Aντιµετώπιση Καρκινικού Πόνου στον ουρολογικό ασθενή

Aντιµετώπιση Καρκινικού Πόνου στον ουρολογικό ασθενή Γ. Φρατζέσκος Αναισθησιολόγος ιευθυντής ΕΣΥ Πανεπ. Νοσοκοµείο Ηρακλείου ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Η IASP (International Association for the Study of Pain), ορίζει τον πόνο σαν "µια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηµατική εµπειρία, σε συνδυασµό µε πραγµατική ή πιθανολογούµενη ιστική βλάβη".ένας άλλος χρήσι- µος ορισµός προέρχεται από την εξειδικευµένη στην αντιµετώπιση του πόνου Dr. Margo McCaffrey: "πόνος είναι οτιδήποτε το άτοµο που το βιώνει λέει ότι είναι και υπάρχει όταν λέει ότι πονά". Περίπου 30%-50% των ασθενών µε κακοήθεια που υποβάλλεται σε θεραπεία έχει ήδη καρκινικό πόνο (ΚΠ), ενώ το ποσοστό αυτό αυξάνει στο 70-90% στην προχωρηµένη µορφή της νόσου. ΑΙΤΙΕΣ ΤΟΥ ΚΠ Πόνος από τον ίδιο τον όγκο. Ο πόνος µπορεί να προέρχεται από την πίεση που ασκεί ο όγκος σε οστό, νεύρο, αγγεία ή άλλα όργανα και ποικίλλει ανάλογα µε την εντόπιση (πχ ένας µικρός όγκος που πιέζει νεύρο ή ένα ζωτικό όργανο µπορεί να προκαλεί σοβαρό πόνο, ενώ ένας µεγαλύτερος όγκος αλλού να προκαλεί απλώς µια δυσφορία). Πόνος από τη θεραπεία του όγκου. Οι θεραπείες του καρκίνου µπορούν να προκαλέσουν πόνο και συγκεκριµένα: Ι. Χηµειοθεραπεία: στοµατίτιδα, περιφερική νευροπάθεια (αιµωδία και µερικές φορές επώδυνη αίσθηση στα άνω ή κάτω άκρα), δυσκοιλιότητα, διάρροια, εµετούς και κοιλιακές κράµπες. Μερικοί ασθενείς επίσης νοιώθουν πόνους στα οστά και τις αρθρώσεις. ΙΙ. Η ακτινοβολία και η χειρουργική επέµβαση µπορεί επίσης να προκαλέσουν πόνο. Οι πόνοι αυτοί είναι πιο συχνοί σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς. Πόνος από άλλες αιτίες µη σχετιζόµενες µε τη νόσο. Κεφαλαλγίες, πόνοι από αρθρίτιδες, νεφρολιθιάσεις κ.α. µπορεί να προκαλέσουν πόνους. ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΠ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ο πόνος που δεν αντιµετωπίζεται, έχει ψυχοκοινωνικές και οικονοµικές επιπτώσεις, προκαλεί µεγάλες αλλαγές στην ζωή του πάσχοντα, όπως κατάθλιψη, αϋπνία, ανορεξία, αίσθηµα κακουχίας. Τα αρνητικά αυτά συναισθήµατα αντανακλούν και στο άµεσο περιβάλλον του ασθενή. 26

ΕΙ Η ΚΠ Ι. Ανάλογα µε τη χρονική διάρκεια ο πόνος διακρίνεται σε οξύ, χρόνιο και αιφνίδιο. 1. Οξύς πόνος Ο οξύς πόνος αρχίζει ξαφνικά, µπορεί να είναι σοβαρός και έχει σχετικά σύντοµη διάρκεια. Υποχωρεί όταν δοθεί αναλγητικό ή θεραπευθεί το αίτιο. 2. Χρόνιος πόνος Θεωρείται σαν τέτοιος όταν διαρκεί πέραν του αναµενόµενου χρόνου επούλωσης της βλάβης (συνήθως τρείς µήνες). Ο χρόνιος ΚΠ µπορεί να αντιµετωπισθεί µε σχετικά απλούς τρόπους στο 90% περίπου των ασθενών. 3. Αιφνίδιος πόνος Οι ασθενείς µε χρόνιο ΚΠ παρουσιάζουν αρκετά επεισόδια οξέος πόνου ανά ηµέρα. Ο πόνος αυτός µπορεί επίσης να ελεγχθεί µε φάρµακα. ΙΙ. Aνάλογα µε τον µηχανισµό πρόκλησής του, διακρίνεται σε σωµατικό, σπλαχνικό, νευροπαθητικό και µικτό. 1. Σωµατικός πόνος Είναι καλά εντοπισµένος και οξύς. Προέρχεται από διήθηση ή πίεση περιτονιών, οστών, µυών, τενόντων ή αγγείων. 2. Σπλαχνικός πόνος Προέρχεται από εσωτερικά όργανα και σπλάγχνα (πχ ουροδόχος κύστη). Είναι βύθιος, ασαφής (περιγράφεται σαν συσφικτικός ή ως αίσθηµα πίεσης ή βάρους) και συχνά δύσκολο να εντοπισθεί. Μερικές φορές έχει µορφή κολικού ή κράµπας. 3. Νευροπαθητικός πόνος Προκαλείται όταν ο όγκος προκαλεί βλάβη στο νευρικό σύστηµα. περιφερικό ή κεντρικό. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό 33% των καρκινοπαθών συνυπάρχει νευροπαθητικός πόνος. Μπορεί όµως να είναι και επιπλοκή της χηµειοθεραπείας ή της ακτινοθεραπείας. Τα χαρακτηριστικά του είναι αλλοδυνία (δηλαδή ένα µη επώδυνο ερέθισµα να γίνεται αντιληπτό σαν επώδυνο), πόνος διαξιφιστικός σαν ηλεκτρικό ρεύµα ή καύσος και υπεραισθησία (υπερβολική απάντηση σε ένα ήπιο επώδυνο ερέθισµα). Είναι ο πιο δύσκολος στην αντιµετώπιση του πόνος. ΙΙΙ. Πόνος µικτής αιτιολογίας Αρκετές φορές σε ασθενείς µε καρκίνο, µπορεί να συνυπάρχουν περισσότερα του ενός είδους πόνου. ΕΚΤIΜΗΣΗ ΤΟΥ ΠOΝΟΥ Η προσεκτική και λεπτοµερής εκτίµηση του καρκινικού πόνου είναι απολύτως ουσιώδης ώστε να βρεθεί η καταλληλότερη θεραπεία για την αντιµετώπιση του πόνου. Η διάγνωση της πιθανής αιτίας και στην συνέχεια της θεραπείας του πόνου, βασίζεται στο λεπτοµερές ιστορικό µε εστίαση σε στοιχεία που έχουν να κάνουν µε την θέση, την ποιότητα, την διάρκεια, την ακτινοβολία και την ένταση του πόνου. Η ένταση του πόνου είναι µια παράµετρος που ενδέχεται να αλλάζει πολλές φορές, στην διάρκεια της ηµέρας. Η απλούστερη µέθοδος εκτίµησης της είναι η αριθµητική αναλγητική κλίµακα από το 0 µέχρι το 10, όπου το 0 αντιστοιχεί σε καθόλου πόνο, το 5 στον µέτριο, ενώ το 10 συµβολίζει τον χειρότερο πόνο που µπορεί να φανταστεί ο ασθενής. Άλλες παράµετροι που εξετάζονται είναι αν υπάρχουν παράγοντες που ανακουφίζουν ή επιδεινώνουν, συνύπαρξη κατάθλιψης ή άγχους και ιστορικό λήψης αναλγητικών φαρµάκων. Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚH ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΠ Ο πόνος κάθε ασθενούς είναι µοναδικός και γι αυτό η θεραπεία πρέπει να εξατοµικεύεται και ο ασθενής να έχει ενεργό ρόλο σε αυτήν. H αντιµετώπιση του γίνεται σύµφωνα µε την τριτοβάθµια κλίµακα της WHO (World Health Organization), ανάλογα µε την βαρύτητα του πόνου. Τα αναλγητικά είναι η βάση της αντιµετώπισης του ΚΠ και η χρήση τους έχει σκοπό να παρέχει την καλλίτερη δυνατή ανακούφιση από τον πόνο, µε τις λιγότερες δυνατές ανεπιθύµητες ενέργειες, µέσω της ευκολότερης οδού χορήγησης. 27

Aντιµετώπιση Καρκινικού Πόνου στον ουρολογικό ασθενή Γ. Φρατζέσκος 1 0 ΣΤΑ ΙΟ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ WHO Ήπιος πόνος: Μη οπιοειδή ± Επικουρικά αναλγητικά Για τον ήπιο ΚΠ χρησιµοποιούνται παρακεταµόλη (ΠΚΜ) ή/και µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρ- µακα (ΜΣΑΦ), όπως η Ιµπουπροφένη. Η επιλογή πρέπει να βασίζεται στην εκτίµηση της σχέσης κίνδυνος προς όφελος για τον εκάστοτε ασθενή. οσολογία: 1. ΠΚΜ 3-4 gr /24h σε 3-4 διηρη- µένες δόσεις. 2. Ιµπουπροφένη 1200mg την πρώτη ηµέρα, 800 mg τις επό- µενες. Τα επικουρικά αναλγητικά όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TKA) και τα αντισπασµωδικά φάρµακα, που αρχικά σχεδιάσθηκαν για θεραπεία άλλων καταστάσεων εκτός του πόνου, µπορούν να δοθούν σε οποιοδήποτε στάδιο του ΚΠ όταν συνυπάρχει νευροπαθητικός πόνος. 3. TKA, προτιµάται η Αµιτριπτυλλίνη µε έναρξη 10mg (βράδυ) και βαθµιαία ανά 7 ηµέρες αύξηση στα 25-50mg. 2 0 ΣΤΑ ΙΟ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ WHO Ήπιος προς µέτριο πόνο: Ήπια οπιοειδή ± Μη οπιοειδή ± Επικουρικά αναλγητικά Συνδυασµός ενός ήπιου οπιοειδούς όπως η κωδείνη ή η τραµαδόλη, µε ή χωρίς ΠΚΜ και ένα ΜΣΑΦ. Στην χώρα µας δεν υπάρχει σκεύασµα καθαρής κωδείνης και χρησιµοποιείται είτε το Lonarid-N (κωδείνη 10mg και ΠΚΜ 500mg) είτε το Lonalgal (κωδείνη 30mg και ΠΚΜ 500mg). οσολογία: 1. Lonarid-N ή Lonalgal 1gr X 4 (η κωδείνη σε δόση άνω των 150mg ηµερησίως προκαλεί δυσκοιλιότητα και χρειάζεται εξ αρχής κάλυψη µε ένα υπακτικό του εντέρου κατά προτίµηση βισακοδύλη Dulcolax). 2. Τραµαδόλη, έναρξη µε 50mg και βαθµιαία αύξηση κατά 50mg το 24ωρο, µέχρι τα 300mg. 3 0 ΣΤΑ ΙΟ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ WHO Μέτριος προς έντονο πόνο: Ισχυρά οπιοειδή ± Μη οπιοειδή ± Επικουρικά αναλγητικά Πρώτης γραµµής 1. Μορφίνη per os Η µορφίνη είναι το φάρµακο επιλογής και η χορήγηση της από το στόµα είναι η προτιµώµενη οδός. υστυχώς στη χώρα µας η νοµοθεσία όσον αφορά στα ισχυρά οπιοειδή είναι η πιο αναχρονιστική στην ευρωπαϊκή ένωση. εν υπάρχει µορφίνη βραδείας απελευθέρωσης, παρά µόνο σταγόνες (ταχείας απελευθέρωσης και σύντοµης διάρκειας δράσης). Επίσης δεν υπάρχουν εναλλακτικά οπιοειδή, όπως οξυµορφίνη, διαµορφίνη ή βουπρενορφίνη για την περίπτωση που ο ασθενής δεν ανεχθεί την µορφίνη,τα οποία έχουν κατά πολύ µικρότερο κόστος σε σχέση µε το διαδερµικό αυτοκόλλητο σκεύασµα φεντανύλης που αποτελεί υποχρεωτικά τη δεύτερη επιλογή. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΙΦΝΙ ΙΟΥ ΠΟΝΟΥ Επεισόδια σοβαρού οξέος πόνου, είναι συχνά σε ασθενείς µε ΚΠ. Όλοι οι ασθενείς µε ΚΠ πρέπει να έχουν διαθέσιµο και ένα φάρµακο ειδικά για την αντιµετώπιση αυτού του πόνου. Τα χαρακτηριστικά αυτού του πόνου διαφέρουν από άτοµο σε άτοµο, περιλαµβανοµένης της διάρκειας του επεισοδίου και των πιθανών αιτίων. Γενικά ο αιφνίδιος πόνος µπορεί να διαρκεί από δευτερόλεπτα έως ώρες. Αυτό το είδος του πόνου µπορεί να συµβαίνει χωρίς φανερή αιτία, ή µπορεί να προκαλείται από διάφορες δραστηριότητες όπως ο βήχας, η κίνηση κ.α. Το ιδανικό φάρµακο για τον αιφνίδιο πόνο είναι αυτό που είναι ισχυρό, δρα γρήγορα, χορηγείται εύκολα και απεκκρίνεται από το σώµα σε σχετικά σύντοµο χρόνο. Τα κριτήρια αυτά πληρούν τα οπιοειδή. Η οδός χορήγησης είναι σηµαντική. Οι περισσότεροι προτιµούν την από του στόµατος οδό. Μερικοί ασθενείς µπορεί να έχουν δυσκολία 28

στην κατάποση λόγω ναυτίας ή άλλων γαστρεντερολογικών προβληµάτων. Σε τέτοια περίπτωση άλλες οδοί που µπορεί να χρησιµοποιηθούν είναι :υποδόρια, ενδοφλέβια, υπογλώσσια ή διαβλεννογόνια από το στόµα (χωρίς να καταποθούν) ή από την µύτη µε ψεκασµό. Τα φάρµακα που χρησιµοποιούνται συνήθως είναι: - Υδατικό διάλυµα Μορφίνης per os - ιαβλεννογόνια Φεντανύλη από του στόµατος (Actiq lozenges- γλυφιτζούρι) - Υπογλώσσια Φεντανύλη (Abstral) - ιαρινική χορήγηση Φεντανύλης (Instanyl) Υπάρχει και µια σειρά µη φαρµακολογικών θεραπευτικών παρεµβάσεων που συµβάλλουν στη µείωση του αιφνίδιου καρκινικού πόνου όπως είναι: οι αναπνοές και η χαλάρωση, η ύπνωση, το µασάζ, η άσκηση πίεσης, η διαδερµική ηλεκτρική νευρική διέγερση (TENS), οι δονήσεις, η απόσπαση της προσοχής, η εφαρµογή ζεστών ή κρύων επιθεµάτων. Οι µέθοδοι αυτοί αν χρησιµοποιηθούν σαν µονοθεραπεία δεν αρκούν, αλλά βοηθούν όταν εφαρµόζονται από κοινού µε τη φαρµακευτική θεραπεία. ΡAΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΕΠΙΘYΜΗΤΕΣ ΕΝEΡΓΕΙΕΣ ΤΩΝ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ 1. ΜΣΑΦ (ιµπουπροφένη, ναπροξένη, ασπιρίνη κ.α.).είναι ιδιαίτερα χρήσιµα σε πόνο που συνοδεύεται από φλεγµονή, διήθηση και οστικές µεταστάσεις. Οι συχνότερες ανεπιθύµητες ενέργειες των ΜΣΑΦ, είναι τα προβλήµατα από το γαστρεντερικό. Τα νεώτερα ΜΣΑΦ ( αναστολείς της COX-2 ) όπως η Σελεκοξίµπη, έχουν µικρότερη επίδραση στο γαστρεντερικό αλλά καλό είναι να αποφεύγονται σε ασθενείς µε προηγηθέν έµφραγµα ή αγγειακό εγκεφαλικό. Στους ασθενείς που λαµβάνουν ένα ΜΣΑΦ και είναι σε κίνδυνο για ανεπιθύµητες ενέργειες από το γαστρεντερικό, πρέπει να συνταγογραφείται ένας αναστολέας της αντλίας πρωτονίων ή µισοπροστόλη. 2. Παρακεταµόλη Γενικά ασφαλές φάρµακο αλλά πρέπει να χορηγείται µε προσοχή όταν υπάρχει επηρεασµένη ηπατική λειτουργία. Επίσης να µην συνταγογραφούνται δύο σκευάσµατα µε ΠΚΜ (πχ Apotel και Lonalgal). 3. Οπιοειδή Είναι τα κύρια φάρµακα για την αντιµετώπιση του ισχυρού ΚΠ. Σχεδόν πάντα η αρχή γίνεται µε χαµηλή δόση και αυξάνεται µέχρι να υπάρξει ικανοποιητική ανακούφιση του πόνου. Τα φάρµακα πρέπει να δίνονται σε σταθερά χρονικά διαστήµατα και όχι όταν δυναµώσει ο πόνος του ασθενούς, γιατί έτσι επιτυγχάνεται ένα σταθερό επίπεδο του φαρµάκου στο αίµα και άρα ένα σταθερό επίπεδο αναλγησίας. Επιπλέον πρέπει να υπάρχει άµεσα διαθέσιµο οπιοειδές για τον αιφνίδιο πόνο. ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΑΝΑΓΚΩΝ ΣΕ ΟΠΙΟΕΙ Η Για να τιτλοποιήσουµε τις ανάγκες του ασθενούς χορηγείται το πρώτο 24ωρο Μορφίνη ταχείας απελευθέρωσης από το στόµα (υδατικό διάλυµα) σε αρχική δόση 10mg, όσες φορές το έχει ανάγκη ο ασθενής (ακόµη και ανά ώρα) και στην συνέχεια γίνεται υπολογισµός της συνολικής δόσης που καταναλώθηκε στο 24ωρο.Υπολογίζουµε την συνολική δόση που πήρε το 24ωρο σε mg και ακολουθεί η µετατροπή του σε ισοαναλγητική δόση κάποιου σκευάσµατος βραδείας απελευθέρωσης, όπου στην χώρα µας το µόνο που υπάρχει είναι η διαδερµική Φεντανύλη (πχ Durogesic ή Matrifen ή Fentadur TTS) ως εξής: Οι πιο σηµαντικές ανεπιθύµητες ενέργειες των οπιοειδών είναι: υσκοιλιότητα Σχεδόν χωρίς καµία εξαίρεση κάθε ασθενής που χρησι- µοποιεί οπιοειδή σε τακτική βάση θα παρουσιάσει δυσκοιλιότητα η οποία µπορεί να γίνει πολύ επώδυνη. Για αυτό πρέπει οι ασθενείς σε θεραπεία µε οπιοειδή, να πίνουν 8-10 ποτήρια νερό την ηµέρα, να ακολουθούν διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και φυτικές ίνες και να λαµβάνουν από την αρχή της θεραπείας ένα υπακτικό, µε προτιµότερη την Βισακοδύλη (Dulcolax). Ναυτία και εµετός Το ποσοστό ναυτίας και εµετού κυµαίνεται στο 30-40% κατά την έναρξη της θεραπείας µε οπιοειδή. Συµβαίνει συνήθως τις δύο πρώτες ηµέρες της λήψης των οπιοειδών. Χορηγείται από την αρχή προφυλακτικά µετοκλοπραµίδη σε δόση 10mg x 3. Aν τα συµπτώµατα επιµένουν χορηγούµε και τα ισχυρότερα αντιεµετικά όπως τα ondansetron (Zofrοn) και granisetron (Kytril). 29

Aντιµετώπιση Καρκινικού Πόνου στον ουρολογικό ασθενή Γ. Φρατζέσκος Υπνηλία Είναι συνήθως παροδική και διαρκεί για µερικές ηµέρες. Αν επιµένει πρέπει να επανεκτιµηθεί η αγωγή. Ξηροστοµία Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ενηµερώνονται για αυτή την επιπλοκή και να έχουν καλή στοµατική υγιεινή. Η µάσηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη βοηθά διεγείροντας την έκκριση σιέλου. Αναπνευστική καταστολή Είναι σοβαρή επιπλοκή αλλά συµβαίνει σπάνια, αν τα οπιοειδή λαµβάνονται όπως αναφέρθηκε ανωτέρω. Αν οι αναπνοές είναι κάτω από 8 ανά λεπτό, τότε πρέπει να διακοπούν τα οπιοειδή και να χορηγηθεί ναλοξόνη (αντίδοτο των οπιοειδών), ως εξής: 400µg ναλοξόνης (µία amp) αραιώνεται σε 10ml µε φυσιολογικό ορό, εν συνεχεία χορηγούµε 0.5ml (20µg) ΕΦ κάθε 2 min, µέχρι ο ασθενής να έχει αποκτήσει ένα ικανοποιητικό αριθµό αναπνοών. Επειδή η διάρκεια δράσης της µορφίνης ή της φεντανύλης, είναι µεγαλύτερη της ναλοξόνης, ίσως χρειασθεί να µπεί ναλοξόνη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση 400µg/hr. ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΣΥΧΝΕΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Κνησµός, γαστροπάρεση, ακράτεια ή κατακράτηση ούρων Ο ΜΥΘΟΣ ΤΟΥ ΕΘΙΣΜΟΥ Πολλοί ασθενείς µε καρκίνο όπως και ιατροί, αποτυγχάνουν στην αντιµετώπιση του καρκινικού πόνου, λόγω του φόβου του εθισµού. Αυτή είναι µια ατυχής κατάσταση, όχι µόνο επειδή µπορεί να γίνει αιτία "πόνου χωρίς λόγο", αλλά επειδή αυτοί οι φόβοι βασίζονται στην άγνοια των στοιχείων για τη χρήση των οπιοειδών στον ΚΠ και των ουσιωδών διαφορών µεταξύ "εθισµού" και "ανοχής". Ο εθισµός, είναι η αναζήτηση ενός φαρ- µάκου για να νοιώσει "ψυχολογικά καλά" ο ασθενής για λόγους άσχετους µε την ανακούφιση από τον πόνο. Οι άνθρωποι που είναι εθισµένοι καθοδηγούνται από την αναζήτηση της ουσίας και όχι από τον φυσικό πόνο. Οι ασθενείς που πονούν αναζητούν το φάρµακο για να απαλύνουν τον πόνο τους και όχι για να νοιώσουν ψυχολογικά καλά. Μια µελέτη σε ασθενείς µε ΚΠ που χρησιµοποιούσαν οπιοειδή για αναλγησία, αναφέρει ότι σε 24000 ασθενείς µόνο 7 εθίσθηκαν [Friedman 1990]. Η ανοχή είναι η κατάσταση κατά την οποία ο οργανισµός συνηθίζει την ουσία µε αποτέλεσµα οι δράσεις της ουσίας να επιτυγχάνονται µόνο µε µεγαλύτερες δόσεις. Με την πάροδο του χρόνου, είναι αναµενόµενο ιδίως στον καρκινικό πόνο ότι θα χρειασθεί να γίνεται περιοδικά µικρή αύξηση των δόσεων για να ελεγχθεί ο πόνος. 4. Επικουρικά αναλγητικά Αντικαταθλιπτικά Χρησιµοποιούνται όταν υπάρχει νευροπαθητικός πόνος από κοινού µε τα αντισπασµωδικά. Χρειάζεται χρόνος για να εµφανισθεί η δράση τους, συνήθως τρείς εβδο- µάδες. Πιο αποτελεσµατική αλλά και µε τις περισσότερες ανεπιθύµητες ενέργειες είναι η αµιτρυπτιλλίνη ( Saroten). Eναλλακτικά προτείνονται η βενλαφαξίνη (Effexor)και η Ντουλοξετίνη (Cymbalta). Οι ανεπιθύ- µητες ενέργειες συνήθως περιλαµβάνουν ζάλη και γαστρεντερικά προβλήµατα. Η λήψη τους πρέπει να γίνεται το βράδυ. Αντισπασµωδικά Χρησιµοποιούνται για την αντιµετώπιση του καρκινικού νευροπαθητικού πόνου. Χρησιµοποιείται η γκαµπαπεντίνη (Neurontin). Έναρξη µε 300mg µε βαθµιαία αύξηση της δόσης συνήθως στα 1200-1800 mg σε 24 ώρες. Εναλλακτικά µπορεί να χρησιµοποιηθεί η pregabalin (Lyrica) ή καρβαµαζεπίνη (Tegretol). Οι συνήθεις ανεπιθύµητες ενέργειες περιλαµβάνουν υπνηλία, διαταραχές όρασης και ναυτία. Κορτικοστεροειδή Χρησιµοποιούνται (κυρίως η δεξαµεθαζόνη και η πρεδνιζόνη),λόγω της αντιφλεγµονώδους τους δράσης σε µερικές µορφές του καρκινικού πόνου, όπως σε σοβαρό οστικό πόνο, διήθηση ή πίεση νεύρων ή νωτιαίου µυελού ή µαλακών ιστών ή της ηπατικής κάψας. Η βραχύχρονη χρήση τους προκαλεί αυξηµένη όρεξη και κατακράτηση υγρών, ενώ η µακροχρόνια αύξηση βάρους, φεγγαροειδές προσωπείο, οστεοπόρωση κ.α. Συνιστώµενη δόση δεξαµεθαζόνης 8-16mg ηµερησίως, επανεκτίµηση του αποτελέσµατος και µείωση στην κατώτερη αποτελεσµατική δόση, µε ταυτόχρονη χορήγηση γαστροπροστατευτικών. 30

Βιβλιογραφία 1. Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain 1997; 73: 269 94 2. Jackson LM, Hawkey CJ. COX-2 selective non steroidal anti-inflammatory drugs. Do they really offer any advantages? Drugs 2000; 59: 1207 16 3. Brater DC.Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on renal function: focus on COX- 2 selective inhibition. Am J Med 1999; 107: 65 70 4. Mercadante S. Malignant-bone pain. pathophysiology and treatment. Pain 1997; 69: 1 18 5. Portenoy RK, Payne D, Jacobson P. Breakthrough pain. characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain 1999; 81: 129 34 6. Ripamonti C, Dickerson ED. Strategies for the treatment of cancer pain in the new millennium. Drugs 2001; 61: 955 77 7. Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83: 389 400 8. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Sympt Manage 2001; 21: 338 54 9. Stevens RA, Stotz A. Neurolytic blocks for management of oncologic pain. Cancer Res Ther ανασκοπήσεις Control 1999; 9: 345 53 10. Bonica JJ. In Bonica JJ (Ed).(1990),The management of cancer pain,400-460 2nd ed 11. World Health Organization (1986) Cancer pain relief. World Health Organization, Geneva, Switzerland 12. Monti DA, Yang J. (2005) Complementary medicine in chronic cancer care. Semin Oncol.; 225 231. 13. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2004;46:681 9. 14. Hoskin PJ. Cancer pain: treatment overview in Wall and Melzack s Textbook of Pain 2006 Elsevier 6th ed ιφωσφονικά Η θεραπεία µε διφωσφονικά (πχ pamidronate-aredia) προτείνεται για τους ασθενείς µε µεταστατικό πόνο στα οστά (λόγω υπερασβεστιαιµίας) πχ από καρκίνο του προστάτη. Καλσιτονίνη Ενδείκνυται και αυτή για την αντιµετώπιση µεταστατικού οστικού πόνου, του συνδεδεµένου µε την υπερασβεστιαιµία Ραδιοφαρµακευτικά σκευάσµατα Τα φάρµακα αυτά (Strontium-89/Metastron) χρησι- µοποιούνται επίσης για την αντιµετώπιση του µεταστατικού οστικού πόνου, από καρκίνο πχ του προστάτη. Τα φάρµακα αυτά έχουν αρκετές ανεπιθύ- µητες ενέργειες µε πιο σηµαντική την τοξικότητα του µυελού των οστών µε µείωση των λευκών αιµοσφαιρίων και των αιµοπεταλίων. Η έναρξη δράσης τους καθυστερεί (2 ή περισσότερες εβδοµάδες), αλλά η ανακούφιση του πόνου από αυτά διαρκεί (3-6 µήνες). Σε µερικούς ασθενείς µπορεί να προκαλέσουν παροδική αύξηση του πόνου πριν την µείωση του. Μυοχαλαρωτικά Όταν υπάρχει µυϊκός σπασµός, βοηθά η χορήγηση διαζεπάµης 5 mg από το στόµα. Β. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΟΥ ΚΠ Αυτές είναι µέθοδοι που δρούν υποστηρικτικά στα αναλγητικά για τον χρόνιο ΚΠ, µπορούν να εφαρµοσθούν οπουδήποτε, οι κίνδυνοι από την χρήση τους είναι ελάχιστοι, µε ελάχιστο κόστος. 1. Θερµά επιθέµατα Η θερµότητα µπορεί να χαλαρώσει τους µύες που είναι σε σπασµό. εν πρέπει να εφαρµόζονται πάνω στον όγκο ή σε περιοχές που πρόσφατα έχουν ακτινοβοληθεί. Εφαρµόζεται για 10-20 min, αποµακρύνεται για τον ίδιο χρόνο και εφαρµόζεται ξανά αν υπάρχει ανάγκη. 2. Ψυχρά επιθέµατα Χρησιµοποιείται µε την µορφή παγοκυψέλης, τυλιγµένης σε ένα ή περισσότερα στρώ- µατα υφάσµατος, για να αποφευχθεί η απ ευθείας επαφή. Εξαιρετικό µέσον για ελάττωση της φλεγ- µονής και του πόνου νευρικής αιτιολογίας. Εφαρ- µόζεται για 10-20 min, αποµακρύνεται για τον ίδιο χρόνο και εφαρµόζεται ξανά αν υπάρχει ανάγκη. 3. Εναλλακτικές τεχνικές Οι τεχνικές για τις οποίες υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι βοηθούν στην αντιµετώπιση του ΚΠ, είναι αυτές της χαλάρωσης, του µασάζ, της ύπνωσης, της απόσπασης και βιοανάδρασης (National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement October 16-18, 1995). Γ. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΦΟΡΗΤΟΥ ΚΠ Οι τεχνικές αυτές χρησιµοποιούνται όταν ο ΚΠ δεν µπορεί να αντιµετωπισθεί µε τις προηγούµενες µεθόδους, αφορούν ποσοστό περίπου 10% και είναι: - επισκληρίδια χορήγηση αναλγητικών (προσωρινό µέτρο) - ενδοραχιαία χορήγηση φαρµάκων µε εµφυτεύσιµη αντλία (µόνιµο µέτρο) - χρήση ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency ablation) ιδίως σε καρκίνο µονήρους νεφρού - η καταστροφή νεύρων µε ενδοραχιαία ή επισκληρίδια έγχυση φαινόλης, είναι µερικές φορές χρήσιµη σε επιλεγµένους ασθενείς µε νευροπαθητικό πόνο. Ο κίνδυνος µε αυτή την µέθοδο είναι να υπάρξει παράλυση των κάτω άκρων και απώλεια της λειτουργίας εντέρου και κύστεως. ΣΥΜΠEΡΑΣΜΑ Η αντιµετώπιση του ΚΠ είναι ένα από τα πιο σηµαντικά ιατρικά καθήκοντα. Η επιτυχής αντιµετώπιση του προϋποθέτει την σωστή εκτίµηση του, την γνώση της φαρµακολογίας των οπιοειδών και µη οπιοειδών φαρµάκων, των λοιπόν τεχνικών, αλλά και την καλή συνεργασία µεταξύ των ειδικοτήτων που ασχολούνται µε τον ασθενή. 31