ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ. Παπαξοΐνης Γεώργιος Παθολόγος - Ογκολόγος

Transcript

1 ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ Παπαξοΐνης Γεώργιος Παθολόγος - Ογκολόγος

2 Επίπτωση καρκινικού πόνου Ασθενείς με μεταστατικό ή τελικού σταδίου καρκίνο Ασθενείς που λαμβάνουν αντινεοπλασματική αγωγή 64% 59% Ασθενείς με ιάσιμα νεοπλάσματα 33%

3 ESMO Clinical Practice Guidelines Pain is present in all phases of cancer disease (early and metastatic) Pain is not adequately treated in a significant proportion of patients, ranging from 56 to 82%

4 ΑΙΤΙΑ ΠΟΝΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ στον καρκίνο, στο 85% των ασθενών την αντινεοπλασματική θεραπεία,στο 20% των ασθενών αιτίες άσχετες με την καρκινική νόσο, στο 10% των ασθενών

5 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Συμφωνα με το νευροφυσιολογικό μηχανισμό πρόκλησης Σύμφωνα με το χρόνο εμφάνισης

6 nociceptive pain

7 inflammatory pain

8 neuropatic pain Lesion in the pain processing system

9 Ταξινόμηση σύμφωνα με το χρόνο εμφάνισης Ο καρκινικός πόνος μπορεί να είναι οξύς ή χρόνιος Ο οξύς πόνος μπορεί να είναι : Περιστασιακός (incident pain) Παροξυσμικός (breakthrough pain)

10 Αξιολόγηση καρκινικού πόνου Η πλειοψηφία των ασθενών έχουν τουλάχιστον 2 διαφορετικά είδη καρκινικού πόνου Στο 69% των ασθενών ο καρκινικός πόνος προκαλεί λειτουργικές διαταραχές

11 Εκτίμηση και επανεκτίμηση του καρκινικού πόνου Αίτια, έναρξη, τύπος, εντόπιση, διάρκεια, ένταση, αποδρομή, χρονισμός Παράγοντες πρόκλησης άλγους, σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με τον πόνο Χρήση αναλγητικών, δραστικότητα και ανοχή σε αυτά

12 Εκτίμηση και επανεκτίμηση του ασθενούς Φυσική εξέταση ακτινολογικός, βιοχημικός έλεγχος Επίδραση του πόνου στις καθημερινές δραστηριότητες, κοινωνική και επαγγελματική ζωή, ύπνο, όρεξη, διάθεση Επίδραση της νόσου και της θεραπείας στη φυσική, ψυχολογική και κοινωνική κατάσταση Σημεία και συμπτώματα σχετιζόμενα με σύνδρομα καρκινικού πόνου Λειτουργική ικανότητα Οπιοφοβία

13 Να εκτιμούμε και να επανεκτιμούμε την ικανότητά μας να ενημερώνουμε και να επικοινωνούμε με τον ασθενή και το περιβάλλον του Να αφιερώνουμε αρκετό χρόνο με τον ασθενή και το περιβάλλον του ωστε να κατανοήσουμε τις ανάγκες τους

14 Ripamonti C I et al. Ann Oncol 2011;22:vi69-vi77

15 Ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς με διανοητικές δυσλειτουργίες Η αντίληψη του πόνου επηρεάζεται από ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, ενώ ο πόνος επιβαρύνει ψυχολογικά τον άρρωστο

16 Αρχές αντιμετώπισης του καρκινικού πόνου Ενημέρωση αρρώστου καλή επικοινωνία Χορήγηση αναλγητικών ανά τακτά χρονικά διαστήματα Προτιμότερη αναλγητική αγωγή που είναι απλή στη χορήγηση (προτιμότερη από του στόματος) Επαρκής αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου (εμφανίζεται στο 20-80%) Η δόση, ο τύπος και η οδός χορήγησης των αναλγητικών φαρμάκων να εξατομικεύεται

17 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ Φαρμακευτική αντιμετώπιση Αντιμετώπιση με ακτινοθεραπεία / ραδιονουκλεοτίδια Επεμβατικές μέθοδοι

18 Κατηγορίες αναλγητικών φαρμάκων Παρακεταμόλη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Οπιοειδή Αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Γλυκοκορτικοειδή επικουρικά

19 Acetaminophen NSAIDs Mild pain (0-3) By the mouth By the clock By the ladder Morphine Fentanyl Severe pain Codeine (7-10) Tramadol Moderate pain (4-6) WHO pain ladder

20 ΠΑΡΑΚΕΤΑΜΟΛΗ Αναλγητική Αντιπυρετική Οχι αντιφλεγμονώδη περιφερική δράση *Αναστολή σύνθεσης προσταγλαδινών στο ΚΝΣ *Συνήθης δόση mg ανά 4-6 h (max= 4x1000mg) * Αύξηση τρανσαμινασών αναστρέψιμη

21 Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Ετερογενής ομάδα φαρμάκων εμποδίζει μετατροπή αραχιδονικού σε PRG E2 Τα συμβατικά ΜΣΑΦ εμποδίζουν και τα δύο ισοένζυμα COX Επίσης δρουν στη μεμβάνη των ουδετερόφιλων Δραστικά στις οστικές μεταστάσεις,στην διάταση της ηπατικής κάψας, φλεγμονωδών επώδυνων καταστάσεων

22 ΜΣΑΦ Μειονεκτήματα Φαινόμενο οροφής Τοξικότητα ΓΕΣ Νεφρική, ηπατική δυσλειτουργία Αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια Αναστολείς COX-2: καρδιαγγειακών, όχι προστασία από νεφρική ανεπάρκεια Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα που συνδέονται με πρωτεϊνες του πλάσματος

23 ΜΣΑΦ - Παράγοντες κινδύνου Ηλικία>75 Κορτικοστεροειδή Ασπιρίνη PLT< Ιστορικό αιμορραγίας πεπτικού Νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

24 Αντιμετώπιση ήπιου πόνου Μορφή Έναρξη (min) Max δόση Παρακεταμόλη mg x 1000 mg Ιβουπροφαίνη mg x 600 mg Κετοπροφαίνη 200 mg x 200 mg Δικλοφαινάκη mg x 50 mg 2 x 100 mg Μεφαιναμικό οξύ 500 mg x 500 mg Ναπροξένη mg x 500 mg

25 ΟΠΙΟΕΙΔΗ Ταξινόμηση 1.ανάλογα με τη δράση (ισχυρή, ήπια) 2.ανάλογα με τη σύνθεση 3.ανάλογα με τη δράση στους υποδοχείς (αγωνιστές,μερικοί αγωνιστές, μικτοί )

26 Mu-opioid receptors Brain, spinal cord, smooth muscle Analgesia, sedation, respiratory depression, euphoria

27 Κυριότερα οπιοειδή Κωδεΐνη (1/8 της ισχύς της μορφίνης) Τραμαδόλη (1/5 της ισχύς της μορφίνης) Προποξυφαίνη (Romidon, Zideron) 25-50<μορφίνη Μορφίνη Πεθιδίνη*( νορπεθιδίνη)10<μορφίνη Φαιντανύλη ( πιο ισχυρή από μορφίνη) Βουπρενορφίνη (μερικός αγωνιστής,30>μορφίνη)

28 Αντιμετώπιση μέτριου πόνου Μορφή Διάρκεια Έναρξη Max δόση δράσης Κωδεΐνη mg 4-6 h mg 360 mg Τραμαδόλη mg 2-4 h mg 400 mg

29 Αντιμετώπιση σοβαρού πόνου Μορφή Διάρκεια δράσης Max δράση Μορφίνη (iv, sc) 3-4 h 15 min Μορφίνη (per.os) 3-4 h 60 min Φεντανύλη (TTS) mcg h h Δεν υπάρχει οροφή δράσης

30 Ρύθμιση αναλγητικής αγωγής με οπιοειδή Έναρξη τιτλοποίησης με μορφίνη 5-15 mg peros ή 2-5 mg iv ή με το 10-20% της ημερήσιας δόσης Τιτλοποίηση ανά min με δόσης κατά % Σε συνεχή πόνο: αναλγητικά μακράς δράσης Μείωση δόσης κατά 25% (παρενέργειες) Αλλαγή οπιοειδούς σε δόση 50-75% (αν επαρκής) ή σε % (αν ανεπαρκής) της ισοαναλγητικής Προσοχή στη νεφρική λειτουργία

31 Ισοαναλγητικές δόσεις Διαδερμική φεντανύλη Μορφίνη iv, sc Μορφίνη peros Κωδεΐνη 25 mcg/h 20 mg/d 60 mg/d 200 mg/d 50 mcg/h 40 mg/d 120 mg/d 400 mg/d 75 mcg/h 60 mg/d 180 mg/d 600 mg/d 100 mcg/h 80 mg/d 240 mg/d 800 mg/d

32 Treating Cancer Pain Ideal Over Medication Around-the-Clock Medication Ideal Breakthrough Medication

33 Break Through Pain Profile Pain relief gap Pain Intensity Oral Morphine Profile BTP Profile Overmedication Time (minutes)

34 Actiq Instanyl Abstral

35 Αντιμετώπιση παροξυσμικού πόνου με χορήγηση του 10-20% της ημερήσιας δόσης Actiq Instanyl Abstral 200 mcg 50 mcg 100 mcg 400 mcg 100 mcg 200 mcg 600 mcg 200 mcg 300 mcg 800 mcg 400 mcg 1200 mcg 600 mcg 800 mcg

36 Παρενέργειες οπιοειδών Γαστρεντερικό: ναυτία, έμεση, δυσκοιλιότητα Αυτόνομο: ξηροστομία, ορθοστατική υπόταση, επίσχεση ούρων ΚΝΣ: καταστολή αναπνευστικού, παραισθήσεις (οπτικές/ακουστικές), υπνηλία, σύγχυση, υπεραλγησία, αλλοδυνία Δέρμα: κνησμός, εφιδρώσεις Μυοκλονίες Methylnaltrexone: σε ανθεκτική δυσκοιλιότητα Naloxone εάν: RR < 8/min ή RR< 12/min + κυάνωση ή SaO2 <90%

37 Επικουρικά Αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Κορτικοστεροειδή (dexamethasone) Ακτινοθεραπεία Διφωσφονικά Denosumab Ραδιονουκλίδια Οστικές μεταστάσεις

38 ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ

39 Αντικαταθλιπτικά Τρικυκλικά, SSRIs, SNRIs Βενλαφαξίνη, Ντουλοξετίνη *Ενίσχυση ενδογενών αναλγητικών μηχανισμών *Νευροπαθητικό καυστικό πόνο, υπεραλγία - Τρικυκλικά: σταδιακή τιτλοποίηση - Ποτέ μεγαλύτερες δόσεις από αυτές της αντικαταθλιπτικής αγωγής - Αναλγητική δράση μετά από 3-4 ημέρες

40 Αντιεπιληπτικά Gabapentin, pregabalin Αυξάνουν επίπεδα ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών Καταστέλλουν την αυτόματη υπερδιεγερσιμότητα των νευρώνων *Rotation:ναι για αναλγητικούς λόγους *Aργή ανταπόκριση σε μερικούς ασθενείς (4-8weeks) ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ Oxford Textbook of Palliative Medicine,2006

41 Κορτικοστεροειδή Αγνωστος μηχανισμός δράσης (μείωση περινεοπλασματικού οιδήματος/μείωση αραχιδονικού) Ενδείξεις -οστικός πόνος -πόνος από πίεση ή διήθηση νεύρων -κεφαλαλγία από αύξηση ενδοκράνιας πίεσης -πόνος λόγω μηχανικής απόφραξης

42 ΔΙΦΩΣΦΟΝΙΚΑ Αναλγητική δράση μετά 7-14 ημέρες από την 1η δόση Physicochemical Cellular Hemopoietic stem cell Clodronate Recruitment Binding to the Ca-Ph crystals Fusion Osteoclast activity Pre-osteoclast Osteoclast Collagen Mineral Inhibition of dissolution of the mineral phase R. Bartl

43 DENOSUMAB Binds RANK Ligand and Inhibits Osteoclast Formation, Function, and Survival CFU-GM Prefusion Osteoclast RANKL RANK OPG Denosumab Growth factors Cytokines from tumor cells Osteoclast Formation, Function, and Survival Inhibited Osteoblasts Bone Formation Bone Resorption Inhibited 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

44 Strondium-89 Rhenium-186 Samarium-153 Ραδιονουκλεοτίδια Ισως εμποδίζουν την απευλευθέρωση αλγογόνων ουσιών Οστεοβλαστικές μεταστάσεις Ανταπόκριση σε 7-21 ημέρες Αναλγησία για 3-6 μήνες Μυελοτοξικά (PMN >1500, PLT >50 000)

45 Επισκληρίδιος έγχυση φαρμάκων

46 Αποκλεισμός κοιλιακού πλέγματος Νευροχειρουργικές επεμβάσεις

47 ΣΠΟΝΔΥΛΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

48 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο καρκινικός πόνος είναι συχνός και πολλές φορές η αναλγτική αγωγή ανεπαρκής Η αντιμετώπιση του σύμφωνα με την κλίμακα WHO Καλύτερο φάρμακο για ταχεία τιτλοποίηση της δόσης η μορφίνη Για το χρόνιο πόνο προτιμότερα τα βραδεία αποδέσμευσης οπιοειδή Επαρκής αντιμετώπιση του παροξυσμικού πόνου Συχνά απαιτούνται επικουρικά φάρμακα και μερικές φορές άλλες μη φαρμακευτικές μέθοδοι