H διατροφική υποστήριξη στη θεραπεία του καρκίνου

44 Διατροφή H διατροφική υποστήριξη στη θεραπεία του καρκίνου Η υποθρεψία αφορά στο 20% των καρκινοπαθών. Καθώς είναι ένας παράγων κινδύνου ανεξάρτητος από τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, η αντιμετώπισή της, ως στοιχείο του κυρίου θεραπευτικού προγράμματος, θα μπορούσε να βελτιώσει την πρόγνωση και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Μπορούν να επιλεγούν δύο άξονες αντιμετώπισης της υποθρεψίας ή/και της εγκατεστημένης καχεξίας: ο ένας είναι διατροφικός και ο άλλος φαρμακευτικός. του ΑθανάσιοΥ Αθανασιάδη Το πρώτο επίπεδο υποστήριξης συνδυάζει τις διατροφικές συμβουλές και τα από του στόματος χορηγούμενα συμπληρώματα διατροφής. Εάν καλύπτονται οι διατροφικές ανάγκες σε ποσοστό κάτω του 60% θα πρέπει να προχωρήσει κανείς στο δεύτερο επίπεδο και να προσφύγει στην τεχνητή διατροφή, εντερική εφ όσον το πεπτικό σύστημα είναι λειτουργικό, ή παρεντερική στην αντίθετη περίπτωση. Η αποκαλούμενη διατροφική ανοσολογία στην ογκολογία αναφέρεται στα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, σε κάποια αζωτούχα θρεπτικά συστατικά (γλουταμίνη, αργινίνη, πολυαμίνες) και τα αντιοξειδωτικά. Οι ειδικές ενδείξεις και οι αντενδείξεις τους αρχίζουν να διαφαίνονται στη σχετική βιβλιογραφία. Μεταξύ των φαρμακευτικών σκευασμάτων που είναι χρήσιμα σε περιπτώσεις υποθρεψίας, αρκετά έχουν δοκιμασθεί για ενδεχομένη ορεξιγόνο δράση. Μόνο η οξεική μεγεστρόλη και τα κορτικοστεροειδή έδειξαν ορεξιγόνο δραστικότητα στις βραχυχρόνιες θεραπείες. Σήμερα η διατροφή δεν θα πρέπει πλέον να αποτελεί μία επιφανειακή παρηγορική προσέγγιση, αλλά θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στο θεραπευτικό πρόγραμμα ως ειδική διαδικασία. Σύμφωνα με τον

ΤΑ ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΟΠΕ #13 * ΙΟΥΝ 2011 45 βαθμό της υποθρεψίας υπάρχουν διάφορα επίπεδα υποστήριξης. Στο πλαίσιο αυτού του νέου σκεπτικού, η χρησιμότητα της διατροφικής ανοσολογίας θα μπορούσε να ενισχύσει τα οφέλη της διατροφής κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας και της χημειοθεραπείας. Η καχεξία που προκαλείται από τον καρκίνο είναι ένα σύνθετο σύνδρομο με ασαφή ορισμό, που χαρακτηρίζεται από απώλεια πρωτεϊνικής μυϊκής μάζας, μείωση της μάζας του λίπους, ανορεξία, εξασθένιση και ειδικές διαταραχές του μεταβολισμού. Ένας στους 5 αρρώστους με καρκίνο που αντιμετωπίζονται σε ογκολογικά κέντρα εμφανίζει κάποιου βαθμού καχεξία. Η φυσιοπαθολογία της σχετιζόμενης με τον καρκίνο καχεξίας είναι σύνθετη και πολυπαραγοντική και εκτός της ανορεξίας που παίζει κυρίαρχο αιτιολογικό ρόλο, εμπλέκονται και άλλοι παράγοντες σε άλλοτε άλλο βαθμό. Η αδυναμία ή εξασθένιση προκύπτει από μείωση των ενεργειακών πρωτεϊνικών συστατικών και την αύξηση των ενεργειακών δαπανών σε κατάσταση ηρεμίας, ιδιαιτέρως λόγω των διαταραχών του μεταβολισμού που σχετίζονται αιτιολογικώς με τον όγκο, τις παρεμπίπτουσες λοιμώξεις και αυτή καθ εαυτή την αντικαρκινική θεραπεία. Η φυσιοπαθολογία της καχεξίας είναι καλύτερα κατανοητή σήμερα και διαφέρει από εκείνη ενός νέου μη πάσχοντος από καρκίνο ατόμου. Πράγματι, σε αυτή την τελευταία περίπτωση τα λιπαρά οξέα γίνονται το πρωταρχικό υπόστρωμα για να προφυλάξουν στον μέγιστο βαθμό τις μυϊκές πρωτεΐνες. Στην περίπτωση της καχεξίας του καρκίνου όμως, το ισοζύγιο αζώτου παραμένει έντονα αρνητικό, και με αυτόν τον τρόπο εξηγείται η αποτυχία των καθαρά διατροφικών προσεγγίσεων. Οι διαταραχές αυτές προέρχονται από διαταραχή της διαθεσιμότητας ενδογενών μεσολαβητών που παράγονται από τον οργανισμό και τον όγκο, όπως είναι κυττοκίνες, ορμόνες και οι προερχόμενες από τον όγκο ουσίες PIF (proteolysis-inducing factor) και LMF (lipid mobilizing factor). Η διατροφική εκτίμηση θα πρέπει να είναι μια συνεχής μέριμνα για τους ασθενείς με καρκίνο και θα πρέπει να διενεργείται όχι μόνον κατά τη διάγνωση, αλλά και καθ όλη τη διάρκεια της θεραπείας. Καθώς η καχεξία είναι ανεξάρτητος της νοσηρότητας και της θνητότητας παράγων, η πρόληψή της ή τουλάχιστον η ενσωμάτωση της αντιμετώπισής της στο θεραπευτικό πρόγραμμα, ενδεχομένως βελτιώνει την πρόγνωση καθώς και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η υποθρεψία στον καρκίνο προκύπτει από μεγάλου βαθμού διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών και η θεραπεία της είναι πιο σύνθετη από εκείνη της υποθρεψίας της οφειλόμενης σε έλλειψη τροφής Η καχεξία πρακτικά μπορεί να αντιμετωπισθεί στη βάση δύο αξόνων δράσης: τον διατροφικό, που περιλαμβάνει τις διαιτητικές συμβουλές με σκοπό την προσαρμογή της διατροφής στις ιδιαιτερότητες και τις δυσχέρειες κάθε νοσήματος με παράλληλη διατήρηση της ικανοποίησης και της ευωχίας και τα διατροφικά συμπληρώματα από του στόματος, δηλαδή την τεχνητή διατροφή. τον φαρμακευτικό, που στοχεύει στη θεραπεία των συμπτωμάτων (δυσπεψία, πόνος, κατάθλιψη), μέσω της χορήγησης ορεξιγόνων, αντιφλεγμονωδών και αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων, και των διατροφικών επιπτώσεων αυτής καθ εαυτής της αντικαρκινικής θεραπείας. Ιδιαίτερης μνείας χρήζει η συνεχώς αναπτυσσόμενη πολυεπίπεδη προσέγγιση, που ονομάζεται διατροφική ανοσολογία και στοχεύει στην παρεμπόδιση των μηχανισμών της καχεξίας παράλληλα με την παρεμπόδιση της ανάπτυξης του όγκου. Υποστήριξη της υποθρεψίας στην ογκολογία Η υποθρεψία, σύμφωνα με τα δεδομένα της γαλλικής ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé) του έτους 2003, ορίζεται ως απώλεια βάρους >10% ή >5% σε 1 μήνα, δείκτης σωματικής μάζας (IMC) <17 ή <20 για άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών και τιμή λευκωματίνης <30 g/l ή τιμή προαλβουμίνης <110 mg/l. Ο δείκτης IMC δεν είναι πάντοτε αξιόπιστο κριτήριο υποθρεψίας, διότι αστοχεί στην περίπτωση ατόμων που αρχικά υπήρξαν υπέρβαρα αλλά πρόσφατα έχασαν βάρος. Εξ άλλου, μια σταθερότητα του βάρους μπορεί να είναι λανθασμένα καθησυχαστική, για τα άτομα που παρουσιάζουν έναν τρίτο χώρο (π.χ. οίδημα, ασκίτη). Ένας άλλος τρόπος διαπίστωσης της υποθρεψίας είναι ο υπολογισμός του δείκτου Buzby, που υπολογίζεται από τον τύπο [1,519 x τιμή λευκωματίνης + 41,7 x παρόν βάρος/σύνηθες βάρος]. Δείκτης Buzby <97,5 ορίζεται ως υποθρεψία. Η υποθρεψία στον καρκίνο προκύπτει από μεγάλου βαθμού διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών και η θεραπεία της είναι πιο σύνθετη από εκείνη της υποθρεψίας της οφειλόμενης σε στέρηση τροφής. Η υποθρεψία του καρκίνου συνδυάζεται με διαταραχές, στις οποίες εμπλέκονταν οι κυτοκίνες, τα στεροειδή, η ινσουλίνη και η γλυκαγόνη, καθώς και οι παράγοντες PIF και LMF και έχουν ως αποτέλεσμα την αύξηση των ενεργειακών δαπανών σε κατάσταση ηρεμίας και την αδυναμία αποτελεσματικής αξιοποίησης των μικροθρεπτικών συστατικών. Οι διαταραχές αυτές εξηγούν και την απώλεια βάρους στους ασθενείς, που διατηρούν κατά τα άλλα ικανοποιητικά αποθέματα ενέργειας. Επιπλέον, είναι σημαντικό να τονισθεί ότι σε οποιοδήποτε επίπεδο υποθρεψίας ο καρκίνος εξακολουθεί να αναπτύσσεται εις βάρος των υγιών ιστών, διατηρώντας ένα υψηλό επίπεδο δαπάνης ενέργειας και προκαλώντας έναν πραγματικό ανταγωνισμό ανάμεσα στον όγκο και τον ασθενή. Η ανίχνευση της υποθρεψίας είναι πρωτίστως κλινική και θα πρέπει να περιλαμβάνεται σε κάθε εξέταση του αρρώστου με καρκίνο. Η διατροφική έρευνα επιτρέπει να συλλέγονται οι πληροφορίες που αφορούν στην πρόσληψη τροφών, καθώς και στις προτιμήσεις και τις διατροφικές συνήθειες των ασθενών. Ακόμη και στην περίπτωση που ο υπερκαταβολισμός φαίνεται ως πρώτος εμπλεκόμενος παράγων, η ένδεια των αποθεμάτων αποτελεί ένα στοιχείο που καθορίζει την σύνθεση της υποθρεψίας αιτιολογικώς. Κατά την αξιολόγηση της κατάστασης θρέψεως θα πρέπει επίσης να συνεκτιμηθούν: Τα συμπτώματα που δυσχεραίνουν την πρόσληψη τροφής (διαταραχές της πεπτικής οδού, ναυτία και έμετος, βλεννογονίτις, δυσγευσία, διαταραχές κατάποσης, έλλειψη σιέλου). Τα συμπτώματα που δυνητικώς επηρεάζουν την όρεξη, όπως ο πόνος, η κατάθλιψη, η αϋπνία, το άγχος. Οι εξωγενείς παράγοντες και χρόνιες εξαρτήσεις, όπως το οινόπνευμα και ο καπνός και να υποστηριχθεί η προσπάθεια απεξάρτησης από χρόνιες έξεις, καθώς και να γίνει υπενθύμιση ότι για τη διατροφή θα πρέπει να διατίθεται επαρκής χρόνος και ευνοϊκές συνθήκες, όπως είναι φαγητό σε τραπέζι μαζί με άλλους που επιτρέπει και ενισχύει τη δυνατότητα της κοινωνικής συναναστροφής και ευεξίας.

46 Διατροφή Η συνταγογράφηση των διατροφικών συμπληρωμάτων είναι μια ιατρική πράξη και πρέπει να ενσωματώνεται στο σύνολο μιας συστηματικής διατροφικής παρακολούθησης. Τα διατροφικά συμπληρώματα συνιστάται να λαμβάνονται εκτός των γευμάτων, ως «δεκατιανά», προκειμένου να μην «κόβεται» η όρεξη Εμπλουτισμός της συνήθους διατροφής Ο εμπλουτισμός της διατροφής μπορεί να γίνει με τη βοήθεια μαγειρικών τεχνασμάτων και τεχνικών κατά την παρασκευή των γευμάτων ή με πρωτογενή συμπληρώματα (υδατάνθρακες, λιπίδια ή πρωτεΐνες) προκειμένου να αυξηθεί η θερμιδική αξία των γευμάτων. Διατροφικά συμπληρώματα από του στόματος Για την προσωρινή αντιμετώπιση των προβλημάτων της υποθρεψίας υπάρχουν από του στόματος χορηγούμενα, διατροφικά συμπληρώματα. Τα συμπληρώματα αυτά επιτρέπουν τη συμπλήρωση των φυσιολογικά προσλαμβανομένων πρωτεϊνούχων αποθεμάτων ενέργειας, τα οποία όμως είναι ανεπαρκή, δεδομένου ότι καλύπτουν κατ ελάχιστο το 60% των αναγκών. Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει συγκεκριμένη απόδειξη του κλινικού οφέλους των συμπληρωμάτων, αλλά στην τρέχουσα πρακτική έχει επικρατήσει η συνταγογράφησή τους, διότι φαίνεται ότι είναι πραγματικά αποτελεσματικά. Διατίθενται σε διάφορες συσκευασίες: σε μπουκάλια, σε χάρτινες συσκευασίες, σε δοχεία ή σε βάζα. Η επιλογή των γεύσεων (αλμυρά, γλυκά, αρωματισμένα ή φυσικά) και της μορφής (υγρό, κρέμα ως επιδόρπιο, κομπόστα, έτοιμο φαγητό, σούπα, πούδρα που διαλύεται) επιτρέπει την επιλογή των προϊόντων, που αντιστοιχούν στις ανάγκες και τις επιλογές των ασθενών και να αποφευχθεί η αποστροφή και η απόρριψη ή η ελλιπής συμμόρφωση. Τα διατροφικά συμπληρώματα που λαμβάνονται από το στόμα μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και προληπτικά, όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν επαπειλούμενη υποθρεψία (στην περιεγχειρητική περίοδο, κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας ή/και της ακτινοθεραπείας, όταν η πρόσληψη τροφής είναι ανεπαρκής). Συνήθως η συστηματική διατροφική υποστήριξη των ασθενών που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία για καρκίνους κεφαλής και τραχήλου και του ανώτερου πεπτικού είναι απαραίτητη. Η συνταγογράφηση των διατροφικών συμπληρωμάτων είναι μια ιατρική πράξη και πρέπει να ενσωματώνεται στο σύνολο μιας συστηματικής διατροφικής παρακολούθησης. Τα διατροφικά συμπληρώματα συνιστάται να λαμβάνονται εκτός των γευμάτων, ως «δεκατιανά», προκειμένου να μην «κόβεται» η όρεξη. Επίσης ενδείκνυται η αποφυγή της λήψη τους σε περιόδους με ναυτία, διότι δημιουργείται κίνδυνος αποστροφής, κάποιες φορές οριστικής. Οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αναλαμβάνουν το κόστος των συμπληρωμάτων διατροφής για τους καρκινοπαθείς ασθενείς. Τεχνητή διατροφή Η πρόληψη ή η διόρθωση της υποθρεψίας θα έπρεπε να συμβάλει στη βελτίωση της ανοχής και των αποτελεσμάτων της αντικαρκινικής θεραπείας, μέσω της μείωσης της αναγκαιότητας τροποποίησης της δόσης ή καθυστέρησης και αναβολών της θεραπείας. Η προσέγγιση αυτή, που είναι φαινομενικά λογική, προσέκρουσε σε αρνητικά αποτελέσματα παλαιών κλινικών μελετών. Πράγματι, σε μία αναδρομική ανάλυση μελετών, ο McGeer το 1990 ανέδειξε την απουσία οφέλους στην ανοχή της χημειοθεραπείας με την εφαρμογή τεχνητής διατροφής. Η ορθότητα του συμπεράσματος αυτού όμως υπόκειται σε κριτική, διότι στην ανάλυση περιελήφθησαν και μικρές μελέτες με αμφιλεγόμενη μεθοδολογία. Επιπλέον, οι τεχνικές διατροφής, που περιείχαν πολλές θερμίδες, εξελίχθηκαν και σήμερα έχουν διαφοροποιηθεί σημαντικά. Κάποιες μελέτες επίσης έδειξαν ότι η παρεντερική διατροφή θα μπορούσε να ενισχύσει την πρωτεϊνική σύνθεση μέσα στον όγκο, χωρίς όμως εξέλιξη του καρκίνου και αρνητική επίπτωση στην κλινική έκβαση. Η διατροφική υποστήριξη ενός καρκινοπαθούς πρέπει να βασίζεται σε γνώση και στάθμιση του πιθανού οφέλους και των ενδεχομένων κινδύνων και να ενσωματώνεται ελεγχόμενα στο συνολικό θεραπευτικό πρόγραμμα. Άλλες μελέτες έδειξαν ότι καλύτερη αντικειμενική ανταπόκριση στην αντικαρκινική θεραπεία συσχετίσθηκε με παράλληλη εφαρμογή παρεντερικής διατροφής. Στην περίπτωση ακτινοθεραπείας αποδείχθηκε εξ άλλου μείωση της αιματολογικής και πεπτικής τοξικότητας, σε περίπτωση καρκίνων οργάνων της κοιλίας ή της πυέλου, μέσω της χρήσης εντερικής διατροφής. Σήμερα δικαιολογείται η εφαρμογή τεχνητής διατροφής, συμφώνως προς τις συστάσεις του προγράμματος SOR (Standards, Options and Recommendations project) της Federation of French Cancer Centers (FNCLCC) του 2005, όταν ένας ασθενής δεν είναι σε θέση να διατηρήσει διατροφή από το στόμα που να καλύπτει τα 2/3 των αναγκών του για περίοδο άνω των 7 έως 10 ημερών (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C). Αυτή πρέπει να είναι εντερική (Πίνακας 1) εφ όσον η πεπτική οδός λειτουργεί, και παρεντερική (Πίνακας 2) στην αντίθετη περίπτωση, και να αποδίδει 30-35 kcal/kg/ημέρα, με ημερήσια πρόσληψη αζώτου από 0,15 έως 0,2 g N/kg. Επίσης, όταν η αντικαρκινική θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή υποθρεψία, ιδίως κατά τη διάρκεια ακτινοχημειοθεραπείας των καρκίνων κεφαλής και τραχήλου (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β2) θα πρέπει να επιλέγεται η χορήγηση διατροφικών συμπληρωμάτων. Η επιλογή μεταξύ των διαφόρων προϊόντων γίνεται κυρίως με κριτήριο την ποσότητα έγχυσης και την επιθυμητή πρόσληψη πρωτεΐνης, λαμβανομένων υπ όψιν τυχόν υπερευαισθησιών του ασθενή (π.χ. μη ανοχή στις πρωτεΐνες του αυγού ή της σόγιας) και των ιδιαίτερων αναγκών για πρόσληψη ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων. Είναι επίσης δυνατόν να εφαρμοσθεί παράλληλα έγχυση μονομερών διαλυμάτων, εξατομικευμένη και προσαρμοσμένη στις ειδικές ανάγκες εκάστου αρρώστου, αλλά αυτό απαιτεί εξασφάλιση κατάλληλης κεντρικής φλεβικής οδού. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες εφ όσον ληφθούν υπ όψιν οι αντενδείξεις, όπως είναι η υπερευαισθησία σε ένα από τα συστατικά του μείγματος, η σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, οι διαταραχές της πήξεως, η σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή η υπεργλυκαιμία, ο απορρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης, η κατακράτηση υγρών, η μη αντιρροπουμένη καρδιακή ανεπάρκεια, η σηψαιμία, η μεταβολική οξέωση. Επιπλέον το πρόγραμμα διατροφής θα πρέπει να προσαρμοσθεί στις ιδιαίτερες ανάγκες εκάστου αρρώστου, λαμβάνοντας υπ όψιν και τα χαρακτηριστικά του όλου θεραπευτικού πρωτοκόλλου της εφαρμοζόμενης αντικαρκινικής θεραπείας. Η παρεντερική διατροφή μπορεί να χορηγείται οίκοι, είτε υπό την εποπτεία νοσηλευτού εφ όσον η προβλεπόμενη διάρκεια είναι κάτω των 2 μηνών, είτε υπό την ευθύνη

ΤΑ ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΟΠΕ #13 * ΙΟΥΝ 2011 47 εξουσιοδοτημένων κέντρων παρεντερικής διατροφής, τα οποία αποτελούν τμήματα εξειδικευμένων νοσοκομείων, στην περίπτωση που η προβλεπόμενη διάρκεια είναι μεγαλύτερη των 2 μηνών. Αντιμετώπιση με φάρμακα και νέες προσεγγίσεις Διάφοροι φαρμακευτικοί παράγοντες έχουν μελετηθεί με σκοπό την ορεξιγόνο δράση τους, προκειμένου να μειωθεί η απώλεια βάρους. Έχει δειχθεί ότι από μόνοι τους δεν επαρκούν για να ανατρέψουν την πρόοδο της καχεξίας, αλλά πρέπει να συνδυάζονται με διαιτητικές συμβουλές και με την κατάλληλη αντικαρκινική θεραπεία, καθώς και την αντιμετώπιση των επιπλοκών αυτής. Τα δύο φάρμακα που έχουν επιλεγεί (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α) είναι: Η πρεδνιζόνη (0,5-2 mg/kg/ημέρα) H οξεική μεγεστρόλη (160-320 mg/ημέρα) Οι παράγοντες αυτοί μπορεί να χρησιμοποιηθούν για βραχυχρόνια θεραπεία, προκειμένου να αυξηθεί η όρεξη και η γεύση και να μετριασθεί η απώλεια βάρους. Τα κορτικοστεροειδή υπήρξαν αντικείμενο πολλών μελετών, μεταξύ των ετών 1970 και 1989, για τη θετική επίδρασή τους στην όρεξη και τις αναβολικές τους ιδιότητες. Η αποτελεσματικότης των σκευασμάτων αυτών όμως είναι μικρής διάρκειας (2-4 εβδομάδες) και η μακροχρόνια χρήση τους συνδυάζεται με εμφάνιση παρενεργειών. Τα αποτελέσματα είναι κυρίως κάποιο κέρδος στο βάρος του λιπώδους ιστού και η αίσθηση ευεξίας. Η οξεική μεγεστρόλη και η οξεική μεδροξυπρογεστερόνη έχουν ορεξιγόνο δράση. Οκτώ διπλές τυφλές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι μπορούν σε κάποιες περιπτώσεις να ενισχύσουν την όρεξη, να ευνοήσουν τη λήψη τροφής και να επιφέρουν αύξηση του σωματικού βάρους, κυρίως όμως λόγω αύξησης του λιπώδους ιστού. Συνυπάρχει επίσης συχνά μείωση της ναυτίας και των εμέτων. Τα αποτελέσματα που αφορούν στην οξεική μεγεστρόλη είναι πιο σημαντικά, όσον αφορά στην αύξηση του σωματικού βάρους. Η ελάχιστη μελετημένη δόση, η οποία απέδει- Πίνακας 1. Εντερική διατροφή. Είναι δυνατή η χορήγηση οίκοι, με την αρωγή νοσηλευτού και σύμφωνα με τη διάταξη της 20/9/00 (Journal Officiel, 5/10/00) Η πρακτική Τεχνική Ρυθμός Τύπος ουσίας Παρενέργειες Η εντερική διατροφή Ρινικός καθετήρας: ρινογαστρικός ή ρινοδωδεκαδακτυλικός ή ρινονηστιδικός. Στομία εφ όσον η διάρκεια είναι μεγαλύτερη από ένα μήνα: γαστροστομία ή νηστιδοστομία σε περίπτωση κινδύνου εισρόφησης ή οξείας παγκρεατίτιδας. Συνεχής, που επιτρέπει την εφαρμογή χαμηλού ρυθμού χορήγησης σε περίπτωση μέτριας ανοχής της διατροφής, ή διακοπτόμενος, που διευκολύνει την κοινωνική ζωή και βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Πολυμερική ή ημιστοιχειακή στην περίπτωση παθολογικής πεπτικής οδού, πρότυπα πολυμερή στην περίπτωση υγιούς πεπτικής οδού. Συμπληρωμένη με ανοσοθρεπτικά συστατικά, τα οποία συστήνονται για περιεγχειρητικές περιπτώσεις χειρουργικής του πεπτικού και της κεφαλής και τραχήλου. Παλινδρομήσεις, εισρόφηση, πεπτική δυσανεξία. Πίνακας 2. Παρεντερική διατροφή Η πρακτική Τεχνική Ρυθμός Τύπος ουσίας Παρενέργειες Η παρεντερική διατροφή Διά της κεντρικής φλεβικής οδού, που επιτρέπει την προσφορά ενός σημαντικού αριθμού θερμίδων, με υψηλή ωσμωτικότητα (>800-900 mοsm/l) παρατεταμένης διάρκειας (πλέον των 14 ημερών), προσαρμοσμένη στους ασθενείς με καρκίνο και αρκετά συχνά σε αυτούς που διαθέτουν σύστημα κεντρικής φλεβικής πρόσβασης. Διά της περιφερικής οδού, που επιτρέπει τη έγχυση μικρής διάρκειας, διαλυμάτων που δεν ξεπερνούν τα 800-900 mosm/l ωσμωτικότητος. 12 έως 24 ώρες. Ο κυκλικός τρόπος χορήγησης είναι πιο φυσιολογικός, πιο πρακτικός για τον ασθενή, η αποτελεσματικότητα είναι καλύτερη, αλλά δεν μπορεί να εφαρμόζεται εξ αρχής. Υποχρεωτικά στην περίπτωση της αποκλειστικής παρεντερικής διατροφής. Συμπλέγματα υδατοδιαλυτών βιταμινών, ιχνοστοιχεία, λιποδιαλυτές βιταμίνες με πρόσθεση βιταμίνης Κ (5-10 Κmg/ IV ανά εβδομάδα). Συμπληρώματα που προσαρμόζονται (π.χ. κάποιες συσκευασίες δεν περιέχουν ηλεκτρολύτες, γεγονός πού επιτρέπει εξατομίκευση σύμφωνα με τους ηλεκτρολύτες του αίματος. Επίσης, ο φώσφορος και το μαγνήσιο προσαρμόζονται σύμφωνα με τις ανάγκες, κυρίως στην αρχή της διατροφής). Μολύνσεις, μετακίνηση ή απόφραξη του καθετήρα, αγγειακή θρόμβωση, υπερ- ή υπογλυκαιμία, υπερωσμωτικότητα, αυξημένη ή μειωμένη περιεκτικότητα σε νερό και νάτριο, υπερχλωραιμική οξέωση, δυσανεξία στα λιπίδια.

48 Διατροφή ξε αποτελεσματικότητα είναι 160 mg/ημέρα, αλλά η βέλτιστη δόση δεν είναι γνωστή. Οι πλέον συχνές ανεπιθύμητες δράσεις είναι τα οιδήματα, οι φλεβοθρομβώσεις, οι πεπτικές διαταραχές, αίσθημα καύσου και κνησμός. Η οξεική μεδροξυπρογεστερόνη επιδρά θετικά στην όρεξη και ευνοεί την αύξηση του βάρους σε δόσεις από 500 mg έως 1000 mg την ημέρα. Η θετική επίδραση στην όρεξη θα μπορούσε να εξηγηθεί μέσω της δράσης της κατά των κυτοκινών, της επίδρασης στη διάκριση των λιποκυττάρων, της πιθανής ενίσχυσης του νευροπεπτιδίου Υ και της αποκατάστασης της έλλειψης της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, που επιτείνεται από τη δράση του TNFα. Σκευάσματα που έχουν μελετηθεί για ορεξιγόνο δράση παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Άλλα μόρια [στατίνες, αντισώματα αντι- TNFα, αντιφλεγμονώδεις κυτοκίνες, διαλυτοί υποδοχείς κυτοκινών (IL-1β, IFNγ), IL-6, ανταγωνιστές του υποδοχέα MC4-R, αγωνιστές της γκρελίνης που ρυθμίζουν το κέντρο της όρεξης, ειδικοί αναστολείς του PIF και του LMF κ.ά.] θα έπρεπε να εξετασθούν λόγω της αντικαταβολικής τους και ενδεχόμενης ορεξιγόνου δράσης τους. Επίσης έχουν μελετηθεί διατροφικά συμπληρώματα τα οποία χρησιμοποιήθηκαν σε φαρμακολογικές δόσεις, που είχαν αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και κάποια από αυτά (ιδιαίτερα τα λιπαρά οξέα n-3) σήμερα τυγχάνουν αποδοχής. Η καινοτόμος αυτή συλλογιστική στην αντιμετώπιση της υποθρεψίας ονομάζεται διατροφική ανοσολογία. Διατροφική Ανοσολογία: Ελπίδα, μύθος ή πραγματικότητα; Η εξέλιξη στη διατροφή με τη συμπληρωματική χρήση διαλυμάτων εντερικής διατροφής ή παρεντερικής σίτισης με ειδικά συστατικά (αμινοξέα, λιπίδια, αντιοξειδωτικά), που χορηγούνται σε φαρμακολογικές δόσεις, οδήγησε στην εξέλιξη της θεωρητικής βάσης της διατροφικής ανοσολογίας ή της φαρμακολογίας της διατροφής (pharmaconutrition). Πρόκειται για την ακρίβεια για διατροφικά συμπληρώματα, που χρησιμοποιούνται ως φάρμακα. Αυτή η νέα προσέγγιση βασίζεται στην ικανότητα αυτών των παραγόντων να τροποποιούν το φλεγμονώδες σύνδρομο, που συνοδεύει την εξέλιξη του καρκίνου. Διάφορες μελέτες αξιολόγησαν το ενδιαφέρον μιας τέτοιας διατροφής σε σχέση με το σωματικό βάρος, τον ασθενή και τον όγκο, την ανεκτικότητα και την αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας. Επιπλέον, μελέτες είναι απαραίτητες για να εκτιμηθεί η θέση τους στη συνόλη αντιμετώπιση του καρκίνου. Συμπληρώματα με γλουταμίνη Το ευνοϊκό αποτέλεσμα ενός συμπληρώματος με γλουταμίνη ή με τους προδρόμους της (ACO, α-κετογλουταρικό ορνιθίνης) επί του ισοζυγίου του αζώτου επιβεβαιώθηκε σε πολυάριθμες πειραματικές και κλινικές μελέτες. Επιπλέον, στα ζώα, περιορίζει τη σοβαρότητα της επαγόμενης εντεροκολίτιδας, που προκαλείται από τη χημειοθεραπεία ή την ακτινοθεραπεία, επειδή επάγει την ανάπτυξη των κυττάρων του εντέρου. Η γλουταμίνη, από την άλλη πλευρά, έχει ανοσοτροποποιητική δράση: επάγει την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των λεμφοκυττάρων, ενισχύει την παραγωγή αντιφλεγμονωδών κυτοκινών in vitro και in vivo. Η γλουταμίνη είναι επίσης ένας πρόδρομος της γλουταθειόνης, ενδοκυττάριου αντιοξειδωτικού. Τέλος, ο κίνδυνος της ενίσχυσης της καρκινικής ανάπτυξης, που υποδήλωναν οι προηγούμενες μελέτες, οι οποίες βασίζονταν σε μοντέλα μεγάλων όγκων, δεν αποδείχθηκε στη συνέχεια. Εν τούτοις είναι λογικό να συνεχίζει να τίθεται το ερώτημα, ιδιαίτερα για τα νεοπλάσματα του γαστρεντερικού σωλήνα. Μέχρι σήμερα, η χρησιμοποίησή της στην ογκολογία αποτελεί καθιερωμένη πρακτική σε περιεγχειρικές περιπτώσεις και στην αιματολογία (έπειτα από μεταμόσχευση μυελού). Συγκριτικές μελέτες συμπληρωμάτων γλουταμίνης, που χορηγούνται παρεντερικά ή από του στόματος, δεν έδειξαν προληπτική δράση στη βαρύτητα της βλεννογονίτιδας ή της διάρροιας που οφείλονται στη χορήγηση Πίνακας 3. Φάρμακα που μελετήθηκαν ως ορεξιγόνα Φάρμακο Οξεική μεδροξυπρογεστερόνη Ιβουπροφαίνη + οξεική μεγεστρόλη Celecoxib + μεδροξυπρογεστερόνη + διατροφικά συμπληρώματα από το στόμα Cyproheptadine Θαλιδομίδη Μελατονίνη Κανναβινοειδή Νανδρολόνη Πεντοξυφυλλίνη Θειική υδραξίνη Αποτέλεσμα επί της ορέξεως Θετικό Θετικό Θετικό Ασήμαντο Θετικό Ασήμαντο Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Αρνητικό Δόσεις 200 έως 1.000 mg/ημ. 400 + 1.000 mg/ημ. 400 + 1.000 mg/ημ. 24 mg/ημ. 200 mg/ημ. 18 mg/ημ. 1mg cannabiodiol+/- 2,5 mg THC 200 mg/εβδ. IM 1.200 mg/ημ. 60 έως 180 mg/ημ. Παρενέργειες Διαβήτης, οστεοπόρωση ασταθής ψυχισμός, θρομβοεμβολές Αιμορραγία, γαστρεντερικές διαταραχές Καταστολή, ίλιγγος, ξηροστομία Εξάνθημα, περιφερική νευροπάθεια, υπνηλία κατά τη διάρκεια της μέρας, δυσκοιλιότητα Υπνηλία Ναυτία, έμετοι +/- Δεν υπάρχουν Νευροτοξικότητα, ευφορία

ΤΑ ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΟΠΕ #13 * ΙΟΥΝ 2011 49 χημειοθεραπείας. Αντιθέτως, σε επιλεγμένους ασθενείς, η υποτροπή της στοματίτιδας που οφείλεται στη χημειοθεραπεία, κατά τη διάρκεια του επόμενου κύκλου, μειώθηκε σημαντικά μετά την από του στόματος λήψη γλουταμίνης. Επίσης, κατά τη διάρκεια πυελικής ακτινοθεραπείας, η προληπτική χορήγηση γλουταμίνης από το στόμα μειώνει σημαντικά τις ιστολογικές μετακτινικές βλάβες του ορθού. Στην περίπτωση θεραπείας με ταξάνη, η χορήγηση γλουταμίνης μειώνει τη βαρύτητα της νευροτοξικότητας. Τέλος, η δυνατότητα να αλλάξει το περιεχόμενο του όγκου σε γλουταθειόνη και η φαρμακοκινητική κάποιων αντιμιτωτικών φαρμάκων ανοίγει ενδιαφέρουσες προοπτικές, που χρήζουν περαιτέρω μελέτης. Η χορήγηση συμπληρωμάτων είναι τώρα δυνατή από το στόμα, χορηγώντας έναν πρόδρομο της γλουταμίνης, όπως το α-κετογλουταρικό της ορνιθίνης, ή παρεντερικώς χορηγώντας αμινοξέα υπό τη μορφή διπεπτιδίων, προδρόμων της γλουταμίνης. Συμπληρώματα με αργινίνη Η αργινίνη, ένα άλλο μη απαραίτητο αμινοξύ, που μελετήθηκε για τις ιδιότητές του να αυξάνει την πρωτεϊνική σύνθεση και να ενισχύει το ανοσοποιητικό σύστημα (ευνοεί την παραγωγή της IL-2 και την έκφραση των υποδοχέων της, τον λεμφοκυτταρικό και κοκκιοκυτταρικό πολλαπλασιασμό, τη δράση των μακροφάγων). Τα διάφορα ανοσοτροποποιητικά φαινόμενα έχουν παρατηρηθεί και επιβεβαιωθεί από διάφορες μελέτες σε πειραματόζωα με καρκίνο, πλην όμως με αντιφατικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά στον κίνδυνο αύξησης του όγκου. Η ACO είναι ένας πρόδρομος της αργινίνης. Σε μία μελέτη που αφορούσε στη λήψη συμπληρώματος αργινίνης από το στόμα κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας για καρκίνο του μαστού, διαπιστώθηκε ότι η αργινίνη ενισχύει τη δράση των κυττάρων φυσικών φονέων (ΝΚ), η οποία συνδυαζόταν με καλύτερη ανταπόκριση του όγκου στην αντικαρκινική θεραπεία. Τα προκαταρκτικά αυτά αποτελέσματα χρήζουν επιβεβαίωσης. Η αργινίνη αποτελεί επίσης υπόστρωμα για την αρχική σύνθεση των πολυαμινών, που έχουν κεντρικό ρόλο στην κυτταρική διαίρεση. Συμπληρώματα με ωμέγα-3 λιπαρά οξέα Η σχέση των λιπαρών οξέων ωμέγα-3 με τα αντίστοιχα ωμέγα-6 ρυθμίζει τη φλεγμονώδη αντίδραση. Πολλές μελέτες δείχνουν ότι ένα συμπλήρωμα με AGN ήταν ικανό να μειώσει την ένταση του συνδρόμου της φλεγμονής στους ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος, να επιφέρει πάλι αύξηση του βάρους και να βελτιώσει την επιβίωση και την ποιότητα ζωής. Τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα είναι εκχυλίσματα ιχθυελαίων ή φυτικών ελαίων, όπως το λιναρέλαιο και το βρασκέλαιο. Το α-λινολενικό οξύ, το εικοσιπεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ) και το δοκοσαεξανοϊκό oξύ (DHA) είναι τα κύρια ωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Συμβάλλουν στη μείωση της σύνθεσης του αραχιδονικού οξέος (ΑΑ), διά της κυκλοοξυγενάσης, αρχής γενομένης από τα λιπαρά οξέα ωμέγα-6. Η αναστολή της σύνθεσης του ΑΑ οδηγεί στη μείωση της σύνθεσης των προφλεγμονωδών προσταλαγδινών και ιδιαιτέρως των PGE2. Ένα εκ των κυρίων μειονεκτημάτων αυτών των προϊόντων είναι η δυσάρεστη γεύση τους και, κατά συνέπεια, η έλλειψη συμμόρφωσης στην τήρηση των κανόνων χορήγησης και λήψης τους. Το ΕΡΑ και το DHA, εκτός από θετικά αποτελέσματα επί της καχεξίας, ασκούν και ευνοϊκά αποτελέσματα επί των όγκων. Το ΕΡΑ έχει βρεθεί ότι μειώνει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων, ευνοεί την αποδιαφοροποίηση (dedifferentiation) των κυττάρων του αδενοκαρκινώματος του μαστού στα ποντίκια, την ενεργοποίηση της απόπτωσης των καρκινικών κυττάρων και την αναστολή της αγγειογένεσης του όγκου, που επάγεται από τον ενδοθηλιακό αγγειακό αυξητικό παράγοντα (VEGF). Επιπλέον, το DHA ενισχύει το αποτέλεσμα της ακτινοθεραπείας επί των καρκινικών κυττάρων χωρίς να αυξάνει την τοξικότητα επί των υγιών ιστών και ενισχύει επίσης το αποτέλεσμα της χημειοθεραπείας (ιδιαίτερα με βάση τις ανθρακυκλίνες, τη σισπλατίνη, τους αλκυλιούντες παράγοντες, την ιρινοτεκάνη, την μπλεομυκίνη) επί των καρκινικών κυττάρων. Οι μελέτες που αφορούν στα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα, διαφοροποιούνται ως προς την επιλογή των ασθενών, τη μεθοδολογία, τους σκοπούς και τη συνταγογράφησή τους. Εν τούτοις, έχει καταδειχθεί σαφώς ότι το αποτέλεσμα είναι δοσοεξαρτώμενο. Μια αναδρομική ανάλυση του 2007 με αποκλειστικά συγκριτικές και προοπτικές μελέτες, δεν επιτρέπει να εξαχθούν συμπεράσματα σε ότι αφορά τη χρησιμότητα των ΕΡΑ. Ο καθορισμός του ρόλου τους καθώς και της δοσολογίας τους χρήζει περαιτέρω ερεύνης. Άλλες θετικές επιδράσεις των ωμέγα-3 λιπαρών οξέων που μελετήθηκαν αφορούν στην πιθανή αύξηση της δραστικότητάς τους με συνέπεια τη μείωση της γαστρεντερικής τοξικότητας από την ακτινοβολία, αλλά και αυτό θα έπρεπε να επιβεβαιωθεί από περαιτέρω θετικές μελέτες. Σήμερα είναι τρέχουσα πρακτική να συνταγογραφούνται συμπληρώματα ή συμπληρώματα από το στόμα, διότι έχει καταδειχθεί με σαφήνεια ότι η συμπληρωματική διατροφή βελτιώνει τη μεταβολική κατάσταση του ασθενούς, χωρίς να επιφέρει επιδείνωση του καρκίνου Συμπληρώματα με αντιοξειδωτικά Μια πρόσφατη μελέτη συνιστά η χρήση συμπληρωμάτων με αντιοξειδωτικά σε μεγάλες δόσεις κατά τη διάρκεια μεγάλων περιόδων να γίνεται με προσοχή και επιφυλακτικότητα. Πράγματι, 540 ασθενείς που θεραπεύθηκαν για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου με ακτινοθεραπεία τυχαιοποιήθηκαν διπλά-τυφλά προκειμένου να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της χορήγησης βιταμίνης Ε (400 Ul/d) έναντι του β-καροτένιου (30 mg/d) σε ό,τι αφορά στη μείωση της βαρύτητας των παρενεργειών της ακτινοβολίας, τον κίνδυνο υποτροπής της νόσου και τον κίνδυνο ανάπτυξης ενός δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου. Τα φάρμακα χορηγήθηκαν ήδη από την πρώτη ημέρα της ακτινοθεραπείας για 3 χρόνια. Ο συνδυασμός των δύο αντιοξειδωτικών μείωσε τις παρενέργειες της ακτινοθεραπείας, αύξησε όμως κατά 40% τον κίνδυνο υποτροπής και κατά 2,4% τον κίνδυνο εμφάνισης δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ενώ ο κίνδυνος ήταν συγκρίσιμος μεταξύ των δύο ομάδων για τα επόμενα 8 χρόνια. Συγκριτικά, ο Πίνακας 4 περιλαμβάνει μια περίληψη των διαφόρων αντιοξειδωτικών, τις μέσες ανάγκες και την προτεινόμενη δόση σε μια φυσιολογική διατροφή. Συμπληρώματα με Ν-ακετυλοκυστεΐνη Μια παρόμοια προσέγγιση αναπτύχθηκε σε τυχαιοποιημένη μελέτη πρόγνωσης έναντι placebo σε 66 ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα σταδίου ΙΙΙ ή IV με εφαρμογή προδρόμων ουσιών της γλουταθειόνης, που επιτρέπουν μείωση του οξειδωτικού stress και των συνεπειών της αυξημένης πρωτεόλυσης. Τα συμπληρώματα με Ν-ακετυλοκυστεΐνη βελτίωσαν την ενεργό κυτταρική μάζα και τη

50 Διατροφή λειτουργική δυνατότητα των ασθενών χωρίς επίδραση στην επιβίωσή τους. Στέρηση σε πολυαμίνες Οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν από ερευνητική ομάδα της Ιατρικής Σχολής τού Πανεπιστημίου της Ρεν κατέδειξαν τη σημαντικότητα των πολυαμινών στον πολλαπλασιασμό και τη διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Από τα αποτελέσματα αυτά αναπτύχθηκε ένα διατροφικό πρόγραμμα φτωχό σε πολυαμίνες, καθώς και το ρόφημα Castase. Αυτό το τελευταίο καλύπτει τις καθημερινές διατροφικές ανάγκες (265 kcal/250 ml) και δεν περιέχει παρά λίγες πολυαμίνες (1,5 μg/100 ml). Δεν περιέχει λακτόζη και γλουτένιο και είναι εμπλουτισμένο με ωμέγα-3 λιπαρά (1,8g/250 ml). Αυτό το προϊόν, που λαμβάνεται από το στόμα ή μέσω ρινογαστρικού καθετήρα, έχει ένα τριπλό ενδιαφέρον (διατροφικό, αντικαρκινικό και αναλγητικό), το οποίο θα πρέπει να επιβεβαιωθεί από πιο εμπεριστατωμένες και τυχαιοποιημένες μελέτες. Επιπλέον, οι μελέτες έδειξαν ότι ενισχύει την ανοσολογική απάντηση, βελτιώνει τη ποιότητα ζωής, ενώ φαίνεται ότι αυξάνει και την ανοχή στον πόνο. Η συνιστώμενη δίαιτα συνδυάζει 6 διαλύματα καθημερινά και ένα παραδοσιακό πρωινό (τσάι, καφέ, φρυγανιές, δημητριακά) κατά τη διάρκεια 2 εβδομάδων. Στη συνέχεια λαμβάνονται 4 διαλύματα την ημέρα, ένα πρωινό παραδοσιακό και ένα σύνθετο γεύμα, στο οποίο συνυπολογίζονται οι πολυαμίνες των τροφών, και αυτό κατά τη διάρκεια 20 ημερών. Στη συνέχεια, η κάθε περίπτωση υφίσταται νέα αξιολόγηση και υπάρχει δυνατότητα επανάληψης της θεραπείας. Μια μελέτη φάσης Ι, η οποία έγινε στη Ρεν σε 33 ασθενείς που έπασχαν από ορμονοάντοχο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη, έδειξε ότι ο συνδυασμός αυτής της διατροφής με σύγχρονη αποστείρωση της εντερικής χλωρίδας (διότι η εντερική μικροχλωρίδα παράγει ένα μεγάλο μέρος των πολυαμινών που χρησιμοποιούνται από τον οργανισμό μας) είχε ως αποτέλεσμα την σταθεροποίηση του σωματικού βάρους και μείωση του πόνου επί 5 εβδομάδες. Επιπλέον, διαπιστώθηκε σταθερότητα του PSA, του TDM, μείωση των PAL, διπλασιασμός του ποσοστού των λεμφοκυττάρων και μια καλύτερη φυσική κατάσταση. Μια τέτοια διατροφή είναι μια προσέγγιση καινοτόμος, αλλά απαιτεί και άλλες μελέτες μεγαλύτερου εύρους, προκειμένου να προταθεί για ευρεία χρήση και να εισαχθεί στην καθημερινή πρακτική. Πίνακας 4. Τα αντιοξειδωτικά στη φυσιολογική διατροφή Αντιοξειδωτικά Ψευδάργυρος Σελήνιο Βιταμίνη Α Βιταμίνη Ε Βιταμίνη C Πίνακας 5. Θρεπτική πρόσληψη Μη πρωτεϊνική ενέργεια Πρωτεΐνες Πρόσληψη αζώτου Αναλογία θερμίδων αζώτου Λιπίδια Υδατάνθρακες Βιταμίνες Α (ρετινόλη), 400-800 mg β-καροτένιο (προ-βιταμίνη Α), 3,5 mg Βιταμίνη C, 60-120 mg Βιταμίνη Ε, 10-15 mg Πίνακας 7. Ημερήσια πρόσληψη θρεπτικών ουσιών προς συζήτηση EPA DHA Γλουταμίνη Αργινίνη Ν-ακετυλο-κυστεΐνη Αντιοξειδωτικά Μέσες ανάγκες / προτεινόμενη δόση 6,8-9,4 / 9-11 mg/ημ. 45 / 55 μg/ημ. 500-625 / 700=900 μg/ημ. (1.667-2.083 / 2.333-3.000 UI/ημ.) 12 / 15 mg/ημ. (27 / 34 UI/ημ. dl-άλφα-τοκοφερόλη) 60-75 / 75-114 mg/ημ. Ιχνοστοιχεία Σελήνιο, 52-70 mg Ψευδάργυρος, 7,5-15 mg 30-45 kcal/kg/ημ. 1-1,8 g/kg/ημ. 0,2-0,35 g/kg/ημ. 150-200 kcal/g αζώτου 1,5 g/kg/ημ. 4-5 g/kg/ημ. Πίνακας 6. Καθημερινή συνιστώμενη θρεπτική πρόσληψη σε αντιοξειδωτικά και ιδανική πρόσληψη σε ωμέγα-3 λιπαρά οξέα Ίνες (διαλυτές και αδιάλυτες): 25-30 g/ημ. Ωμέγα-3 λιπαρά οξέα EPA >0,22 g/ημ. DHA >0,22 g/ημ. ΕΡΑ+DHA: 0,65 g/ημ. 2,2 g/ημ.; 1,5 g/ημ.; 20 g/ημ.; 0,4g/kg/ημ.; 30 g/ημ.; 13 g/ημ.; ;;

ΤΑ ΝΕΑ ΤΗΣ ΕΟΠΕ #13 * ΙΟΥΝ 2011 51 Συμπεράσματα Όποια και να είναι η εφαρμοζομένη προσέγγιση, η αποτελεσματικότητα της διατροφικής παρέμβασης πρέπει να αξιολογείται τακτικά (εβδομαδιαίος έλεγχος βάρους, παρακολούθηση της αύξησης της προαλβουμίνης και της λευκωματίνης). Πράγματι, οι μεταβολικές ιδιαιτερότητες που διακρίνουν τους ασθενείς με καρκίνο συνεπάγονται συχνά μειωμένη αποτελεσματικότητα της τεχνητής διατροφής και την αναγκαιότητα κάποιων αναπροσαρμογών. Σήμερα είναι τρέχουσα πρακτική να συνταγογραφούνται συμπληρώματα ή συμπληρώματα από το στόμα, διότι έχει καταδειχθεί με σαφήνεια ότι η συμπληρωματική διατροφή βελτιώνει τη μεταβολική κατάσταση του ασθενούς, χωρίς να επιφέρει επιδείνωση του καρκίνου. Η συνταγογράφηση συμπληρωμάτων διατροφής, προκειμένου να είναι αποτελεσματική, θα πρέπει να συνοδεύεται από συστηματική διαιτητική παρακολούθηση. Η επίδραση της ολικής παρεντερικής διατροφής σε ό,τι αφορά στην ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία παραμένει αντικείμενο αντιπαράθεσης. Η εντερική διατροφή μπορεί να βελτιώσει τη διατροφική κατάσταση, αλλά δεν επηρεάζει ούτε τη θεραπευτική ανταπόκριση του καρκίνου ούτε την επιβίωση, θα μπορούσε όμως να μειώσει κάποιες παρενέργειες της θεραπείας (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Το ενδιαφέρον των διατροφικών παρεμβάσεων είναι μείζον στην περίπτωση κινδύνου διακοπής της αντικαρκινικής θεραπείας, που συσχετίζεται με τη βαθμιαία ελάττωση της θρέψης (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α). Το καλύτερο παράδειγμα αφορά τους καρκίνους κεφαλής και τραχήλου, στους οποίους η εντερική διατροφή είναι καλώς ανεκτή και επιτρέπει την εφαρμογή στο έπακρο της θεραπευτικής διατροφικής στρατηγικής. Η πρώιμη εφαρμογή γαστροστομίας είναι σε αυτό το πλαίσιο συχνά επιθυμητή. Αυτή η επαναλαμβανόμενη συστηματική διατροφή μελετάται, με εκτίμηση των επιπτώσεών της στην ποιότητα ζωής των αρρώστων και κυρίως στη διατήρηση της εντατικότητας της δόσης της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, καθώς και την εκτίμηση της συνολικής επιβίωσης. Προκειμένου να καταπολεμηθεί η υποθρεψία που χαρακτηρίζει τους ασθενείς με καρκίνο, έχει εκτιμηθεί η δραστικότητα διαφόρων άλλων παραμέτρων. Μια φαρμακολογική θεραπεία με κορτικοειδή ή προγεστίνη (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α), κυρίως σε περιπτώσεις φλεγμονώδους συνδρόμου, μπορεί να αποτελεί μια ουσιαστική βοήθεια. Θα πρέπει μάλλον να χορηγούνται για βραχύχρονη θεραπεία, προκειμένου να αποφευχθούν οι παρενέργειες (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C) και σταθμίζοντας τον κίνδυνο των θρομβοεμβολικών επιπλοκών από τα προγεστερινοειδή. Τα ενδεχόμενα κέρδη των ειδικών παραγόντων, όπως είναι τα ανοσοδιατροφικά στοιχεία (immunonutritients), ακόμα αποτελούν αντικείμενο μελέτης. Οι δοκιμές σε ό,τι αφορά στη διατροφή δεν λαμβάνουν υπ όψιν μόνον την επιβίωση των ασθενών αλλά εξίσου και την ποιότητα ζωής τους, με τη διατήρηση του αποδεκτού σωματικού βάρους να αποτελεί μείζον στοιχείο βαθμολόγησης παραμέτρων, που αφορούν στην ποιότητα ζωής. Ο συνδυασμός όλων αυτών των θεραπευτικών διατροφικών μεθόδων θα μπορούσε να έχει ακόμη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, εφ όσον θα επιδρούσε συγχρόνως και στην όρεξη και στον μυϊκό αναβολισμό των ασθενών που έχουν καχεξία λόγω του καρκίνου. Έτσι, η καλύτερη προσέγγιση ενδεχομένως να είναι η συνδυαστική διατροφική παρέμβαση. Αλλά σε αυτή την κατεύθυνση θα πρέπει να είναι υπάρξουν επαρκή ερευνητικά δεδομένα, προκειμένου να περιγραφεί και να συσταθεί με ασφαλή τρόπο η άριστη και ωφέλιμη διατροφική θεραπευτική πρακτική. Στα επόμενα χρόνια πρέπει να ερευνηθούν πολυάριθμες θεραπευτικές οδοί. Θα μπορούσε κανείς να αναγνωρίσει τους ασθενείς που ανταποκρίνονται στο ΕΡΑ ή στη θαλιδομίδη, για παράδειγμα, που ίσως συνδέεται με τον πολυμορφισμό κάποιων γονιδίων, όπως είναι το γονίδιο του υποδοχέα του TNFα. Η πρόωρη ανίχνευση του PIF ή των LMFs στους ασθενείς με καρκίνο θα μπορούσε να επιτρέψει τον προσδιορισμό ομάδων υψηλού κινδύνου για καχεξία και επομένως να προταθεί επιλεκτικά σε αυτούς τους ασθενείς μια προληπτική θεραπεία, για παράδειγμα συμπληρωματική χορήγηση EPA. Η διατροφή στην ογκολογία είναι ένας σημαντικός αλλά παραμελημένος τομέας δράσης, που δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται επιπόλαια, αλλά να αποτελέσει αντικείμενο μελέτης στα πλαίσιο προοπτικών κλινικών μελετών. Κάθε διατροφικό συμπλήρωμα δεν είναι απαραιτήτως δραστικό και κατάλληλο σε κάθε άτομο με καρκίνο, του οποίου ο μεταβολισμός και οι μηχανισμοί άμυνας είναι διαταραγμένοι, πράγμα το οποίο οδηγεί σε δυσπιστία έναντι των αντιοξειδωτικών σκευασμάτων σε φαρμακολογική δόση. Κατά συνέπεια, οφείλει να προειδοποιεί κανείς τους ασθενείς καταναλωτές για τα λεγόμενα «ήπια» φάρμακα και για τα «δυναμωτικά» σκευάσματα, που ελλείψει μελετών μπορεί να είναι τοξικά. Στους Πίνακες 5-7 αναφέρονται οι ημερήσιες συνιστώμενες δόσεις και οι προσθήκες που πρέπει να συζητηθούν για την κάθε περίπτωση. Κατ αυτόν τον τρόπο, η διατροφή ενός καρκινοπαθούς ασθενούς δεν καταλήγει να τρέφει τον καρκίνο (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων C). Η πρώιμη διάγνωση της διαδικασίας της καχεξίας, δηλαδή η ανίχνευση των ασθενών, οι οποίοι διατρέχουν τον κίνδυνο της καχεξίας, είναι ένα στοιχείο κλειδί στο πλαίσιο της ανάληψης δράσης μέσω αποδεκτών διατροφικών θεραπευτικών παρεμβάσεων με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της έκβασης των αρρώστων με καρκίνο. Πηγή: C. Demoor-Goldschmidt, B. Raynard: Bulletin du Cancer, 96:6, Iούνιος 2009 Η διατροφή στην ογκολογία είναι ένας σημαντικός αλλά παραμελημένος τομέας δράσης, που δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται επιπόλαια, αλλά να αποτελέσει αντικείμενο μελέτης στο πλαίσιο προοπτικών κλινικών μελετών