WONCA Οικογενειακοί Ιατροί σε Όλο τον Κόσμο. Φροντίζοντας για τον Άνθρωπο. ΕΥΡΩΠΗ Ο ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ της ΓΕΝΙΚΗΣ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ WONCA, ΕΥΡΩΠΗ 2002 1
Επιμέλεια μετάφρασης : Χρήστος Λιονής Αθανάσιος Συμεωνίδης Μετάφραση Άδεια μετάφρασης : Γιώργος Χρ. Σπαθαράκης : Ελληνική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής 2
Ο ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ της ΓΕΝΙΚΗΣ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Τα Κύρια Χαρακτηριστικά Γνωρίσματα του Επιστημονικού Κλάδου της Γενικής Ιατρικής Ο Ρόλος του Γενικού Ιατρού και Μία Περιγραφή των Βασικών Δεξιοτήτων του Ιατρού Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής Επεξεργασία για Λογαριασμό της WONCA Τμήμα Ευρώπης (Ευρωπαϊκή Εταιρεία για την Γενική / Οικογενειακή Ιατρική), 2002 Dr Justin ALLEN -Διευθυντής Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης στη Γενική Ιατρική, Κέντρο Μεταπτυχιακής Ιατρικής Εκπαίδευσης, Πανεπιστήμιο του Leicester, Ηνωμένο Βασίλειο -Πρόεδρος της EURACT Καθηγητής Bernard GAY Πρόεδρος CNGE, Παρίσι, Γαλλία Πανεπιστήμιο του Bordeaux, Γαλλία. Καθηγητής Harry CREBOLDER Καθηγητής Jan HEYMANN Καθολικό Πανεπιστήμιο της Leuven, Βέλγιο. Καθηγητής Igor SVAB Πανεπιστήμιο της Ljubljana, Σλοβενία. Dr Paul RAM Πανεπιστήμιο του Maastricht, Ολλανδία. Επιμέλεια Έκδοσης: 3
Πανεπιστήμιο του Maastricht, Ολλανδία. Dr Philip EVANS Πρόεδρος της WONCA Τμήμα Ευρώπης Αυτό το κείμενο δημοσιεύεται χάρη στην υποστήριξη και συνεργασία του Γραφείου Ευρώπης της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας ( ΠΟΥ ), Βαρκελώνη, Ισπανία. ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή Σελίδα 4 2. Κείμενα για τους Νέους Ορισμούς και τις Δεξιότητες... Σελίδα 6 3. Επεξηγηματικές Σημειώσεις Οι Νέοι Ορισμοί..... Σελίδα 9 4. Επεξηγηματικές Σημειώσεις Βασικές Δεξιότητες Σελίδα 14 5. Ακαδημαϊκή Ανασκόπηση και Ανάλυση: Οι νέοι Ορισμοί. Σελίδα 16 6. Ακαδημαϊκή Ανασκόπηση και Ανάλυση: Οι Βασικές Δεξιότητες. Σελίδα 35 7. Παραρτήματα.. Σελίδα 43 Παράρτημα 1 Ορισμοί Leuwenhorst, WONCA και Olesen Παράρτημα 2 Διαδικασίες Προπαρασκευής και Διαβούλευσης Παράρτημα 3 Ευχαριστίες Παράρτημα 4 Χώρες Μέλη της WONCA Τμήμα Ευρώπης Παράρτημα 5 Ορισμοί στην Αγγλική Γλώσσα Παράρτημα 6 Επεξηγήσεις Όρων-Σχόλια 4
1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αυτό το κείμενο συμφωνίας προσδιορίζει και τον επιστημονικό κλάδο της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής καθώς και τα επαγγελματικά καθήκοντα. Επίσης, περιγράφει τις βασικές δεξιότητες που απαιτούνται από τους Γενικούς Ιατρούς. Σκιαγραφεί τα ουσιώδη στοιχεία του ακαδημαϊκού κλάδου και παρέχει μία αυθεντική άποψη πάνω στο τι θα έπρεπε να παρέχουν οι Οικογενειακοί Ιατροί στην Ευρώπη κατά τη διάρκεια της παροχής υπηρεσιών στους ασθενείς, ώστε η φροντίδα των ασθενών να είναι υψηλότατης ποιότητας και ταυτόχρονα οικονομικώς συμφέρουσα. Από τους ορισμούς αυτού του εγγράφου μπορούν να εξαχθούν οι συστάσεις για την εκπαίδευση, την έρευνα, την εξασφάλιση ποιότητας ώστε να διασφαλισθεί ότι η οικογενειακή ιατρική θα αναπτυχθεί ώστε να καλύψει τις ανάγκες ιατρικής φροντίδας των πληθυσμών μέσα στον 21 ο αιώνα. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές στον τρόπο με τον οποίο τα συστήματα φροντίδας υγείας είναι οργανωμένα και ασκείται η Οικογενειακή Ιατρική σε όλη την Ευρώπη. Για τις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, καθώς και για εκείνες που φιλοδοξούν να εισέλθουν στην Ένωση, η ιατρική εκπαίδευση ρυθμίζεται από την Ευρωπαϊκή Κοινοτική Οδηγία 93/16 η οποία πρωταρχικώς σκοπεύει στην προώθηση της ελεύθερης διακίνησης των ιατρών. Ατυχώς, σε αυτή την οδηγία παρατηρείται μία έλλειψη έμφασης πάνω στο περιεχόμενο και την ποιότητα της μεταπτυχιακής άσκησης. Είναι, επομένως, αυταπόδεικτο και ιδιαίτερης σημασίας το ότι, για την προστασία των ασθενών, οι Οικογενειακοί Ιατροί θα έπρεπε να γίνουν δέκτες εκπαίδευσης που θα τους εξοπλίζει με τις 5
απαραίτητες ικανότητες ώστε να μπορούν να ασκούν ιατρική σε ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ χώρα μέλος. Αυτό το κείμενο ετοιμάσθηκε για λογαριασμό του Τμήματος Ευρώπης της WONCA (Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής), της Οργάνωσης, δηλαδή, της Ευρώπης της Παγκόσμιας Οργάνωσης των Οικογενειακών Ιατρών (WONCA). Το Τμήμα Ευρώπης της WONCA παρέχει την ακαδημαϊκή και επιστημονική καθοδήγηση για τον επιστημονικό κλάδο της Οικογενειακής Ιατρικής σε όλη την Ευρωπαϊκή ήπειρο. Ως μέλη της περιλαμβάνει τις εθνικές ακαδημαϊκές οργανώσεις της Οικογενειακής Ιατρικής από 30 Ευρωπαϊκές χώρες και, επίσης, περιλαμβάνει προσωπικές συμμετοχές μελών από Γενικούς Ιατρούς. Ο κύριος ρόλος της είναι να προωθήσει και να αναπτύξει τον επιστημονικό κλάδο ώστε να επιτευχθούν και να διατηρηθούν υψηλά πρότυπα εκπαίδευσης, άσκησης, έρευνας και κλινικής πρακτικής με σκοπό την ωφέλεια των ασθενών και των κοινοτήτων. Η αναμόρφωση των εθνικών συστημάτων υγείας αποτελεί ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των ευρωπαϊκών χωρών, όπως και άλλων χωρών σε όλο τον κόσμο. Δεδομένων των μεταβολών στην δημογραφία, στις ιατρικές εξελίξεις, στα οικονομικά της υγείας και στις ανάγκες και προσδοκίες των ασθενών, αναζητούνται νέοι τρόποι παροχής και απονομής της φροντίδας υγείας. Διεθνείς μαρτυρίες 1 υποδηλώνουν ότι τα συστήματα υγείας που βασίζονται σε αποτελεσματική πρωτοβάθμια φροντίδα με υψηλά εκπαιδευμένους Γενικούς Ιατρούς (Οικογενειακούς Ιατρούς) που ασκούν την γενική ιατρική στην κοινότητα, παρέχουν περισσότερο αποδοτική κλινικά και οικονομικά, φροντίδα, παρά εκείνα με χαμηλό προσανατολισμό προς την πρωτοβάθμια φροντίδα. Είναι ζωτικό ο πολύπλοκος και ουσιώδης ρόλος των Οικογενειακών Ιατρών μέσα στα συστήματα υγείας να γίνει πλήρως κατανοητός μέσα στον ιατρικό κλάδο, αλλά, επίσης και από τα επαγγέλματα που σχετίζονται με την ιατρική, τους σχεδιαστές φροντίδων υγείας, τους οικονομολόγους, τους πολιτικούς και το κοινό. Μέσα στα όρια της Ευρώπης απαιτείται αυξημένη επένδυση στην Οικογενειακή Ιατρική ώστε να γίνει δυνατό τα συστήματα υγείας να εκπληρώσουν με το δυναμικό αυτό την αποστολή τους προς το συμφέρον των ασθενών. Η επένδυση πρέπει να σχετίζεται όχι μόνο με τους ανθρώπινους πόρους και τις υποδομές, αλλά, επίσης και ότι αφορά την εκπαίδευση, την έρευνα και την εξασφάλιση ποιότητας. 6
Αυτοί οι νέοι ορισμοί και η αναφορά πάνω στις βασικές δεξιότητες δημοσιεύονται με σκοπό να πληροφορήσουν και να συμβάλλουν στη συζήτηση για τον ουσιώδη ρόλο της Οικογενειακής Ιατρικής μέσα στο σύστημα υγείας, τόσο σε εθνικό όσο και σε Πανευρωπαϊκό επίπεδο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ 1. Starfield B.: Primary Care: balancing health needs, services and technology ( Πρωτοβάθμια Φροντίδα: Ισορροπώντας τις Ανάγκες Υγείας, τις Υπηρεσίες και την Τεχνολογία). Oxford: Oxford University Press, 1998. 7
2. ΟΙ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ 2002 Ο ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΚΛΑΔΟΣ και Η ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ της ΓΕΝΙΚΗΣ / ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Η Γενική / Οικογενειακή Ιατρική αποτελεί έναν ακαδημαϊκό και επιστημονικό κλάδο με το δικό του διακριτό εκπαιδευτικό περιεχόμενο, έρευνα, βάση επιστημονικών δεδομένων και κλινική δραστηριότητα και αποτελεί μία κλινική ειδικότητα προσανατολισμένη προς την πρωτοβάθμια φροντίδα. Ι. Τα χαρακτηριστικά του επιστημονικού κλάδου της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής είναι τα παρακάτω: α) αποτελεί φυσιολογικά το σημείο της πρώτης ιατρικής επαφής μέσα στο σύστημα φροντίδας υγείας, παρέχοντας ανοιχτή και απεριόριστη πρόσβαση στους χρήστες του, ασχολούμενος με όλα τα προβλήματα υγείας ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο ή οποιοδήποτε άλλο χαρακτηριστικό του ενδιαφερόμενου ατόμου. β) κάνει αποδοτική χρήση των πόρων φροντίδας υγείας μέσα από τη συντονισμένη φροντίδα, συνεργαζόμενος με άλλους επαγγελματίες υγείας στον χώρο της πρωτοβάθμιας φροντίδας και διαχειριζόμενος την επικοινωνία με άλλες ιατρικές ειδικότητες, παίζοντας ρόλο συνηγόρου υπέρ του ασθενούς, όταν αυτό χρειασθεί. γ) αναπτύσσει μία μοναδική προσωποκεντρική προσέγγιση, επικεντρωμένη στο άτομο, την οικογένειά του και την κοινότητά τους. δ) διαθέτει μία μοναδική διαδικασία τεχνική συμβουλευτικής συνέντευξης, μέσα από την οποία καθιερώνεται μία προσωπική σχέση πέρα από χρονικά όρια, με τη βοήθεια αποτελεσματικής επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή. ε) είναι υπεύθυνος για την παροχή μακροχρόνιας συνέχειας στη φροντίδα, όπως αυτό προσδιορίζεται από τις ανάγκες του ασθενή. 8
στ) διαθέτει μία ειδική διαδικασία λήψης αποφάσεων προσδιοριζόμενη από τις έννοιες του επιπολασμού και της επίπτωσης των ασθενειών στην κοινότητα. ζ) διαχειρίζεται ταυτόχρονα και οξέα και χρόνια προβλήματα υγείας των ασθενών του. η) διαχειρίζεται ασθένειες οι οποίες εμφανίζονται με έναν μη διαφοροποιημένο, μη ειδικό τρόπο σε κάποιο πρώιμο στάδιο της εξέλιξής τους και οι οποίες μπορεί να απαιτήσουν επείγουσα παρέμβαση. θ) προάγει την υγεία και την ευεξία μέσα από κατάλληλες και αποτελεσματικές παρεμβάσεις. ι) έχει μία ιδιαίτερη ευθύνη για την υγεία της κοινότητας. ια) διαχειρίζεται προβλήματα υγείας στις σωματικές, ψυχολογικές, κοινωνικές, πολιτισμικές και υπαρξιακές διαστάσεις τους. ΙΙ. Η Ειδικότητα της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής Οι Γενικοί / Οικογενειακοί Ιατροί είναι εξειδικευμένοι ιατροί, εκπαιδευμένοι σύμφωνα με τις αρχές του επιστημονικού κλάδου τους. Είναι προσωπικοί ιατροί του κάθε ασθενούς, κύρια υπεύθυνοι για την παροχή σφαιρικής και συνεχιζόμενης φροντίδας προς κάθε άτομο που αναζητά την ιατρική φροντίδα ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο και το είδος της ασθένειας. Φροντίζουν τα άτομα σε συνάρτηση με την οικογένεια, την κοινότητα και την κουλτούρα τους, πάντοτε σεβόμενοι την αυτονομία των ασθενών τους. Αναγνωρίζουν ότι, επίσης, φέρουν κάποια επαγγελματική υπευθυνότητα απέναντι στην κοινότητα την οποία υπηρετούν. Στη διαπραγμάτευση των σχεδίων διαχείρισης με τους ασθενείς τους ενσωματώνουν σωματικούς, ψυχολογικούς, κοινωνικούς, πολιτισμικούς και υπαρξιακούς παράγοντες, χρησιμοποιώντας τη γνώση και την εμπιστοσύνη που έχουν γεννηθεί μέσα από τις επανειλημμένες επαφές. Οι Γενικοί / Οικογενειακοί Ιατροί εξασκούν τον επαγγελματικό ρόλο τους προάγοντας την υγεία, προλαμβάνοντας τη νόσο και παρέχοντας θεραπεία, φροντίδα ή παρηγορία. Αυτό επιτυγχάνεται είτε απευθείας είτε διαμέσου των υπηρεσιών άλλων σύμφωνα με τις ανάγκες υγείας και τους διαθέσιμους -μέσα στην 9
κοινότητα όπου υπηρετούν- πόρους, υποβοηθώντας τους ασθενείς, όπου χρειάζεται, στην αξιολόγηση αυτών των υπηρεσιών. Θα πρέπει να αναλάβουν την ευθύνη για την ανάπτυξη και την διατήρηση των ικανοτήτων τους, της προσωπικής τους ισορροπίας και των αξιών τα οποία θα αποτελέσουν τη βάση για αποτελεσματική και ασφαλή φροντίδα των ασθενών. ΙΙΙ. Οι Βασικές Δεξιότητες του Γενικού / Οικογενειακού Ιατρού Ο ορισμός του επιστημονικού κλάδου της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής και του εξειδικευμένου Οικογενειακού Ιατρού πρέπει να οδηγούν απευθείας στις Βασικές (κεντρικές, κυριότερες) Δεξιότητες του Γενικού / Οικογενειακού Ιατρού. Ο όρος Κεντρικός υποσημαίνει το Ουσιώδες για τον επιστημονικό κλάδο, ανεξάρτητα από το σύστημα φροντίδας υγείας μέσα στο οποίο εφαρμόζονται. 1. Τα έντεκα κεντρικά χαρακτηριστικά τα οποία προσδιορίζουν τον επιστημονικό κλάδο σχετίζονται με τις έντεκα ιδιότητες τις οποίες κάθε εξειδικευμένος Οικογενειακός Ιατρός θα έπρεπε να κατέχει. Αυτές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε έξι βασικές ικανότητες (με αναφορά στα χαρακτηριστικά): 1. Διαχείριση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας (α, β) 2. Προσωποκεντρική Φροντίδα (γ, δ, ε) 3. Ειδικές Ικανότητες Επίλυσης Προβλημάτων (στ, ζ) 4. Σφαιρική Προσέγγιση (η, θ) 5. Προσανατολισμός προς την Κοινότητα (ι) 6. Ολιστικό Πρότυπο (ια) 2. Για να εξασκήσει την ειδικότητα ο ικανός ιατρός εφαρμόζει αυτές τις δεξιότητες σε τρεις κατευθύνσεις: α. Κλινικά Καθήκοντα, β. Επικοινωνία με τους Ασθενείς και γ. Διαχείριση της Κλινικής Πρακτικής (Ιατρείου). 3. Όπως σε ένα ανθρωποκεντρικό επιστημονικό κλάδο, τρία χαρακτηριστικά γνωρίσματα του επιστημονικού υπόβαθρου θα έπρεπε να θεωρηθούν ως θεμελιώδη: 10
α. ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ : η χρήση του πλαισίου ζωής του ατόμου, της οικογένειας, της κοινότητας και της κουλτούρας του β. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟ : βασίζεται στις επαγγελματικές ικανότητες, τις αξίες και την ηθική του ιατρού. γ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ : η υιοθέτηση μίας κριτικής και βασισμένης στην έρευνα προσέγγισης της κλινικής πράξης και η διατήρησή της μέσα από τη συνεχιζόμενη μάθηση και τη βελτίωση της ποιότητας. Η συσχέτιση των βασικών δεξιοτήτων, των κατευθύνσεων εφαρμογής και των θεμελιωδών γνωρισμάτων χαρακτηρίζει αυτό τον επιστημονικό κλάδο και υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της ειδικότητας. Είναι αυτή η περίπλοκη συσχέτιση των βασικών δεξιοτήτων εκείνη που θα έπρεπε να καθοδηγεί και να αντανακλάται στην ανάπτυξη οδηγιών για τη εκπαίδευση, την έρευνα και τη βελτίωση της ποιότητας. 11
3. ΕΠΕΞΗΓΗΜΑΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΟΙ ΝΕΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ Ο Επιστημονικός Κλάδος και η Ειδικότητα της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής Υπάρχει η ανάγκη να προσδιορισθεί τόσο ο επιστημονικός κλάδος της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής όσο και ο ρόλος του εξειδικευμένου Οικογενειακού Ιατρού. Ο προσδιορισμός του πρώτου απαιτείται για να ορισθεί η ακαδημαϊκή βάση (υπόστρωμα) και το επιστημονικό πλαίσιο πάνω και μέσα στα οποία κτίζεται ο επιστημονικός κλάδος και, έτσι, να υπάρξουν πληροφορίες για την ανάπτυξη της εκπαίδευσης, της έρευνας και της βελτίωσης της ποιότητας. Το δεύτερο είναι αναγκαίο ώστε να μεταφερθεί αυτός ο ακαδημαϊκός ορισμός στην καθημερινή πραγματικότητα του εξειδικευμένου Οικογενειακού Ιατρού ο οποίος εργάζεται με ασθενείς ενταγμένος σε συστήματα φροντίδας υγείας σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο. 1. Τα χαρακτηριστικά του επιστημονικού κλάδου της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής είναι τα παρακάτω: α) αποτελεί φυσιολογικά το σημείο της πρώτης ιατρικής επαφής μέσα στο σύστημα φροντίδας υγείας, παρέχοντας ανοιχτή και απεριόριστη πρόσβαση στους χρήστες του, ασχολούμενος με όλα τα προβλήματα υγείας ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο ή οποιοδήποτε άλλο χαρακτηριστικό του ενδιαφερόμενου ατόμου. Ο όρος «Φυσιολογικά» χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει ότι σε ορισμένες περιστάσεις, π.χ. σοβαρός τραυματισμός, δεν αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής. Πάντως, θα έπρεπε να αποτελεί το σημείο της πρώτης επαφής στις περισσότερες από τις υπόλοιπες καταστάσεις. Δεν θα έπρεπε να υπάρχουν περιορισμοί στην πρόσβαση και οι Οικογενειακοί Ιατροί θα έπρεπε να αντιμετωπίζουν όλα τα είδη ασθενών, νέους και ηλικιωμένους, άνδρες ή γυναίκες και τα προβλήματα υγείας τους. Η Γενική Ιατρική αποτελεί τον πρώτο και τον ουσιώδη πόρο παροχής υπηρεσιών υγείας. Καλύπτει ένα ευρύ πεδίο δραστηριοτήτων προσδιοριζόμενο από τις ανάγκες και τις θελήσεις των ασθενών. Αυτή η άποψη προβάλλει τις πολλές όψεις 12
του επιστημονικού κλάδου και την ευκαιρία της χρήσης τους στη διαχείριση ατομικών και κοινοτικών προβλημάτων. β) κάνει αποδοτική χρήση των πόρων φροντίδας υγείας μέσα από τη συντονισμένη φροντίδα, συνεργαζόμενος με άλλους επαγγελματίες υγείας στον χώρο της πρωτοβάθμιας φροντίδας και διαχειριζόμενος την επικοινωνία με άλλες ιατρικές ειδικότητες, παίζοντας ρόλο συνηγόρου υπέρ του ασθενούς, όταν αυτό χρειασθεί. Αυτός ο συντονιστικός ρόλος αποτελεί ένα κομβικό χαρακτηριστικό της οικονομικά αποδοτικής χρήσης (cost effectiveness) της καλής ποιότητας πρωτοβάθμιας φροντίδας, η οποία εξασφαλίζει ότι οι ασθενείς θα δουν τον πλέον κατάλληλο επαγγελματία φροντίδας υγείας για το ιδιαίτερο πρόβλημά τους. Η σύνθεση των ομάδων των διαφόρων παροχέων φροντίδας, η κατάλληλη διανομή (κυκλοφορία) των πληροφοριών και οι ρυθμίσεις για τη συνταγογράφηση βασίζεται στην ύπαρξη μίας συντονιστικής μονάδας. Η Γενική Ιατρική μπορεί να εκπληρώσει αυτό τον κεντρικό ρόλο, εφόσον οι δομικές συνθήκες του συστήματος υγείας το επιτρέπουν. Η ανάπτυξη ομαδικής εργασίας περί τον ασθενή με εμπλοκή όλων των επαγγελματιών υγείας θα ωφελήσει την ποιότητα της φροντίδας. Διαχειριζόμενος την επικοινωνία με άλλες ιατρικές ειδικότητες, ο επιστημονικός κλάδος της Γενικής Ιατρικής εξασφαλίζει ότι εκείνοι που απαιτούν υπηρεσίες υψηλής τεχνολογίας, που ανευρίσκονται στον χώρο της δευτεροβάθμιας φροντίδας, μπορούν να έχουν κατάλληλη πρόσβαση προς αυτές. Ένας κεντρικός ρόλος για τον κλάδο είναι η συνηγορία (συμβουλευτική) υπέρ του ασθενή, προστατεύοντάς τον από τη βλάβη η οποία μπορεί να προκληθεί μέσα από μη αναγκαίες διαδικασίες προληπτικής ιατρικής, εξετάσεων και θεραπειών καθώς, επίσης, καθοδηγώντας τον μέσα από τις πολυπλοκότητες του συστήματος φροντίδας υγείας. γ) αναπτύσσει μία μοναδική προσωποκεντρική προσέγγιση, επικεντρωμένη στο άτομο, την οικογένειά του και την κοινότητά τους. Η Οικογενειακή Ιατρική ασχολείται με ανθρώπους και τα προβλήματά τους μέσα στο πλαίσιο των περιστάσεων της ζωής τους, και όχι με απρόσωπες παθολογίες ή περιστατικά. Το σημείο αναφοράς της διαδικασίας είναι ο ασθενής. Είναι σημαντικό να γίνεται κατανοητό το πως οι ασθενείς βλέπουν και αντιμετωπίζουν την ασθένειά τους καθώς και το πως διαχειρίζονται την ίδια την 13
διεργασία της ασθένειας. Ο κοινός παρονομαστής είναι τα άτομα με τις πεποιθήσεις, τους φόβους, τις προσδοκίες και τις ανάγκες τους. δ) διαθέτει μία μοναδική διαδικασία τεχνική συμβουλευτικής συνέντευξης, μέσα από την οποία καθιερώνεται μία προσωπική σχέση πέρα από χρονικά όρια, με τη βοήθεια αποτελεσματικής επικοινωνίας ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή. Κάθε επαφή ανάμεσα στους ασθενείς και στον Οικογενειακό τους Ιατρό συμβάλλει σε μία θετική εξελικτική διαδικασία προσέγγισης και κάθε ξεχωριστή συνέντευξη μπορεί να επιπροστεθεί σε αυτή την προηγηθείσα κοινή εμπειρία. Η αξία αυτής της προσωπικής σχέσης προσδιορίζεται από τις επικοινωνιακές ικανότητες του Οικογενειακού Ιατρού και είναι αυτή καθεαυτή θεραπευτική. ε) είναι υπεύθυνος για την παροχή μακροχρόνιας συνέχειας στη φροντίδα, όπως αυτό προσδιορίζεται από τις ανάγκες του ασθενή. Η προσέγγιση της Γενικής Ιατρικής πρέπει να είναι σταθερή από τη γέννηση (και μερικές φορές από πιο πριν) μέχρι και τον θάνατο (και μερικές φορές κατόπιν). Εξασφαλίζει τη συνέχεια της φροντίδας παρακολουθώντας τους ασθενείς στη διάρκεια όλης της ζωής τους. Ο ιατρικός φάκελος (αρχείο) είναι η ρητή απόδειξη αυτής της σταθερότητας. Αποτελεί την αντικειμενική μνήμη των συνεντεύξεων, αλλά μόνο ένα μέρος της κοινής ιστορίας ιατρού ασθενή. Οι Οικογενειακοί Ιατροί θα παρέχουν φροντίδα για σημαντικής διάρκειας περιόδους της ζωής των ασθενών τους, μέσω πολλών επεισοδίων της ασθένειας. Είναι, επίσης, υπεύθυνοι για την εξασφάλιση παροχής φροντίδας υγείας καθόλο το 24ωρο, προμηθεύοντας και συντονίζοντας αυτή τη φροντίδα, όταν δεν είναι ικανοί να την παρέχουν προσωπικά. στ) διαθέτει μία ειδική διαδικασία λήψης αποφάσεων προσδιοριζόμενη από τις έννοιες του επιπολασμού και της επίπτωσης των ασθενειών στην κοινότητα. Τα προβλήματα εμφανίζονται στους Οικογενειακούς Ιατρούς στην κοινότητα με έναν πολύ διαφορετικό τρόπο από τον τρόπο εμφάνισής τους στην δευτεροβάθμια φροντίδα. Ο επιπολασμός και η επίπτωση των ασθενειών είναι διαφορετική από την επιφαινόμενη σε ένα νοσοκομειακό ίδρυμα και οι σοβαρές παθήσεις εμφανίζονται λιγότερο συχνά στη Γενική Ιατρική από ότι στο Νοσοκομείο επειδή δεν υπάρχει προηγούμενη επιλογή. Το φαινόμενο αυτό απαιτεί μία 14
ειδική διαδικασία λήψης αποφάσεων βασισμένη στις πιθανότητες η οποία διαμορφώνεται από τη γνώση των ασθενών και της κοινότητας. Η προγνωστική αξία, θετική ή αρνητική, ενός κλινικού σημείου ή μίας διαγνωστικής δοκιμασίας φέρει ένα διαφορετικό βάρος στην Οικογενειακή Ιατρική σε σύγκριση με το νοσοκομειακό ίδρυμα. Συχνά οι Οικογενειακοί Ιατροί πρέπει να καθησυχάσουν αυτούς από τους ασθενείς που εμφανίζουν άγχος για ασθένειες, αφού πρώτα έχουν προσδιορίσει και βεβαιώσει τη μη παρουσία τέτοιων ασθενειών. ζ) διαχειρίζεται ταυτόχρονα και οξέα και χρόνια προβλήματα υγείας των ασθενών του. Η Οικογενειακή Ιατρική αντιμετωπίζει όλα τα προβλήματα φροντίδας υγείας ενός συγκεκριμένου ασθενή. Δεν μπορεί να αυτοπεριορισθεί μόνο στη διαχείριση της εμφανιζόμενης ασθένειας και συχνά ο Ιατρός θα πρέπει να διαχειρισθεί πολλαπλά προβλήματα. Ο ασθενής συχνά προσέρχεται στη συνέντευξη με αρκετά παράπονα (προβλήματα), ο αριθμός των οποίων αυξάνεται με την ηλικία. Η ταυτόχρονη απάντηση σε αρκετές απαιτήσεις καθιστά αναγκαία μία ιεραρχική διαχείριση των προβλημάτων, η οποία λαμβάνει υπόψη της τις προτεραιότητες τόσο του ασθενούς όσο και του ιατρού. η) διαχειρίζεται ασθένειες οι οποίες εμφανίζονται με έναν μη διαφοροποιημένο, μη ειδικό τρόπο σε κάποιο πρώιμο στάδιο της εξέλιξής τους και οι οποίες μπορεί να απαιτήσουν επείγουσα παρέμβαση. Ο ασθενής συχνά προσέρχεται κατά την έναρξη των συμπτωμάτων και είναι δύσκολο να τεθεί η διάγνωση σε ένα πρώιμο στάδιο. Αυτός ο τρόπος εμφάνισης σημαίνει ότι σημαντικές για τους ασθενείς αποφάσεις πρέπει να ληφθούν επί τη βάσει περιορισμένης πληροφόρησης καθώς και η προγνωστική αξία της κλινικής εξέτασης και των κλινικών δοκιμασιών είναι λιγότερο βέβαιη. Ακόμα και όταν τα κλινικά σημεία μίας συγκεκριμένης νόσου είναι γενικά καλά γνωστά, αυτό δεν ισχύει για τα πρώιμα σημεία της νόσου, τα οποία είναι, συνήθως, μη ειδικά και κοινά σε μία πλειονότητα παθήσεων. Η διαχείριση του κλινικού κινδύνου κάτω από αυτές τις περιστάσεις αποτελεί ένα κεντρικό χαρακτηριστικό γνώρισμα του επιστημονικού κλάδου. Έχοντας αποκλείσει μία άμεση σοβαρή έκβαση, η απόφαση μπορεί πολύ καλά να χρειαστεί να αναμένει περαιτέρω εξελίξεις και υστερότερη επανεξέταση. Το αποτέλεσμα 15
μίας μοναδικής ιατρικής συνέντευξης συχνά παραμένει στο επίπεδο ενός ή μερικών συμπτωμάτων, μερικές φορές στην υποψία μίας νόσου, σπάνια σε μία ολοκληρωμένη διάγνωση. θ) προάγει την υγεία και την ευεξία μέσα από κατάλληλες και αποτελεσματικές παρεμβάσεις. Οι παρεμβάσεις πρέπει να είναι κατάλληλες, αποτελεσματικές και βασισμένες σε ισχυρές ενδείξεις, όποτε αυτό είναι δυνατό. Κάποια παρέμβαση, όταν τίποτα δεν χρειάζεται, μπορεί να προκαλέσει βλάβη και κατασπαταλεί πολύτιμους πόρους φροντίδας υγείας. ι) έχει μία ιδιαίτερη ευθύνη για την υγεία της κοινότητας. Ο επιστημονικός κλάδος αναγνωρίζει ότι έχει την υπευθυνότητα τόσο για τον συγκεκριμένο ασθενή όσο και για την ευρύτερη κοινότητα ως προς την αντιμετώπιση θεμάτων φροντίδας υγείας. Σε ορισμένες περιπτώσεις αυτό μπορεί να δημιουργήσει ένταση και μπορεί να οδηγήσει σε συγκρούσεις συμφερόντων, οι οποίες θα πρέπει να ρυθμισθούν κατάλληλα. ια) διαχειρίζεται προβλήματα υγείας στις σωματικές, ψυχολογικές, κοινωνικές, πολιτισμικές και υπαρξιακές διαστάσεις τους. Ο επιστημονικός κλάδος πρέπει να αναγνωρίσει όλες αυτές τις διαστάσεις ταυτόχρονα και να προσδώσει την κατάλληλη βαρύτητα σε καθεμία από αυτές. Η συμπεριφορά και τα πρότυπα της νόσου διαφοροποιούνται από πολλά από αυτά τα ζητήματα και πολλή δυστυχία προκαλείται από παρεμβάσεις που δεν απευθύνονται στην ριζική αιτία του προβλήματος του ασθενή. 2. Η Ειδικότητα της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής «Οι Γενικοί / Οικογενειακοί Ιατροί είναι εξειδικευμένοι ιατροί, εκπαιδευμένοι σύμφωνα με τις αρχές του επιστημονικού κλάδου τους. Είναι προσωπικοί ιατροί του κάθε ασθενούς, κύρια υπεύθυνοι για την παροχή σφαιρικής και συνεχιζόμενης φροντίδας προς κάθε άτομο που αναζητά την ιατρική φροντίδα ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο και το είδος της ασθένειας. Φροντίζουν τα άτομα σε συνάρτηση με την οικογένεια, την κοινότητα και την κουλτούρα τους, πάντοτε σεβόμενοι την αυτονομία των ασθενών τους. Αναγνωρίζουν ότι, επίσης, φέρουν κάποια επαγγελματική υπευθυνότητα απέναντι στην κοινότητα 16
την οποία υπηρετούν. Στη διαπραγμάτευση των σχεδίων διαχείρισης με τους ασθενείς τους ενσωματώνουν σωματικούς, ψυχολογικούς, κοινωνικούς, πολιτισμικούς και υπαρξιακούς παράγοντες, χρησιμοποιώντας τη γνώση και την εμπιστοσύνη που έχουν γεννηθεί μέσα από τις επανειλημμένες επαφές. Οι Γενικοί / Οικογενειακοί Ιατροί εξασκούν τον επαγγελματικό ρόλο τους προάγοντας την υγεία, προλαμβάνοντας τη νόσο και παρέχοντας θεραπεία, φροντίδα ή παρηγορία. Αυτό επιτυγχάνεται είτε απευθείας είτε διαμέσου των υπηρεσιών άλλων σύμφωνα με τις ανάγκες υγείας και τους διαθέσιμους -μέσα στην κοινότητα όπου υπηρετούν- πόρους, υποβοηθώντας τους ασθενείς, όπου χρειάζεται, στην αξιολόγηση αυτών των υπηρεσιών. Θα πρέπει να αναλάβουν την ευθύνη για την ανάπτυξη και την διατήρηση των ικανοτήτων τους, της προσωπικής τους ισορροπίας και των αξιών τα οποία θα αποτελέσουν τη βάση για αποτελεσματική και ασφαλή φροντίδα των ασθενών» Ο ορισμός του ρόλου του Οικογενειακού Ιατρού θέτει τα χαρακτηριστικά του επιστημονικού κλάδου, που περιγράφηκαν παραπάνω, μέσα στο πλαίσιο λειτουργίας του εξασκούντος ιατρού. Αντιπροσωπεύει ένα ιδεατό προς το οποίο όλοι οι Οικογενειακοί Ιατροί μπορούν να φιλοδοξήσουν. Ορισμένα από τα στοιχεία σε αυτό τον ορισμό δεν ισχύουν αποκλειστικά μόνο για τους Οικογενειακούς Ιατρούς, αλλά είναι γενικά εφαρμόσιμα για το σύνολο του ιατρικού επαγγέλματος. Η ειδικότητα της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής είναι παρόλα αυτά η μόνη ειδικότητα η οποία μπορεί να εκφράζει ταυτόχρονα όλα αυτά τα χαρακτηριστικά. Παράδειγμα μίας κοινής υπευθυνότητας είναι εκείνη της διατήρησης των ικανοτήτων, στόχος ο οποίος μπορεί να εμφανίζει ιδιαίτερες δυσκολίες για τους Οικογενειακούς Ιατρούς οι οποίοι συχνά εργάζονται σε απομόνωση. 17
4. ΕΠΕΞΗΓΗΜΑΤΙΚΕΣ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΔΕΞΙΟΤΗΤΕΣ Ο ορισμός του επιστημονικού κλάδου της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής και του εξειδικευμένου Οικογενειακού Ιατρού πρέπει να οδηγούν απευθείας στις Βασικές (κεντρικές, κυριότερες) Δεξιότητες του Γενικού / Οικογενειακού Ιατρού. Ο όρος Κεντρικός υποδηλώνει το Ουσιώδες για τον επιστημονικό κλάδο, ανεξάρτητα από το σύστημα φροντίδας υγείας μέσα στο οποίο εφαρμόζονται. Οι Βασικές Δεξιότητες ομαδοποιούνται σε τρεις παραγράφους αναφορικά με: τον επιστημονικό κλάδο ( 1), την εξάσκηση της ειδικότητας ( 2) και με ορισμένα βασικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα του επιστημονικού υπόβαθρου ( 3). 1. Τα έντεκα κεντρικά χαρακτηριστικά του επιστημονικού κλάδου συνδέονται με τις έντεκα ικανότητες τις οποίες κάθε εξειδικευμένος Οικογενειακός ιατρός θα έπρεπε να κατέχει. Αυτές μπορούν να ομαδοποιηθούν σε έξι βασικές ικανότητες: 1. Διαχείριση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας α) η ικανότητα της διαχείρισης της πρωτογενούς επαφής με τους ασθενείς β) ο συντονισμός της φροντίδας με άλλους επαγγελματίες της πρωτοβάθμιας φροντίδας και με άλλους ειδικούς που οδηγεί στην αποτελεσματική και κατάλληλη παροχή φροντίδας, λαμβάνοντας υποστηρικτική για τον ασθενή θέση, όταν αυτό απαιτείται 2. Προσωποκεντρική Φροντίδα γ) η ικανότητα να υιοθετεί μία προσωποκεντρική προσέγγιση στην αντιμετώπιση των ασθενών και των προβλημάτων τους δ) η ανάπτυξη και εφαρμογή της τεχνικής συνέντευξης της Γενικής Ιατρικής, ώστε να δημιουργηθεί μία καλή σχέση Ιατρού Ασθενούς ε) η παροχή μακροχρόνιας συνέχειας στην φροντίδα όπως αυτή προσδιορίζεται από τις ανάγκες του ασθενή 3. Ειδικές Ικανότητες Επίλυσης Προβλημάτων 18
στ) η χρήση της ειδικής διαδικασίας λήψης αποφάσεων όπως αυτή προσδιορίζεται από τον επιπολασμό και την επίπτωση της νόσου στην κοινότητα ζ) η διαχείριση παθολογικών καταστάσεων οι οποίες μπορούν να εμφανίζονται σε πρώιμη και μη διαφοροποιημένη μορφή και η επείγουσα παρέμβαση, όταν αυτό καθίσταται αναγκαίο 4. Σφαιρική Προσέγγιση η) η ταυτόχρονη διαχείριση και των οξέων και των χρόνιων προβλημάτων υγείας του ατόμου θ) η προαγωγή της υγείας και της ευεξίας με την κατάλληλη εφαρμογή των στρατηγικών μεθόδων προαγωγής της υγείας και πρόληψης της ασθένειας 5. Προσανατολισμός προς την Κοινότητα ι) η συμφιλίωση των αναγκών υγείας των ατόμων ασθενών με τις ανάγκες υγείας της κοινότητας μέσα στην οποία διαβιούν, σε ισορροπία με τους διαθέσιμους πόρους. 6. Ολιστικό Πρότυπο ια) η ικανότητα της χρήσης ενός βιο-ψυχο-κοινωνικού μοντέλου το οποίο συνυπολογίζει και τις πολιτισμικές και υπαρξιακές διαστάσεις 2. Για να εξασκήσει την ειδικότητα ο ικανός ιατρός εφαρμόζει αυτές τις ικανότητες σε τρεις κατευθύνσεις: α. Κλινικά Καθήκοντα, β. Επικοινωνία με τους Ασθενείς και γ. Διαχείριση της Κλινικής Πρακτικής (Ιατρείου). 3. Όπως σε ένα ανθρωποκεντρικό επιστημονικό κλάδο, τρία χαρακτηριστικά γνωρίσματα του επιστημονικού υπόβαθρου θα έπρεπε να θεωρηθούν ως θεμελιώδη: α. ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ: η χρήση του πλαισίου ζωής του ατόμου, της οικογένειας, της κοινότητας και της κουλτούρας τους. 19
β. ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟ: βασίζεται στις επαγγελματικές ικανότητες, τις αξίες και την ηθική του ιατρού. γ. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ: η υιοθέτηση μίας κριτικής και βασισμένης στην έρευνα προσέγγισης της κλινικής πράξης και η διατήρησή της μέσα από τη συνεχιζόμενη μάθηση και τη βελτίωση της ποιότητας. Η διασυσχέτιση των βασικών δεξιοτήτων, των κατευθύνσεων εφαρμογής και των θεμελιωδών γνωρισμάτων χαρακτηρίζει αυτό τον επιστημονικό κλάδο και υπογραμμίζει την πολυπλοκότητα της ειδικότητας. Είναι αυτή η περίπλοκη διασυσχέτιση των βασικών δεξιοτήτων εκείνη που θα έπρεπε να καθοδηγεί και να αντανακλάται στην ανάπτυξη σχεδιασμών εργασίας για τη διδασκαλία, την έρευνα και τη βελτίωση της ποιότητας. 20
5. ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ: ΟΙ ΝΕΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ Εισαγωγή Η ομάδα Leeuwenhorst παρήγαγε το κείμενο με τίτλο «Ο Γενικός Ιατρός στην Ευρώπη» το 1974 1. Σε εκείνο το στάδιο η Γενική / Οικογενειακή Ιατρική βρισκόταν στη νηπιακή της ηλικία ως επιστημονικός κλάδος, ιδιαίτερα σε ότι αφορά τη διδασκαλία της και την βάση της έρευνάς της. Σχεδόν 30 χρόνια αργότερα ο κόσμος έχει προχωρήσει προς τα εμπρός και πουθενά αλλού δεν έχει γίνει περισσότερο εμφανής αυτή η μεταβολή παρά στον τομέα της παροχής φροντίδας υγείας. Η Γενική / Οικογενειακή Ιατρική βρίσκεται τώρα καλά καθιερωμένη σε όλα τα συστήματα φροντίδας υγείας ανά την Ευρώπη και αναγνωρίζεται από τους παροχείς υπηρεσιών υγείας ως αντικείμενο συνεχώς αυξανόμενης σπουδαιότητας. Η άποψη αυτή τονίσθηκε με έμφαση το 1998 στο έγγραφο πλαισίου του Τμήματος Ευρώπης της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (ΠΟΥ) 2 και με την ευκαιρία του γεγονότος ότι η Γενική / Οικογενειακή Ιατρική εισήχθη στις περισσότερες από τις χώρες του πρώην Σοβιετικού συνασπισμού ως βάση για τα νέα τους συστήματα φροντίδας υγείας. Η κοινωνία έχει αλλάξει μέσα στα τελευταία 30 χρόνια και υπήρξε μία αύξηση της βαρύτητας του ρόλου του ασθενούς, ως προσδιοριστικού παράγοντα, στην φροντίδα υγείας και την παροχή της. Η γνώμη του κλινικού ιατρού δεν θεωρείται πλέον ως ιερή και απαραβίαστη και ένας νέος τύπος διαλόγου προβάλλει ανάμεσα στους καταναλωτές και τους παροχείς της φροντίδας υγείας. Ο μελλοντικός Οικογενειακός Ιατρός πρέπει όχι μόνο να είναι ενήμερος αυτής της αλλαγής, αλλά να είναι ικανός να ευδοκιμήσει μέσα σε ένα τέτοιο περιβάλλον. Είναι σημαντικό ο επιστημονικός κλάδος της Γενικής / Οικογενειακής Ιατρικής να συνεχίσει να εξελίσσεται, καθώς τα συστήματα φροντίδας υγείας μέσα στα οποία λειτουργεί μεταβάλλονται, και να ανταποκρίνεται στις ανάγκες υγείας των ασθενών. Οι Οικογενειακοί Ιατροί πρέπει να εμπλέκονται στη συνεχιζόμενη ανάπτυξη του συστήματος φροντίδας υγείας στο οποίο εργάζονται και ως άτομα θα πρέπει να είναι ικανοί να αλλάξουν με σκοπό να ικανοποιήσουν αυτές τις νέες προκλήσεις. 21