Έρευνα και παροχή υπηρεσιών: ιαπιστώσεις και προβληµατισµοί

Έρευνα και παροχή υπηρεσιών: ιαπιστώσεις και προβληµατισµοί Γ. Νικολαΐδης και Β. Τσιµπούκα Εισαγωγή Πριν από 300-400 χρόνια, στο γεωπολιτικό χώρο που σήµερα ονοµάζεται Ευρώπη, ένας άνθρωπος, ιδιαίτερα, αν ήταν άρρενος φύλου, από τη στιγµή που θα γεννιόταν ως την στιγµή που θα πέθαινε είχε σοβαρές πιθανότητες να γίνει θύµα ή θύτης βίας. Πιθανότατα, δε, είχε πολύ µεγάλες πιθανότητες κατά τη διαδροµή του βίου του να σκοτώσει έναν τουλάχιστον άλλον άνθρωπο, ή να σκοτωθεί. Σήµερα, τα ενδεχόµενα αυτά φαντάζουν εξίσου µακρινά και απευκταία, αλλότρια στις προσωπικές, οικογενειακές και πολιτισµικές παραστάσεις των περισσότερων από εµάς. Αυτή η µεταβολή, άλλωστε, έχει ενσωµατωθεί και στους παράλληλους µετασχηµατισµούς του νοµικο-δικαϊκού συστήµατος των περισσοτέρων χωρών της Ευρώπης. Τα φαινόµενα της διαπροσωπικής, της ενδο-οικογενειακής βίας και της βίας σε ανηλίκους αποτελούν κρίσιµους κόµβους συνάρθρωσης πολιτικών αγωγής υγείας σε διεθνές επίπεδο. Η κρισιµότητα, δε, αυτή και η επαγρύπνηση των σχετικών ιεθνών Οργανισµών εξυπακούεται στο βαθµό που: το 1998 2,3 εκατοµµύρια άνθρωποι πέθαναν ως αποτέλεσµα βίας (Krug et al., 2000, Reza et al., 2001), ο Π.Ο.Υ. υιοθετεί (W.H.O., 2001) την εκτίµηση ερευνητών (Murray and Lopez, 1996a, b) ότι η διαπροσωπική βία το 2020 θα ανέλθει από την 19 η στη 12 η θέση στη λίστα των 30 πιο σηµαντικών αιτιών θανάτου παγκόσµια, µελέτη στην Σουηδία αναφέρει ότι µια στις πέντε γυναίκες υπήρξε θύµα κακοποίησης κύρια κατά τη διάρκεια της εφηβικής και παιδικής της ηλικίας (Krantz and Ostergen, 2005), 1

ο Π.Ο.Υ. εκτιµά (W.H.O., 1999) ότι 40.000.000 παιδιά στον κόσµο γίνονται θύµατα βίας (Krug et al., 2001), µελέτες εκτίµησης της έκτασης του φαινοµένου της βίας σε ανηλίκους παρουσιάζουν τεράστιες διακυµάνσεις (από 3% έως 29% στα αγόρια και από 7% έως 36% στα κορίτσια) κυρίως λόγω των διαφορετικών κριτηρίων και ορισµών που οι διάφοροι µελετητές υιοθετούν (Finkelhor, 1994). Η αιτιολογική, δε, ερµηνεία του φαινοµένου της κακοποίησης και παραµέλησης του παιδιού, τεκµηριώθηκε µέσα από διαφορετικές θεωρητικές προσεγγίσεις, ενώ η εκτίµησή του βασίστηκε στα ανάλογα ιστορικά και πολιτισµικά πλαίσια µέσα στα οποία αναπτύχθηκε το φαινόµενο (Krug, 2004). Ορισµοί και εννοιολογικά προβλήµατα Ας δούµε, λοιπόν, το φαινοµενικά «παράδοξο» αυτό ζήτηµα της βίας και τις αντιλήψεις και στάσεις τις οποίες η κοινότητα των ανεπτυγµένων χωρών υιοθετεί απέναντί της και οι οποίες τόσο φαίνεται να έχουν αλλάξει κατά τη διάρκεια των τελευταίων αιώνων. Κατ αρχήν, υπάρχει ένα θέµα πολυσυζητηµένο, είναι η αλήθεια σχετικά µε τη διατύπωση ενός επαρκή και περιεκτικού ορισµού της βίας. Ο πλέον πρόσφατος και τροποποιηµένος ορισµός που έχει υιοθετήσει η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας από το 1995 είναι ο παρακάτω (W.H.O., 1997): «Βία είναι η εµπρόθετη χρήση φυσικής δύναµης ή εξουσίας, επαπειλούµενη ή πραγµατική, εναντίον ενός άλλου προσώπου, του ίδιου του εαυτού ή µιας οµάδας ανθρώπων, η οποία έχει ως αποτέλεσµα την επέλευση ή την αυξηµένη πιθανότητα επέλευσης, τραυµατισµού, θανάτου, ψυχολογικής βλάβης, στρεβλής ανάπτυξης ή αποστέρησης». Όπως είναι φανερό, µια σειρά από ερωτήµατα αναπόφευκτα εγείρονται. Για παράδειγµα, ποιο είναι το µέτρο της «αυξηµένης πιθανότητας επέλευσης» και µε ποια κριτήρια τεκµηριώνεται η πιθανή αιτιακή σχέση ανάµεσα στη δράση ενός παράγοντα δύναµης ή ισχύος και στα αναµενόµενα αποτελέσµατα; Πόσο «απώτερα» µπορεί να είναι τα όποια αποτελέσµατα και πώς µπορεί να στοιχειοθετηθεί µια αιτιακή σχέση ανάµεσα σε ένα παράγοντα που δρα, π.χ., κατά τη διάρκεια της πρώιµης παιδικής ηλικίας και της ενηλίκου ζωής; Παρενθετικά, να πούµε ότι όλα αυτά τα ερωτήµατα δεν έχουν καθόλου 2

ακαδηµαϊκό χαρακτήρα: συνιστούν καθηµερινή πραγµατικότητα για όσους ασχολούνται µε την παροχή ψυχολογικών και ψυχιατρικών υπηρεσιών σε ενηλίκους, αλλά και δηµιουργούν σοβαρά και δυσεπίλυτα νοµικά προβλήµατα. Περαιτέρω, η διεύρυνση του ορισµού µε τη συνδυαστική προσθήκη των προσδιορισµών «ή ισχύος» και «ή µιας οµάδας ανθρώπων», δηµιουργεί ακόµα µεγαλύτερη σύγχυση. Γιατί, για παράδειγµα, σε µια διεσταλµένη ερµηνεία του ορισµού, µια σειρά από καθηµερινά φαινόµενα της προσωπικής, κοινωνικής, επαγγελµατικής και οικονοµικής ζωής οφείλουν να θεωρηθούν ως περιστατικά άσκησης βίας και να αντιµετωπισθούν ανάλογα. Εξάλλου, η συνάφεια του πειθαναγκασµού σε µια συγκεκριµένη τέτοια συµπεριφορά δυνητικά µπορεί να έχει µια υποθετική συµµετοχή σε απώτερη «επέλευση» ιδιαίτερα «ψυχολογικής βλάβης». Ποια, λοιπόν, από αυτά τα φαινόµενα έχουν όντως µια σηµασία, που τα καθιστά «παθολογικά» και άξια να αποτελούν αντικείµενο κλινικής (αλλά και κοινωνικής) προσοχής και µε τι κριτήρια τα επιλέγουµε; Αντίστοιχα ερωτήµατα και προβληµατισµοί ισχύουν και για τον ορισµό της Παγκόσµιας Οργάνωσης Υγείας για την κακοποίηση παραµέληση των παιδιών, ο οποίος και έχει ως εξής (W.H.O., 1999): «Η κακοποίηση ή κακοµεταχείριση του παιδιού περιλαµβάνει όλες τις µορφές σωµατικής ή συναισθηµατικής κακής µεταχείρισης, σεξουαλικής παραβίασης, παραµέλησης ή παραµεληµένης θεραπευτικής αντιµετώπισης ή εκµετάλλευσης για εµπορικούς σκοπούς, η οποία καταλήγει σε συγκεκριµένη ή εν δυνάµει βλάβη που αφορά τη ζωή και την ανάπτυξη του παιδιού, στα πλαίσια µιας σχέσης ευθύνης, εµπιστοσύνης και δύναµης». Όπως γίνεται φανερό, και σε αυτόν τον ορισµό υπάρχουν πολλαπλά προβλήµατα και ασάφειες, όπως, π.χ., το πώς τεκµηριώνεται η σχέση αιτίου και αιτιατού που υπονοεί η χρήση της λέξης «καταλήγει», πώς ορίζεται τι εν δυνάµει µπορεί να επιφέρει ένα βλαπτικό αποτέλεσµα, τι σηµαίνει ακριβώς και πώς µπορεί να διευρυνθεί εννοιολογικά η σχέση «ευθύνης, εµπιστοσύνης και δύναµης». Όλα τα παραπάνω αποτελούν σήµερα κρίσιµα σηµεία που αναζητούν περαιτέρω ερευνητικά δεδοµένα για να ερµηνευτούν και να αποτελέσουν χρηστικά εννοιολογικά εργαλεία για το σχεδιασµό και την λειτουργία παρεµβάσεων και υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας. 3

Επίσης, φαίνεται ότι και µόνο από το επίπεδο των ορισµών, δηµιουργούνται ένα πλήθος «γκρίζες ζώνες» που αναζητούν επιτακτικά διευκρινίσεις. ιευκρινίσεις που δεν µπορούν σήµερα πλέον µε επάρκεια να δοθούν απλά και µόνο µε βάση τις ιδεολογικές, φιλοσοφικές, πολιτικές και πολιτισµικές αφετηρίες του καθένα από εµάς, ούτε καν µε την επίκληση της κοινής λογικής (common sense) και της ad hoc κρίσης σε κάθε επιµέρους περίσταση. Γίνεται, δηλαδή, αντιληπτό, ότι για να µπορέσει να υπάρξει µια εννοιολογικά ξεκάθαρη, κλινικά τεκµηριωµένη και πολιτειακά χρηστική περιγραφή των φαινοµένων της βίας είναι απαραίτητο να υποστηριχθούν οι ορισµοί µε επιπρόσθετα στοιχεία και πληροφορίες που δεν µπορούν παρά να προκύψουν µέσα από την εµπειρική και λοιπή ερευνητική δραστηριότητα. Και ακόµα περισσότερο, ότι οι κατευθύνσεις, το περιεχόµενο και τα αποτελέσµατα των όποιων ερευνητικών δραστηριοτήτων θα έχουν µια άµεση και αναπόφευκτη επίπτωση στην άρθρωση των στρατηγικών παρέµβασης στα σχετικά φαινόµενα, στους άξονες των συναφών πολιτικών υγείας, στο σχεδιασµό και τη δοµή των υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας. Προβλήµατα µεθοδολογίας και υπόστασης της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών Ας δούµε, όµως, µια σειρά από παρόµοια διλήµµατα που εµφανίζονται αµέσως µόλις κανείς επιχειρήσει να αποσαφηνίσει έννοιες και πρακτικές στον ευρύτερο χώρο της βίας και δη της ενδο-οικογενειακής βίας και της βίας σε ανηλίκους, που αποτελούν, άλλωστε, και την αντικείµενο ύλη της ιεύθυνσης Οικογενειακών Σχέσεων του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού. Προεισαγωγικά, δε, θα πρέπει να σηµειωθεί ότι το ιστορικό βάθος των σχετικών ερευνών παγκόσµια και, πολύ περισσότερο στη χώρα µας, είναι συγκριτικά µικρό. Το σχετικά µικρό αυτό ιστορικό βάθος έχει ως αποτέλεσµα κάτι γνώριµο και από άλλα επιστηµονικά πεδία την αρχική επικράτηση στο ερευνητικό πεδίο αυτών που ονοµάζονται «νατουραλιστικές» έρευνες, έρευνες, δηλαδή, πληθυσµών ή δειγµάτων που δεν τηρούν µε αυστηρότητα τις µεθοδολογικές προϋποθέσεις των συγκροτηµένων επιδηµιολογικών ερευνών. Στην πραγµατικότητα, έρευνες µε µεθοδολογική αρτιότητα ή τουλάχιστον µε αυστηρή χρήση 4

γνωστών και αναγνωρισµένων µεθοδολογικών εργαλείων στο επίπεδο του σχεδιασµού, της επιλογής του δείγµατος, της επεξεργασίας των αποτελεσµάτων και της εξαγωγής των όποιων συµπερασµάτων και µε επαρκή αριθµό δείγµατος δειλά δειλά αρχίζουν να εµφανίζονται κατά τη διάρκεια της προηγούµενης 15ετίας. Αυτό, όµως, συχνά στο αντικείµενό µας, συνοδεύτηκε από µια αρκετά εύκολη εξαγωγή συµπερασµάτων που συνοδεύονταν και επικαθορίζονταν σε κάποιες περιπτώσεις από την προβολή στο ερευνητικό υλικό πεποιθήσεων ή λογικών σχηµάτων των ίδιων των ερευνητών. Για παράδειγµα, θα πρέπει να απαντηθεί το κατά πόσον υπάρχει στα θύµατα της παιδικής κακοποίησης µια κοινή ή συναφής (κατ ανάγκην ψυχολογική ψυχιατρική) οµάδα συµπτωµάτων που είναι παρόντα κατά τεκµήριο και τα οποία συνιστούν δυνητική απειλή για το παρόν και το µέλλον των θυµάτων. Και ακόµα, το κατά πόσον στα συµπτώµατα αυτά θα µπορούσαν να εφαρµοστούν συγκεκριµένες παρεµβάσεις του αντικειµένου των υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας. Επίσης, θα πρέπει να απαντηθεί το κατά πόσο αν τα συµπτώµατα αυτά αφεθούν χωρίς θεραπευτικού χαρακτήρα παρεµβάσεις, θα επιφέρουν συγκεκριµένες επιπτώσεις για τα θύµατα, ποιες είναι αυτές και σε ποιο βαθµό και συχνότητα επέρχονται. Τέλος, θα πρέπει να τεκµηριωθεί το αν και κατά πόσο τα όποια χαρακτηριστικά ευρήµατα, ή οι επιπτώσεις της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών, που την καθιστούν ιδιαίτερο αντικείµενο κλινικής προσοχής και ενδιαφέροντος, σε τελική ανάλυση, την διαφοροποιούν από κάθε άλλο µη-ειδικό και αδιαφοροποίητο τραυµατικό γεγονός της παιδικής ηλικίας. Σε όλα αυτά τα ερωτήµατα, τα ερευνητικά δεδοµένα είναι ακόµα εν πολλοίς αντιφατικά, µολονότι σηµαντικά βήµατα έχουν γίνει τα τελευταία χρόνια. Η σταδιακή, όµως, αντιµετώπισή τους µέσα από µεθοδευµένες και στοχοκατευθυνόµενες έρευνες που παράγουν συγκεκριµένα δεδοµένα για ένα ένα από αυτά τα ερωτήµατα, συνιστά αυτό που χαρακτηρίζεται από κάποιους ως µετάβαση των ερευνών του χώρου της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών από την περίοδο της «θυµατολογίας» σε µια περίοδο που το ζήτηµα αντιµετωπίζεται ως κρίσιµο θέµα δηµόσιας υγείας και πρόνοιας (Rind et al., 2001). 5

Επιπτώσεις της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών Στο πλαίσιο των παραπάνω προβληµατισµών, έχει κατ αρχήν τεκµηριωθεί, µε σχετική επάρκεια, η συσχέτιση του ιστορικού παιδικής κακοποίησης ή παραµέλησης µε µια σειρά από βιολογικές, ψυχιατρικές και κοινωνικές διαταραχές κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας ή της ενηλίκου ζωής. Έτσι, πλέον γνωρίζουµε ότι τα θύµατα της παιδικής κακοποίησης εµφανίζουν συχνότερα από το γενικό πληθυσµό µια σειρά από βιολογικά, συµπεριφορικά, ψυχολογικά και κοινωνικά χαρακτηριστικά που τα διαφοροποιούν, ενισχύοντας έτσι την υπόθεση της υπόστασης µιας ιδιαίτερης διαταραχής των θυµάτων. Κατ αρχήν, είναι γνωστές αρκετές µελέτες που επικέντρωσαν εξαρχής στην κατάδειξη της στατιστικά σηµαντικής διαφοράς σωµατικών επιπτώσεων της (φυσικής κυρίως) βίας στα παιδιά. Έτσι, π.χ., αναφέρεται ότι σύµφωνα µε εκτιµήσεις του Π.Ο.Υ. (W.H.O., 1999), 40.000.000 παιδιά ηλικίας 0-14 ετών υποφέρουν από κακοποίηση και παραµέληση και χρειάζονται υγειονοµική και κοινωνική φροντίδα. Επίσης, σε χώρες µε αξιόπιστη καταγραφή της παιδικής θνησιµότητας, υπολογίζεται ότι 1 στα 5.000 έως 1 στα 10.000 παιδιά ηλικίας κάτω των 5 ετών πεθαίνει κάθε χρόνο λόγω σωµατικής κακοποίησης, ενώ 1 στα 1.000 έως 1 στα 180 παιδιά παραπέµπεται κάθε χρόνο σε κάποια υπηρεσία υγείας ή κοινωνικής προστασίας λόγω κακοποίησης (W.H.O., 1997, Krug et al., 2000). Επιπλέον, στην πορεία των χρόνων της µελέτης του φαινοµένου της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών, έχουν παραχθεί µια πλειάδα ερευνητικών δεδοµένων για τις επιπτώσεις του σε ειδικούς πληθυσµούς παιδιών ή για τις άµεσες, ή µακροπρόθεσµες, επιπτώσεις του στα θύµατα. Η ανάγκη, λοιπόν, µιας κατά το δυνατόν αντικειµενικής εκτίµησης του συνδυασµού επίπτωσης και βαρύτητας του φαινοµένου, οδήγησε µε τη σειρά της στην ανάγκη να σχεδιαστούν και να υλοποιηθούν άλλου τύπου ερευνητικές τεχνικές αποτίµησής του. Πέρα, όµως, από τις άµεσες σωµατικές επιπτώσεις της φυσικής βίας (θάνατος, παροδική ή µόνιµη αναπηρία κ.λπ.), το ερώτηµα που φαίνεται να σχετίζεται µε την εννοιολογική υπόσταση του φαινοµένου της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών και που δείχνει να απασχολεί περισσότερο την διεθνή βιβλιογραφία κατά τη διάρκεια των 6

τελευταίων ετών είναι το αν, και κατά πόσον, η έκθεση στη βία αυτή κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας µπορεί να προκαλέσει µόνιµες ή παροδικές φυσιολογικές αλλοιώσεις στο επίπεδο του βιολογικού υποστρώµατος του εγκεφάλου. Οι πρώτες απόπειρες ερευνητικών προσπαθειών για µια τέτοια µελέτη του ζητήµατος ανέδειξαν µια σειρά από συχνά µεθοδολογικά προβλήµατα. Έτσι, π.χ., αναδείχθηκε η ανάγκη να αποκλεισθούν περιπτώσεις προϋπαρχουσών νευρολογικών ή αναπτυξιακών διαταραχών από τον πληθυσµό των ερευνών αυτών, αλλά και οι περιπτώσεις εκείνες, στις οποίες υπήρχε εµπλοκή χρήσης ουσιών από τις µητέρες των παιδιών, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης. Το περισσότερο φαινοµενικά παράδοξο, όµως, για µια «παραδοσιακή» αντίληψη των ερευνών του χώρου, που γρήγορα διαφάνηκε, ήταν η ανάγκη να αποκλειστούν από το υλικό των ερευνών αυτών περιπτώσεις εγκεφαλικής κάκωσης συνεπεία τραυµατισµού. Και τούτο γιατί στο βαθµό που οι µελέτες περιελάµβαναν και θύµατα κακοποίησης µε εγκεφαλικές κακώσεις εισήγαγαν συστηµατικό σφάλµα στα όποια αποτελέσµατά τους, µετρώντας ουσιαστικά τις επιπτώσεις των κακώσεων αυτών και όχι της τραυµατικής εµπειρίας της κακοποίησης καθαυτής. Με την ανάδειξη και σταδιακή αντιµετώπιση των παραπάνω µεθοδολογικών προβληµάτων, άρχισαν να εκπονούνται περαιτέρω µελέτες που φώτισαν περισσότερο τις µέχρι σήµερα γνώσεις µας για το ζήτηµα της βιολογικής υπόστασης των επιπτώσεων της πρώιµης έκθεσης των ανηλίκων σε ένα τόσο τραυµατικό γεγονός όπως η κακοποίηση παραµέληση. Έτσι, αναφέρονται µια σειρά από ευρήµατα νευροαπεικονιστικών και νευροφυσιολογικών ερευνών µε χρήση µεθόδων όπως οι MRI, fmri, ECG, PET SCAN κ.λ.π. (Yamawaki, 2005, Glasser, 2005, Nelson, 2003, Teicher et al., 2003, Schore, 2002, Fishbein, 2000, Glasser, 2000). Τα ευρήµατα αυτά περιλαµβάνουν: Υπερδραστηριότητα - επικράτηση του δεξιού εγκεφαλικού ηµισφαιρίου, µείωση του όγκου της εγκεφαλικής ουσίας, δυσλειτουργίες των νευροδιαβιβαστικών συστηµάτων αδρεναλίνης, νοραδρεναλίνης και κορτικοτροπίνης στον άξονα υποθάλαµος υπόφυση, 7

µείωση του µεσαίου τµήµατος του µεσολοβίου, αλλαγές στην αρχιτεκτονική του ιπποκάµπου (σχέση µε σύστηµα µνήµης). Κι ακόµα, σε επίπεδο συµπεριφορικών αποτελεσµάτων αναφέρονται: υσλειτουργίες του µηχανισµού αντιµετώπισης του stress (αδυναµία λειτουργίας µηχανισµού αποφυγής), δυσλειτουργία µηχανισµού γονεϊκής φροντίδας / κοινωνικών δεσµών (µεσολιµπικό µεσοµεταιχµιακό σύστηµα), ερµηνεία αµφιθυµικών προσώπων ως «θυµωµένων» και αυξηµένη αυτόνοµη δραστηριότητα σε θυµωµένα πρόσωπα, ελαττωµατική λεκτική ικανότητα, διαταραχές προσοχής συγκέντρωσης, µειωµένη κοινωνικότητα. Επίσης, ταυτοποιήθηκαν µια σειρά από ψυχο-κοινωνικές επιπτώσεις και ψυχολογικά συµπτώµατα (άµεσες ή απώτερες) της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών, όπως: Ψυχολογικά συµπτώµατα: κατάθλιψη, άγχος, χαµηλή αυτο-εκτίµηση, ενοχή, διαταραχές ύπνου, αποσυνδετικά φαινόµενα, ψυχιατρικές διαταραχές: κατάθλιψη, γενικευµένη αγχώδης διαταραχή, διαταραχή πανικού, ειδικές φοβίες, διαταραχές όρεξης, µετατραυµατικό σύνδροµο από stress, οριακή διαταραχή προσωπικότητας, προβλήµατα συµπεριφοράς: αυτοκαταστροφική συµπεριφορά, προβλήµατα ουσιο-εξάρτησης, προβλήµατα σεξουαλικότητας, διαταραχές προσαρµογής, προβλήµατα κοινωνικών σχέσεων: κοινωνική απόσυρση, σεξουαλική ελευθεριότητα, θυµατοποίηση θυµάτων. Η ερευνητική προσπάθεια, βέβαια, δεν περατώνεται ποτέ και συνεχιζόµενα ερευνητικά πρωτόκολλα φιλοδοξούν να αναδείξουν νέα στοιχεία εµπλουτίζοντας τις γνώσεις µας, αλλά και πιθανότατα, υποδηλώνοντας και, εν συνεχεία, αντιµετωπίζοντας µια σειρά µεθοδολογικές αδυναµίες παλαιότερων ερευνητικών προσπαθειών. Αυτό, δε, που φαίνεται να αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για την τρέχουσα και µελλοντική έρευνα επί του θέµατος είναι ο 8

σχεδιασµός και η υλοποίηση τέτοιων ερευνητικών προγραµµάτων που να αποσαφηνίζεται το κατά πόσο µια σειρά ευρηµάτων επί θυµάτων κακοποίησης παραµέλησης αποτελούν ειδικό χαρακτηριστικό της καταστάσης αυτής και όχι µη ειδική επίπτωση της έκθεσης των παιδιών σε ένα οποιοδήποτε ισχυρό τραυµατικό γεγονός, πράγµα που θα διαφοροποιούσε και την όλη αντίληψή µας για την υπόσταση του ίδιου του υπό µελέτη φαινοµένου. Το ερώτηµα της θεραπευτικής αποτελεσµατικότητας Ένα ακόµα ερώτηµα που πρώιµα τέθηκε στα πλαίσια µιας επιστηµονικής αντιµετώπισης του προβλήµατος ήταν το κατά πόσο υπάρχει λόγος για µια συγκεκριµένη θεραπευτική παρέµβαση στις περιπτώσεις κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών, µια αντιµετώπιση που να παρουσιάζει τεκµηριωµένη αποτελεσµατικότητα σε αντίθεση µε κάποιες πρώτες αναφορές για αυτοΐαση κρουσµάτων (ιδιαίτερα στην σεξουαλική παραβίαση). Και ακόµα, από το φάσµα των θεραπευτικών παρεµβάσεων που είναι διαθέσιµες ποιες είναι εκείνες που εµφανίζουν τη βέλτιστη αποτελεσµατικότητα (effectiveness) και αποδοτικότητα (efficiency). Παρά, δε, την αυθόρµητη τάση που παρατηρείται υπέρ της θεραπείας, τα αποτελέσµατα των σχετικών ερευνών που επιχείρησαν να µετρήσουν την αποτελεσµατικότητα και αποδοτικότητα των θεραπευτικών παρεµβάσεων δεν δικαίωσαν πάντα την αυθόρµητη αυτή τάση. Έτσι, για παράδειγµα, οι Stevenson (Stevenson, 1999) και Tebutt και συν. (Tebutt et al., 1997) στις έρευνές τους κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι οι όποιες θεραπευτικές παρεµβάσεις δεν επέδειξαν βελτίωση είτε υπό την έννοια της µείωσης των άµεσων επιπτώσεων στα θύµατα, είτε υπό την έννοια του περιορισµού χαρακτηριστικών όπως το άγχος ή η κατάθλιψη, όπως αυτά αποτυπώνονται σε µετρήσεις αντίστοιχων κλιµάκων. Και πάλι, για τους υποστηρικτές της αντίθετης άποψης (δηλαδή, της αποτελεσµατικότητας της θεραπείας), η αντιπαράθεση δεν µπορούσε να πραγµατοποιηθεί µε πειστικό τρόπο, παρά µόνο µέσα από µια ενδελεχή και συγκροτηµένη κριτική της µεθοδολογίας των παραπάνω ερευνών. Έτσι, υποδείχθηκαν µια σειρά από προβλήµατα των ερευνών αυτών όπως ο µικρός χρόνος θεραπείας και η µη επαρκής και µε σαφήνεια προκαθορισµένη 9

ερευνητική µεθοδολογία. Σε µια ανάλογη έρευνα, αλλά σε διαφορετική βάση, οι Oates και συν. (Oates et al., 1994) υποστήριξαν ευρήµατα όπως µια µη στατιστικά σηµαντική βελτίωση από καθαυτή τη θεραπευτική διαδικασία των παιδιών θυµάτων κακοποίησης - παραµέλησης, αλλά µια στατιστικά σηµαντική βελτίωση, από την ευρύτερη βελτίωση των οικογενειακών σχέσεων που επήλθε µέσω των θεραπευτικών παρεµβάσεων. Αντίθετα µε τους παραπάνω, άλλες µελέτες, όπως αυτές των Jones και Ramchandani (Jones and Ramchandani, 1999) και Trowell και συν. (Trowell et al., 2002), υποστήριξαν την αποτελεσµατικότητα των θεραπευτικών παρεµβάσεων και µε όρους µείωσης της πιθανότητας επέλευσης σηµαντικών επιπτώσεων της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών και της µείωσης ανάλογων δεικτών και κλιµάκων. Χαρακτηριστικό των ερευνών αυτών και σε αντίθεση µε τις παλαιότερες, ήταν ακριβώς η επάρκεια του χρόνου θεραπείας, ο οποίος ήταν µεγαλύτερος ή ίσος των 2 ετών. Επιπρόσθετα, οι Cohen και Mannarino (Cohen and Mannarino, 1996) και οι Deblinger και συν. (Deblinger et al., 1996) ανέδειξαν ευρήµατα όπως συσχέτιση της θεραπευτικής αποτελεσµατικότητας µε την βαρύτητα των περιπτώσεων του δείγµατος καθώς τεκµηρίωσαν πως περιστατικά που είχαν ήδη εκδηλώσει συµπτωµατολογία, φαίνεται να βελτιώνονταν συγκριτικά περισσότερο µε τη θεραπευτική προσπέλαση από ότι ασυµπτωµατικά περιστατικά. Ακόµα, οι Cohen και Mannarino (Cohen and Mannarino, 1997) απέδειξαν τη συσχέτιση της όποιας θεραπευτικής αποτελεσµατικότητας µε την κοινωνικο-οικονοµική τάξη της οικογένειας (όσο ανώτερη, τόσο φαίνεται ότι ήταν δυνατόν τα θύµατα να µπορούσαν να επωφεληθούν από µια θεραπευτική παρέµβαση). Παροµοίως, σήµερα εκπονούνται και υλοποιούνται έρευνες για την αποτελεσµατικότητα των θεραπευτικών παρεµβάσεων στη σωµατική κακοποίηση και παραµέληση, στη συγκριτική αξιολόγηση των διαφορετικών θεραπευτικών µέτρων (π.χ. οµαδική ψυχο-εκπαιδευτική παρέµβαση ή ατοµική ψυχοθεραπεία, βραχεία ή µακράς διάρκειας θεραπευτικές παρεµβάσεις κ.ο.κ.) µε ευρήµατα µάλλον υπέρ της µακράς ατοµικής θεραπείας σε αντίθεση µε προκαταρκτικά ευρήµατα άλλων ερευνών που χρησιµοποιώντας µεθοδολογίες συγκριτικής αξιολόγησης θεραπευτικών µέτρων ανά ώρα θεραπείας δεν 10

συνυπολόγιζαν τη συγκριτικά µικρότερη αλλά υπαρκτή «προστιθέµενη βελτίωση» ανά ώρα θεραπείας µετά το πρώτο διάστηµα (Weisz et al., 1995 µε την χρήση της µεθοδολογίας της meta-analysis, Trowell et al., 2002). Ένα, πρόσθετο, ερώτηµα που πολύ νωρίς απασχόλησε τη διεθνή γραµµατεία σχετικά µε το είδος των εφαρµοζόµενων θεραπευτικών ψυχο-κοινωνικών παρεµβάσεων στις περιπτώσεις κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών ήταν εκείνο της αποµάκρυνσης ή µη του παιδιού από το φυσικό οικογενειακό περιβάλλον του. Παρά, όµως, τον αριθµό των µέχρι σήµερα δηµοσιευµένων σχετικών ερευνών, το ερώτηµα αυτό παραµένει εν πολλοίς αξεκαθάριστο µε αντιφατικά ερευνητικά αποτελέσµατα µέχρι σήµερα. Και τούτο είναι µάλλον αναµενόµενο, καθώς η απάντηση στο ερώτηµα αυτό µάλλον εξατοµικεύεται, δεδοµένης και της ποικιλοµορφίας των καταστάσεων του οικογενειακού πλαισίου. Παρ όλα αυτά, οι προσπάθειες των επιστηµόνων σήµερα συγκλίνουν ακριβώς στην περιγραφή επιµέρους υπο-οµάδων και τον εντοπισµό χαρακτηριστικών που θα επιτρέπουν περαιτέρω διατύπωση και έλεγχο ερευνητικών υποθέσεων για την αποτελεσµατικότερη διαχείριση των κρουσµάτων κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών. Βλέπουµε, λοιπόν, ότι και στο ερώτηµα της αποτελεσµατικότητας των όποιων θεραπευτικών (ψυχολογικών ή κοινωνικών) παρεµβάσεων, υπάρχει µια σταδιακή µετατόπιση του επίκεντρου του ενδιαφέροντος από αυθόρµητες ή βασισµένες σε ηθικά ή ιδεολογικά κριτήρια απαντήσεις σε συγκροτηµένα ερευνητικά προγράµµατα µέτρησης συγκεκριµένων υποθέσεων µε στόχο την επίτευξη αποτελεσµάτων ικανών να µετρηθούν και να επαληθευτούν και τη βελτιστοποίηση της αποδοτικότητας και αποτελεσµατικότητας των υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας. Το ερώτηµα του «Φαύλου κύκλου της βίας» Συναφές µε τα παραπάνω είναι και το ερώτηµα κατά πόσον υφίσταται και πόσο τελικά καθοριστικός µπορεί να είναι ο επονοµαζόµενος «φαύλος κύκλος της βίας». Σύµφωνα µε αυτή τη θεώρηση το θύµα στην µετέπειτα ενήλικο ζωή του γίνεται θύτης βίας σε ανηλίκους. Σχετικά µε το ζήτηµα αυτό, ο Knopp το 1984 άνοιξε ουσιαστικά τη συζήτηση υποστηρίζοντας τη θεωρία του 11

«κύκλου της βίας» µε βάση τα ευρήµατα των µέχρι τότε µελετών (Knopp, 1984). Πρέπει δε εδώ να τονισθεί, ότι οι µελέτες αυτές ήταν κατεξοχήν µελέτες θυτών, στο ιστορικό των οποίων µπορούσε να βρεθούν σε σηµαντικά αυξηµένη στατιστικά συχνότητα εµπειρίες κακοποίησής τους κατά τη διάρκεια της παιδικής τους ηλικίας. Παρά την αναµφίβολη συµβολή τους, οι µελέτες αυτές έφεραν µαζί τους και όλα τα προβλήµατα εγκυρότητας που αναπόφευκτα συνοδεύουν τις έρευνες που στηρίζονται σε αναδροµικό υλικό αναφορών για γεγονότα που έλαβαν χώρα σε ένα τόσο αποµακρυσµένο παρελθόν και µάλιστα από άτοµα, όπως οι θύτες, µε µια σειρά από συνειδητά και ασυνείδητα πιθανά κίνητρα διαστρέβλωσης της αλήθειας για τα γεγονότα αυτά. Στη συνέχεια, οι Carson και συν. (Carson et al., 1989), Mullen και συν. (Mullen et al., 1993) και Hilton και Mezey (Hilton and Mezey, 1996) δοκιµάζοντας να ελέγξουν τις αρχικές υποθέσεις του Knopp, επιβεβαίωσαν µεν την προσέγγιση αυτή, έχοντας όµως επικεντρωθεί στους άρρενες θύτες. Ταυτόχρονα, ή λίγο αργότερα, οι Carmen και συν. (Carmen et al., 1988) και Watkins και Bentovim (Watkins and Bentovim, 1992) προχώρησαν περαιτέρω στη διευκρίνιση κάποιων χαρακτηριστικών του φαινοµένου του «κύκλου της βίας». Συγκεκριµένα, οι έρευνές τους συνέκλιναν στην ταυτοποίηση διαφοροποιηµένων χαρακτηριστικών εγγραφής των επεισοδίων παιδικής κακοποίησης - παραµέλησης στα δυο φύλα (εσωτερίκευση εξωτερίκευση, απουσία ή παρουσία έντονης σύγχυσης κ.λπ.), αλλά και αυξηµένης διαφυγής στην αναφορά και καταγραφή κρουσµάτων (ιδιαίτερα σεξουαλικής παραβίασης) επί αρρένων θυµάτων. Αυτά είχαν µεγάλη σηµασία, καθώς, ως φαινόµενο, ο «φαύλος κύκλος της βίας» είχε πυροδοτήσει µια σειρά από ερµηνευτικές προσεγγίσεις για τον τρόπο ψυχολογικής εγγραφής και ψυχικού µεταβολισµού ενός τόσο τραυµατικού γεγονότος, όπως η κακοποίηση (ιδιαίτερα η σεξουαλική) στα παιδιά. Με τη διευκρίνιση και τον ερευνητικό έλεγχο της διαφοροποιηµένης εγγραφής στα δυο φύλα, ήδη η συζήτηση για τον «φαύλο κύκλο της βίας» τέθηκε σε µια νέα βάση, δηλαδή, εκείνη της υπόθεσης των διαφοροποιηµένων διακριτών οµάδων θυτών (µια µε και µια 12

χωρίς ιστορικό θυµατοποίησης) και αναζήτησης των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών των διαφορετικών αυτών επιµέρους οµάδων. Έκτοτε, οι ερευνητικές προσπάθειες µιας πλειάδας µελετητών όπως οι Condy και συν. (Condy et al., 1987), Bolton και συν. (Bolton et al., 1989), Widom (Widom, 1989, 1991), Widom και Ames (Widom and Ames, 1994), Glasser και συν. (Glasser et al., 2001), Muphy και Smith (Muphy and Smith, 1996) έριξαν περισσότερο φως στα ιδιαίτερα γνωρίσµατα της αναπαραγωγής της βίας στις διαφορετικές οµάδες των θυτών. Με βάση τα πορίσµατα των ερευνών τους ενισχύθηκε η άποψη για την ύπαρξη του «κύκλου» µόνο επί αρρένων, όπως επίσης, και η ανίχνευση τουλάχιστον δύο οµάδων θυτών (µια µικρή µε ιστορικό κακοποίησης και µια µεγαλύτερη χωρίς), η τεκµηρίωση της υπεροχής των περιπτώσεων κακοποίησης από γυναίκες στους άνδρες θύτες της προαναφερθείσας οµάδας µε ιστορικό κακοποίησης, αλλά και η επιβεβαίωση της συνύπαρξης στις οικογένειες των θυτών της οµάδας µε ιστορικό και άλλων προσδιοριστών του φαινοµένου της κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών (δευτερογενείς συσχετίσεις µε προσδιοριστικούς παράγοντες γενικότερα δυσλειτουργικών οικογενειακών πλαισίων). Άλλα προσδιοριστικά χαρακτηριστικά και αναγκαίες προτεραιότητες στις θεραπευτικές παρεµβάσεις Περαιτέρω, ερωτήµατα έχουν αναδειχθεί από τα µέχρι σήµερα δεδοµένα για το ποιοι είναι οι προσδιοριστές (determinants) του φαινοµένου, καταστάσεις, δηλαδή, που σε βαθµό στατιστικά σηµαντικό συσχετίζονται µε την εµφάνισή του. Σήµερα, σε γενικές γραµµές, φαίνεται να γίνεται αποδεκτό το ονοµαζόµενο πολυπαραγοντικό µοντέλο για την κακοποίηση παραµέληση των παιδιών. Στα πλαίσια αυτού του µοντέλου, φαίνεται ότι και για την επέλευση και για τη συχνότητα και την επαναληψιµότητα και για τη βαρύτητα των επιφερόµενων επιπτώσεων παίζουν σηµαντικό ρόλο µια σειρά από παράγοντες που αφορούν και στο ίδιο το παιδί και στους γονείς και στο οικογενειακό πλαίσιο και στο γενικότερο κοινωνικό περιβάλλον, εντός του οποίου εγγράφεται η συγκεκριµένη οικογένεια. Παρόλα αυτά, σήµερα υπάρχει αυξηµένο ερευνητικό ενδιαφέρον στη διερεύνηση του ερωτήµατος µήπως 13

κάποιοι από όλους αυτούς τους προσδιοριστές, που κατά καιρούς έχουν αναφερθεί ότι µπορεί να ενέχονται στη διεργασία εκδήλωσης της κακοποίησης - παραµέλησης των παιδιών, µπορεί να έχουν συσχετίσεις και µεταξύ τους και, εποµένως, οι όποιες συσχετίσεις µε το φαινόµενο της κακοποίησης - παραµέλησης να είναι πλασµατικές. Για παράδειγµα, οι πλέον πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι η εγκυµοσύνη της µητέρας σε νεαρή ηλικία, ενώ αρχικά είχε βρεθεί να σχετίζεται στατιστικά µε αυξηµένη επίπτωση κρουσµάτων σωµατικής κακοποίησης παραµέλησης, όταν νεότερες µελέτες σχεδιάστηκαν έτσι ώστε να εξουδετερώσουν τις δευτερογενείς πλασµατικές συσχετίσεις µε άλλους παράγοντες (όπως το χαµηλό κοινωνικό και µορφωτικό επίπεδο και οι δείκτες ευρύτερης δυσλειτουργίας του οικογενειακού πλαισίου), φάνηκε ότι δεν παρουσίαζε κάποια αξιόλογη σχέση µε τη βία σε ανηλίκους. Φάνηκε, δηλαδή, ότι αυτό που κατέγραφαν οι προηγούµενες µελέτες δεν ήταν παρά η αυξηµένη επίπτωση των άλλων παραγόντων δυσλειτουργικότητας της οικογένειας που προκαλούσαν σε αυξηµένες συχνότητες και εγκυµοσύνη στην εφηβεία και κακοποίηση παραµέληση των παιδιών (Hills et al., 2005). Αντίστοιχος είναι, δε, και ο συνολικός προσανατολισµός της σύγχρονης έρευνας σχετικά µε τον εντοπισµό των αναγκαίων παρεµβάσεων στο επίπεδο της ανίχνευσης, διαχείρισης, θεραπείας και αποκατάστασης των κρουσµάτων κακοποίησης παραµέλησης των παιδιών. Έτσι, φαίνεται να τεκµηριώνεται µε τρόπο επιστηµονικά και µεθοδολογικά έγκυρο, (α) ότι η πρόληψη είναι πολύ πιο αποτελεσµατική από την θεραπεία είτε µε όρους άµεσων ή µακροπρόθεσµων επιπτώσεων είτε µε όρους αποδοτικότητας των διατιθέµενων πόρων των υπηρεσιών υγείας και πρόνοιας, (β) ότι κύριες πηγές παραποµπών µε βάση τη διεθνή εµπειρία εξακολουθούν να είναι οι κάθε είδους υπηρεσίες (γενικής ιατρικής, παιδιατρικές υπηρεσίες πρωτοβάθµιας υγείας, εκπαίδευση κ.λπ.), (γ) ότι εντοπίζονται διαφοροποιηµένες ανάγκες σε ιδιαίτερες πληθυσµιακές οµάδες υψηλού κινδύνου και (δ) ότι υπάρχει αναγκαιότητα για τη χρήση και ενσωµάτωση στη καθηµερινή πρακτική των νέων τεχνολογιών και των δυνατοτήτων τους (π.χ. αρχεία καταγραφής, κέντρα αναφοράς, βάσεις δεδοµένων κ.λπ.). 14

Σε κάθε, πάντως, περίπτωση, όλα τα σύγχρονα διαθέσιµα δεδοµένα φαίνεται να συγκλίνουν στο ότι πρώτιστη αναγκαιότητα και ιεραρχική προτεραιότητα των όποιων πολιτικών στο χώρο της υγείας και πρόνοιας οφείλει να είναι η αγωγή υγείας του γενικού πληθυσµού και η τροποποίηση των στάσεων, αντιλήψεων και συµπεριφορών του. Για παράδειγµα, σε σχετικές έρευνες στον Καναδά και στις Η.Π.Α. το πρόβληµα της σεξουαλικής παραβίασης των παιδιών αξιολογήθηκε από το γενικό πληθυσµό ως µείζον πρόβληµα δηµόσιας υγείας µε πολύ υψηλά ποσοστά (άνω του 90%), λίγο πιο κάτω από την οδήγηση µετά από κατανάλωση αλκοόλ. Το ίδιο δείγµα πληθυσµού στην ερώτηση αν βρισκόταν αντιµέτωπο µε ένα άνθρωπο που αποπειράται να οδηγήσει υπό την επήρεια αλκοόλ απάντησε σε ποσοστό 90% ότι θα προσπαθούσε να το σταµατήσει. Στην αντίστοιχη ερώτηση για την περίπτωση της σεξουαλικής παραβίασης των παιδιών οι αντίστοιχες απαντήσεις ήταν κάτω του 10% Βιβλιογραφία Bolton, F., Morris, L., MacEachron, A. (1989). Males at risk: The other side of Sexual Abuse, Newbury Park, CA, Sage. Carmen, F. H., Reieker, P. P., Mills, T. (1984) Victims of violence and psychiatric illness, American Journal of Psychiatry, 141, 378-383. Carson, D., Council, J., Volt, M. (1989). Temperament as a predictor of psychological adjustment in female adult incest victims, Journal of Clinical Psychology, 45, 330-335. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. (1996). A treatments outcome study for sexually abused preschool children: initial findings, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 42-50. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. (1997). A treatments outcome study for sexually abused preschool children: outcome during a one-year followup, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1228-1235. Condy, S., Templar, D., Brown, R., et al (1987). Parameters of sexual contact of boys with women, Actives of Sexual Behaviour, 16, 379-394. 15

Deblinger, E., Lippmann, J., Steer, R. (1996). Sexually abused children suffering post-traumatic stress symptoms: initial treatment outcome findings, Child Maltreatment, 1, 310-321. Finkelhor, D. (1994). The international epidemiology of child sexual abuse, Child Abuse and Neglect, 18, 409-417. Fishbein, D. (2000). The importance of neurobiological research to the prevention of psychopathology, Prev Sci. 1 (2), 89 106. Glaser, D. (2000). Child Abuse and Neglect and the Brain a Review, The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 41, 97-116, Cambridge University Press. Glaser, D. (2005). Neurobiological effects of child maltreatment, Xth I.S.P.C.A.N., European Conference on Child Abuse and Neglect, Proceedings, Berlin, September 2005. Glasser, M., Kolvin, I., Campbell, D., Glasser, A., Leitch, I., Farrely, S. (2001). Cycle of child sexual abuse: links between being a victim and becoming a perpetrator, British Journal of Psychiatry, 179, 482-494. Hillis, S. D., Anda, F., Dube, R. S., Feliti, J. V., Marchbanks, A. P., Marks, S. J. (2004). The association between adverse childhood experience and adolescent pregnancy. Long term psychosocial consequences, and fetal death, Pediatrics, 113, 320-327. Hilton, M. R., Mezey, G. C. (1996). Victims and perpetrators of child sexual abuse, British Journal of Psychiatry, 169,408-415. Jones, D. P. H., Ramchandani, P. (1999). Child Sexual Abuse. Informing Practice from Research, Abingdon, Radcliffe Medical Press. Krantz, G., Ostergren, P. O. (2000). The association between violence victimization and common symptoms in Swedish women, J. Epidermiol. Community Health, 54, 815-821. Krug, E. G. (2004). World Health Assembly resolutions on violence and injury prevention: new opportunities for national action, Inj. Control Saf. Promot., 11 (4), 259 263. Krug, E. G., Butchart, A., Peden, M. (2001). A new department for injuries and 16

violence prevention at the World Health Organization, Injury Prevention, 7, 331 333. Krug, E. G., Sharma, G. K., Lorano, R. (2000). The global burden of injuries, American Journal of Public Health, 90 (4), 523 526. Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C. et al., (1993). Childhood sexual abuse and mental health in adult life, British Journal of Psychiatry, 163, 721-732. Murphy, W. D. & Smith, T. A. (1996). Sex offenders against children. Empirical and clinical issues, in L. Briere & A. Beriner (eds), The A.P.S.A.C. Handbook on child Maltreatment, Bukley, London, Sage, 175 192. Murphy, W. D., Haynes, M. R., Page, I. J. (1992). Adolescent sex offenders, in W. O. Donohue & J. H. Geer (eds), Sexual Abuse of Children. Clinical Issues (vol. 2), Hove and London, Laurence Erbium Associates, 394-429. Murray, C. J., Lopez, A. D. (1996a). Evidence Based healthy policy lessons from the Global Burden of Disease Study, Science, 1; 274 (5293), 1593 1594. Murray, C. J., Lopez, A. D. (1996b). The incremental effect of age-weighting on YLLs, YLDs, and DAYLs: a response, Bulletin of World Health Organization, 74 (4), 439 443. Nelson, C. A. (2003). Can we develop a neurobiological model of human social-emotional development? Integrative thoughts on the effects of separation on parent child interactions, Ann. N. Y. Acad. Sci., 1008, 48-54. Oates, R. K., O Toole, B. J., Lynch, D. L., et al., (1994). Stability and change in outcomes for sexually abused children, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 945-953. Reza, A., Mercy, J. A., Krug, E. (2001). Epidemiology of violent deaths in the world. Injury Prevention, 7, 104 111. Rind, B., Tromovitch, P., Bauserman, R. (2001). The validity and 17

Appropriateness of Methods, Analyses and Conclusions, in Rind et al. (1988): A Rebuttal of Victimological Critique From Ondersma et al. (2001) and Dallam et al. (2001), Psychological Bulletin, Vol. 127, No 6, 734 758. Schore, N. A. (2002). Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism of traumatic attachment and the psychopathogenesis of posttraumatic stress disorder, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36 (1), 9-30. Stevenson, J. (1999). The treatment of the long-term sequelae of child abuse, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 89-111. Tebbutt, J., Swanston, H., Oates, R., et al. (1997). Five years after child sexual abuse: persisting dysfunction and problems of prediction, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 330-339. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcary, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P., Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment, Neurosci. Biobehav. Rev., Jan-Mar., 27 (1-2), 33-44. Trowell, J., Kolvin, I., Weeramanthri, T., Sadowski, H., Berelowits, M., Glasser, D., Leitch I. (2002). Psychotherapy for sexually abused girls: psychopathological outcome findings and patterns of change, British Journal of Psychiatry, 1180, 234-247. Watkins, B., Bentovim, A. (1992). Male children and adolescents as victims: a review of current knowledge, in G. C. Mezey & M. D. King (eds), Male Victims of Sexual Assault, Oxford, Oxford University Press, 27-66. Weisz, J. R., Weisz, B., Han, S. S., et al. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: a meta-analysis of treatment outcome studies, Psychological Bulletin, 117, 150-168. Widom, C. S. (1989). Childhood abuse, neglect, and adult behaviour: research design and finding on criminality violence and child abuse, American Journal of Orthophychiatry, 59, 355-367. 18

Widom, C. S. (1991). Childhood victimization: risk factor for delinquency, in M. E. Colten & S. Gore (eds), Adolescent Stress Causes and Consequences, New York, Aldine de Gruyter, 201-221. Widom, C. S. and Ames, M. (1994) Criminal consequences of childhood sexual victimization, Child abuse and Neglect, 18, 303-318. World Health Assembly, (1997). Prevention of violence (A50/INF.DOC./4), Geneva, W.H.O. World Health Organization, (1999). Report of the consultation on child abuse prevention, W.H.O., Geneva, 29-31 March 1999, Geneva, W.H.O. World Health Organization, (2001). Prevention of Child abuse and neglect: Making the links between human rights and public health, Geneva, W.H.O. Yamawaki, S. (2005). Early childhood trauma and stress-related psychiatric disorders: neuroscience perspective, Seishin shinkeigaku Zasshi; 107(5), 506-13. 19