Τροποποίηση της σύγκλεισης για τη μείωση του ουλικού χαμόγελου

24 Αισθητική Οδοντιατρική De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Τροποποίηση της σύγκλεισης για τη μείωση του ουλικού χαμόγελου D.S.Frey, DDS Η παραδοσιακή μέθοδος για τη διόρθωση ενός ουλικού χαμόγελου με πολύ υψηλή αναλογία ού- την αφαίρεση των ιστών. Αυτός ο περιορισμός του βιολογικού εύρους συνήθως οδηγεί σε μία ή δύο επιλογές. δοθεί ιδιαίτερη προσοχή κατά την αλλαγή της κάθετης διάστασης, τόσο ως μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας όσο και για αποφυγή ιατρογενών συμβαμάτων. Όταν ο ασθενής προσέρχεται με σημαντική διαφορά μεταξύ της θέσης της κάτω γνάθου σε θέση σύγκλεισης σε σχέση με μία βελτιστοποιημένη θέση σύγκλεισης, η αύξηση της κάθετης διάστασης μπορεί να έχει δραματική αισθητική επίδραση στον ασθενή αυξάνοντας την αναλογία DT σελίδα 25 Εικ. 1α και 1β Πριν και μετά την αποκατάσταση λων προς δόντια είναι πολύ επεμβατική. Περιλαμβάνει την αποκοπή και την ανύψωση των ουλικών ιστών για να αφαιρεθεί οστούν, μετά την οποία τα ούλα θα πρέπει να επανασυρραφθούν στην θέση τους. Αυτή η επέμβαση απαιτεί μία περίοδο επούλωσης 6-8 εβδομάδες, που δεν είναι μόνο επώδυνη, αλλά κι αισθητικά δυσάρεστη. Μία άλλη μέθοδος, που περιλαμβάνει επανατοποθέτηση του χείλους μετά την αποκοπή στο επίπεδο του προστόμιου, είναι εξίσου επεμβατική με μεγάλη περίοδο επούλωσης. Σήμερα, οι οδοντίατροι που ασχολούνται με την αισθητική συχνά πραγματοποιούν ουλεκτομή με νυστέρι, ηλεκτροτόμο ή laser διοδικού τύπου για τη διόρθωση ενός ουλικού χαμόγελου. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι είναι αυθαίρετες όσον αφορά την έκταση του διαθέσιμου βιολογικού εύρους σε κάθε ασθενή. 2-3 χιλ. ουλικών ιστών θα πρέπει να παραμένουν επάνω από το οστούν μετά Είτε ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε επεμβατικούς χειρουργικούς ουλικούς κρημνούς με αφαίρεση οστού ή θα πρέπει να είναι ικανοποιημένος με πολύ μικρή μεταβολή στην αναλογία ούλων προς δόντια. Αν ο ασθενής προσέλθει με σημαντικά μικρό κατακόρυφο δείκτη(μετράται από την ΑΟΕ του 12 ή του 11 έως την ΑΟΕ του 31 ή του 41), το ουλικό χαμόγελο μπορεί να μη διορθωθεί ικανοποιητικά μόνο με ουλεκτομή. Οι οδοντίατροι που ασχολούνται με Αισθητική Οδοντιατρική εκπαιδεύονται τακτικά για τη ρύθμιση οριζόντιων ανωμαλιών του χαμόγελου όπως υπερσυνωστισμό και μεγάλα κενά. Η ιδέα της αλλαγής της κάθετης διάστασης σύγκλεισης ως μέρος της βελτίωσης της οδοντοπροσωπικής αισθητικής δεν είναι νέα. Ενώ οι συγκλεισιακές φιλοσοφίες μπορεί να διαφέρουν, οι περισσότεροι θα συμφωνήσουν πως θα πρέπει να

De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Αισθητική Οδοντιατρική 25 DT σελίδα 24 μύλης προς ούλα και μειώνοντας αποτελεσματικά το ουλικό χαμόγελο. Τα περιστατικά που παρουσιάζονται εδώ μας δείχνουν πως οι ανωμαλίες της κάθετης διάστασης όπως το ουλικό χαμόγελο μπορούν μερικές φορές να βελτιωθούν περαιτέρω και να ελαχιστοποιηθεί η ανάγκη χειρουργικής παρέμβασης αν τροποποιηθεί η κάθετη διάσταση σύγκλεισης. Κατά τη ρύθμιση της κάθετης διάστασης, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή για εξασφάλιση μίας λειτουργικής τελικής σύγκλεισης. Ο Jankelson περιέγραψε τη μέθοδο για μυϊκή χαλάρωση για να καθοριστεί η θέση της κάτω γνάθου σε αληθινή φυσιολογική ανάπαυση. Η εφαρμογή διαδερμικής ηλεκτρικής νευρικής διέγερσης (ΤΕΝS) για 30-40 λεπτά επιτρέπει τη χαλάρωση των μυών που νευρώνονται από τα κρανιακά νεύρα 5 και 7. Ενώ δεν υπάρχει κάποια γενική συμφωνία των οδοντιάτρων σχετικά με τη σύγκλειση, ο συγγραφέας του άρθρου έχει βρει πως η μέθοδος Jankelson για τη διαμόρφωση μίας πραγματικής θέσης ανάπαυσης από φυσιολογική άποψη (ΘΑΦ) πως είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική. Η ΘΑΦ επιβεβαιώνεται αντικειμενικά με επιφανειακή ηλεκτρομυογραφία και υπολογιστική εξέταση γνάθου(σύστημα αξιολόγησης Κ7).Το σύστημα Κ7 παρέχει υπολογισμούς που δείχνουν πότε ο ασθενής βρίσκεται σε φυσιολογική θέση ανάπαυσης σε σχέση με τη συνήθη θέση. Αυτοί οι υπολογισμοί υποδεικνύουν πόσο μπορεί να αυξηθεί ο κατακόρυφος δείκτης ή πόσο μπορεί να μειωθεί ο ελεύθερος χώρος χωρίς να διαταραχθεί η ΘΑΦ. Οι προβληματισμοί σχετικά με τη μεταβολή ολόκληρου του τόξου για πρόσθιες ανωμαλίες είναι αβάσιμοι για δύο λόγους. Πρώτον, η νέα θέση της κάτω γνάθου έχει επιβεβαιωθεί ως σωστή με τη χρήση ενός ορθωτικού μηχανήματος πριν πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε μεταβολή στα φυσικά δόντια. Δεύτερον, αυτή η τεχνική διόρθωσης ουλικού χαμόγελου στηρίζεται σε διάνοιξη της δήξης. Επομένως, όταν προστεθεί πορσελάνη στο τόξο για την αύξηση της κάθετης διάστασης, περιλαμβάνει ελάχιστη έως καθόλου καταστροφή της φυσικής οδοντοφυΐας επειδή οι αποκαταστάσεις τοποθετούνται επάνω από τη μασητική επιφάνεια.με βάση την εμπειρία του συγγραφέα κι όπως φαίνεται σε αυτά τα περιστατικά, μόλις διαμορφωθεί η ΘΑΦ της κάτω γνάθου, η αυξημένη αναλογία δοντιών προς ούλα είναι σημαντική πριν την αφαίρεση οποιονδήποτε ουλικών ιστών. Είναι συνετό να αναφέρουμε εδώ πως αν η ΘΑΦ δεν αλλάξει DT σελίδα 26 Εικ. 2 Εικ. 3 Εικ. 4 Εικ. 5 Εικ. 6

26 Αισθητική Οδοντιατρική De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Εικ. 7α και 7β Πριν και μετά την αποκατάσταση DT σελίδα 25 σημαντικά από τη συνήθη μετά τη χαλάρωση ΤΕΝS, θα υπάρχει ελάχιστη δυνατότητα μετατροπής της κάθετης διάστασης. Η εφαρμογή της Χρυσής Αναλογίας για τη δημιουργία ενός αισθητικά ευχάριστου αποτελέσματος έχει παρατηρηθεί στην τέχνη, την αρχιτεκτονική και διάφορα επιστημονικά πεδία για αιώνες κι εφαρμόζεται στην Οδοντιατρική για Εικ. 7α Εικ. 7β Εικ. 7γ Κοντινή άποψη του χαμόγελου μετά την αποκατάσταση τουλάχιστον 25 χρόνια. Όπως η συγκλεισιακή φιλοσοφία, κάποιες αμφιβολίες είναι βάσιμες. Ωστόσο, εφαρμόζεται από πολλούς σήμερα στην πλαστική χειρουργική, την ορθοδοντική και την αισθητική οδοντιατρική ως ένα στοιχείο θεραπευτικού σχεδιασμού για αισθητική του προσώπου και με βάση την εμπειρία του συγγραφέα, οι ασθενείς είναι πολύ ευχαριστημένοι με το αποτέλεσμα. Οι υπολογισμοί με βάση την εξίσωση της Χρυσής Αναλογίας μπορούν να εφαρμοστούν για το οδοντικό σχήμα και θα δείξουν αν ο ''χρυσός'' κατακόρυφος δείκτης μπορεί να επιτευχθεί με ένα συνδυασμό της διόρθωσης της δήξης και της ουλεκτομής. Αυτοί οι απλοί υπολογισμοί υποδεικνύουν αν η κάθετη διάσταση του χαμόγελου ενός ασθενή θα είναι αισθητικά πιο ευχάριστη μετά την πραγματοποίηση των διορθώσεων. (Εύρος κεντρικού τομέα)/1.618=ιδανικό μήκος κεντρικού τομέα (μήκος κεντρικού τομέα) Χ1.618=ιδανικός κάθετος δείκτης Με βάση αυτούς του δύο υπολογισμούς μία ορθωτική παρέμβαση στη βέλτιστη θέση σύγκλεισης τόσο για αισθητική όσο και για λειτουργικότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί για τα άνω δόντια του ασθενή. Αυτό το μηχάνημα χρησιμοποιείται για περίπου ένα μήνα για να είμαστε βέβαιοι πως δεν υπάρχουν προβλήματα πονοκεφάλων, αυχενικού πόνου, τριγμού ή μάσησης. Αυτή η περίοδος παρέχει το χρόνο στον ασθενή για να εξοικειωθεί ψυχολογικά με το επιπρόσθετο οδοντικό μήκος πριν την ουλεκτομή και την τοποθέτηση όψεων. Αν ο ασθενής είναι δυσαρεστημένος με την αναλογία μήκους προς εύρος των δοντιών του, μπορούν να πραγματοποιηθούν ρυθμίσεις στο μηχάνημα πριν την έναρξη της επέμβασης. Η διόρθωση της σύγκλεισης πριν την ουλεκτομή μπορεί να παρέχει ένα καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, μειώνοντας σημαντικά την έκταση των εκτεθειμένων ουλικών ιστών πριν πραγματοποιηθεί ουλεκτομή. Θα πρέπει να σημειωθεί πως η τοποθέτηση πορσελάνης στους γομφίους για την αύξηση του κατακόρυφου ύψους είναι εξαιρετικά συντηρητική επειδή η πορσελάνη στηρίζεται επάνω στα υπάρχοντα δόντια. Ακόμη κι αν το διαθέσιμο βιολογικό εύρος είναι σημαντικό, η διόρθωση της σύγκλεισης επιτρέπει στον οδοντίατρο να αφαιρέσει μικρότερη ποσότητα ουλικών ιστών κατά τη διάρκεια της ουλεκτομής. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί χαλινεκτομή, όταν χρειαστεί, για την αφαίρεση μόνο ενός μικρού τμήματος του χαλινού του χείλους με ένα laser διοδικού τύπου. Αυτό επιτρέπει στο χείλος να μετακινηθεί προς τα κάτω ελαφρώς επάνω από τα προηγουμένως εκτεθειμένα ούλα και μπορεί να μειωθεί επιπλέον η έκταση των ουλικών ιστών που θα πρέπει να αφαιρεθούν κατά τη διάρκεια της ουλεκτομής. Περίπτωση Νο. 1 Mία γυναίκα 27 ετών προσήλθε με κατακόρυφο δείκτη (ΚΔ)13χιλ. αναζητώντας τη μείωση ή εξάλειψη του ουλικού της χαμόγελου. Ο μέσος ΚΔ είναι 17-21χιλ. Επομένως, ο ΚΔ θα ήταν ικανοποιητικός αν αυξανόταν τουλάχιστον 4 χιλ., μειώνοντας την αναλογία δοντιών ούλων προς δόντια. Τα δόντια δεν είχαν καλές αναλογίες, με τους κεντρικούς τομείς να έχουν σχεδόν ίδια αναλογία μήκους προς εύρος αντί για το ιδανικό 75-80%. Τα ούλα είχαν φλεγμονή και ήταν σε κακή κατάσταση. Παραπέμφθηκε αρχικά για καθαρισμό, αποτρύγωση, βαθιά απόξεση (Εικ. 1). Σε φυσιολογική θέση ανάπαυσης το σύστημα Κ7 έδειξε πως ο ΚΔ αυξήθηκε στα 17 χιλ. πριν οποιαδήποτε αφαίρεση ουλικών ιστών. Η αναλογία δοντιών προς ούλα είχε ήδη αυξηθεί σημαντικά. Εφαρμόστηκαν επίσης οι εξισώσεις της Χρυσής Αναλογίας. Ο ιδανικός ΚΔ της ασθενούς υπολογίστηκε στα 16.7χιλ. και το ορθοδοντικό μηχάνημα της παρείχε έναν ΚΔ 17χιλ. (Εικ. 2). Αποφασίστηκε πως η ασθενής θα είχε ακόμη καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα με περαιτέρω αύξηση της αναλογίας δοντιών προς ούλα. Η περιοδοντική εξέταση έδειξε πως θα μπορούσαν να αφαιρεθούν με ασφάλεια 2χιλ. ουλικών ιστών κι άλλα 2χιλ. με ένα laser διοδικού τύπου. To laser καυτηριάζει αμέσως τους ιστούς και προκαλεί μικρότερη αιμορραγία και μετεγχειρητικό στρες για τον ασθενή από άλλες μεθόδους ουλεκτομής. Στην Εικ. (Εικ. 3), έχουν αφαιρεθεί ουλικοί ιστοί από 3 δόντια, εκθέτοντας το επιπρόσθετο κατακόρυφο μήκος σε σχέση με τα εναπομείναντα δόντια. Ο χρόνος επούλωσης μετά την επέμβαση με το laser είναι περίπου δύο εβδομάδες. Η περιοδοντική εξέταση μας έδειξε πως μόνο με ουλεκτομή θα μπορούσαν να αφαιρεθούν με ασφάλεια όχι περισσότερα από 2χιλ. ουλικών ιστών. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ΚΔ της ασθενούς θα είχε αυξηθεί μόλις στα 15χιλ. αφήνοντας ένα ουλικό χαμόγελο ακόμη και μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης (Εικ. 4). Μετά τη χορήγηση τοπικού αναισθητικού, πραγματοποιήθηκε χαλινεκτομή για περαιτέρω απελευθέρωση του άνω χείλους και μείωση της αναλογίας ούλων προς δόντια (Εικ. 5). Η δήξη επανελέγχθηκε και τοποθετήθηκαν οι προσωρινές. Η τελική αύξηση ΚΔ για την ασθενή μετά τη διόρθωση της σύγκλεισης, τη χαλινεκτομή και την ουλεκτομή ήταν 6χιλ., αυξάνοντας τον ΚΔ από 13 σε 19 χιλ. Ενώ η αύξηση θα μπορούσε να παραμείνει στα 17χιλ., τα επιπρόσθετα 2χιλ. ήταν μία αισθητική βελτίωση (Εικ. 6). Μετά την τοποθέτηση των όψεων και την επούλωση των ούλων, η ασθενής εμφάνισε αξιοσημείωτη μείωση του ουλικού χαμόγελου, καθώς κι αυξημένη ουλική υγεία με σωστή υφή και κλινική εικόνα (Εικ. 7α,β). Περίπτωση Νο. 2 Μία γυναίκα 37 ετών προσήλθε με ΚΔ 12 χιλ. και παραπονούμενη για έντονο ουλικό χαμόγελο. Παρόλο που τα ούλα της ήταν υγιή, παραπέμφθηκε για καθαρισμό πριν τις επεμβάσεις της. Οι κεντρικοί τομείς είχαν εύρος 9χιλ., ενώ με βάση τη Χρυσή Αναλογία είναι 11.6χιλ. Ο ιδανικός ΚΔ, επομένως, ήταν 18.8χιλ. που σήμαινε μία αύξηση 6.8χιλ. από τον παρόντα ΚΔ (Εικ. 8). Οι μετρήσεις των δοντιών της ασθενούς έδειξαν πως η αναλογία εύρους προς μήκος ήταν σχεδόν ίδια (Εικ. 9). Ο ηλεκτρομυογράφος και το σύστημα Κ7 έδειξαν πως χρειαζόταν αύξηση του ΚΔ στα 17χιλ. που σήμαινε αύξηση 5χιλ. από τον αρχικό ΚΔ. Η ασθενής φόρεσε Εικ. 8 Πριν από την αποκατάσταση Εικ. 9 Πριν από την αποκατάσταση Εικ. 10 Η ασθενής με το ορθωτικό μηχάνημα. Εικ. 11α Μετά την αποκατάσταση Εικ. 11β Κοντινή άποψη του χαμόγελου μετά την αποκατάσταση ορθοδοντικό μηχάνημα για ένα μήνα, μετά τον οποίο η σύγκλειση επανελέγχθηκε και τοποθετήθηκαν προσωρινές αποκαταστάσεις (Εικ. 10). Η περιοδοντική εξέταση έδειξε πως 2χιλ. ουλικών ιστών θα μπορούσαν να αφαιρεθούν με ασφάλεια. Μετά από χαλινεκτομή και ουλεκτομή με το laser, αφαιρέθηκαν 2χιλ ιστών, αυξάνοντας περαιτέρω τον ΚΔ στα 19χιλ., επιτρέποντας εξαιρετική διόρθωση του ουλικού χαμόγελου κατά 7 χιλ. σε σχέση με τα αρχικά 12 χιλ. ΚΔ (Εικ. 11α, β). Αναδημοσίευση από το Cosmetic Tribune, USA Edition, Μάρτιος 2010

Νέα προϊόντα & ΠΡΟΣΦΟΡΕΣ Σετ Σύρριγγες Grandio SO ΠΛΗΣΙΕΣΤΕΡΟ ΣΤΟ ΔΟΝΤΙ Στο σύνολο των φυσικών ιδιοτήτων του, το Grandio SO είναι το εμφρακτικό υλικό το οποίο παγκοσμίως, μοιάζει περισσότερο στο δόντι. Τα πλεονεκτήματα που κερδίζετε είναι: μακροβιότητα και αξιοπιστία στην αποκατάσταση και κυρίως ικανοποιημένοι ασθενείς. ñ Κάλυψη των υψηλότερων απαιτήσεων, γενικής χρήσης σε πρόσθιες και οπίσθιες περιοχές ñ Φυσική αδιαφάνεια για αποτελέσματα όμοια με του δοντιού, με την χρήση μόνο μίας απόχρωσης ñ Ευφυές σύστημα αποχρώσεων με νέα χρώματα που αποδίδουν καλή αίσθηση: VCA3.25 και VCA5 ñ Απαλή σύσταση, υψηλή σταθερότητα φωτεινότητας, απλή στίλβωση για εντυπωσιακή λάμψη 1 2 3 4 Σετ σύριγγες 5 x 4 g (A2, A3, VCA3.25, A3.5, VCA5), χρωματολόγιο 259,00 Σετ Κάψουλες Σετ κάψουλες 80 x 0.25 g (από 16 σε: A2, A3, VC3.25, A3.5, VCA5), χρωματολόγιο 259,00 new Σύριγγες / Κάψουλες Σύριγγα 4 g, ποικίλες αποχρώσεις (Α1, Α2, Α3, VC A3.25, A3.5, A4, VC A5, B1, B2, B3, C2, D3, OA1, OA2, OA3.5, BL) Κάψουλες 16 x 0.25 g, ποικίλες αποχρώσεις 58,00 Trial pack Trial pack 8 x GrandioSO Κάψουλες (από 2 x 0.25 g σε: A2, A3, VCA3.25, VCA5), 1 σύριγγα 1 g Grandio SO Heavy Flow A3, 1 Dimanto (μεγάλο κυπελλοειδές), παρελκόμενα 49,00 Bifix SE Διπλού-πολυμερισμού αυτό-προσφυούμενο σύστημα συγκόλλησης με ρητινώδη βάση ñ Χωρίς αδροποίηση, χωρίς συγκόλληση ñ Μικρός χρόνος πήξης εντός στοματικής κοιλότητας ñ Πολύ εύκολη αποκόλληση περίσσειας Ειδικό πακέτο: 3 x 5 g QuickMix σύριγγες στην απόχρωση U, παρελκόμενα + 152,70 101,80 new Amaris Υψηλής αισθητικής φωτο-πολυμεριζόμενο υλικό αποκατάστασης σε σύριγγες και κάψουλες ñ Δύο απλά βήματα ñ Στρώματα όπως στη φύση ñ Εκθαμβωτικά αποτελέσματα, φυσικό εφέ φθορισμού ñ Καλύπτει όλες τις VITA αποχρώσεις, συνδυάζοντας μόνο οκτώ υλικά Amaris Σετ σύριγγες 8 x 4 g σύριγγες στις αποχρώσεις: O1, O2, O3, O4, O5, TL, TN, TD, 2 x 1.8 g σύριγγες Amaris Flow HT και HO, παρελκόμενα 459,00 339,00 εξοικονόμηση 26% Amaris Κάψουλες Αρχικό Σετ 4 x 0.25 g κάψουλες στις αποχρώσεις: O1, O2, O3, O4, O5, TL, TN, TD, 2 x 1.8 g σύριγγες Amaris Flow HT και HO, παρελκόμενα 159,00 127,00 εξοικονόμηση 20% Curvy Συνθετικές μεσοδόντιες σφήνες ανατομικής μορφής, για χρήση με τεχνητά τοιχώματα σε τεχνικές αποκατάστασης Κατάλληλο επίσης για ζιρκονία Εξαιρετική βιοσυμβατότητα Amaris Gingiva Σετ Το υψηλής αισθητικής φωτοπολυμεριζόμενο υλικό αποκατάστασης σε αποχρώσεις ούλων εξοικονόμηση 33% ñ Ένα χρώμα βάσης, σε συνδυασμό με τρία αναμειγνυόμενα opaquers, μπορούν να παράγουν σχεδόν όλες τις αποχρώσεις ούλων ñ Λύσεις αισθητικής και λειτουργικότητας για κοιλότητες και βλάβες σχήματος V σε αυχενικές περιοχές εκτεθειμένες από υποχώρηση ούλων 1 x 4 g σύριγγα βάσης σε φυσική απόχρωση, 3 x 1.2 g σύριγγες opaquers (white (λευκό), light (φωτεινό), dark (σκούρο)), παρελκόμενα 145,80 129,00 εξοικονόμηση 11% Dimanto new ñ Βοηθητικά εργαλεία για θεραπεία αποκατάστασης χρησιμοποιώντας τεχνητά τοιχώματα όλων των ειδών ñ Αυτόματη προσαρμογή μέσω της ανατομικής μορφής (δεξιόστροφη και αριστερόστροφη καμπύλωση) ñ Αποκαταστάσεις χωρίς περίσσειες σε όμορες και αυχενικές περιοχές ñ Προστασία των ούλων χάρη στις ειδικά διαμορφωμένες σφήνες ñ Τρία μεγέθη σφηνών για ιδανική μορφοποίηση της αποκατάστασης ñ Πακέτο με σφήνες και δεξιόστροφη και αριστερόστροφη καμπύλωση REF 2060: Σετ Curvy 6 x 52 τεμάχια ποικιλίας REF 2061: Curvy 6 x 52 τεμάχια μικρά REF 2062: Curvy 6 x 52 τεμάχια μεσαία REF 2063: Curvy 6 x 52 τεμάχια μεγάλα 69,00 Στιλβωτικά με διαμάντι για αρχική-στίλβωση και τελική-στίλβωση εξαιρετικής λάμψης σε σύνθετες ρητίνες, σε ένα στάδιο ñ Υψηλής ποιότητας σιλικονούχα στιλβωτικά με επικάλυψη διαμαντιού, κατάλληλα για όλες τις σύνθετες ρητίνες ακόμα και για αυτές της τελευταίας γενιάς Σετ 5 τεμαχίων ποικιλίας (από 1 σε: μικρό κωνικό, μεγάλο κωνικό, μικρό κυπελλοειδές, μεγάλο κυπελλοειδές, δισκοειδές 35,00 Futurabond DC Διπλού-πολυμερισμού αυτό-αδροποιούμενος συγκολλητικός παράγοντας οδοντίνης-αδαμαντίνης, γενικής χρήσης ñ Εφαρμογή απλή, γρήγορη και σύμφωνα με τους κανόνες υγιεινής ñ Γενικής χρήσης για όλα τα υλικά αποκατάστασης (LC, SC, DC) ñ Συγκολλήσεις μεγάλης διάρκειας και οριακή σκληρότητα-ακαμψία μέσω των νανο-σωματιδίων ñ Ανθεκτικό στην υγρασία 50 SingleDose, παρελκόμενα 65,20 52,00 4 ml σε κάθε υγρό 1 και υγρό 2, παρελκόμενα 105,60 84,50 εξοικονόμηση 20% metrodentx. ΠΑΝΤΟΣ - Ι. ΣΙΑΚΑΒΑΡΑΣ Ο.Ε. ΠΑΤΗΣΙΩΝ 21, ΑΘΗΝΑ ñ Tηλ: 210 5235981-210 5235136 ñ e-mail: info@metrodent.gr, http://www.metrodent.gr Tόμος 6 - τεύχος 33

28 Τάσεις & Εφαρμογές - Αισθητική Προσώπου De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Botox και δερματικές ενισχυτικές ουσίες για κάθε οδοντιατρείο Από το Επιστημονικό Τμήμα του DTI Το επόμενο βήμα στην Οδοντιατρική είναι η επέκταση στους περιστοματικούς και γναθοπροσωπικούς ιστούς Η Αισθητική Οδοντιατρική έχει αναπτυχθεί δραματικά τα τελευταία 30 χρόνια, ειδικά όσον αφορά καινοτόμες τεχνικές όπως η λεύκανση των δοντιών κι οι ελάχιστα επεμβατικές όψεις. Τώρα που η εμφάνιση των δοντιών είναι καλή τι γίνεται με τους περιστοματικούς και γναθοπροσωπικούς ιστούς γύρω από το στόμα και στο πρόσωπο; Αν τα δόντια έχουν καλή εμφάνιση αλλά αγνοήσουμε το υπόλοιπο πρόσωπο, τότε έχουμε περιορίσει σημαντικά αυτό που έχουμε κάνει στην Αισθητική Οδοντιατρική. νεύρου, ο μυς δεν μπορεί να συσταλεί. Όταν ο μυς δε συστέλλεται, θα σταματήσει η δυναμική κίνηση που προκαλεί ρυτίδες στο δέρμα. Το δέρμα αρχίζει στη συνέχεια να είναι ομαλό και σε περίπου 3-10 ημέρες μετά την θεραπεία, είναι τελείως ομαλό και ήρεμο. Θα πρέπει να προβληματιστούμε επάνω στη διεύρυνση της στοματικής-συστηματικής σχέσης με τους αισθητικούς τομείς και περιοχές πόνου του προσώπου, που οι οδοντίατροι είναι εξοικειωμένοι περισσότερο από κάθε άλλη ειδικότητα. Ως οδοντίατροι, μπορούμε να κάνουμε μία εξαιρετική δουλειά για να βελτιώσουμε την εμφάνιση των δοντιών και να χαρίσουμε στους ανθρώπους ένα υγιές κι όμορφο χαμόγελο. Πώς λειτουργεί το Βotox; Το Βοtox είναι εμπορική ονομασία για τη βόεια τοξίνη, που παρέχεται στη μορφή μίας εξαγνισμένης πρωτεΐνης. Ο μηχανισμός δράσης για το Botox είναι αρκετά απλός. Ενίεται στους μύες του προσώπου, αλλά δεν επηρεάζει καθόλου τον ίδιο το μυ. Η βόεια τοξίνη επηρεάζει και αναστέλλει τους διαβιβαστές ώσεων μεταξύ των κινητικών νεύρων που νευρώνουν το μυ. Δεν υπάρχει απώλεια αισθητικότητας των μυών. Μόλις ανασταλούν οι απολήξεις του κινητικού Οι επιδράσεις του Botox διαρκούν για 3-4 μήνες, μετά από τους οποίους χρειάζεται επανάληψη της θεραπείας. Πότε χρησιμοποιείται το Βotox; Οι συνήθεις περιοχές εφαρμογής είναι το μέτωπο, μεταξύ των ματιών (μεσόφρυδα περιοχή) και γύρω από τις γωνίες των ματιών(πόδι χήνας)(εικ. 1,2) καθώς και γύρω από τα χείλη. Το Botox έχει σημαντικές κλινικές εφαρμογές ως βοήθημα σε περιπτώσεις διαταραχών της ΚΓΔ και βρυγμού και για ασθενείς με χρόνιο πόνο στο πρόσωπο και τις ΚΓΔ. Εφαρμόζεται επίσης για περιπτώσεις Αισθητικής Οδοντιατρικής, ως ελάχιστα επεμβατική θεραπεία έναντι της χειρουργικής θεραπείας του ουλικού χαμόγελου, για ασθενείς με οδοντοστοιχίες που έχουν πρόβλημα στην προσαρμογή στις νέες οδοντοστοιχίες, για αυξητική χείλους και έχει εφαρμογές στην Ορθοδοντική και την Περιοδοντολογία όταν απαιτείται τάση των μυών του προσώπου.

De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Τάσεις & Εφαρμογές - Αισθητική Προσώπου 29 Εικ 1 Οι έντονες συστολές των μυών του μετώπου προκαλούν πόνο και αντιαισθητικές γραμμές στο μέτωπο Εικ. 2 Η θεραπεία με ΒΟΤΟΧ εξασφαλίζει μία αισθητικά καλύτερη εικόνα και εξαλείφει τον πόνο στο πρόσωπο Εικ. 3 Μία γυναίκα 42 ετών είχε μέτριου βαθμού ρινοχειλικές γραμμές και ανομοιομορφία στα χείλη μα για να φουσκώσουν οι συγκεκριμένες γραμμές και μην είναι ορατές. Οι δερματικές ενισχυτικές ουσίες χρησιμοποιούνται επίσης για αυξητική χείλους και για περιπτώσεις με υψηλή γραμμή χείλους, ανόμοια χείλη και για αύξηση της αισθητικής της περιστοματικής περιοχής. Το πρόσωπο μοιάζει περισσότερο νεανικό και αποτελεί το ιδανικό συμπλήρωμα σε οποιοδήποτε περιστατικό Αισθητικής Οδοντιατρικής. Τι θα πρέπει να κάνει ένας οδοντίατρος με αυτό; Ως οδοντίατροι πραγματοποιούμε συνέχεια ενέσεις. Θα πρέπει απλά να μάθουμε πώς να πραγματοποιούμε μία ακόμη ένεση εκτός στόματος, αλλά στην ίδια περιοχή του προσώπου που πραγματοποιούμε συνήθως ενέσεις. ειδικότητες, πχ δερματολόγοι και πλαστικοί χειρουργοί. Θα πρέπει να αρχίσουμε να αναζητούμε αυτά που ξέρουμε και μπορούμε να κάνουμε. Το επιθυμούν οι ασθενείς; Υπάρχει αγορά για αυτές τις υπηρεσίες; Το 2008, περίπου 3 δισεκατομμύρια δολάρια ξοδεύτηκαν για θεραπείες με βόεια τοξίνη και δερματικές ενισχυτικές ουσίες στις ΗΠΑ. Σκεφτείτε το εξής: αυτά ήταν χρήματα που ξοδεύτηκαν για μη χειρουργικές αισθητικές επεμβάσεις που θα μπορούσαν να είχαν ξοδευτεί για Αισθητική Οδοντιατρική, αλλά ο ασθενής έκανε μία διαφορετική επιλογή. Είναι ενδιαφέρον πως αυτές οι επεμβάσεις ήταν πιο δημοφιλείς σε μία αβέβαιη οικονομία επειδή οι ασθενείς επιθυμούν να κάνουν κάτι για να δείχνουν ομορφότεροι που να είναι πιο οικονομικό από χειρουργικές αισθητικές θεραπείες. Πώς θα το πραγματοποιήσετε; Όπως ο,τιδήποτε άλλο κάνετε, αυτές οι υπηρεσίες απαιτούν εκπαίδευση. Η μαθησιακή καμπύλη είναι μικρή επειδή ήδη γνωρίζετε πώς να πραγματοποιείτε ανώδυνες ενέσεις. Συχνά πραγματοποιώ σεμινάρια για Βotox και δερματικές ενισχυτικές ουσίες κι οι οδοντίατροι εκπλήσσονται από την ευκολία αυτών των επεμβάσεων σε σχέση με ο,τιδήποτε άλλο κάνουν. Βρείτε ανθρώπους για να εξασκηθείτε: αρχίστε ρωτώντας συγγενείς και φίλους που θα επιθυμούν σίγουρα να εξασκηθείτε επάνω τους. Αν θέλετε περισσότερες αποδείξεις, ρωτήστε τις γυναίκες στο ιατρείο σας αν είχαν ή θα επιθυμούσαν θεραπεία με Botox ή δερματικές ενισχυτικές ουσίες. Θα εκπλαγείτε από την θετική απόκριση και από τον αριθμό των ανθρώπων που γνωρίζουν ήδη αυτές τις θεραπείες. Συμπεράσματα Ποιο είναι το επόμενο μεγάλο βήμα στην Οδοντιατρική; Μπορεί να έρθει αν αρχίσουμε να επεκτεινόμαστε πέρα από τα δόντια και τα ούλα στους περιστοματικούς και γναθοπροσωπικούς ιστούς, που βρίσκονται μέσα στις δυνατότητες ενός οδοντιάτρου. Aναδημοσίευση από το DTI Middle East and Africa Edition, Απρίλιος 2010 Εικ. 4 Η θεραπεία με ενισχυτικούς παράγοντες του δέρματος δίνει σ' αυτή την ασθενή μία πιο νεανική εμφάνιση και μεγαλύτερο όγκο στα χείλη της με την επιθυμητή ανόρθωσή τους ενώ δημιουργεί μία καλύτερη αισθητική εικόνα των μαλακών ιστών ώστε να συμπληρώνουν την εικόνα των δοντιών της με τον καλύτερο τρόπο Οι οδοντίατροι έχουν επίσης ένα ξεχωριστό πλεονέκτημα έναντι των δερματολόγων, των πλαστικών χειρουργών, των ιατρικών αισθητικών και των νοσοκόμων που πραγματοποιούν αυτές τις επεμβάσεις αφού χορηγούν βαθιά αναισθησία σε αυτές τις περιοχές πριν την ολοκλήρωση των συγκεκριμένων επεμβάσεων. Κανένας άλλος επαγγελματίας στον τομέα της Υγείας δεν έχει τη δυνατότητα να βοηθήσει τους ασθενείς του σε τόσο πολλές περιοχές όπως οι οδοντίατροι με το Βotox και τις δερματικές ενισχυτικές ουσίες. Τι είναι οι δερματικές ενισχυτικές ουσίες; Οι δερματικές ενισχυτικές ουσίες, όπως το υαλουρονικό οξύ χρησιμοποιούνται συνήθως για να προσθέσουν όγκο στο πρόσωπο σε ρινοχειλικές πτυχές, στοματικές συμφύσεις, χείλη και στις γραμμές της έκφρασης (Εικ. 3, 4). Καθώς μεγαλώνουμε, το κολλαγόνο χάνεται σε αυτές τις περιοχές του προσώπου κι οι γραμμές αρχίζουν να βαθαίνουν. Αυτές οι ουσίες ενίονται ακριβώς κάτω από το δέρ- Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε τέτοια θεραπεία από άλλες ειδικότητες εκτός των οδοντιάτρων αισθάνονται συνήθως δυσανεξία κατά τη διάρκεια της επέμβασης και αυτό είναι πράγματι ένα από τα μεγαλύτερα παράπονα για τις δερματικές ενισχυτικές ουσίες. Πολλοί οδοντίατροι εκπλήσσονται όταν ανακαλύπτουν πως στις περισσότερες πολιτείες των ΗΠΑ επιτρέπεται στους οδοντιάτρους να χρησιμοποιούν Botox και δερματικές ενισχυτικές ουσίες. Γιατί να μην παρέχετε αυτές τις υπηρεσίες αφού ήδη πραγματοποιείτε λεύκανση κι Αισθητική Οδοντιατρική για τους ασθενείς σας; Θα δηλώσω πως οι οδοντίατροι είναι οι πραγματικοί ειδικοί για το πρόσωπο, όπως κι άλλες ιατρικές

30 De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Η IDS είναι η πρώτη προσθήκη για καινοτομίες στην παγκόσμια Οδοντιατρική Βιομηχανία Μία συνέντευξη με τον O.P.Kuhrt, Αντιπρόεδρο της Κoelnmesse και τον Dr. M.Rickert, Πρόεδρο της Ένωσης Γερμανών Κατασκευαστών Οδοντιατρικών Ειδών.(VDDI) ΕΡΩΤΗΣΗ: Οι εγγραφές για την επερχόμενη Διεθνή Οδοντιατρική Έκθεση(IDS) στην Κολωνία βρίσκονται σε εξέλιξη. Μετά την επιτυχημένη έκθεση του 2009, πόσους εκθέτες και επισκέπτες περιμένετε αυτή τη χρονιά; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Περιμένουμε περίπου 1900 εταιρείες από 55 χώρες να παρακολουθήσουν την IDS του 2011. Λόγω του αυξημένου αριθμού των συμμετεχόντων, τόσο οι οργανωτές όσο κι η VDDI αναμένουν την επανάληψη της επιτυχίας του 2009 όπου περισσότεροι από 100000 επισκέπτες από ολόκληρο τον κόσμο ήρθαν στην Κολωνία. ΕΡΩΤΗΣΗ: Πολλοί κατασκευαστές έχουν εισάγει νέα προιόντα στην αγορά πριν την έκθεση στην Κολωνία. Αυτό θα επηρεάσει τον αριθμό των επισκεπτών; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Δεν αναμένω κάποια επίδραση καθώς η IDS είναι η πρώτη προθήκη για καινοτομίες στην παγκόσμια οδοντιατρική βιομηχανία. Βλέπετε, οι οδοντίατροι έχουν να αντιμετωπίσουν σύνθετες λύσεις κι εφαρμογές που ξεπερνούν την αξία των συνήθως καταναλωτικών προιόντων κι επομένως, οι καινοτομίες για το οδοντιατρείο και το εργαστήριο δε χάνουν το ενδιαφέρον τους μόλις εισαχθούν στην αγορά. Η απόφαση για το πότε και πώς θα ενσωματώσουμε νέες μεθόδους στα ιατρεία μας στηρίζεται στην αντίληψή μας σχετικά με την ανανέωση. Συνολικά, η IDS παρέχει ακόμα την πιο πολυδιάστατη ανασκοπηση των καινοτομιών για οδοντιάτρους κι οδοντοτεχνίτες. ΕΡΩΤΗΣΗ: Στην τελευταία IDS υπήρχε αυξημένος αριθμός Ασιατών κατασκευαστών. Θα υπάρξουν νέες συμμετοχές από άλλες χώρες φέτος; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Σύμφωνα με την τελευταία μελέτη των εκθετών δεν θα υπάρχουν συμμετοχές από νέες χώρες. Οι αγορές που έχουν παραδοσιακά τους περισσότερους εκθέτες είναι η Γερμανία, η Ιταλία, η Ν.Κορέα, η Ελβετία και οι ΗΠΑ. Επίσης, θα καλωσορίσουμε εταιρείες από χώρες όπως η Αργεντινή, η Αυστραλία, η Βραζιλία, η Βουλγαρία, η Κίνα, η Ιαπωνία, το Ισραήλ, το Πακιστάν, η Ρωσία, η Ισπανία και η Ταιβάν. ΕΡΩΤΗΣΗ: Στην IDS του 2009, η προσοχή ήταν στραμμένη σε εμφυτευματικές λύσεις και τεχνολογίες CAD/CAM. Αυτή η τάση θα συνεχιστεί το 2011; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Περιμένουμε πολλά νέα προιόντα και τάσεις το 2011 αλλά η ψηφιοποίηση θα είναι σίγουρα ο πρόδρομος. Αυτό το πεδίο, που ποικίλλεια πό ποιοτικές σαρώσεις αποτυπωμάτων έως διαδικασίες κατασκευής αποκαταστάσεων με διαφορετικά, νέα οδοντιατρικά υλικά, γίνεται όλο και πιο σημαντικό. O.P.Kuhrt Η Εμφυτευματολογία αποτέλεσε έναν τομέα ραγδαίας ανάπτυξης για χρόνια και μικρότερα και κοντύτερα εμφυτεύματα έχουν εισαχθεί στην αγορά με την πάροδο των χρόνων. Ακόμη και δόντια με υψηλό επίπεδο τερηδονισμού μπορούν τώρα να αποκατασταθούν στην αρχική τους λειτουργικότητα για πολλά χρόνια. Στην Ενδοδοντία, ο αποτελεσματικός καθαρισμός των ριζικών σωλήνων παραμένει ένα από τα σημαντικότερα ζητήματα. Όσον αφορά νέα επαγγελματικά μοντέλα, η συνεργασία μεταξύ εργαστηρίων, κέντρων διανομής και της βιομηχανιας μας έρχεται κατά νου. Σήμερα, το εργαστήριο με έναν οδοντοτεχνίτη μπορεί να παρέχει τις ίδιες υπηρεσίες με εργαστήρια με πολύ περισσότερο έμψυχο δυναμικό. Η ψηφιακή απεικόνιση επιτρέπει σε εξειδικευμένα κέντρα να προσφέρουν σε μικρά οδοντιατρεία το πλήρες φάσμα διαγνωστικών υπηρεσιών. Dr. M.Rickert ΕΡΩΤΗΣΗ: Ποιοι τομείς προιόντων εμφανίζουν τις υψηλότερες προοπτικές; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Παρατηρείται ανάπτυξη σε πολλούς οδοντιατρικούς τομείς, η οποία είναι βασικά το αποτέλεσμα της διεύρυνσης και συμπλήρωσης των προσφορών προιόντων των κατασκευαστών με νέα υποσχόμενα προιόντα και επαγγελματικές λύσεις. Οι πιο ανεπτυγμένοι τομείς είναι πιθανόν τα εμφυτεύματα, η προφύλαξη, η οδοντική υγιεινή, η Αισθητική Οδοντιατρική και τα CAD/CAM. Ωστόσο, παρατηρήθηκε επίσης ανάπτυξη στον τομέα του οδοντιατρικου εξοπλισμού και των λειτουργικών συστημάτων για εργαστήρια. ΕΡΩΤΗΣΗ: Η παγκόσμια οικονομία ανακάμπτει σύντομα. Έχετε παρατηρήσει παρόμοιες εξελίξεις στην οδοντιατρική βιομηχανία καθώς και στις επιχειρήσεις της έκθεσης; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Η σταθερή απαίτηση για οδοντιατρικές υπηρεσίες από ασθενείς επιβεβαιώνει πως η επιθυμία διατήρησης της υγείας τους δεν έχει επηρεαστεί αρνητικά από δύσκολες οικονομικές συνθήκες. Οι περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν πως οι επενδύσεις για την υγεία τους είναι επενδύσεις για την ποιότητα ζωής τους και, τελευταίο αλλά όχι και λιγότερο σημαντικό, για το μέλλον τους. ΕΡΩΤΗΣΗ: Λόγω της ύφεσης, η οδοντιατρική βιομηχανία των ΗΠΑ έχει βρεθεί σε δεινή θέση. Πιστεύετε πως αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει την θέση της IDSως της μεγαλύτερης εμπορικής έκθεσης διεθνώς; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Η αδιαμφισβήτητη θέση της IDS ως της κορυφαίας οδοντιατρικής έκθεσης είναι ένα αποτέλεσμα μίας σταθερής στοχευμένης στρατηγικής της γερμανικής οδοντιατρικής βιομηχανίας και του συνεταίρου της Κοelnmesse. Η ισχυρή παρουσία ξένων εκθετών κι επισκεπτών δημιουργεί μία ατμόσφαιρα παγκόσμιας συνειδητοποίησης που κάνει την IDS αυτό που είναι σήμερα, μία διεθνής οδοντιατρική αγορά ανεξάρτητξη από τις προσωρινές ή τοπικές οικονομικές εξελίξεις. ΕΡΩΤΗΣΗ: Η πρώτη μέρα της έκθεσης θα αφιερωθεί ξανά σε οδοντιατρικούς εμπόρους κι εισαγωγείς; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Οπωσδήποτε. Σύμφωνα με τους περισσότερους εκθέτες και διεθνείς εμπόρους που μίλησα, η ημέρα των Εμπόρων την Τρίτη ήταν πολύ καλά αποδεκτή στο παρελθόν. Οι περισσότεροι εμπορικοί αντιπρόσωποι εκτιμούν το γεγονός πως υπάρχουν ειδικοί συνεχώς για επαγγελματικές επαφές και διαπραγματεύσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας. ΕΡΩΤΗΣΗ: Τι άλλο μπορούμε να περιμένουμε από τη φετινή IDS; ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Εκτός από τις αίθουσες 3, 4, 10 και 11 θα ανοίξουμε την αίθουσα 2 με επιπρόσθετο χώρο έκθεση 143000 τετραγωνικών μέτρων αυτό το χρόνο. Λόγω αυτού του μέτρου, όλες οι αίθουσες της έκθεσης βρίσκονται πλέον η μία δίπλα στην άλλη και έχουν εύκολη πρόσβαση μέσω της Νότιας, Ανατολικής και Δυτικής Εισόδου για ομοιόμορφη καθοδήγηση του ρεύματος των επισκεπτών. Σας ευχαριστώ για αυτή τη συνέντευξη.

32 Εμφυτεύματα De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Οι αυξητικοί παράγοντες ενός ασθενή Ο καθηγητής L.Steier κι η G.Steier συζητούν πώς οι αυξητικοί παράγοντες αποτελούν μία πολύτιμη προσθήκη στην Αναπλαστική Οδοντιατρική θεραπεία Οι αιματικοί θρόμβοι είναι εξαιρετικά πολύτιμοι για την έναρξη της επούλωσης και την ανάπλαση τόσο μαλακών όσο και σκληρών ιστών. Το πλούσιο σε αιμοπετάλια πλάσμα(παπ) είναι όλο και πιο αποδεκτό ως ένας τρόπος επιτάχυνσης και βελτίωσης της φυσικής επούλωσης των τραυμάτων κι έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για δεκαετίες στην Ορθοπεδική Χειρουργική καθώς και στη Δερματολογία. Αυξητικοί παράγοντες Πολλές πρωτεΐνες κι αυξητικοί παράγοντες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους για την επούλωση των τραυμάτων. Σε ένα τραυματισμένο αγγείο, τα αιμοπετάλια θα αρχίσουν να προσκολλώνται σε αποκαλυμμένες πρωτεΐνες του κολλαγόνου και θα απελευθερώσουν διφωσφορική αδενοσίνη, σεροτονίνη και θρομβοξάνη, συμβάλλοντας στην αλυσίδα γεγονότων για τη δημιουργία θρόμβου και την αιμοστατική διαδικασία, καθώς και στη δημιουργία του βύσματος αιμοπεταλίων. Το βύσμα αιμοπεταλίων ενισχύεται από ένα αδιάλυτο πλέγμα πρωτεϊνικών ινών ως προϊόν της αλυσίδας γεγονότων για τη δημιουργία θρόμβου. Είναι σημαντικό να σημειώσουμε πως τα αιμοπετάλια εξάγουν αυξητικούς παράγοντες όπως: Καλά μελετημένοι αυξητικοί παράγοντες: 1. Αυξητικός παράγοντας αιμοπεταλίων(pdgf) 2. Αυξητικός παράγοντας μετατροπής(tgf-β) 3. Αυξητικός παράγοντας τύπου ινσουλίνης(igf-1) Υπό έρευνα 4. ΤGF-α Εικ. 1 Αρχική ακτινογραφία όπου φαίνεται η άνω και κάτω γνάθος 5. Επιδερμικός αυξητικός παράγοντας(egf) 6. Aυξητικός παράγοντας αγγειακού ενδοθηλίου (VEGF) 8. Αυξητικός παράγοντας ηπατικών κυττάρων(hgf) Εδώ θα προσπαθήσω να εξηγήσω μερικά από τα οφέλη αυτών των καλά μελετημένων αυξητικών παραγόντων. ευσαν μία εργασία για τις συγκεντρώσεις αιμοπεταλίων για κάλυψη εμφυτευμάτων. Διαθέσιμα εμπορικά συστήματα για ΠΑΠ - SmartPrep αυτόλογο σύστημα αιμοπεταλίων. - Tisseel - Curasan PRP kit - Friadent Schuetze PRP - PRGF PDGF - Πολλαπλασιαστική δράση στους ινοβλάστες του περιοδοντικού συνδέσμου - Προάγει σύνθεση κολλαγόνου και πρωτεϊνών - Ενισχύει τον πολλαπλασιασμό οστικών κυττάρων TGF-β - Ενεργοποιεί ενδοκυτταρικές πρωτεΐνες - Προάγει την εξωκυτταρική παραγωγή σκελετού για παράδειγμα σε ινοβλάστες περιοδοντικού συνδέσμου - Διεγείρει την πολλαπλασιαστική δραστηριότητα των ινοβλαστών - Διεγείρει τη βιοσύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι κι ινονεκτίνης. IGF-1 - Σε συνδυασμό με PDGF διεγείρει την οστεϊνογένεση. - Δημιουργία οστού και πολλά άλλα. Το 1998 ο Μarx δημοσίευσε μία εργασία για τη σημασία της αυξημένης δημιουργίας οστού και της οστικής πυκνότητας μετά τη χρήση αυξητικού παράγοντα θρομβοκυττάρων. Οι Rutherford et al(1992) κι Anitua (1999) δημοσί- Πώς διαφέρουν αυτά τα συστήματα: 1. Κύκλοι φυγοκέντρησης 2. Ταχύτητα φυγοκέντρησης. 3. Ποσότητα αίματος που θα συλλεχθεί 4. Προσθήκη ή μη βοείας θρομβίνης. Έχω εφαρμόσει την προσέγγιση Curasan για πολλά χρόνια κι άλλαξα πρόσφατα με την τεχνική PRGF πριν από 3 χρόνια. Για λόγους παραδειγματισμού η τελευταία τεχνική θα συζητηθεί εν συντομία. Ως τέτοιο, με βάση τη χρησιμοποιούμενη τεχνική, το άθροισμα αιμοπεταλίων καθώς και το περιεχόμενο αυξητικού παράγοντα μπορεί να διαφέρουν. Η διαφοροποίηση των παραπάνω αριθμών μπορεί να προκύψει κι ως συνέπεια του δότη. Η τεχνική PRGF - Φλεβικό αίμα(10-30ml) θα πρέπει να συλλεχθεί στο ιατρείο και να τοποθετηθεί σε 2-6 αποστειρωμένους σωλήνες που περιέχουν αντιπηκτικό(εδώ κιτρικό νάτριο 3.8%). DT σελίδα 33

De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Εμφυτεύματα 33 Εικ. 2 Φλεβικό αίμα που συλλέχθηκε στο ιατρείο και τοποθετήθηκε σε 4 αποστειρωμένους σωλήνες με αντιπηκτικό πριν τη φυγοκέντρηση και περαιτέρω επεξεργασία Εικ. 3 Μη ενεργοποιημένο PRGF για επικάλυψη των εμφυτευμάτων πριν την τοποθέτηση Εικ. 4 BioOss εμβαπτισμένο σε PRGF Εικ. 5 Η μεμβράνη PRGF έτοιμη να τοποθετηθεί Εικ. 6 Η μεμβράνη PRGF έχει συρραφτεί στην θέση της Εικ. 7 Μετεγχειρητική ακτινογραφία όπου φαίνονται τα εμφυτεύματα στην θέση τους καθώς κι η πλήρως αυξημένη άνω γνάθος Εικ. 8 Ακτινογραφία στον επανέλεγχο μετά από 12 μήνες. DT σελίδα 32 - Φυγοκέντρηση: οκτώ λεπτά σε 1800σ.α.λ. - Τρία διαφορετικά αιματικά κλάσματα θα αναγνωριστούν και θα απομονωθούν με πιπέτες: Κλάσμα 1=πλάσμα πτωχό σε αιμοπετάλια(τα προς τα κάτω 0.5mL) Κλάσμα 2=πλάσμα που περιέχει έναν αριθμό αιμοπεταλίων(τα επόμενα 0.5mL) Κλάσμα 3=αυξητικός παράγοντας πλούσιος σε αιμοπετάλια(εναπομείναν πλάσμα επάνω από τη στάθμη του υλικού )αυτό είναι και το σημαντικότερο κλάσμα. Τα αιμοπετάλια χρειάζονται στη συνέχεια ενεργοποίηση με χλωριούχο νάτριο 10%(καλύτερα στους 37 βαθμούς κελσίου) Οι Weibrich και συν. (2002) μέτρησαν την αποτελεσματικότητα συγκέντρωσης PRGF 46+/- 7.45%. H ίδια μελέτη επιβεβαίωσε την απουσία λευκοκυττάρων και στα 3 θραύσματα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί το υλικό ως εξής: α. μη ενεργοποιημένο για κάλυψη εμφυτευμάτων πριν την τοποθέτηση. β. ενεργοποιημένο: 1. να αναμιχθεί με υλικά μοσχευμάτων. 2. για δημιουργία μεμβρανών. Πλεονεκτήματα της τεχνικής. 1. Προσέγγιση χωρίς χρήσης βελόνας που μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης για τον οδοντίατρο. 2. Διάρκεια της παρασκευής 20-25 λεπτά. 3. Μειωμένος χρόνος φυγοκέντρησης. 4. Δε χρειάζεται επιπλέον βόεια θρομβίνη. Μειονεκτήματα της τεχνικής 1. Απουσία λευκοκυττάρων που μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη αντιλοιμωξιακή δράση. 2. Υψηλός αριθμός εργαστηριακών σταδίων (πιπέτες) (έως και 30) 3.Η χρήση του λεγόμενου ανοικτού συστήματος υποδεικνύει υψηλά κριτήρια αποστείρωσης. Συμπεράσματα Η ΠΑΠ είναι μία νέα εμβιομηχανική εφαρμογή κατάλληλη για τον οδοντίατρο. Μεταξύ των διαφορετικών διαθέσιμων διαδικασιών, περιγράφω εκείνη που έχει λειτουργήσει καλύτερα στο οδοντιατρείο μου. Η εφαρμογή της τεχνικής PRGF εδώ άλλαξε σημαντικά το θεραπευτικό αποτέλεσμα στο ιατρείο μου: λιγότερες επιπλοκές, καλύτερη επούλωση και υψηλότερη προβλεψιμότητα των αναπλαστικών επεμβάσεων. Αναδημοσίευση από το Implant Tribune UK Edition, 7-13 Σεπτεμβρίου 2009 Now TrèsFast! Μεγαλύτερη λευκαντική δύναμη σε λιγότερο χρόνο! 15% υπεροξείδιο του υδρογόνου με χρόνο εφαρμογής μόνο 15 λεπτά! Trèswhite Supreme 15% Λεύκανση για το σπίτι σε έτοιμα προγεμισμένα δισκάρια μιας χρήσεως δεν χρειάζεται η κατασκευή ενός νάρθηκα λεύκανσης 15% υπεροξείδιο του υδρογόνου - πιο δυνατό με χρόνο εφαρμογής μόνο 15-20 λεπτά ημερησίως Με σύνθεση PF (νιτρικό κάλιο & φθόριο) η οποία αποδεδειγμένα βοηθά στην πρόληψη της τερηδόνας, ενδυνάμωση της αδαμαντίνης και ελαχιστοποίηση της ευαισθησίας. Άνετο με πολύ καλή εφαρμογή Ευέλικτο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ολοκληρωμένη θεραπεία, σε συνδυασμό με λεύκανση που έχει προηγηθεί στο ιατρείο και για αναμνηστική εφαρμογή. Το Treswhite διατίθεται επίσης σε συγκέντρωση 10% υπεροξείδιο του υδρογόνου με χρόνο εφαρμογής 30-60 ημερησίως και σε συγκέντρωση 8% ειδικά σχεδιασμένο για χρήση πάνω από ορθοδοντικά μπράκετ. Βγάζετε τα δισκάρια από την συσκευασία Κεντράρετε το νάρθηκα στο τόξο. Ρουφάτε ελαφρά Αφαιρείτε το εξωτερικό δισκάριο Φορέστε για 15 20 λεπτά. (Treswhite Supreme 15%) Ìåóïãåßùí 36, 11527 ÁèÞíá, Ôçë: 210.74.82.170, Fax: 210.74.82.109, e-mail: ultradent@otenet.gr, www.ultradent.gr

34 Ενδοδοντία - Χειρουργική Στόματος De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Υποφέρουν οι ασθενείς σας από ξηροστομία; Aπό το Επιστημονικό Τμήμα του DTI Συρίγγια με διαδερμικούς πόρους: Μία ενδοδοντική προσέγγιση Τι είναι η ξηροστομία; Μπορούμε όλοι να υποφέρουμε από ξηροστομία κάποια στιγμή, για παράδειγμα, αν είμαστε εκνευρισμένοι ή αγχωμένοι. Οι περισσότεροι από εμάς είμαστε εξοικειωμένοι με την απουσία επαρκούς σάλιου στο στόμα για να διατηρηθεί υγρό και με επαρκή λίπανση. Για μερικούς ανθρώπους, ωστόσο, η ξηροστομία μπορεί να αποτελεί ένα τακτικό πρόβλημα. Καθώς μεγαλώνουμε αυξάνονται οι πιθανότητες ξηροστομίας, αλλά αποτελεί επίσης ένα πρόβλημα που μπορεί να προσβάλλει τους ανθρώπους από την τρίτη δεκαετία της ζωής τους. Τι προκαλεί την ξηροστομία; Η ξηροστομία εμφανίζεται όταν οι σιελογόνοι αδένες δε λειτουργούν αποτελεσματικά. Τα φάρμακα προκαλούν περισσότερο από το 60% των περιπτώσεων ξηροστομίας, με περισσότερα από 400 διαφορετικά φάρμακα να συνδέονται με την ξηροστομία. Ο αριθμός των φαρμάκων που λαμβάνει ένας ασθενής σχετίζεται, επίσης, άμεσα με την πιθανότητα εμφάνισης ξηροστομίας. Προβλήματα υγείας που συνδέονται με την ξηροστομία είναι ο διαβήτης και το σύνδρομο Sjogren. Οι άνθρωποι που καπνίζουν, οι έγκυες, όσοι έχουν άγχος ή έχουν αφυδατωθεί είναι επίσης πιθανό να εμφανίσουν ξηροστομία. Ποια είναι τα συμπτώματα; Τα συμπτώματα της ξηροστομίας μπορεί να περιλαμβάνουν: - δυσκολία λήψης τροφής, ειδικά με ξηρές τροφές, όπως δημητριακά και παξιμάδια - δυσκολία κατάποσης και ομιλίας - αίσθημα καύσου στο στόμα - διαταραχή γεύσης - επώδυνη γλώσσα - ξηρά, με ρωγμές, επώδυνα χείλη - κακή αναπνοή - σταθερή δυσκολία χρήσης οδοντοστοιχιών - δίψα, ειδικά τη νύκτα - ξηρή, αδρή γλώσσα. Μερικές φορές η ποσότητα του σάλιου που μπορεί να παράγει ένα άτομο μπορεί να μειωθεί έως και 50% πριν παρατηρηθούν αυτά τα συμπτώματα. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να έχουν, μερικές φορές εκτεταμένη επίδραση στην αυτοπεποίθηση. Η ξηροστομία προκαλεί άλλα προβλήματα; Το σάλιο παίζει πολύ σημαντικό προστατευτικό ρόλο στο σώμα. Δε διατηρεί μόνο το στόμα υγρό, βοηθά επίσης στην προστασία των δοντιών από την τερηδόνα, την πρόληψη λοιμώξεων και την επούλωση τραυμάτων στο στόμα. Οι ασθενείς σας υποφέρουν από ξηροστομία; Δυσκολεύονται στην κατάποση ορισμένων τροφών; Το στόμα τους είναι ξηρό κατά τη λήψη τροφής; Χρειάζονται να πιουν υγρά για να καταπιούν ξηρές τροφές; Λαμβάνουν πολλά φάρμακα; Αν ένας ασθενής έχει απαντήσει ΝΑΙ σε οποιαδήποτε από τις παραπάνω ερωτήσεις, μπορεί να εμφανίζει ξηροστομία. Προϊόντα για ανακούφιση της ξηροστομίας Το σύστημα Biotene είναι ειδικά σχεδιασμένο για την θεραπεία της ξηροστομίας. Τα διαφορετικά προϊόντα του συγκεκριμένου συστήματος επιτρέπουν να επιλέξετε αυτά που ικανοποιούν καλύτερα τον τρόπο ζωής και τις απαιτήσεις της ξηροστομίας: -1 προϊόν ειδικά σχεδιασμένο για ανακούφιση της ξηροστομίας: το gel παρέχει ανακούφιση διαρκείας -2 προϊόντα για διατήρηση υγιών δοντιών και πρόληψη της τερηδόνας σε ανθρώπους με ξηροστομία: μία οδοντόπαστα, με φθόριο και στοματικό διάλυμα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν δύο φορές την ημέρα στην θέση των συνηθισμένων προϊόντων. Αυτά είναι σχεδιασμένα να είναι ήπια για το στόμα καθώς δεν περιέχουν αλκοόλη και δεν περιέχουν ισχυρά καθαριστικά διαλύματα. Τα συμπληρώματα Biotene για δημιουργία τεχνητού σάλιου αποκαθιστούν την υγρασία του στόματος. Διαθέτει μία πατενταρισμένη σύνθεση ενζύμου που : - βοηθά στη συμπλήρωση της φυσικής άμυνας του σάλιου - βοηθά στη διατήρηση του στοματικού περιβάλλοντος για προστασία έναντι ξηροστομίας - βοηθά στη συμπλήρωση του φυσικού αντιβακτηριδιακού συστήματος του σάλιου-που είναι αποδυναμωμένο στην ξηροστομία. Η ήπια σύνθεση του Biotene δεν περιέχει επίσης αλκοόλη και ισχυρές καθαριστικές ουσίες. Τι άλλο μπορεί να κάνει ένας ασθενής για τη διαχείριση της ξηροστομίας; Συχνή κατανάλωση νερού ή αναψυκτικών χωρίς ζάχαρη, αποφυγή ποτών που στεγνώνουν το στόμα, όπως καφεϊνούχα ροφήματα(καφές, τσάι κλπ.) και αλκοόλ, μάσηση τσίκλας χωρίς ζάχαρη ή γλυκών για διέγερση της σιαλικής ροής, αποφυγή καπνού καθώς προκαλεί ξηροστομία, χρήση υγροποιητή τη νύκτα για διατήρηση της υγρασίας του αέρα. Για διατήρηση υγιών δοντιών και αποφυγή τερηδόνας: βούρτσισμα με μαλακή οδοντόβουρτσα μετά τα γεύματα και το βράδυ, χρήση νήματος κάθε ημέρα. Αν υπάρχει αιμορραγία από τα ούλα κατά τη χρήση του νήματος, αυτό μπορεί να είναι ένα σημείο ουλικής νόσου, χρήση μίας φθοριούχου οδοντόπαστας με ήπια σύνθεση, αποφυγή στοματικών διαλυμάτων με αλκοόλη καθώς προκαλούν ξηροστομία, αποφυγή, γλυκών, σακχαρωδών τροφών, επίσκεψη στον οδοντίατρο τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο για έλεγχο. Αναδημοσίευση από το DTI Middle East and Africa Edition, Απρίλιος 2010 P. Sleiman Εικ. 1 Φωτογραφία μετά από 1 εβδομάδα από την εξωτερική επέμβαση για την αφαίρεση του υπογνάθιου αδένα του ασθενή Εικ. 2α Πανοραμική ακτινογραφία όπου φαίνεται κάποιος οστικός σχηματισμός κάτω από τα δόντια 46 και 47 Η κακή διάγνωση ενός εξωστοματικού πόρου συριγγίου οδηγεί συνήθως σε μία εκτεταμένη επεμβατική θεραπεία των τοπικών βλαβών του δέρματος η οποία συνήθως δεν είναι καθαρά αναπλαστική και πολλές φορές δημιουργεί παραμορφώσεις (Εικ. 1). Η προσπάθεια αντιμετώπισης τέτοιων βλαβών με μία κυκλική τομή στο άνοιγμα του δερματικού συριγγίου και εκτομή ολόκληρου του πόρου με όλες τις προεκτάσεις δεν είναι συμβατή με τις παρούσες θεραπευτικές αντιλήψεις. Δυστυχώς, τα διαδερμικά συρίγγια αντιμετωπίζονται μερικές φορές σαν ανεξάρτητες δερματολογικές βλάβες με τα χαρακτηριστικά παθογένειας και την πρόγνωση της θεραπείας που ισχύει συνήθως για τα συρίγγια του βλεννογόνου. Αν τούτοις ακόμη και η βιοψία του δέρματος μπορεί να δημιουργήσει αδικαιολόγητες ουλές. Η σωστή διάγνωση είναι το κλειδί για την αντιμετώπιση τέτοιων βλαβών. Μία ήπια δακτυλική πίεση στο ακρορριζικό τμήμα της ύποπτης περιοχής μπορεί να δημιουργήσει εκροή πύου ενώ μία ακτινογραφική απεικόνιση μπορεί να μας δώσει αξιόπιστες πληροφορίες που θα μας βοηθήσουν στην οριστική DT σελίδα 35

De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Ενδοδοντία - Χειρουργική Στόματος 35 Εικ. 2β Εγκάρσια λήψη όπου φαίνεται η βλάβη γύρω από την άπω ρίζα του δοντιού 47 αιτία συνήθως δεν έχει τη σωστή διάγνωση. Η αξιολόγηση ενός διαδερμικού πόρου συριγγίου πρέπει να αρχίσει με ένα λεπτομερές ιστορικό του ασθενή και επίγνωση πως κάθε βλάβη του δέρματος του προσώπου και του αυχένα μπορεί να έχει οδοντική προέλευση. Το ιστορικό του ασθενή μπορεί να περιλαμβάνει παράπονα για οδοντιατρικά προβλήματα αλλά οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν κάποιο ιστορικό οξέων ή επώδυνων καταστάσεων. Μπορεί επίσης να υπάρχουν προβλήματα ευκαιριακής αιμορραγίας ή παροχέτευσης από την περιοχή του δέρματος με επιμονή της δερματολογικής βλάβης. Μερικές φορές υπάρχει ιστορικό τραυματισμού του δοντιού. Η σωστή διάγνωση του διαδερμικού συριγγίου οδοντικής προέλευσης αρχίζει με τη γενικότερη εικόνα της βλάβης. Σ' αυτές τις περιπτώσεις έχουμε συνήθως μία ερυθηματώδη, συμμετρική, λεία και μη ευαίσθητη διόγκωση του δέρματος διαμέτρου 1-20χιλ. με εσχάρα και περιοδική παροχέτευση σε μερικές περιπτώσεις. Το πιο χαρακτηριστικό γνώρισμα της βλάβης είναι η υποχώρηση κάτω από τη φυσιολογική επιφάνεια του δέρματος. Αυτή η υποχώρηση ή εντύπωμα του δέρματος προκαλείται από την πρόσφυση του πόρου στους υποκείμενους ιστούς και μπορεί να προέρχεται από τη διαδικασία επούλωσης ή να είναι ένα όψιμο εύρημα ενός οξέος περιστατικού. Στις βλάβες που έχει ήδη γίνει βιοψία και θεραπεία υπάρχει χαρακτηριστική έλλειψη τουλάχιστον μέρους αυτής της δερματολογικής ανωμαλίας και συχνά υπάρχει ένα άνοιγμα του πόρου παροχέτευσης στη βάση αυτού του σταθερού εντυπώματος του DT σελίδα 36 Εικ. 3 Η εγγύς ρίζα του δοντιού 46 εμφανίζει ακρορριζική ακτινοδιαφάνεια που εισχωρεί στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου-014 Εικ. 4 Αξονική λήψη κάτω από το δόντι 46 DT σελίδα 34 διάγνωση και στο σχέδιο θεραπείας που θα επακολουθήσει. Η σωστή διάγνωση θα οδηγήσει σε μία απλή αλλά αποτελεσματική θεραπεία που συνίσταται στην αφαίρεση του μολυσμένου πολφικού ιστού από το χώρο του ριζικού σωλήνα με συνέπεια την ελαχιστοποίηση της ουλής στο δέρμα. Οι διαδερμικοί πόροι των συριγγίων οδοντικής προέλευσης έχουν τεκμηριωθεί εκτεταμένα στην ιατρική, οδοντιατρική και δερματολογική βιβλιογραφία. Εν τούτοις αυτές οι βλάβες συνεχίζουν να αποτελούν διαγνωστικό δίλημμα. Οι ασθενείς με διαδερμικά συρίγγια αναζητούν συνήθως θεραπεία σε γιατρούς ή πλαστικούς χειρουργούς και όχι στον οδοντίατρο και συχνά υφίστανται πολλαπλές χειρουργικές τομές και βιοψίες, παίρνουν ισχυρά σχήματα αντιβιοτικών και έχουν τελικά υποτροπή του διαδερμικού πόρου επειδή η βασική οδοντική

36 Ενδοδοντία - Χειρουργική Στόματος De n t a l Tr i b u n e Greek Edition DT σελίδα 35 δέρματος. Η ενδοδοντική φλεγμονή που είναι προϊόν αποσύνθεσης των κυττάρων και μικροβιακών τοξινών και μερικές φορές τα ίδια τα βακτηρίδια μέσα στο ριζικό σωλήνα, διαχέονται μέσω του ακρορριζικού τρήματος στους γύρω ιστούς. Έτσι αρχίζει μία βραδεία διαδικασία φλεγμονής στους ιστούς που εμπεριέχονται μέσα στον περιοδοντικό σύνδεσμο. Αν αυτό δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να εκδηλωθεί με διάφορους τρόπους από μία απλή διεύρυνση ή πάχυνση του συνδέσμου μέχρι την ανάπτυξη κοκκιώματος ή κύστης. Μερικές φορές μπορεί να αναπτυχθεί ένα συρίγγιο και ο ασθενής να αναφέρει περιοδική εκροή πύου από αυτό. Το συρίγγιο είναι ένα μέσο συνεχούς παροχέτευσης της βλάβης. Το άνοιγμα του συριγγίου μπορεί να βρίσκεται στο βλεννογόνο επάνω από το δόντι που το προκαλεί αλλά συχνά μπορεί να βρίσκεται και σε σημαντική απόσταση από το προσβεβλημένο δόντι. Μερικές φορές το συρίγγιο μπορεί να περάσει στο χώρο του περιοδοντικού συνδέσμου του ίδιου δοντιού και μπορεί ακόμη να διεισδύσει στον περιοδοντικό σύνδεσμο ενός παρακείμενου υγιούς δοντιού, ενεργοποιώντας έτσι μία βλάβη περιοδοντικής προέλευσης. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, οι αρνητικές δοκιμές του πολφού που γίνονται στη μύλη του δοντιού και χαρακτηρίζονται από ένα κώνο γουταπέρκας που εισχωρεί μέσα στο συρίγγιο, βοηθούν στη σωστή διάγνωση. Αν η παροχέτευση του συριγγίου δεν είναι συνεχής αλλά διαλείπουσα, προηγείται ένα ελαφρό οίδημα της περιοχής λόγω της αυξημένης πίεσης του πύου που βρίσκεται κάτω από το κλειστό άνοιγμα. Όταν η πίεση αυτή γίνει αρκετά ισχυρή ώστε να σπάσει το λεπτό τοίχωμα των μαλακών ιστών, το πύον εκρέει προς τα έξω μέσω του μικρού ανοίγματος του συριγγίου. Αυτό το άνοιγμα μπορεί να επουλωθεί και να ξανακλείσει αλλά αργότερα μπορεί να ανοίξει και πάλι. Η εκροή του πύου ουδέποτε συνοδεύεται από έντονο πόνο και το πολύ ο ασθενής να παραπονεθεί για μία ελαφρά ενόχληση στην περιοχή πριν από το εκ νέου άνοιγμα του εξωτερικού πόρου. Το πύον δημιουργεί ένα πόρο στους γύρω ιστούς ακολουθώντας της διαδρομή με την ελάχιστη αντίσταση. Μπορεί να εξέλθει σε οποιοδήποτε σημείο του στοματικού βλεννογόνου ή ακόμη και στο δέρμα. Ειδικά σε νέους ασθενείς δεν είναι σπάνιο εύρημα ένα διαδερμικό συρίγγιο στο επίπεδο της γενειακής σύμφυσης αν εμπλέκονται οι κάτω τομείς ή στον υπογνάθιο χώρο αν εμπλέκεται ο κάτω πρώτος γομφίος. Επίσης μπορεί να βρεθεί στο ρινικό έδαφος αν εμπλέκεται ένας κεντρικός τομέας. Οι προσπάθειες θεραπείας των διαδερμικών συριγγίων με κυκλική τομή στο άνοιγμα του συριγγίου και αφαίρεση ολόκληρου του πόρου με όλες τις συμφύσεις δε θεωρείται ότι συμβαδίζουν με τις σύγχρονες ιατρικές αντιλήψεις και θεωρούνται ιδιαίτερα ανεπιθύμητες. Στις πλείστες περιπτώσεις η ενδοδοντική θεραπεία είναι η ιδανική λύση σε τέτοιες βλάβες αλλά οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι τέτοιοι πόροι συριγγίων επικαλύπτονται από κοκκιωματώδη ιστό και μάλιστα σε μία σχετική μελέτη δε βρέθηκε καθόλου επιθήλιο σ' αυτούς. Άλλοι ερευνητές έκαναν ιστολογικές μελέτες σε πολλούς πόρους συριγγίων χωρίς να βρουν επιθηλιακό στρώμα. Με δεδομένες τις σύγχρονες γνώσεις και τα επιστημονικά στοιχεία δεν υπάρχει λόγος χειρουργικής αφαίρεσης αυτών των πόρων όπως δεν υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι ακόμη και οι πόροι συριγγίων με επίστρωση επιθηλίου δε θα επουλωθούν μετά τη σωστή ενδοδοντική θεραπεία. Προφανώς αυτά τα συρίγγια πρέπει να διαχωρίζονται από τα συγγενούς τύπου συρίγγια του αυχένα εκ των οποίων τα πλάγια προέρχονται από τη δεύτερη βραγχιακή σχισμή και τα μεσαία από υπολείμματα του θυρεογλωσσικού πόρου που έχουν επικάλυψη επιθηλίου. Τέτοια συρίγγια έχουν διαφορετική παθογένεση και οπωσδήποτε δεν υποχωρούν περιοδικά αλλά μόνο μετά από προσεκτική χειρουργική αφαίρεση του πόρου τους. Η διαφορική διάγνωση αυτής της περίπτωσης περιλάμβανε τα εξής: - Εντοπισμένη φλεγμονή του δέρματος όπως πυοδερμία, εισχώρηση τριχών και απόφραξη ιδρωτοποιών αδένων. - Τραυματικές ή ιατρογενείς βλάβες. - Οστεομυελίτιδα - Φυματίωση - Ακτινομυκητίαση Παρουσίαση περιστατικού Αυτός ο ασθενής παραπέμφθηκε σε μας με ένα μεγάλο συρίγγιο στην κάτω γνάθο που είχε προηγουμένως διαγνωστεί κακώς σαν φλεγμονή του υπογνάθιου αδένα. Είχε γίνει επέμβαση και αφαίρεση του υπογνάθιου αδένα. Το τραύμα δεν επουλώθηκε και η κλινική κατάσταση επιδεινώθηκε γρήγορα. Έτσι το τραύμα άνοιξε πάλι και επιμολύνθηκε με έντονη παροχέτευση πύου. Ένας οδοντίατρος που είδε τον ασθενή μας τηλεφώνησε και μας έστειλε μία φωτογραφία του τραύματος μέσω κινητού τηλεφώνου. Με τις οδηγίες μας του χορηγήθηκε αμέσως διπλή αντιβιοτική θεραπεία με 1.000mg αμοξισιλίνης 2 φορές την ημέρα και 500mg μετρονιδαζόλης 2 φορές την ημέρα. Ο ασθενής προσήλθε στο ιατρείο μας την επόμενη ημέρα όπου αρχίσαμε να συγκεντρώνουμε όλα τα στοιχεία για το ιστορικό του τραύματος με ένα λεπτομερές ερωτηματολόγιο. Ο ασθενής ανέφερε πως είχε συρίγγιο για αρκετό Εικ. 5 Η εικόνα 1 εβδομάδα μετά τη θεραπεία με στεροειδή και αντιβιοτικά Εικ. 6 Ακτινογραφία λίγες εβδομάδες μετά τη θεραπεία χρόνο ήδη με διαλείπουσες φάσεις εκροής εξιδρωμάτων και με μούδιασμα του κάτω χείλους. Δεν ανέφερε πόνο στα δόντια. Μία πανοραμική ακτινογραφία έδειξε κάποιο οστικό σχηματισμό κάτω από τα δόντια 46 και 47 αλλά δεν υπήρχε διήθηση του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου (Εικ. 2α). Έγινε μία λεπτομερής απεικόνιση ανά 0,5χιλ. για να έχουμε καλύτερη εικόνα της κλινικής του κατάστασης. Σε μία από τις εγκάρσιες τομές-013 φαίνεται σαφώς η βλάβη γύρω από την άπω ρίζα του δοντιού 47 που περιβάλλει το ακρορριζικό τμήμα και καταστρέφει το φλοιώδες οστούν επεκτεινόμενη στους κάτω μαλακούς ιστούς (Εικ. 2β). Επίσης η εγγύς ρίζα του 46 εμφανίζει ακρορριζική ακτινοδιαφάνεια που εισχωρεί στον πόρο του κάτω φατνιακού νεύρου (014-Εικ. 3). Αυτή η παθολογική κατ άσταση εξηγεί το μούδιασμα του κάτω χείλους ενώ η παθολογική κατάσταση γύρω από την άπω ρίζα του δοντιού 47 εξηγεί το εξωστοματικό συρίγγιο. Η προσεκτική εξέταση των αξονικών λήψεων της περιοχής του δοντιού 47 (006) μας δίνει μία ιδέα για το βαθμό της οστικής καταστροφής στην κάτω γλωσσική περιοχή. Η αξονική λήψη κάτω από το δόντι 46 αποκαλύπτει την επικοινωνία μεταξύ της βλάβης κάτω από την εγγύς ρίζα και του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου (Εικ. 4). Κατόπιν έγινε μία σαφής διάγνωση ότι η βλάβη είναι ένα εξωστοματικό διαδερμικό συρίγγιο οδοντικής προέλευσης. Ο ασθενής εμφανίζει ένα μεγάλο μολυσμένο ανοικτό τραύμα και πρέπει άμεσα να εφαρμοστεί σε αυτόν το κατάλληλο σχέδιο θεραπείας. Γι' αυτόν τον σκοπό παρουσιάσαμε τις εξής λύσεις: 1. Εξαγωγή των δοντιών και απόξεση της περιοχής με ιδιαίτερη προσοχή στο κάτω φατνιακό νεύρο. Με αυτό το σχέδιο μπορεί να εξαλειφθεί η φλεγμονή και να επουλωθεί το τραύμα αλλά χάνονται δύο σημαντικά δόντια-γομφίοι με αυτή τη λύση και η αντικατάστασή τους δε θα είναι εύκολη με το βαθμό καταστροφής του οστού που υπάρχει στην περιοχή. 2. Πιο συντηρητικά μπορεί να γίνει ενδοδοντική θεραπεία για τον καθαρισμό και την απολύμανση του συστήματος των ριζικών σωλήνων των δύο γομφίων και ακολούθως η εσωτερική χορήγηση φαρμάκων και η τρισδιάστατη ενδοδοντική έμφραξη ώστε να μπλοκαριστούν τα μικρόβια και να μη φτάσουν στο ακρορριζικό τρήμα ενώ θα εγκλωβιστούν τα υπόλοιπα βακτηρίδια μέσα στο σύστημα των ριζικών σωλήνων. Με αυτή τη λύση ο ασθενής θα διατηρήσει τους γομφίους του και θα δημιουργηθεί ένα περιβάλλον όπου μπορεί να αρχίσει η διαδικασία της επούλωσης. Ο κίνδυνος θα είναι η δη- DT σελίδα 37

De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Ενδοδοντία - Χειρουργική Στόματος 37 Μία διαπύηση αποτελεί το συνηθέστερο τύπο βλαβών με πυώδη παροχέτευση και αναγνωρίζεται εύκολα από την επιφανειακή της θέση και τη μικρή της διάρκεια. Εικ. 7 Εικ. 10α Η ακτινομυκητίαση εμφανίζει πολλαπλές παροχετεύσεις και χαρακτηριστικούς λεπτούς κίτρινους κόκκους στην πυώδη παροχέτευση. Το δόντι ακτινογραφικά δε φαίνεται να εμπλέκεται συνήθως. Αν ένας πόρος συριγγίου δεν κλείνει μετά τη σωστή εξάλειψη της βασικής αιτίας, η συνηθέστερη εναλλακτική αιτία είναι η ακτινομυκητίαση (Εικ. 5). Εικ. 7-9 Εικόνες αξονικής τομογραφίας όπου φαίνεται ο καλός οστικός σχηματισμός και η πλήρης επούλωση DT σελίδα 36 μιουργία ενός εξωτερικού βιοϋμένα που δε μπορεί να επουλωθεί μόνος του και ίσως χρειαστεί μικροχειρουργική αφαίρεση. Εικ. 8 Εικ. 9 Αποφασίσαμε με τον ασθενή τη διατήρηση των δύο γομφίων. Αμέσως έγινε ενδοδοντική θεραπεία, καθαρισμός και διαμόρφωση των ριζικών σωλήνων με διευρυντήρες TF και με άφθονους και εναλλακτικούς διακλυσμούς με χλωρεξιδίνη, με απεσταγμένο νερό και υποχλωριώδες νάτριο μέσω ενεργοποίησης με υπερήχους και με συγκεκριμένη σειρά. Έγινε ακρορριζική διεύρυνση μέχρι μέγεθος 40 και κωνικότητα 0,04 με διευρυντήρες Κ3 για τη μηχανική προσβολή του βιοϋμένα και για να περιοριστούν οι μονάδες σχηματιζόμενων αποικιών. Ενδιάμεσα εφαρμόσαμε με ένεση φύραμα μέσα στο διαμορφωμένο σύστημα των ριζικών σωλήνων. Αυτό το φύραμα με δύο διαφορετικά αντιβιοτικά (Augmentin και μετρονιδαζόλη) αναμιγνυόταν με το χέρι και εφαρμοζόταν με ένεση και με ειδικό εργαλείο. Για 1 εβδομάδα κάναμε ένα τέλεια κλειστό προσωρινό σφράγισμα. Το τραύμα καλύφθηκε με στρώμα στεροειδών και πάστας αντιβιοτικού για Εικ. 10α και β Η επούλωση του τραύματος μετά τη θεραπεία να αποφευχθεί η εξωτερική επιμόλυνση. Μετά από 1 εβδομάδα ήδη ο ασθενής εξελισσόταν καλά. Το τραύμα είχε αρχίσει να κλείνει και υπάρχει μικρότερη φλεγμονή και οίδημα (Εικ. 5). Ο ριζικός σωλήνας ανοίχτηκε πάλι και καθαρίστηκε και δεν υπήρχε εκροή εσωτερικών υγρών από την περιακρορριζική περιοχή. Χρησιμοποιήθηκε ένα υλικό ενδοδοντικής έμφραξης με κατακόρυφη συμπύκνωση και έγινε αμέσως ανασύσταση. Κατόπιν ο ασθενής προγραμματίστηκε για τακτικούς επανελέγχους. Μετά από μερικές εβδομάδες πήραμε μία ακτινογραφία (Εικ. 6) και φωτογραφίες. Το τραύμα φαινόταν σε καλή κατάσταση και ήδη είχε σχηματιστεί δέρμα και ινώδης ιστός. Κατά τη συγγραφή αυτού του άρθρου ο ασθενής επανήλθε για επανεξέταση. Παραπονέθηκε για κάποια μυϊκή διαταραχή στο κάτω χείλος του αλλά το προηγούμενο μούδιασμα είχε εξαφανιστεί. Συμφώνησε να κάνουμε μία αξονική τομογραφία για να δούμε τι συμβαίνει και να εντοπίσουμε τυχόν παθολογική κατάσταση. Εντυπωσιαστήκαμε από το σχηματισμό οστού και την πλήρη επούλωση (Εικ. 7-9). Το τραύμα είχε επίσης επουλωθεί πολύ καλά (Εικ. 10α και β). Επικοινωνήσαμε με πλαστικό χειρουργό και ζητήσαμε την άποψή του γι' αυτή τη μυϊκή διαταραχή. Αυτός μας είπε ότι αυτά τα συμπτώματα μπορεί να οφείλονται στη σημαντική απώλεια ιστών της περιοχής. Συζήτηση Εικ. 10β Ένα σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο είναι ο καθορισμός του τύπου της υγρής παροχέτευσης αν υπάρχει από το διαδερμικό πόρο. Κατά την ψηλάφηση πρέπει να προσπαθήσουμε να παροχετεύσουμε τον πόρο και κάθε εκροή που θα προκύψει πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά για την προέλευσή της (σάλιο, πύον ή κυστικό υγρό). Πρέπει επίσης να γίνουν έλεγχοι καλλιέργειας και ευαισθησίας του υγρού για να αποκλειστούν μυκητιάσεις ή συφιλιδικές μολύνσεις. Ειδικοί επιστήμονες αναφέρουν τους φυσιολογικούς και ανατομικούς παράγοντες που επηρεάζουν την επέκταση και την τελική εντόπιση των οδοντικών φλεγμονών. Άλλοι επίσης δίνουν έμφαση στο ότι η τελική διαδρομή του συριγγίου, ανεξάρτητα από την πηγή του, εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες και κυρίως την ανατομία του εμπλεκόμενου δοντιού, τις μυϊκές προσφύσεις της γνάθου, τα επίπεδα των ιστών στον αυχένα και την εμπλοκή μόνιμων ή νεογιλών δοντιών. Είναι πιθανότερο να έχουμε διαδερμικές παρά ενδοστοματικές βλάβες αν τα ακρορρίζια των δοντιών βρίσκονται επάνω από τις μυϊκές προσφύσεις της άνω γνάθου ή κάτω από τις μυϊκές προσφύσεις της κάτω γνάθου. Το πρόβλημα στις περιπτώσεις αυτού του τύπου είναι ο συνδυασμός όλων των τεμαχίων του παζλ και η δημιουργία μιας ολοκληρωμένης ιδέας για την κλινική κατάσταση. Συνδυασμός των τεμαχίων σημαίνει πως όλα τα διαγνωστικά υλικά όπως το ιστορικό του ασθενή, οι ακτινογραφίες, οι αξονικές τομογραφίες και μερικές φορές η βιοψία και η καλλιέργεια μικροβίων πρέπει να υπάρχουν ώστε να έχουμε τη σωστή διάγνωση. Στις πλείστες περιπτώσεις η λύση είναι μία απλή θεραπεία ρουτίνας που πρέπει να εφαρμόζεται σε κάποιες καταστάσεις. Η επιλογή λύσεων που είναι πιο περίπλοκες και που ίσως μπορεί να είναι οικονομικά πιο αποδοτικές για μας, δεν είναι πάντοτε η σωστή επιλογή ούτε βέβαια και η επιλογή που συμβαδίζει καλύτερα με τη δεοντολογία και την ηθική. Αναδημοσίευση από το DTI Middle East and Africa Edition,