως βλαβών του δέρματος, αλλά η αποτελεσματικότητα πολλών από αυτές παραμένει αναπόδεικτη ή υποστηρίζεται από περιορισμένες μόνο κλινικές ενδείξεις. Σε πολλές 20 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

TEYXOS 54 6/16/10 1:07 PM Page 21 Τεύχος 54 21