Δ Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Γ Η Μ Ο Κ Ρ Α Σ Ι Α ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΔΩΣΔΡΙΚΩ Ν ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ

Δ Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Γ Η Μ Ο Κ Ρ Α Σ Ι Α ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΔΩΣΔΡΙΚΩ Ν ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΘ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ ΘΔΜΑ ΓΟΜΔ ΓΗΑΚΤΒΔΡΝΖΖ & ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΓΖΜΟΗΟΤ ΜΑNAGEMENT ΤΓΔΗΑ ΣΖ ΝΟΡΒΖΓΗΑ ΔΠΙΒΛΔΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΜΠΟΤΡΑΝΙΓΗ ΥΡΗΣΟ ΠΟΤΓΑΣΡΙΑ ΝΙΚΗΣΑ ΝΙΚΟΛΔΣΣΑ ΑΘΖΝΑ 2008

Πρόλογος Μηα ζεψξεζε ηνπ επξσπατθνχ θνηλσληθνπνιηηηθνχ πεξηβάιινληνο ζήκεξα καο θέξλεη κπξνζηά ζηε δηαπίζησζε φηη, νη ηζηνξηθέο, πνιηηηθέο, νηθνλνκηθέο θαη ηερλνινγηθέο εμειίμεηο ησλ ηειεπηαίσλ ηξηάληα θαη πιένλ ρξφλσλ, έρνπλ δηακνξθψζεη έλα λέν ζηεξέσκα, ζην νπνίν νη «εζληθνί αζηεξηζκνί» θαινχληαη λα δηαδξακαηίζνπλ έλα ξφιν δηαθνξεηηθφ. Δίλαη γεγνλφο φηη φζν θαη αλ ν ίδηνο ν ζεζκφο ηνπ θξάηνπο, αιιά θαη ν ξφινο ηνπ αλαθνξηθά κε ηελ ιεηηνπξγία θαη ηελ εμέιημε ησλ ζπζηεκάησλ, ακθηζβεηήζεθε θαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο δαηκνλνπνηήζεθε, ην θξάηνο εμαθνινπζεί θαη ζήκεξα λα δηαδξακαηίδεη θπξίαξρν ξφιν ζηελ νξγάλσζε ησλ ζπζηεκάησλ, κε ινγηθφ επαθφινπζν ηελ αλάγθε κεηεμέιημήο ηνπ κέζα απφ δηαξζξσηηθέο αιιαγέο θαη πξνζαξκνγήο ηνπ ζηα ζχγρξνλα δεδνκέλα. Έλα κνληέινπ θξάηνπο κε επηηειηθφ-ξπζκηζηηθφ ραξαθηήξα ζηελ θαηεχζπλζε ησλ αξρψλ ηνπ Νένπ Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη, απνηειεί ην ζχγρξνλν αλαδπφκελν κνληέιν θξάηνπο ζηηο κέξεο καο. Ζ κειέηε ελφο ζπζηήκαηνο πγείαο, εκπεξηέρεη ηελ πξφθιεζε αιιά θαη ηελ θξπθή γνεηεία ηεο αλάδεημεο απηνχ ηνπ λένπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, κέζα απφ ζπλζήθεο πνιππινθφηεηαο, έληνλσλ ζπζρεηηζκψλ ζπκθεξφλησλ θαη δπλάκεσλ θαη ηδηαηηεξνηήησλ, πνπ ραξαθηεξίδνπλ ην ρψξν ηεο πγείαο. Θεξκέο επραξηζηίεο νθείινληαη ζηνλ επηβιέπνληα θαζεγεηή θαη «δάζθαιν» θ. Υξήζην Μπνπξζαλίδε, γηα ηελ εκπηζηνζχλε ηνπ ζέκαηνο θαη ηνπ βηβιηνγξαθηθνχ πιηθνχ πνπ κνπ δηέζεζε, ηελ επηζηεκνληθή θαζνδήγεζε θαη ηε κχεζε ζηε ζπζηεκηθή πξνζέγγηζε ηνπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη Τγείαο. 2

Περίληψη Ζ παξνχζα πηπρηαθή εξγαζία κε ζέκα «Γνκέο Γηαθπβέξλεζεο θαη Δξγαιεία Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη ζηo χζηεκα Τγείαο ηεο Ννξβεγίαο» απνηειεί κηα πξνζπάζεηα πξνζέγγηζεο ηνπ αλαδπφκελνπ λένπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, ππφ ην πξίζκα ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ ηάζεσλ πνπ παξαηεξνχληαη ζην επξσπατθφ θαη δηεζλέο πεξηβάιινλ θαη κειέηεο ηεο ρξήζεο ησλ εξγαιείσλ κάλαηδκελη, σο ιεηηνπξγηθψλ πξναπαηηνχκελσλ γηα ηελ ζηήξημε απηνχ ηνπ λένπ ζεζκηθνχ κνληέινπ, ηνπ θξάηνπο ξπζκηζηή. ην πιαίζην ηεο κειέηεο ζα αλαιπζεί ηδηαίηεξα ε πεξίπησζε ηεο Ννξβεγίαο, πνπ απνηειεί αληηπξνζσπεπηηθφ παξάδεηγκα δηειθηλζηίδαο κεηαμχ ηεο απηνλνκίαο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηνπ ξπζκηζηηθνχ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, κεηά ηελ πξφζθαηε, επξείαο θιίκαθαο κεηαξξχζκηζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ηεο ζπζηήκαηνο, ελψ ν έληνλνο επηζηεκνληθφο δηάινγνο πνπ θαηαγξάθεηαη ζηε ρψξα ζρεηηθά κε ην ζέκα ηξνθνδνηεί ηε γεληθφηεξε ζπδήηεζε θαη εγείξεη πξνβιεκαηηζκνχο ζρεηηθά κε ηηο κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο θαη άιισλ ρσξψλ. Ζ κειέηε θηινδνμεί κέζσ ηεο ζεσξεηηθήο αλάιπζεο αιιά θαη ηεο κειέηεο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο λα ζπλεηζθέξεη ζηνλ άγνπξν αθφκα επηζηεκνληθφ δηάινγν ζηε ρψξα καο, ζρεηηθά κε ηα δεηήκαηα ησλ δνκψλ δηαθπβέξλεζεο θαη ηε ρξήζε εξγαιείσλ κάλαηδκελη θαη λα ζπκβάιιεη ζηελ αλάδεημε βέιηηζησλ πξαθηηθψλ πνπ ελδερνκέλσο λα απνηειέζνπλ πξφηαζε θαη γηα ην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο. Λέξειρ εςπεηηπιαζμού: θξάηνο, ξφινο ηνπ θξάηνπο, κεηαξξπζκίζεηο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, δνκέο δηαθπβέξλεζεο, εξγαιεία Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη, απνθέληξσζε, ζπγθεληξνπνίεζε, Ννξβεγία. 3

Abstract This paper was written to discuss the Structures of Governance and Public management tools in Norwegian Healthcare System. It reflects an effort to investigate the new upcoming role of the State, in accordance with the reforming tendencies within a European as well as an International context. What is more, it focuses on the implementation of management tools as a prerequisite to support this new institutional model the State as a regulator. The representative case of Norway that functions as a mediator between an autonomous Health Care system and the organized system of a State, especially after the large scale health reform, will be extensively analyzed. There is an intense debate, between researchers in Norway, which leads to a discussion on an international level and raises questions concerning the similar reforming efforts in other countries. Through a theoretical analysis and the study of the Greek Health Care System, this paper aims to contribute to the recent debate in Greece concerning the issue of forms of government and the usage of management tools. It also aims to contribute in the forming of some beneficial practices that would possibly be used in the Greek Health Care System as well. Index Words: state, the role of the state, health care system reforms, forms of government, Public management tools, centralization, decentralization, Norway. 4

Πίμακας περιεχομέμωμ 1.Διζαγωγή 1.1.Σνπνζέηεζε ηνπ πξνβιήκαηνο....6 1.2.θνπφο ηεο εξγαζίαο. 7 1.3.Μεζνδνινγία θαη δνκή ηεο έξεπλαο.... 8 2.Ανάπηςξη αναλςηικού θεωπηηικού πλαιζίος 2.1.Ο ξφινο ηνπ θξάηνπο σο ζπληνληζηή ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο.9 2.2. Ζ πξφθιεζε ηνπ Νένπ Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη: Θεζκηθφο ηζνκνξθηζκφο θαη απηνλνκία ησλ ζπζηεκάησλ...14 2.3.Σν κνληέιν ηεο επηρείξεζεο ζην ρψξν ηεο δεκφζηαο πγείαο..19 2.4.Σάζεηο απνθέληξσζεο θαη ζπγθεληξνπνίεζεο ζηνλ πγεηνλνκηθφ ηνκέα δηεζλψο 20 2.5. Ο αλαδπφκελνο λένο ξφινο ηνπ θξάηνπο.23 2.6.Ζ ρξήζε εξγαιείσλ δεκνζίνπ management πγείαο..26 3.Σο νοπβηγικό παπάδειγμα 3.1.Ζ κειέηε πεξίπησζεο ηεο Ννξβεγίαο...28 3.2 Ζ νξγαλσηηθή δνκή ηνπ Ννξβεγηθνχ ζπζηήκαηνο Τγείαο..29 3.3.Ζ πξφζθαηε πγεηνλνκηθή κεηαξξχζκηζε ζηε Ννξβεγία.32 3.3.1.Οη βαζηθέο ζηνρεχζεηο ηεο κεηαξξχζκηζεο...32 3.3.2.Πιαίζην βαζηθψλ ζπληζησζψλ ηεο κεηαξξχζκηζεο..35 3.3.3 Ζ δεκηνπξγία νησλεί αγνξψλ θαη ε κέηξεζε ηεο απφδνζεο. 36 3.3.4. Ζ εηζαγσγή ηνπ Management σο ιεηηνπξγηθνχ πξναπαηηνχκελνπ..37 3.3.5.Ζ θαζηέξσζε ηνπ κνληέινπ ηεο επηρείξεζεο..38 3.4.Σάζεηο απνθέληξσζεο &ζπγθεληξνπνίεζεο ηνπ λνξβεγηθνχ πζηήκαηνο Τγείαο.39 3.5 Ζ Δθαξκνγή εξγαιείσλ Management ζην χζηεκα πγείαο ηεο Ννξβεγίαο 41 3.5.1 Σν Performance Μanagement ζην Ννξβεγηθφ ζχζηεκα Τγείαο.. 41 3.5.2.Corporate management..44 3.5.3.H ρξεκαηνδφηεζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα...45 3.5.4. Μάλαηδκελη πκβάζεσλ (Contracting) 47 3.5.5. Γηαπξαγκαηεχζεηο.49 3.5.6 Κάξηα Ηζνζηαζκηζκέλεο Απφδνζεο (Balanced Scorecard)...50 3.6.Μηα απνηίκεζε ηεο κεηαξξπζκηζηηθήο πξνζπάζεηαο..50 4.Η ελληνική πεπίπηωζη 4.1 Οη κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο 53 4.2 Μηα θξηηηθή ηεο κεηαξξχζκηζεο απφ ηε ζθνπηά ηνπ Νένπ Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη.53 5.ςμπεπαζμαηικέρ επιζημάνζειρ...57 6.Δπίινγνο..61 7.Καηάλογορ βιβλιογπαθικών πηγών..62 5

1. Εισαγωγή 1.1 Σοποζέηεζε ηοσ προβιήκαηος Δίλαη πέξα απφ πξνθαλέο φηη ην δεκνθξαηηθφ θαη θνηλσληθφ θξάηνο δηθαίνπ ζην πιαίζην ελφο παγθνζκηνπνηεκέλνπ θαη δπλακηθά κεηαβαιιφκελνπ πεξηβάιινληνο βξίζθεηαη ζε κηα θάζε έληνλσλ θαη θαηλνηφκσλ δνκηθψλ θαη ιεηηνπξγηθψλ αιιαγψλ. Οη δηαξζξσηηθέο αιιαγέο πνπ έρνπλ ιάβεη ρψξα ζε πνιηηηθφ θαη νηθνλνκηθφ επίπεδν ηα ηειεπηαία ηνπιάρηζηνλ ηξηάληα ρξφληα, ηφζν ζην επξσπατθφ φζν θαη ζην δηεζλέο ζηεξέσκα, έρνπλ δηακνξθψζεη έλα θαηλνχξην ζθεληθφ γηα ηα ζπζηήκαηα πγείαο, θαζηζηψληαο επηηαθηηθή ηελ αλάγθε αμηνιφγεζεο θαη επαλαπξνζδηνξηζκνχ ηνπο, κε φξνπο ελαξκνληζκέλνπο ζηα ζχγρξνλα δεδνκέλα. Κνκβηθήο ζεκαζίαο δήηεκα ζε απηή ηε δηαδηθαζία απνηειεί θαη ν επαλαθαζνξηζκφο ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο θαη ησλ ιεηηνπξγηψλ ηνπ, ζε έλα πνιπεπίπεδν θαη ιεηηνπξγηθά δηαθνξνπνηεκέλν δηνηθεηηθφ πεξηβάιινλ, φπσο απηφ δηακνξθψλεηαη ζήκεξα. Αλαηξέρνληαο ζην 1883, ζηελ επνρή ηεο δεκηνπξγίαο ηνπ πξψηνπ αζθαιηζηηθνχ ζπζηήκαηνο ζηε Γεξκαλία ηνπ Bismarck, ην θξάηνο απνηεινχζε δνκηθφ θαη ιεηηνπξγηθά αλαπφζπαζην ζηνηρείν γηα ηα επξσπατθά ζπζηήκαηα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Grimmeisen/Rothgang 2004). Ο ζηαδηαθά αλαδπφκελνο ξφινο ηεο αγνξάο σζηφζν, πνπ ζπλνδεχηεθε θαη απφ ηελ εηζαγσγή εξγαιείσλ, ηερληθψλ θαη κεραληζκψλ κάλαηδκελη, επέβαιε ηνλ επαλαπξνζδηνξηζκφ ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο σο sine qua non φξν γηα ηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη δεκηνχξγεζε κηα λέα δπλακηθή ζην πεδίν ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο. Ζ νηθνλνκηθή θξίζε πνπ αθνινχζεζε ηελ πεηξειατθή θξίζε ηνπ 1970 επέβαιε κηα πνιηηηθή ιηηφηεηαο γηα ην ζχλνιν ζρεδφλ ησλ θπβεξλήζεσλ ησλ δπηηθψλ ρσξψλ. Γεκηνπξγήζεθε έηζη ε αλάγθε γηα ηε ιήςε βξαρππξφζεζκσλ θαη καθξνπξφζεζκσλ κέηξσλ πεξηνξηζκνχ ησλ δαπαλψλ θαη αχμεζεο ηεο απνδνηηθφηεηαο. ην πιαίζην απηφ ηνπ επαλαπξνζδηνξηζκνχ ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο ζχκθσλα κε ηηο νηθνλνκηθέο αληνρέο ηνπ ζπζηήκαηνο, νη ηάζεηο ζπξξίθλσζεο ηνπ θνηλσληθνχ θξάηνπο θαη ηνπ θξάηνπο πξφλνηαο βξήθαλ πξφζθνξν έδαθνο. Ο παξαδνζηαθφο ξφινο ηνπ θξάηνπο, σο εγγπεηή 6

ελφο minimum θνηλσληθήο πξνζηαζίαο ζα πξέπεη λα επαλαδηαηππσζεί θαζψο λένη ζπζρεηηζκνί δπλάκεσλ θαη λένη δξψληεο αλαδχνληαη ζην πεδίν ηεο θνηλσληθήο πνιηηηθήο, ε πξφζβαζε ζηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο γίλεηαη ζηαδηαθά δπζρεξέζηεξε θαη ε αλάγθε λα αληηζηαζκηζηνχλ νη θνηλσληθέο αληζφηεηεο απμάλεη δηαξθψο. ην καθξν-επίπεδν, νη ζχγρξνλεο δηεζλείο ηάζεηο παγθνζκηνπνίεζεο θαη ν θνηλνηηζκφο ζπλζέηνπλ έλα λέν πεξηβάιινλ πνπ επηβάιιεη ηελ επαλαπξνζέγγηζε ηνπ εζληθνχ θξάηνπο ζε κηα κεηα-εζληθή πιένλ επνρή. Ζ παγθνζκηνπνίεζε θαζνξίζηεθε θπξίσο απφ ην νξηζηηθφ ηέινο ηεο απνηθηνθξαηίαο, ηνλ αληαγσληζκφ κεηαμχ ησλ κεγάισλ δπλάκεσλ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ςπρξνχ πνιέκνπ θαη ηε κεηα-ςπρξνπνιεκηθή πεξίνδν, ην γηγαληηζκφ ησλ δηεζλψλ αγνξψλ, ηελ αλάπηπμε ησλ ηερλνινγηψλ θαη ηε ρξήζε ηνπ δηαδηθηχνπ θαζψο θαη ηελ απνδφκεζε ζπζηεκάησλ θαη ηδενινγηψλ πνπ ζθξάγηζαλ ηνλ πξνεγνχκελν αηψλα (Habermas/ 2003). Σν εζληθφ θξάηνο κε ηελ παξαδνζηαθή έλλνηα θαίλεηαη λα έρεη φιν θαη ιηγφηεξεο επηινγέο, κε απνηέιεζκα λα θαζίζηαηαη επηβεβιεκέλε ε κεηαβίβαζε νξηζκέλσλ ιεηηνπξγηψλ θαη αξκνδηνηήησλ ζηα ππεξεζληθά κνξθψκαηα, πνπ αλαδεηθλχνληαη ζην παγθφζκην ζηεξέσκα. Απφ ζεζκηθή άπνςε ην θξάηνο απνθηά έλα λέν πεξηερφκελν, κε άκεζν αληίθηππν θαη ζηελ νξγάλσζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο αιιά θαη ζηελ άζθεζε θνηλσληθήο πνιηηηθήο. 1.2.θοπός ηες εργαζίας Ζ κειέηε απηή ζηνρεχεη, κέζα απφ ηελ αλαιπηηθή πεξηγξαθή ηεο πξφζθαηεο κεηαξξπζκηζηηθήο πξνζπάζεηαο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζηε Ννξβεγία, λα αλαδείμεη ηα ζεηηθά ζηνηρεία αιιά θαη ηηο δπζιεηηνπξγίεο απηνχ ηνπ κνληέινπ, σο πξνο ηηο δνκέο δηαθπβέξλεζεο θαη ηε ρξήζε εξγαιείσλ κάλαηδκελη. Απψηεξνο ζθνπφο είλαη λα επηζεκαλζνχλ νη βέιηηζηεο πξαθηηθέο,πνπ κπνξνχλ λα απνηειέζνπλ ζεκείν αλαθνξάο γηα ηνλ ηξφπν νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο θαη ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο. Δίλαη πξνθαλέο φηη θάζε ζχζηεκα πγείαο εληάζζεηαη θαη αληηθαηνπηξίδεη ην επξχηεξν θνηλσληθννηθνλνκηθφ θαη πνιηηηθφ ζπζηήκαηνο θάζε ρψξαο, κε απνηέιεζκα νη δηαθνξνπνηήζεηο λα είλαη δεδνκέλεο. Ζ φπνηα πξνζπάζεηα κεηαθνξάο ζηνηρείσλ ζηελ πξαγκαηηθφηεηα κηαο άιιεο ρψξαο ζα ζπλαληνχζε πξνβιήκαηα, παξ φια απηά ε αλάδεημε ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ ηνπ λνξβεγηθνχ 7

παξαδείγκαηνο κπνξεί λα ζπκβάιιεη ζηνλ επηζηεκνληθφ δηάινγν πνπ αλαπηχζζεηαη ζηελ Διιάδα ζρεηηθά κε ηηο πξννπηηθέο θαη ηηο πξνθιήζεηο ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο. Ζ έλλνηα ηνπ ζεζκηθνχ ηζνκνξθηζκνχ θαη φρη ηνπ κηκεηηζκνχ ησλ ζπζηεκάησλ, ζα ζπκβάιιεη ζηελ εκπέδσζε βαζηθψλ αξρψλ θαη ζηελ κάζεζε ηνπ ελφο ζπζηήκαηνο απφ ην άιιν. 1.3 Μεζοδοιογία θαη Δοκή ηες έρεσλας Ωο κέζνδνο γηα ηελ εθπφλεζε ηεο παξνχζαο κειέηεο ρξεζηκνπνηήζεθε θαη αξράο ε αλαζθφπεζε ηεο ζρεηηθήο βηβιηνγξαθίαο γηα ηελ ηεθκεξίσζε ηνπ ζεσξεηηθνχ αλαιπηηθνχ πιαηζίνπ θαη γηα ηελ εκπεηξηθή απνηχπσζε ηεο επξχηεξεο απηήο ζπδήηεζεο ζηε Ννξβεγία θαη ηελ Διιάδα. Θα πξέπεη λα επηζεκαλζεί ε δπζθνιία αλεχξεζεο πιηθνχ γηα ηε ρψξα καο, γεγνλφο πνπ ππνγξακκίδεη ην έιιεηκκα ελαζρφιεζεο κε ηελ επηζηεκνληθή ζπδήηεζε γηα ην ξφιν ηνπ θξάηνπο ζηελ νξγάλσζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο, ηηο δνκέο δηαθπβέξλεζεο θαη ηε ρξήζε ησλ εξγαιείσλ δεκνζίνπ κάλαηδκελη πγείαο ζηελ Διιάδα. Ζ δηαπίζησζε απηή δεκηνπξγεί πξνβιεκαηηζκφ γηα ηνλ ηξφπν πνπ ζρεδηάδνληαη νη κεηαξξπζκίζεηο ζην ρψξν ηεο πγείαο ή απνθαζίδεηαη ε εηζαγσγή εξγαιείσλ κάλαηδκελη, ρσξίο λα ππάξρεη ζεσξεηηθφ ππφβαζξν, επηζηεκνληθφο δηάινγνο, επαξθή εκπεηξηθά δεδνκέλα θαη κηα ζεσξεηηθά ηεθκεξησκέλε πξνζέγγηζε θαη θαηαγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο, κε απνηέιεζκα νη κεηαξξπζκηζηηθέο απφπεηξεο λα απνηεινχλ κάιινλ απνζπαζκαηηθέο ελέξγεηεο θαη πξαθηηθέο ρσξίο ζηξαηεγηθφ ζρεδηαζκφ θαη πξφγξακκα. ε πιήξε αληηδηαζηνιή κε ηελ ειιεληθή πξαγκαηηθφηεηα, εληχπσζε πξνθαιεί ν δσεξφο επηζηεκνληθφο δηάινγνο πνπ θαηαγξάθεηαη ζηε Ννξβεγία ζρεηηθά κε ην ζέκα απηφ θαη απνηππψλεη ην έληνλν ελδηαθέξνλ, αιιά θαη ηελ θξηηηθή γηα ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ λνξβεγηθνχ ζπζηήκαηνο θαζψο θαη ηνλ πξνβιεκαηηζκφ γηα ην λέν ξφιν ηνπ θξάηνπο, πνπ ηξνθνδνηεί θαη ηηο ζρεδηαδφκελεο ζεζκηθέο αιιαγέο ζην κέιινλ. Ζ αλαδήηεζε ηεο βηβιηνγξαθίαο έγηλε θπξίσο κέζσ δηαδηθηχνπ, ζηελ ηζηνζειίδα ηνπ επξσπατθνχ παξαηεξεηεξίνπ θαη ηνπ Ννξβεγηθνχ Κέληξνπ Κνηλσληθψλ Δξεπλψλ Stein Rokkan Centre for Social Studies, ελψ γηα ηελ απνηχπσζε ηεο ειιεληθήο πξαγκαηηθφηεηαο ρξεζηκνπνηήζεθε θαηεμνρήλ ην δηδαθηηθφ πιηθφ πνπ δηαηέζεθε ζην πιαίζην ησλ καζεκάησλ ηεο εηδηθήο θάζεο ηεο Δζληθήο ρνιήο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο. 8

Αλαθνξηθά κε ηε δνκή ηεο κειέηεο, κεηά ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ ζέκαηνο ζην επξχηεξν πιαίζην ηεο επηζηεκνληθήο ζπδήηεζεο γηα ηηο δηνηθεηηθέο κεηαξξπζκίζεηο ηνπ θξάηνπο θαη ηελ επαλαπξνζέγγηζε ηνπ ξφινπ ηεο δεκφζηαο δηνίθεζεο, επηρεηξείηαη ζην πξψην θεθάιαην κηα αλαιπηηθή, ζεσξεηηθή πξνζέγγηζε ηνπ ζέκαηνο, ζηε βάζε θπξίσο ηεο επαλεμέηαζεο ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο ππφ ην θσο ησλ ζχγρξνλσλ αλαγθψλ θαη δεδνκέλσλ ζε δηεζλέο επίπεδν. ηε ζπλέρεηα αθνινπζεί κηα ζπζηεκηθή πεξηγξαθή ηνπ Ννξβεγηθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο σο εκπεηξηθνχ παξαδείγκαηνο εθαξκνγήο λέσλ δνκψλ δηαθπβέξλεζεο θαη επξείαο ρξήζεο εξγαιείσλ κάλαηδκελη, κέζα απφ ηηο αιιαγέο πνπ επέθεξε ζην ζχζηεκα ε πξφζθαηε κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα πνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζηε ρψξα ην 2002. Σέινο, ζε κηα πξνζπάζεηα αλάδεημεο νξηζκέλσλ ρξήζηκσλ ζηνηρείσλ σο «θαιψλ πξαθηηθψλ» θαη γηα ην ειιεληθφ πγεηνλνκηθφ ζχζηεκα, επηρεηξείηαη έλαο παξαιιειηζκφο ησλ κεηαξξπζκίζεσλ θαη ησλ δχν πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ, κε ηελ ειπίδα λα εμαρζνχλ ρξήζηκα ζπκπεξάζκαηα γηα ηηο θαιέο πξαθηηθέο πνπ πξνζθέξεη ην παξάδεηγκα ηεο Ννξβεγίαο θαη γηα ηηο ηάζεηο θαη ηηο πξννπηηθέο ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο. 2. Ανάπτυξη αναλυτικού θεωρητικού πλαισίου 2.1. Ο ρόιος ηοσ θράηοσς ως ζσληοληζηή ηωλ ζσζηεκάηωλ σγείας Δίλαη γεγνλφο φηη νη ζπλζήθεο πνπ δηακνξθψζεθαλ ζε πνιηηηθννηθνλνκηθφ θαη θνηλσληθφ επίπεδν, ηφζν ζην επξσπατθφ φζν θαη ζην δηεζλέο πεξηβάιινλ θπξίσο ηα ηειεπηαία ηξηάληα ρξφληα, είραλ σο απνηέιεζκα ηε ζπξξίθλσζε θαη ηε ζεζκηθή δηαθνξνπνίεζε ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο. Πξνθεηκέλνπ λα γίλνπλ αληηιεπηέο νη αιιαγέο απηέο, είλαη ζθφπηκν λα νξηνζεηεζεί ν αθξηβήο ξφινο ηνπ θξάηνπο αλαθνξηθά κε ηε ιεηηνπξγία ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο κέζα απφ ηε δηάθξηζε ησλ ηξηψλ βαζηθψλ ιεηηνπξγηψλ ηνπ θξάηνπο, πνπ είλαη (Μπνπξζαλίδεο 1995): 9

1. Ζ παξαγσγή θαη δηαλνκή ππεξεζηψλ πγείαο 2. Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο 3. Ζ δηεχζπλζε θαη ν ζπληνληζκφο ηνπ ζπζηήκαηνο Αλαιπηηθφ εξγαιείν θαη πιαίζην αλαθνξάο ζηελ πξνζπάζεηα κηαο ζπζηεκαηηθήο παξνπζίαζεο ηφζν ηνπ λνξβεγηθνχ, φζν θαη ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο ζα απνηειέζεη ην ζύζηεκα δηεύζπλζεο ζπληνληζκνύ, ην νπνίν θαηαθέξλεη λα παξνπζηάζεη ζρεκαηηθά ηνλ πνιπεπίπεδν κεραληζκφ δηνίθεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, αιιά θαη λα απνηππψζεη ηελ απμεκέλε πνιππινθφηεηά ηνπ θαη ηηο πνιιαπιέο, δπλακηθά αιιεινεμαξηψκελεο θαη δηαπιεθφκελεο ζρέζεηο κεηαμχ ησλ κεηφρσλ ηνπ (Μπνπξζαλίδεο 1995). ην ζρήκα πνπ αθνινπζεί δηαθξίλνληαη νη βαζηθνί κέηνρνη ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο αιιά θαη ην δίθηπν ησλ κεηαμχ ηνπο ζρέζεσλ ελψ, σο πξνο ηε δνκή ησλ ζρέζεσλ δηαθξίλνληαη θαη ηα ηξία πεδία ζρέζεσλ, ιήςεο απνθάζεσλ θαη άζθεζεο πνιηηηθήο (Μπνπξζαλίδεο 1995): ην θάζεην πεδίν πνιηηηθήο ηνπ καθξνεπηπέδνπ (1) θαη (2)απνηππψλνληαη νη ζρέζεηο ηνπ θξάηνπο θαη ησλ ελδηάκεζσλ θνηλσληθν-θξαηηθψλ ζεζκψλ, πνπ ζπκκεηέρνπλ ζην ζχζηεκα παξαγσγήο δηαλνκήο θαη ζην ζχζηεκα ρξεκαηνδφηεζεο. ην νξηδφληην πεδίν πνιηηηθήο ηνπ κεζνεπηπέδνπ (3) απνηππψλνληαη νη ζρέζεηο κεηαμχ ησλ ελδηάκεζσλ θνξέσλ ην πεδίν πνιηηηθήο ηνπ κηθξνεπηπέδνπ απνηππψλνληαη νη ζρέζεηο κεηαμχ ησλ ζηνηρείσλ κεηφρσλ ηνπ κηθξνεπηπέδνπ κε ην κεζνεπίπεδν. Σν ζχζηεκα δηεχζπλζεο ζπληνληζκνχ δηαζέηεη ην πιενλέθηεκα ηεο ζπλνιηθήο ραξηνγξάθεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, πνπ ραξαθηεξίδεηαη γηα ηνλ πινπξαιηζκφ θαη ηελ πνιππινθφηεηά ηνπ, ελψ παξάιιεια θαηαθέξλεη λα απνηππψζεη ελαξγψο ηηο ζρέζεηο κεηαμχ ησλ κεηφρσλ θαη ησλ ζηνηρείσλ θάζε επηπέδνπ, κε απνηέιεζκα λα θαζίζηαηαη έλα πξαθηηθφ εξγαιείν κειέηεο ησλ ζπζηεκάησλ θαη δηακφξθσζεο νξζνινγηθψλ πνιηηηθψλ πγείαο. 10

τήκα 1: Δοκή ζτέζεωλ θαη επίπεδα δηεύζσλζες-ζσληοληζκού Δομή ζχέζεων και επίπεδα διεύθυνζηςζυνηονιζμού Κράτος Μακροεπίπεδο Μονάδες Παραγωγής-διανομής (Κ.Υ.-Νοσοκομεία-Ιατρεία-..) Φορείς Χρηματοδότησης (Δημόσιο-Ταμεία-Ιδ.Ασφάλιση) Μεσοεπίπεδο Α ΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Μικροεπίπεδο Πολίτες Α ΑΑΑΑΑΑΑ : Α ΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Α ΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑ Α-ΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Α ΑΑΑΑΑ Α : Α ΑΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Α ΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Α ΑΑΑΑΑ Α : Α ΑΑΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ Α ΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑΑ ΑΑΑΑΑΑΑΑ Α Α 12/11/2008 ΕΣΔΔ - ΚΑΔΔ Χρήστος Μποσρσανίδης 5 Πεγή: Μποσρζαλίδες 1995 ην ίδην πιαίζην θαηαλφεζεο ηεο πνιππινθφηεηαο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, ε ζχγρξνλε βηβιηνγξαθία (Grimmeisen/Rothgang 2004) αθνινπζεί ηε ίδηα δηάθξηζε ησλ ηξηψλ ιεηηνπξγηψλ πνπ επηηειεί ην θξάηνο, ηηο νπνίεο αλαθέξεη σζηφζν σο δηαζηάζεηο (dimensions )ηνπ ζπζηήκαηνο θαη νη νπνίεο είλαη : 1. Ζ ρξεκαηνδφηεζε ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνληαη ζηνπο πνιίηεο. 2. Ζ παξνρή ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ 3. Ζ ξχζκηζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο ην ζρήκα πνπ αθνινπζεί απνηππψλνληαη ζρεκαηηθά θαη απινπζηεπηηθά ηα δνκηθά ζηνηρεία ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, ρσξίο σζηφζν λα θαηαγξάθεηαη ε δπλακηθή ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ ησλ ζηνηρείσλ θαη ησλ κεηφρσλ ηνπ ζπζηήκαηνο ή λα απνηππψλεηαη ε αξρηηεθηνληθή δνκή ηνπ ζρεκαηηζκνχ ζε ιεηηνπξγηθά επίπεδα. Ζ πξνζέγγηζε απηή, αλ θαη αξθεηά κεηαγελέζηεξε παξαβιέπεη λα απνηππψζεη ηελ πνιππινθφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, πνπ ραξαθηεξίδεηαη σο έλα πεδίν εληάζεσλ θαη αιιεινδηαπιεθφκελσλ ζπκθεξφλησλ θαη ζρέζεσλ. Με βάζε ηε ζρεκαηηθή απνηχπσζε ησλ Rothgang et al(2006), ε ρξεκαηνδφηεζε θαη ε παξνρή ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ απνηεινχλ ηνπο ππιψλεο ηνπ ζπζηήκαηνο, ππφ ηε ζθέπε ηεο ξπζκηζηηθήο 11

δηάζηαζεο ηνπ θξάηνπο θαη ζηε βάζε θνηλψο απνδεθηψλ ζηφρσλ αμηψλ θαη αληηιήςεσλ. τήκα 2: Υρεκαηοδόηεζε, παροτή σγεηολοκηθώλ σπερεζηώλ θαη ρύζκηζε ζηο ζύζηεκα σγείας Πάποσοι Τγειονομικών Τπηπεζιών Υξεκαηνδφηεζε Ρχζκηζε/ Έιεγρνο Παξνρή Τγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ Αζθενείρ ηφρνη/ Αμίεο / Αληηιήςεηο Πεγή: Rothgang et al 2006 Οη ηξεηο απηέο ιεηηνπξγίεο ( δηαζηάζεηο γηα ηνπο Rothgang et al 2006 ) απνηεινχλ θαη ηε βάζε ηεο πξνζέγγηζεο ηνπ δεηήκαηνο γηα ηελ αιιαγή ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, σζηφζν γηα ηελ πιεξέζηεξε πξνζέγγηζε ηνπ ζέκαηνο, νη ιεηηνπξγίεο απηέο ζα πξέπεη εηδσζνχλ ζηε βάζε δχν αμφλσλ (Grimmeisen/ Rothgang 2004): Σνπ νξγαλσηηθνύ άμνλα πνπ ηζνξξνπεί κεηαμχ δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα θαη αλαδεηθλχεη ην ξφιν ηνπ θξάηνπο ζε έλα πεδίν, φπνπ θαη ν ηδησηηθφο ηνκέαο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο δηαδξακαηίδεη άιινηε έλαλ δξαζηηθφηεξν θαη άιινηε έλαλ πην πεξηνξηζκέλν ξφιν. Σνπ εδαθηθνύ άμνλα, πνπ εθθξάδεη ηελ ηζνξξνπία κεηαμχ ηνπηθνχ θαη δηεζλνχο επηπέδνπ, επηηξέπνληαο ηε δηεξεχλεζε ηεο αιιαγήο ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο ζηελ παξνρή, ηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ηε ξχζκηζε ηνπ πγεηνλνκηθνχ ζπζηήκαηνο, θπξίσο ζε ζρέζε κε ππεξεζληθά θέληξα ιήςεο απνθάζεσλ, φπσο ε Δπξσπατθή Έλσζε. Μηα αλαγσγή ηνπ παξαπάλσ ζρήκαηνο ζην ζχζηεκα δηεχζπλζεο-ζπληνληζκνχ θαη κηα δεκηνπξγηθή ζχλζεζε ησλ δχν απεηθνλίζεσλ θαζηζηά αθφκα πην θαηαλνεηφ ην ζχγρξνλν ξφιν ηνπ θξάηνπο: Ζ απνδπλάκσζε ησ ζρέζεσλ (1) θαη (2) ζην ζρήκα ηνπ 12

Μπνπξζαλίδε ζηε ινγηθή ηεο εθρψξεζεο αξκνδηνηήησλ απφ ηελ θεληξηθή δηνίθεζε, ηεο απνθέληξσζεο θαη ηεο απηνλνκίαο ησλ ζπζηεκάησλ θαη ησλ νξγαληζκψλ, θαζηζηά επηηαθηηθή ηελ αλάγθε δηαζθάιηζεο ζπλεξγαζίαο θαη ζπλνρήο ζην κεζνεπίπεδν, ελδπλάκσζε δειαδή ηεο ζρέζεο (3) θαη επαπμάλεη ηελ αλάγθε γηα ξχζκηζε θαη έιεγρν ηνπ ζπζηήκαηνο, αλαδεηθλχνληαο ην ξπζκηζηηθφ ξφιν ηνπ θξάηνπο. Απηφο είλαη θαη ν ζχγρξνλνο ξφινο ηνπ θξάηνπο, ην θξάηνο δηεπζπληήο-ζπληνληζηήο, θχξην κέιεκα θαη επζχλε ηνπ νπνίνπ είλαη ε δηαζθάιηζε ηεο ζπλεξγαζίαο θαη ηεο εζσηεξηθήο δπλακηθήο ησλ ιεηηνπξγηθά δηαθνξνπνηεκέλσλ ππνζπζηεκάησλ θαη ησλ θνηλσληθψλ κεηφρσλ (Μπνπξζαλίδεο 1995). Πέξα απφ ηα αλσηέξσ, ζα πξέπεη ζην πιαίζην ηεο φπνηαο αλάιπζεο λα ιακβάλεηαη ππφςε ν δηαθνξνπνηεκέλνο ξφινο ηνπ θξάηνπο ζηα δχν κνληέια ησλ πγεηνλνκηθψλ νξγαλσηηθψλ ζρεκαηηζκψλ πνπ απαληψληαη ζηελ Δπξψπε, ζηνηρείν θαζνξηζηηθήο ζεκαζίαο γηα ηελ θαηαλφεζε ησλ ζπζηεκάησλ αιιά θαη ησλ πξννπηηθψλ εμέιημήο ηνπο. ην κνληέιν ηνπ εζληθνύ ζπζηήκαηνο πγείαο (national health service-nhs), ην νπνίν επηθξαηεί ζηηο ζθαλδηλαβηθέο ρψξεο, ηε Μεγάιε Βξεηαλία θαη ηηο ρψξεο ηεο Νφηηαο Δπξψπεο, κε αξθεηέο νκνινγνπκέλσο δηαθνξνπνηήζεηο, ν ξφινο ηνπ θξάηνπο είλαη θπξίαξρνο θαη ζηηο ηξεηο δηαζηάζεηο-ιεηηνπξγίεο ηνπ ζπζηήκαηνο, αθνχ ην θξάηνο εκπιέθεηαη ελεξγά ζηελ παξνρή πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ ζηα δεκφζηα λνζνθνκεία κε γηαηξνχο-δεκνζίνπο ππαιιήινπο, ζηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο θπξίσο κέζσ ηεο θνξνινγίαο απφ ηνλ θξαηηθφ πξνυπνινγηζκφ θαη ζηελ αλάπηπμε ησλ θαηάιιεισλ κεραληζκψλ ζρεδηαζκνχ, δηαρείξηζεο, ειέγρνπ θαη ξχζκηζεο ηνπ ζπζηήκαηνο. Αληίζεηα ζην κνληέιν ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο (social insurance) ην νπνίν έρεη επηθξαηήζεη ζηηο δπηηθνχ ηχπνπ ρψξεο ηεο θεληξηθήο Δπξψπεο ( Απζηξία, Βέιγην, Γαιιία, Γεξκαλία, Κάησ Υψξεο ), ν ξφινο ηνπ θξάηνπο είλαη εκθαλψο απνδπλακσκέλνο ζε ζρέζε κε ην κνληέιν ηνπ NHS. Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη θξαηηθή, σζηφζν δελ πξνέξρεηαη άκεζα απφ ηνλ θξαηηθφ πξνυπνινγηζκφ, αιιά απφ ηηο εηζθνξέο ζηνπο αζθαιηζηηθνχο νξγαληζκνχο, ελψ ζηελ παξνρή ησλ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ εκπιέθνληαη φρη κφλν δεκφζηνη, αιιά θαη ηδησηηθνί θεξδνζθνπηθνχ θαη κε ραξαθηήξα -πάξνρνη. ε φ,ηη αθνξά ην ξπζκηζηηθφ ξφιν ηνπ θξάηνπο, ζα πξέπεη λα παξαηεξεζεί φηη ζην ζχζηεκα ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο ππάξρνπλ πεξηζψξηα αλάπηπμεο πινπξαιηζηηθψλ ηάζεσλ, κε απμεκέλν θαη ελεξγφ ην 13

ξφιν ησλ ηακείσλ θαη αληίζηνηρα πεξηνξηζκφ ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο θπξίσο ζηε ζέζπηζε ηνπ λνκηθνχ πιαηζίνπ θαη ζηνλ κεξηθφ έιεγρν ηνπ ζπζηήκαηνο. Παξά ηηο δηαθνξνπνηήζεηο πνπ ήδε επηζεκάλζεθαλ θαη ηα δχν ζπζηήκαηα θαινχληαη λα αληηκεησπίζνπλ ηηο ίδηεο πξνθιήζεηο: ηηο δεκνγξαθηθέο αιιαγέο πνπ ζπλνςίδνληαη θπξίσο ζηελ αιιαγή ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι ησλ πνιηηψλ θαη ηελ αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο, ηε ζηελφηεηα ησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ, ηελ παγθνζκηνπνίεζε ησλ ζπζηεκάησλ θαη ηε δηαξθψο απμαλφκελε ηάζε πεξηνξηζκνχ ησλ θνηλσληθψλ παξνρψλ, ελψ παξάιιεια θαινχληαη λα αμηνπνηήζνπλ ηηο ίδηεο θαηαθηήζεηο ηεο θαηλνηνκίαο θαη ηεο έξεπλαο θπξίσο ζηε ζθαίξα ηεο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο. Πξνθεηκέλνπ λα δηαπηζηψζνπκε ηε κεηαβνιή ηνπ ξφινπ ηνπ θξάηνπο ζηα πγεηνλνκηθά ζπζηήκαηα αξθεί λα εμεηάζνπκε ηε δεκφζηα δαπάλε γηα ηελ πγεία ζε ζρέζε κε ηελ ηδησηηθή, λα δηεξεπλήζνπκε δειαδή ην ξφιν ηνπ θξάηνπο σο ρξεκαηνδφηε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. Μπνξεί ινηπφλ θαλείο λα δηαπηζηψζεη φηη ην κεξίδην ηνπ ηδησηηθνχ ηνκέα θαηαγξάθεη κηα απμεηηθή ηάζε, αθνχ ε ηδησηηθή δαπάλε πγείαο επί ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο γηα ηελ πγεία απφ 17,7% ην 1979, αγγίδεη ην 23,1 % κεηά απφ κηα εηθνζαεηία δει. ην 1999 γηα ηελ Δπξψπε ησλ 13, ζχκθσλα κε ζηνηρεία ηνπ Ο.Ο..Α. (Grimmeisen/Rothgang 2004). Αληίζηνηρα αλαθνξηθά κε ην ξφιν ηνπ θξάηνπο σο παξφρνπ πγεηνλνκηθψλ ππεξεζηψλ, ε δηαρξνληθή ηάζε ηνπ ζπλνιηθνχ αξηζκνχ ηδησηηθψλ θιηλψλ ζε ζρέζε κε ηηο δεκφζηεο παξνπζηάδεη κηα ζηαζεξφηεηα, σζηφζν θαη απφ ηηο δπν παξαπάλσ δηαπηζηψζεηο είλαη πξνθαλέο φηη ην θξάηνο δελ είλαη πηα ν κνλαδηθφο παίθηεο ζην ζχζηεκα πγείαο, γεγνλφο πνπ επηηάζζεη ηελ αλαπξνζαξκνγή ηνπ ξφινπ ηνπ ππφ ην πξίζκα απηήο ηεο παξαδνρήο. 2.2. Η πρόθιεζε ηοσ Νέοσ Δεκόζηοσ Μάλαηδκελη : Θεζκηθός ηζοκορθηζκός θαη ασηολοκία ηωλ ζσζηεκάηωλ Οη αιιαγέο πνπ πξαγκαηνπνηήζεθαλ απφ ην 1970 θαη έπεηηα θαη εληάζεθαλ ζηα κέζα ηνπ 1980 ζηα πνιηηηθννηθνλνκηθά ζπζηήκαηα ηεο Δπξψπεο, αλέδεημαλ ηελ αλάγθε κηαο λέαο πξνζέγγηζεο ηεο ίδηαο ηεο έλλνηαο ηνπ θξάηνπο πνπ, θαηά θνηλή παξαδνρή έραζε πνιιά απφ ην ζεζκηθφ θαη νξγαλσηηθφ ηνπ ξφιν. Παξά ηηο φπνηεο δηαθνξνπνηήζεηο ησλ ζπζηεκάησλ θαζψο θαη ηεο δηνηθεηηθήο θνπιηνχξαο ησλ επξσπατθψλ ρσξψλ, νη αξρέο 14

θαη νη ηερληθέο ηνπ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη άξρηζαλ λα εηζρσξνχλ ζε φιεο ηηο ρψξεο, ζε κηα πξνζπάζεηα επαλαπξνζέγγηζεο ηεο δεκφζηαο δηνίθεζεο ππφ ην βάξνο ηνπ δεκνζίνπ ειιείκκαηνο θαη ηεο αλάγθεο ζπξξίθλσζεο ηνπ θνηλσληθνχ θξάηνπο. Ζ ζχγθιηζε ινηπφλ ησλ ζπζηεκάησλ θαη ε εκθάληζε θνηλψλ ηάζεσλ ζηε δηακφξθσζή ηνπο, έρνπλ σο αθεηεξία ηελ χπαξμε θνηλψλ πξνβιεκάησλ πνπ πηέδνπλ ηα ζπζηήκαηα λα εηζάγνπλ αιιαγέο. ηηο δπλάκεηο πνπ δηακνξθψλνπλ ην πεξηβάιινλ ησλ ζπζηεκάησλ δηαθξίλνληαη νη πιηθέο πνπ αθνξνχλ θπξίσο ζηηο δεκνγξαθηθέο αιιαγέο, ηελ αιιαγή ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι θαη ζηα ηαηξηθά θαη ηερλνινγηθά επηηεχγκαηα, νη ζεζκηθέο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ παγθνζκηνπνίεζε θαη ηε δεκηνπξγία ππεξεζληθψλ κνξθσκάησλ, φπσο ε Δπξσπατθή Έλσζε θαη νη ηδενινγηθέο φπσο ε ηάζε ηεο ηδηψηεπζεο (Cacace et al 2008). Ηδηαίηεξα ζεκαληηθή είλαη ε έλλνηα ηεο νκνγελνπνίεζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, σο έλλνηα εθκάζεζεο ηνπ ελφο ζπζηήκαηνο απφ ην άιιν θαη ηεο κηαο ρψξαο απφ ηελ άιιε. Ζ νκνγελνπνίεζε αλαθέξεηαη θπξίσο ζηε δηαδηθαζία απνκείσζεο ησλ δηαθνξνπνηήζεσλ κεηαμχ ησλ νξγαληζκψλ θαζψο παξφκνηεο θαηλνηνκίεο θαη αιιαγέο πνπ αθνξνχλ ηηο δνκέο, ηηο δηαδηθαζίεο θαη ηε ζηάζε ησλ παξαγφλησλ πνπ εκπιέθνληαη ζηε δηακφξθσζε ησλ ζπζηεκάησλ, πηνζεηνχληαη ζε δηαθνξεηηθά πεξηβάιινληα θαη ρξνληθά ζεκεία θαη κπνξνχλ λα απνηειέζνπλ νδεγφ γηα ηε βειηίσζε θαη ηνλ εθζπγρξνληζκφ ησλ ζπζηεκάησλ δηαρξνληθά (Mattei 2007). H έλλνηα ηνπ «ζεζκηθνύ ηζνκνξθηζκνύ», ηεο πηνζέηεζεο δειαδή νκνεηδψλ δνκψλ θαη δηαδηθαζηψλ, πνπ νδεγεί ζε κηα ζηαδηαθή ζχγθιηζε ησλ ζπζηεκάησλ είλαη βαζηθή γηα ηελ εθαξκνγή ησλ αξρψλ ηνπ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη θαη ζην ρψξν ηεο πγείαο, σζηφζν ππάξρνπλ αξθεηνί πνπ πξεζβεχνπλ φηη ε ζχγθιηζε είλαη έλαο κχζνο θαζψο δελ ππάξρνπλ επαξθή ζηνηρεία κεηξεζηκφηεηαο ηεο ζχγθιηζεο απηήο, ε νπνία κεηξάηαη κε νηθνλνκηθνχο φξνπο θαη φρη κε φξνπο πνηφηεηαο, παξαγσγηθφηεηαο θαη απνηειεζκαηηθφηεηαο. πλεπψο, γηα ιφγνπο κεζνδνινγηθνχο ζα πξέπεη ε ηάζε ζχγθιηζεο ησλ ζπζηεκάησλ λα απνζπλδεζεί απφ ηελ ηάζε εθαξκνγήο ησλ αξρψλ ηνπ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη θαζψο δε ζπλεπάγεηαη απαξαίηεηα ηε βειηίσζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ νξγαληζκψλ. Ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ ζηελ επηζηεκνληθή ζπδήηεζε ζπγθεληξψλεη ε εμέηαζε ησλ ιφγσλ πνπ δηακνξθψλνπλ ηελ αλάγθε γηα ηνλ ηζνκνξθηζκφ ησλ ζπζηεκάησλ θαη ν 15

κεραληζκφο επηβνιήο ηνπ, πνπ θαηαιήγεη ζηε δηάθξηζε ηξηψλ ηχπσλ ηζνκνξθηζκνχ (Laegreid et al 2006): Ο αλαγθαζηηθόο ηζνκνξθηζκόο ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ νη νξγαληζκνί κέζσ λφκσλ νη νδεγηψλ, πνπ εθδίδνληαη απφ ηεξαξρηθά αλψηεξνπο θνξείο, ππνρξεψλνληαη ζηελ πηνζέηεζε θνηλψλ εξγαιείσλ Ο κηκεηηθόο ηζνκνξθηζκόο ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ νη νξγαληζκνί αληηγξάθνπλ άιινπο νξγαληζκνχο πξνθεηκέλνπ λα κεηψζνπλ ηελ αλαζθάιεηά ηνπο ζην επξχηεξν πεξηβάιινλ ηνπο Ο θαλνληζηηθόο ηζνκνξθηζκόο πνπ αλαδχεηαη ππφ ηελ αλάγθε χπαξμεο θνηλψλ θαλφλσλ θαη ηδηνηήησλ ησλ νξγαληζκψλ ζε έλα θνηλφ πιαίζην. Ο κεραληζκφο επηβνιήο θάζε ηχπνπ ζρεηίδεηαη κε ηνλ πεξηζζφηεξν ή ιηγφηεξν ξπζκηζηηθφ ραξαθηήξα ηνπ θνξέα επηβνιήο (soft /hard regulation) ή ην βαζκφ απηνξξχζκηζεο (self-regulation)ησλ νξγαληζκψλ. Δίλαη ραξαθηεξηζηηθή επίζεο ε παξαηήξεζε φηη ην ελδηαθέξνλ ηεο επηζηεκνληθήο ζπδήηεζε επηθεληξψλεηαη ζηνλ ηζνκνξθηζκφ ησλ ζπζηεκάησλ θπξίσο φζνλ αθνξά ζηε δνκή ηνπο, αθνχ ε δνκή αληηθαηνπηξίδεη κηα βαζχηεξε πνιηηηθή αληίιεςε γηα ην ζεζκηθφ ξφιν θαη ηελ νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο, έρεη αληίθηππν ζηε ζέζπηζε ησλ θαλφλσλ θαη ηνπ λνκηθνχ πιαηζίνπ πνπ δηέπεη ηε ιεηηνπξγία ησλ νξγαληζκψλ, ζηε δηακφξθσζε ηεο αηδέληαο θαη ηελ ηεξάξρεζε ησλ πξνηεξαηνηήησλ ηνπ νξγαληζκνχ θαη γεληθά απνηππψλεη ηε «ζέζε» ηνπ νξγαληζκνχ ζεζκηθά θαη ιεηηνπξγηθά. Καζίζηαηαη πξνθαλέο απφ ηα αλσηέξσ φηη νη νξγαλσηηθέο αιιαγέο ησλ ζπζηεκάησλ δελ απνηεινχλ κφλνλ ηππηθέο επεκβάζεηο ζηα ζπζηήκαηα, αιιά θαηαγξάθνπλ κηα γεληθφηεξε ηάζε αιιαγήο ηνπ θξάηνπο θαη ησλ αζθνχκελσλ πνιηηηθψλ ηνπ, γη απηφ θαη ρξήδνπλ ηδηαίηεξεο πξνζνρήο θαη κειέηεο. ε απηφ ην πιαίζην όζκσζεο 1 ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο, είλαη εκθαλήο ε άκβιπλζε ησλ θεληξηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ησλ ζπζηεκάησλ, ηα νπνία, αλ θαη δηαηεξνχλ ηα βαζηθά ζηνηρεία ηεο ηππνινγίαο ηνπο, ελζσκαηψλνπλ δνκέο, κεραληζκνχο θαη εξγαιεία ηα νπνία παξαδνζηαθά ζηεξνχληαλ. Καη νη ηξεηο ηχπνη ζπζηεκάησλ πγείαο παξνπζηάδνπλ ζηνηρεία ζχγθιηζεο. ην Δζληθφ χζηεκα Τγείαο (ΝΖS) εηζρσξνχλ 1 ην άξζξν ησλ Cacace et al 2008 ε δηαδηθαζία απηή πεξηγξάθεηαη ραξαθηεξηζηηθά σο «ζφισκα» (blurring) ησλ ζπζηεκάησλ. 16

κεραληζκνί ηεο αγνξάο θαη ζηνηρεία αληαγσληζκνχ, ζην χζηεκα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο (NIS) είλαη εκθαλήο ε ζπκπίεζε ηνπ θνξπνξαηηζηηθνχ κνληέινπ ιφγσ ηεο θξαηηθήο παξέκβαζεο θαη ηεο εηζαγσγήο ξπζκηζηηθψλ κεραληζκψλ ηεο ηεξαξρίαο, ελψ θαη ην ζχζηεκα ηεο Ηδησηηθήο Τγείαο θαίλεηαη λα «αιινηψλεηαη» κε ηε δηεχξπλζε ηεο δεκφζηαο ρξεκαηνδφηεζεο θαη ηελ εηζαγσγή θνηλσληθψλ πξνγξακκάησλ αζθάιηζεο θαη πγείαο. Παξ φια απηά ζα πξέπεη λα ππνγξακκηζηεί φηη νη δηαθνξνπνηήζεηο ησλ ζπζηεκάησλ είλαη αθφκα εκθαλείο θαη δηαθξηηέο θαη δε ζα ήηαλ δφθηκν λα γίλεηαη ιφγνο γηα ζεζκηθή νκνηνγέλεηα ησλ ζπζηεκάησλ παξά κφλν γηα ηάζεηο ζχγθιηζεο. Ζ δπλακηθή θαη ν κεραληζκφο ζχγθιηζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο απνηππψλεηαη ζρεκαηηθά ζην ζρέδην πνπ αθνινπζεί. τήκα 3: Ο ρόιος ηοσ θράηοσς ζηα ζσζηήκαηα σγείας ηωλ τωρώλ ηοσ Ο.Ο..Α. Πεγή: Cacace et al 2008 ηνλ αληίπνδα ηεο έλλνηαο ηνπ «ζεζκηθνχ ηζνκνξθηζκνχ» θαη ηεο ζχγθιηζεο ησλ ζπζηεκάησλ βξίζθεηαη ε έλλνηα ηεο απηνλνκίαο, πνπ θαίλεηαη λα αλαραηηίδεη ηηο ηάζεηο νκνγελνπνίεζεο, αλαδεηθλχνληαο ηηο ηδηαηηεξφηεηεο, αιιά θαη ηηο ιεηηνπξγηθέο δπλαηφηεηεο ησλ ζπζηεκάησλ λα αλαπηχμνπλ ηνπο δηθνχο ηνπο κεραληζκνχο νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο θαη λα εθκεηαιιεπηνχλ ηα δπλαηά ηνπο ζεκεία. 17

πγθεθξηκέλα, ε γξαθεηνθξαηηθή απηνλνκία ( bureaucratic autonomy ) είλαη ε έλλνηα πνπ ζα απαζρνιήζεη πεξηζζφηεξν ηελ παξνχζα κειέηε θαζψο απνηειεί έλα ξήγκα ζηελ θιαζζηθή έλλνηα ηεο ηεξαξρίαο θαη λνείηαη σο κηα ηππηθή εμαίξεζε ηεο δηνίθεζεο ηνπ νξγαληζκνχ απφ ην πνιηηηθφ ζχζηεκα θαη ηελ θεληξηθή δηνίθεζε θαη πξνβιέπεη νπζηαζηηθά ηελ αλάζεζε κφλν ηεο επνπηείαο θαη ηνπ ειέγρνπ ηνπ νξγαληζκνχ ζηελ θεληξηθή δηνίθεζε, ζπρλά κε ηε δεκηνπξγία ελφο αξκφδηνπ γηα απηφ επηπέδνπ δηνίθεζεο (κεζνεπηπέδνπ). Ζ ηάζε απηή αληαπνθξίλεηαη ζε έλα κάιινλ απφ-πνιηηηθνπνηεκέλν κνληέιν δηαθπβέξλεζεο, θαη ζπλεπάγεηαη ηε κεηάζεζε ηνπ θέληξνπ ιήςεο απνθάζεσλ απφ ηελ θεληξηθή δηνίθεζε ζηνλ ίδην ηνλ νξγαληζκφ, εμαζθαιίδνληαο εγγχηεηα θαη ακεζφηεηα ζην δίπνιν «δηνηθνχκελνο νξγαληζκφο θέληξν ιήςεο απφθαζεο». Ζ ζηξαηεγηθή απηή ππαθνχεη ζε κηα ινγηθή απνηειεζκαηηθφηεξεο δηνίθεζεο θαζψο ε εγγχηεηα ζην πεδίν άζθεζεο δηνίθεζεο (αξρή ηεο επηθνπξηθφηεηαο) εμαζθαιίδεη θαιχηεξε γλψζε ησλ δπλαηνηήησλ ηνπ νξγαληζκνχ θαη επνπηεία ησλ παξακέηξσλ ηνπ πξνβιήκαηνο, πνπ ζα πξέπεη λα επηιπζεί, επνκέλσο ζπκβάιιεη ζηελ πξνψζεζε θαη ηελ εθαξκνγή απνηειεζκαηηθψλ πνιηηηθψλ, πξνζαλαηνιηζκέλσλ ζηελ επίιπζε ηνπ πξνβιήκαηνο θαη ηηο αλάγθεο ησλ ηνπηθψλ θνηλσληψλ. Αλαδεηθλχεηαη έηζη έλα ζπκκεηνρηθφ πξνθίι ηνπ θξάηνπο θαη επαπμάλεη ε δξαζηεξηνπνίεζε θαη ε ζπκκεηνρηθφηεηα ησλ πνιηηψλ, αθνχ ζε αξθεηέο πεξηπηψζεηο απηφλνκσλ νξγαληζκψλ, ππάξρνπλ φξγαλα ζηα νπνία ζπκκεηέρνπλ πνιίηεο εθπξνζσπψληαο ηελ ηνπηθή θνηλσλία. Ζ κεηάζεζε ηνπ θέληξνπ ιήςεο απνθάζεσλ απφ ηελ θεληξηθή δηνίθεζε ζηνλ ίδην ηνλ νξγαληζκφ, απνηππψλεη ζπλνιηθά θαη κηα κεηάβαζε απφ ηελ πνιηηηθή ζηελ ηερληθή ιήςε απνθάζεσλ θαη αλαδεηθλχεη παξάιιεια ην ξφιν ησλ ηνπηθψλ κάλαηδεξο ζε αληίζεζε κε ην ξφιν ησλ πνιηηηθψλ ηεο θεληξηθήο πνιηηηθήο ζθελήο, ν νπνίνο θαίλεηαη λα ππνρσξεί. Τπνζηεξίδεηαη επίζεο φηη, κεηαμχ ησλ πιενλεθηεκάησλ ηεο απηνλνκίαο είλαη θαη ε θαιχηεξε δηαρείξηζε ησλ αλζξψπηλσλ πφξσλ, αθνχ ζηελ πεξίπησζε ησλ απηφλνκσλ νξγαληζκψλ, νη δεκφζηνη κάλαληδεξο είλαη απαιιαγκέλνη απφ ην βάξνο ηεο εκπινθήο ησλ πνιηηηθψλ πξντζηακέλσλ ηνπο θαη ιεηηνπξγνχλ κε κεγάιν βαζκφ απηνλνκίαο, ρξεζηκνπνηψληαο εξγαιεία ηεο αγνξάο ζηε δηνίθεζε ησλ νξγαληζκψλ. Απφηνθν ηεο ηάζεο απηνλνκίαο ησλ νξγαληζκψλ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ νηθνλνκηθή αβεβαηφηεηα πνπ δηαθαηέρεη ηελ πιεηνςεθία ησλ επξσπατθψλ θπβεξλήζεσλ, είλαη ε ζηαδηαθή πηνζέηεζε νξγαλσηηθψλ κνληέισλ εκπλεπζκέλσλ απφ ην ρψξν ησλ ηδησηηθψλ 18

επηρεηξήζεσλ. Έηζη, ζηε ζέζε ηνπ παξαδνζηαθνχ κνληέινπ δηνίθεζεο ησλ νξγαληζκψλ αλαδχεηαη ε επηρεηξεκαηηθφηεηα σο πξσηαξρηθή αξρή, ζηεξηδφκελε απφ ην Νέν Γεκφζην Μάλαηδκελη, ε πηνζέηεζε ηνπ νπνίνπ άιιαμε ηελ ηζνξξνπία απηνλνκίαο θαη ζεζκηθνχ ηζνκνξθηζκνχ ππέξ ηεο πξψηεο. Ζ αλάγθε γηα πην απηφλνκε, επέιηθηε αιιά θαη νξηνζεηεκέλε δηαθπβέξλεζε πνπ ζέηεη μεθάζαξνπο πξνο επίηεπμε ζηφρνπο θαη παξάιιεια δηαζέηεη ηε δηαθξηηηθή επρέξεηα επηινγήο ησλ κεζφδσλ θαη ηνπ ηξφπνπ επίηεπμήο ηνπο, επέβαιιαλ ηελ επηρεηξεκαηηθφηεηα σο απνηειεζκαηηθή κέζνδν δηαθπβέξλεζεο νξγαληζκψλ θνηλσληθήο πνιηηηθήο. Ωζηφζν, θαηά ηελ εθαξκνγή απηνχ ηνπ απφ-πνιηηηθνπνηεκέλνπ κνληέινπ δηαθπβέξλεζεο ειινρεχεη ν θίλδπλνο ηεο απφζεηζεο επζπλψλ ηνπ πνιηηηθνχ ζπζηήκαηνο, ην νπνίν θαη νπζία παξακέλεη επηθπιαθηηθφ απέλαληη ζηηο πξνσζνχκελεο πνιηηηθέο θαη ζηελ κεηαθχιηζε ησλ επζπλψλ ζηνλ ίδην ηνλ νξγαληζκφ πνπ εκθαλίδεηαη λα δξα απηφλνκα θαη αλεμάξηεηα. Οξηζκέλεο θνξέο ε γξαθεηνθξαηηθή απηή απηνλνκία ησλ νξγαληζκψλ ιεηηνπξγεί σο πνιηηηθφ άιινζη γηα ηηο θεληξηθέο δηνηθήζεηο, πξνθεηκέλνπ λα απνθχγνπλ ηελ πξνψζεζε κε δεκνθηιψλ πνιηηηθψλ ή πνιηηηθψλ πνπ ζπλεπάγνληαη πνιηηηθφ θφζηνο. 2.3.Σο κοληέιο ηες επητείρεζες ζηο πιαίζηο ηοσ ζσζηήκαηος σγείας ηελ θαηεχζπλζε ηεο απηνλνκίαο ησλ ζπζηεκάησλ, ην νξγαλσζηαθφ κνληέιν ηεο επηρείξεζεο θεξδίδεη έδαθνο ζε αξθεηέο ρψξεο ηεο Δπξψπεο, θπξίσο ζην ρψξν ηεο εθπαίδεπζεο θαη ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα. Με ηνλ φξν απηνλνκία λνείηαη ε απνθέληξσζε δηνηθεηηθψλ αξκνδηνηήησλ, ε παξαρψξεζε δειαδή ηεο επζχλεο γηα ηελ νξγάλσζε, ηελ παξερφκελε ππεξεζία αιιά θαη ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπ νξγαληζκνχ απνθιεηζηηθά ζε απηφλ. Ζ ηδέα ηεο ζπλνιηθήο παξαρψξεζεο ηεο δηνίθεζεο ηνπ νξγαληζκνχ ζηνλ έιεγρν ησλ ηνπηθψλ αξρψλ θαη ε ηαπηφρξνλε δξαζηεξηνπνίεζε ηνπ ηνπηθνχ επηπέδνπ δηνίθεζεο απέθηεζε ζηαζψηεο ζε φιε ηελ Δπξψπε, σο κέζνδνο απνθέληξσζεο, ελίζρπζεο ηεο επειημίαο ηνπ θξάηνπο θαη πινπνίεζεο ηεο αξρήο ηεο επηθνπξηθφηεηαο. ηελ πξάμε σζηφζν έρεη παξαηεξεζεί φηη, παξά ηα αδηαθηινλίθεηα πιενλεθηήκαηά ηεο, ε απηνλνκία έρεη απνδεηρζεί εμαηξεηηθά πξνβιεκαηηθή ζε φηη αθνξά ηε δηνίθεζε ησλ δεκφζησλ λνζνθνκείσλ θαη ησλ ζρνιείσλ ζε θάπνηεο ρψξεο 19

φπσο γηα παξάδεηγκα ζηε Γεξκαλία, ηελ Ηηαιία, ηε Γαιιία θαη ηε Μεγάιε Βξεηαλία (Mattei 2007). Πξνβιήκαηα φπσο ε δηάξξεμε ηεο δεκνθξαηηθήο λνκηκνπνίεζεο ησλ πνιηηηθψλ σο πξνο ηε ιήςε απνθάζεσλ θαη ε αλάζεζή ηεο ιεηηνπξγηθά θαη ηερληθά ζε κάλαηδεξο θαζψο θαη ε δηαξθήο κεηαηφπηζε ησλ επζπλψλ κεηαμχ ππνπξγψλ θαη κάλαηδεξο ζε πεξηπηψζεηο θαθνδηνίθεζεο, είλαη ελδεηθηηθά ηεο έληαζεο πνπ δεκηνπξγείηαη ζε θαζεζηψο απηνλνκίαο θάπνησλ νξγαληζκψλ. Δπίζεο ην γεγνλφο φηη ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ ην ξφιν ηνπ κάλαηδεξ θαινχληαη λα δηαδξακαηίζνπλ ήδε δεκφζηνη ππάιιεινη, ρσξίο εηδηθέο γλψζεηο, ησλ νπνίσλ ην θαζεζηψο δε κεηαβάιιεηαη ζε ζπλάξηεζε κε ηελ επηηπρία ή ηελ απνηπρία ησλ ζηφρσλ ηνπο, ελψ παξάιιεια δε δηαζέηνπλ ηε δπλαηφηεηα επηινγήο ζπλεξγαηψλ θαη πξνζσπηθνχ, είλαη ελδεηθηηθφ γηα ηηο δπλαηφηεηεο θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηνπ νξγαλσζηαθνχ απηνχ κνληέινπ. Δμαηξεηηθά ζεκαληηθφ είλαη θαη ην γεγνλφο φηη ελψ ε απηνλνκία ησλ νξγαληζκψλ αθνξά θαη ζηε ρξεκαηνδφηεζή ηνπο, νη νξγαληζκνί λα εμαθνινπζνχλ λα ρξεκαηνδνηνχληαη απφ ηελ θεληξηθή δηνίθεζε ιεηηνπξγψληαο ζε έλα θαζεζηψο «ρσιήο απηνλνκίαο». Δίλαη πξνθαλέο απφ ηα παξαπάλσ φηη, ην κνληέιν ηεο επηρείξεζεο ζην ρψξν ηεο δεκφζηαο πνιηηηθήο θαη εηδηθφηεξα ζην ρψξν ηεο πγείαο, απνηειεί κηα πβξηδηθή κνξθή επηρείξεζεο, ε εηζαγσγή ηνπ ήηαλ κάιινλ άηνικε θαη δελ ζπλνδεχηεθε απφ δηαξζξσηηθέο αιιαγέο ζηε δνκή αιιά θαη ηελ νξγαλσζηαθή θαη δηνηθεηηθή θνπιηνχξα ησλ νξγαληζκψλ. Απνηέιεζκα απηνχ ήηαλ ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ λα γίλεηαη ιφγνο γηα πξνβιεκαηηθέο νξγαλσηηθέο δνκέο, πνπ αληηκεησπίδνληαη κε ζθεπηηθηζκφ ζε φ,ηη αθνξά ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ απνδνηηθφηεηά ηνπο. 2.4.Σάζεης αποθέληρωζες θαη ζσγθεληροποίεζες ζηολ σγεηολοκηθό ηοκέα δηεζλώς Απφ ηελ αλάιπζε πνπ πξνεγήζεθε έγηλε πξνθαλέο φηη ζην πιαίζην ηεο κεηάβαζεο απφ κηα πνιηηηθν-αληηπξνζσπεπηηθή ζεψξεζε ησλ ζπζηεκάησλ ζε κηα ηερλνθξαηηθή ζεψξεζή ηνπο, δχν είλαη νη θπξίαξρεο ηάζεηο ζηελ νξγάλσζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο δηεζλψο : 20

Ζ εηζαγσγή πξαθηηθψλ δεκνζίνπ κάλαηδκελη ζην ρψξν ηεο πγείαο κε ηελ ηαπηφρξνλε ρξήζε εξγαιείσλ θαη κεζφδσλ ηδησηηθήο νηθνλνκίαο ζην ηνκέα ηεο πγείαο θαη Ζ ηάζε επαλνηθνδφκεζεο ησλ ζρέζεσλ κεηαμχ δηαθνξεηηθψλ επηπέδσλ δηαθπβέξλεζεο, πνπ απνηππψλεηαη θπξίσο ζηελ αλάδπζε ηνπ ξφινπ ησλ πεξηθεξεηψλ σο θέληξσλ ιήςεο απνθάζεσλ θαη δηακφξθσζεο ηνπηθψλ πνιηηηθψλ. Ζ ελίζρπζε ελφο απνθεληξσκέλνπ κνληέινπ δηαθπβέξλεζεο απνηέιεζε ηε βάζε αξθεηψλ κεηαξξπζκηζηηθψλ πξνζπαζεηψλ ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο ζηελ πιεηνςεθία ησλ επξσπατθψλ ρσξψλ. H απνθέληξσζε ζεσξείηαη σο κηα ζεκαληηθή ζηξαηεγηθή βειηίσζεο ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο αιιά θαη ησλ νξγαληζκψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, κέζσ ηεο αιιαγήο ηεο βαζκίδαο ιήςεο απφθαζεο. Πξφθεηηαη γηα ηε κεηάζεζε αξκνδηνηήησλ απφ νξγαληζκνχο ππεχζπλνπο γηα κεγαιχηεξνπο πιεζπζκνχο ή γεσγξαθηθέο πεξηνρέο, ζε νξγαληζκνχο αξκφδηνπο γηα κηθξφηεξεο πιεζπζκηαθέο νκάδεο θαη κε ιηγφηεξν εθηεηακέλεο πνιηηηθέο αξκνδηφηεηεο. Ζ ηάζε απνθέληξσζεο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ βαζίδεηαη ζηελ παξαδνρή φηη ζε ηνπηθφ επίπεδν ε δπλαηφηεηα ρεηξηζκνχ ησλ ζεκάησλ είλαη θαιχηεξε ζε ζρέζε κε ην γεληθφ- θεληξηθφ επίπεδν, ζην νπνίν ε επνπηεία θαη ν έιεγρνο ησλ πξνβιεκάησλ είλαη δπζρεξέζηεξνο. Άιισζηε θαη ν Γεξκαλφο θνηλσληνιφγνο Max Weber, ν νπνίνο κειέηεζε ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ γξαθεηνθξαηηθνχ κνληέινπ πεξηζζφηεξν απφ νπνηνλδήπνηε, θαίλεηαη λα αλαγλσξίδεη ηα πιενλεθηήκαηα ηεο απνθέληξσζεο δηαηππψλνληαο ηελ άπνςε φηη «ε κφλε ελαιιαθηηθή ζηε γξαθεηνθξαηία είλαη ε επηζηξνθή ζε νξγαληζκνχο κηθξήο θιίκαθαο» (Weber 1947). Δθηφο απφ ηνλ φξν απνθέληξσζε (decentralization) ρξεζηκνπνηείηαη θαη ν φξνο κεηαβίβαζε εμνπζίαο (devolution) πνπ εκπεξηέρεη ηελ έλλνηα ηεο αλάζεζεο αξκνδηφηεηαο ζε δηαθνξεηηθνχ ηχπνπ ήδε ππάξρνληεο νξγαληζκνχο ή νξγαληζκνχο πνπ ζπζηήλνληαη εηδηθά ζην πιαίζην ηεο αλάζεζεο αξκνδηνηήησλ. Θα πξέπεη λα ππνγξακκηζηεί φηη ζε αξθεηέο πεξηπηψζεηο απηή ε ηάζε απνθέληξσζεο ησλ δηνηθεηηθψλ δνκψλ ζρεηίδεηαη κε κηα γεληθφηεξε θνπιηνχξα πνιηηηθήο 21

απνθέληξσζεο, πεξηθεξεηνπνίεζεο ή θαη απηνλνκίαο ζηηο πνιηηηθέο δνκέο, κε ραξαθηεξηζηηθέο ηηο πεξηπηψζεηο ηεο Ηζπαλίαο θαη ηνπ Κεκπέθ ηνπ Καλαδά. Ζ ηζηνξία ηεο νξγάλσζεο ηνπ πνιηηηθνχ ζπζηήκαηνο θάζε ρψξαο έρεη θαζνξηζηηθφ ξφιν ζηελ απνδνρή ή φρη ησλ κεηαξξπζκηζηηθψλ πξνζπαζεηψλ ζην ζχζηεκα πγείαο θαζψο νη κεηαξξπζκηζηηθέο πξνζπάζεηεο πνπ δηαθνξνπνηνχληαη απφ ην ηζηνξηθφ θαη πνιηηηθφ status quo ηεο ρψξαο ζπλήζσο απνηπγράλνπλ. Καηά ηε δεθαεηία ηνπ 1980 νη κεηαξξπζκίζεηο ησλ πγεηνλνκηθψλ ζπζηεκάησλ ζε αξθεηέο ρψξεο εζηίαζαλ ζηελ απνθέληξσζε ησλ ζπζηεκάησλ σο κέζν αχμεζεο ηεο παξαγσγηθφηεηαο θαη βειηίσζεο ηεο ηθαλνπνίεζεο ησλ αζζελψλ. Απφ ηηο αξρέο σζηφζν ηνπ 1990, ιφγσ ησλ αγθπιψζεσλ θαη ησλ απνηπρηψλ ηνπ γξαθεηνθξαηηθνχ ηξφπνπ νξγάλσζεο ησλ ζπζηεκάησλ, ε απνθέληξσζε πξνβιήζεθε σο επηινγή επέιηθησλ πνιηηηθψλ, πξνζαλαηνιηζκέλσλ ζηελ αγνξά, ρσξίο λα ειιείπεη ν θφβνο φηη ε δηάζπαζε ηνπ ζπζηήκαηνο ζα ζεκάλεη ηελ εμαζζέλεζή ηνπ θαη ηελ ηαπηφρξνλε αδπλακία ηνπ λα αληαπνθξηζεί ζηηο απαηηήζεηο ησλ ρξεζηψλ ηνπ ζπζηήκαηνο, αιιά θαη ζηνλ αληαγσληζκφ ηεο αγνξάο (Axelson et al 2007). Ζ ηάζε ηεο πεξηθεξεηνπνίεζεο πνπ παξαηεξείηαη ζε αξθεηέο ρψξεο ηνπ Ο.Ο..Α. παξέρεη ηε ρξπζή ηνκή κεηαμχ ησλ δχν αιιεινζπγθξνπφκελσλ ηάζεσλ, ηεο απνθέληξσζεο θαη ηεο ζπγθεληξνπνίεζεο. ηελ έθηαζε πνπ νη θπβεξλήζεηο αλαζέηνπλ ηε ιεηηνπξγία ησλ νξγαληζκψλ ζε κηθξφηεξεο δηνηθεηηθέο κνλάδεο, επηκεξίδνληαο ηηο αξκνδηφηεηεο, γίλεηαη ιφγνο γηα απνθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο, ελψ ζηελ έθηαζε πνπ νη θπβεξλήζεηο κεηαθέξνπλ ηελ αξκνδηφηεηα θαη ηελ πνιηηηθή εληνιή ζε ελδηάκεζεο δηνηθεηηθέο κνλάδεο, πξνθεηκέλνπ απηέο λα ζπληνλίζνπλ ηε ζπλεξγαζία κηθξφηεξσλ ζε έθηαζε νξγαληζκψλ γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ επξέσο θάζκαηνο, ηφηε γίλεηαη ιφγνο είηε γηα ζπγθέληξσζε είηε γηα απνθέληξσζε αξκνδηνηήησλ, αλάινγα κε ην ηζηνξηθφ πνιηηηθφ background θάζε ρψξαο. ε απηή ηελ πεξίπησζε ε έλλνηα ηεο πεξηθεξηνπνίεζεο, ηεο δεκηνπξγίαο δειαδή ελφο ελδηάκεζνπ επηπέδνπ (κεζν-επίπεδν), ζην νπνίν αλαηίζεληαη επηηειηθέο αξκνδηφηεηεο θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ελφο δηθηχνπ ζπλεξγαζίαο ζε νξηδφληην επίπεδν, ππνγξακκίδεη ηελ αμία ηνπ ζπληνληζκνχ θαη ηεο ζπλεξγαζίαο ησλ νξγαληζκψλ, παξαβιέπνληαο ηηο έλλνηεο ηεο απνθέληξσζεο ή ηεο ζπγθέληξσζεο αξκνδηνηήησλ σο πξσηαξρηθέο (Axelson et al 2007). 22

Σαπηφρξνλα κε ηηο ηδηαίηεξα ηζρπξέο πνιηηηθέο θαη δηνηθεηηθέο πηέζεηο γηα απνθέληξσζε ππήξμε ζε θάπνηεο ρψξεο κηα αληίζεηε ηάζε γηα ζπγθέληξσζε αξκνδηνηήησλ ζε θεληξηθφ επίπεδν, ελψ ζε νξηζκέλεο ρψξεο κε καθξά παξάδνζε ζπγθεληξσηηθψλ ζπζηεκάησλ παξαηεξήζεθε κηα ηάζε επαλαζπγθέληξσζεο αξκνδηνηήησλ κεηά απφ κηα δνθηκαζηηθή πεξίνδν απνθεληξσηηθψλ πξνζπαζεηψλ. Απηέο νη κεηαξξπζκηζηηθέο ηάζεηο εγείξνπλ ζηνηρεηψδε εξσηήκαηα αλαθνξηθά κε ην ρξνληθφ νξίδνληα, ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα θαη ηελ επηηπρία ηεο απνθεληξσηηθήο ζηξαηεγηθήο πνπ εθαξκφζηεθε ζηελ πιεηνςεθία ησλ επξσπατθψλ ρσξψλ. Ζ δεκνθξαηηθή λνκηκνπνίεζε πνπ εμαζθάιηζε ε ιήςε απφθαζεο ζε ηνπηθφ επίπεδν δε ζηάζεθε ηθαλή λα αληηζηαζκίζεη ηελ νηθνλνκηθή αδπλακία ηνπ κηθξφ-επηπέδνπ λα αληαπνθξηζεί ζηελ εθαξκνγή εζληθψλ πνιηηηθψλ πγείαο. 2.5. Ο αλαδσόκελος λέος ρόιος ηοσ θράηοσς ην πιαίζην ηνπ κεηαξξπζκηζηηθνχ θηλήκαηνο αιιαγψλ ζηε δνκή θαη ηε ιεηηνπξγία ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα είλαη επηβεβιεκέλε κηα λέα ζεψξεζε ηνπ θξάηνπο βαζηζκέλε ζηνπο εμήο άμνλεο (Μπνπξζαλίδεο 2007b) : Δπαλαθαηαλνκή ηνπ ξφινπ ηεο πνιηηηθήο θαη ηεο δεκφζηαο δηνίθεζεο Πξνψζεζε απνθεληξσκέλσλ δνκψλ κε ζρεηηθά κεγάινπο βαζκνχο απηνλνκίαο Γηαζθάιηζε ηεο αξρήο ηεο ελφηεηαο επζχλεο εθηέιεζεο έξγνπ θαη δηαρείξηζεο πφξσλ, σο αλαπφζπαζην ζηνηρείν απνθέληξσζεο πκθσλίεο επί ζηφρσλ θαη Μάλαηδκελη πκβάζεσλ (contracting) κεηαμχ νξγαληζκψλ ζε θάζεην (Γήκνη, Γεκφζηεο Τπεξεζίεο ) ή ζε νξηδφληην επίπεδν. ηε βάζε κηαο λέαο νξηνζέηεζεο ησλ ζπζρεηηζκψλ κεηαμχ θξάηνπο, αγνξάο θαη θνηλσλίαο ησλ πνιηηψλ, ην ζχγρξνλν θξάηνο δηαηεξεί ηηο θεληξηθέο ιεηηνπξγίεο ηνπ, αιιάδεη σζηφζν ηε κνξθή, ην πεξηερφκελν θαη ηηο κεζφδνπο άζθεζεο θξαηηθήο εμνπζίαο θαη εθπιήξσζεο ηεο απνζηνιήο ηνπ. Οη ζρέζεηο αιιειεπίδξαζεο κεηαμχ ησλ ηξηψλ απηψλ αμφλσλ δεκφζηαο πνιηηηθήο επαλαπξνζδηνξίδνληαη θαη αλαζπγθξνηνχληαη ππφ ηελ επίδξαζε ησλ ηξηψλ δνκηθψλ ζηνηρείσλ ζην εζσηεξηθφ ηεο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο, δειαδή ηεο ζηξαηεγηθήο, ηεο δνκήο θαη ησλ δπλακηθψλ (Μπνπξζαλίδεο 23

2007b) δηακνξθψλνληαο ην ζρήκα δηάπιαζεο ηεο Γεκφζηαο Γηνίθεζεο φπσο θαίλεηαη ζην παξαηηζέκελν ζρήκα. τήκα 4 : Δηάπιαζε Δεκόζηας Δηοίθεζες Αλαισηηθό πιαίζηο Δεκοζίοσ Μάλαηδκελη Αμαλστικό πλαίσιο Δημοσίοσ Μάματζμεμτ και Δημόσιας Διακσβέρμησης ΑΓΟΡΑ τρατηγική Κουλτούρα Δομή Δυναμικά ΚΡΑΣΟ-ΠΟΛΙΣΙΚΗ ΚΟΙΝΩΝΙΑ 12/11/2008 ΕΣΔΔ - Χρήστος Μποσρσανίδης 6 Πηγή: Μποςπζανίδηρ 2007a Δίλαη πξνθαλέο απφ φζα ήδε αλαθέξζεθαλ φηη ζε απηφ ην παγθνζκηνπνηεκέλν πεξηβάιινλ κε έληνλεο θαη θαζνξηζηηθέο ηηο ηάζεηο απνθέληξσζεο ησλ ζπζηεκάησλ, αλαδχεηαη πιένλ έλαο λένο ξφινο ηνπ θξάηνπο πνπ θαιείηαη λα ειέγμεη θαη λα ξπζκίζεη ηηο θπγφθεληξεο δπλάκεηο πνπ δηακνξθψλνληαη ζην εζσηεξηθφ ηνπ θαη λα δηαδξακαηίζεη επηηειηθφ ξφιν. Ζ απνθέληξσζε δε ζπλεπάγεηαη απνςίισζε αξκνδηνηήησλ γηα ηελ θεληξηθή δηνίθεζε θαη ζξπκκάηηζκα ηνπ θξάηνπο, επηβάιιεη σζηφζν ηελ αιιαγή ηνπ ξφινπ ηνπ. ζν απμάλεηαη ε απνθέληξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο, ηφζν πην επηηαθηηθή θαζίζηαηαη ε αλάγθε γηα «πινεγφ» ηνπ ζπζηήκαηνο, ξφιν ηνλ νπνίν θαιείηαη λα δηαδξακαηίζεη ην θξάηνο. 24

Δίλαη πξνθαλέο επνκέλσο φηη ην θξάηνο κεηαβαίλεη απφ ην παξαδνζηαθφ ηεξαξρηθφ κνληέιν ζε έλα ελαιιαθηηθφ κνληέιν δεκνθξαηηθνχ θαη πνιηηηθν-δηνηθεηηθνχ ειέγρνπ ησλ ζπζηεκάησλ, ζην πιαίζην ηνπ νπνίνπ νη αξρέο ηνπ Νένπ Γεκνζίνπ Μάλαηδκελη είλαη απαξαίηεηεο γηα ηε δηακφξθσζε ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηά ηνπ. Ο επηηειηθφο ξφινο ηνπ θξάηνπο ζπλεπάγεηαη θαη ηελ αλάγθε έκθαζεο ζην ζχζηεκα δηεχζπλζεο-ζπληνληζκνχ, κε απνηέιεζκα ν πξνγξακκαηηζκφο ελφο πιαηζίνπ δξάζεο ζηε βάζε θαηεπζπληήξησλ γξακκψλ (guidance), ε ππνθίλεζε θαη ν έιεγρνο ησλ δξάζεσλ ησλ ππνθεηκέλσλ-κεηφρσλ γηα κηα ζπκβαηή κε ην ζχζηεκα ζπκπεξηθνξά (control)θαη ε δεκηνπξγία φξσλ πνπ θαζηζηνχλ δπλαηέο δηαδηθαζίεο κάζεζεο θαη θαηά ζπλέπεηα απηνξξχζκηζεο (feedback) (Μπνπξζαλίδεο 2007a) λα απνηεινχλ βαζηθνχο άμνλεο ηεο δξάζεο ηνπ θξάηνπο. ε απηφ ην πιαίζην αλαθνξάο, αξθεηέο επηθπιάμεηο εγείξνληαη ζρεηηθά κε ην έιιεηκκα δεκνθξαηηθήο λνκηκνπνίεζεο πνπ ζπλεπάγεηαη ε εθρψξεζε αξκνδηνηήησλ ζε απνθεληξσκέλεο δνκέο. Σν κνληέιν ηνπ «θξάηνπο ξπζκηζηή» δηαθεχγεη απφ ην παξαδνζηαθφ κνληέιν δηαθπβέξλεζεο ζηα δεκνθξαηηθά θνηλνβνπιεπηηθά θξάηε, ζηα νπνία ππάξρεη ε «θνηλνβνπιεπηηθή αιπζίδα δηαθπβέξλεζεο», φπνπ ε πνιηηηθή εληνιή θαη νη αξκνδηφηεηεο δίδνληαη ζηνπο πνιηηηθνχο κε ηε δηαδηθαζία ησλ εθινγψλ θαη ηεο δεκνθξαηηθήο αλάδεημήο ηνπο (Olsen 1983) κε απνηέιεζκα λα ακθηζβεηείηαη ε λνκηκφηεηα ησλ δηνηθεηηθψλ πξάμεσλ πνπ πινπνηνχλ νη νξγαληζκνί, εθηφο θεληξηθήο δηνίθεζεο. Ωζηφζν, πξέπεη λα γίλεη απνδεθηφ φηη, ν λένο επηηειηθφο ξφινο ηνπ θξάηνπο ζπλεπάγεηαη εθηφο απφ ηνλ πεξηνξηζκφ ζε ππξεληθέο ιεηηνπξγίεο θαη ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ θνηλσληθψλ δπλάκεσλ, ηε ρξήζε λέσλ κνξθψλ ζπλεξγαζίαο (ζπκπξάμεηο δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα, δίθηπα) αιιά θαη ηδησηηθνπνηήζεηο, ζηνηρεία πνπ δηαξξεγλχνπλ ην θιαζζηθφ κνληέιν νξγάλσζεο ησλ ζπζηεκάησλ θαη παξνρήο ππεξεζηψλ απφ ην δεκφζην θαη ππνγξακκίδνπλ ηελ αλαγθαηφηεηα κηαο άιιεο ζεψξεζεο ηνπ δεηήκαηνο ηεο λνκηκνπνίεζεο θαη ηεο πνιηηηθήο εληνιήο (Μπνπξζαλίδεο 2007b). Δθηφο απφ ην κνληέιν ηνπ «θξάηνπο- ξπζκηζηή» αξθεηά δηαδεδνκέλνο ηχπνο θξάηνπο είλαη απηφ πνπ νλνκάζηεθε απφ ηνλ Olsen ην θξάηνο-ζνππεξ κάξθεη, φπνπ ην θξάηνο γίλεηαη αληηιεπηφ σο πάξνρνο ππεξεζηψλ, δίλεηαη έκθαζε ζηελ απνδνηηθφηεηά ηνπ θαη ζηελ πνηφηεηα ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ, ελψ ραξαθηεξηζηηθή είλαη ε αλαηξνπή ηεο ηεξαξρηθήο ζρέζεο θξάηνπο θνηλσλίαο : αληί ην θξάηνο λα ειέγρεη ηελ θνηλσλία 25

ζηε βάζε ηεο ιατθήο εληνιήο πνπ εμαζθαιίδνπλ νη δεκνθξαηηθέο εθινγέο, ε θνηλσλία θαίλεηαη λα ειέγρεη άκεζα ην θξάηνο κε ηε ρξήζε κεραληζκψλ ηεο αγνξάο (Christensen/Laegreid 2004). Ζ βαζηθή αξρή πάλσ ζηελ νπνία ζηεξίδνληαη νη κεηαξξπζκίζεηο ηνπ Νένπ Γεκφζηνπ Μάλαηδκελη είλαη φηη, πεξηζζφηεξε αγνξά, πεξηζζφηεξν κάλαηδκελη θαη πεξηζζφηεξε απηνλνκία ζα ζπκβάιινπλ ζηελ απνδνηηθφηεηα ησλ ζπζηεκάησλ, ρσξίο λα δεκηνπξγήζνπλ παξελέξγεηεο ζην ζεζκηθφ ππφβαζξν ηνπ δεκφζηνπ ηνκέα, (Christensen/Laegreid 2004), ζηε βάζε δεκνθξαηηθψλ αξρψλ, φπσο ν πνιηηηθφο έιεγρνο, ε πξνηεξαηφηεηα ηνπ δεκνζίνπ ζπκθέξνληνο θαη ε λνκηκφηεηα ηεο δηνηθεηηθήο πξάμεο. Παξ φια απηά, βαζηθή αξρή ηεο δνκηθήο απνθέληξσζεο παξακέλεη ε απνθέληξσζε ιεηηνπξγηψλ νη νπνίεο δελ απαηηνχλ απζηεξφ πνιηηηθφ έιεγρν, ελψ νη πνιηηηθά ζεκαληηθέο ιεηηνπξγίεο πξέπεη λα εμαθνινπζνχλ λα παξακέλνπλ ππφ θεληξηθφ έιεγρν (Christensen/Laegreid 2004). Καζνξηζηηθήο ζεκαζίαο επίζεο γηα ηελ ελίζρπζε ηνπ ξπζκηζηηθνχ ξφινπ ηνπ θξάηνπο, είλαη ε δεκηνπξγία εηδηθψλ ξπζκηζηηθψλ αξρψλ γηα ην ζπληνληζκφ θαη ηνλ έιεγρν ησλ νξγαληζκψλ ζηνπο νπνίνπο αλαηίζεληαη απνθεληξσκέλεο ιεηηνπξγίεο. 2.6.Η τρήζε εργαιείωλ δεκοζίοσ management σγείας Μέζα ζε απηφ ην θαζεζηψο κεηάβαζεο απφ ην βεκπεξηαλφ κνληέιν δεκφζηαο γξαθεηνθξαηίαο ζην Γεκφζην Μάλαηδκελη αλαδεηθλχεηαη ε αλαγθαηφηεηα εηζαγσγήο ζχγρξνλσλ θαη δνθηκαζκέλσλ ηδεψλ, ηερληθψλ, κεζφδσλ θαη εξγαιείσλ κάλαηδκελη ζηε δεκφζηα δηνίθεζε. Σα εξγαιεία άζθεζεο πνιηηηθήο θαη κάλαηδκελη ζην ζχζηεκα πγείαο δηαθξίλνληαη αλάινγα κε ην κεραληζκφ ιήςεο απφθαζεο, δειαδή θξάηνο, αγνξά ή δηαπξαγκαηεχζεηο ζηηο εμήο θαηεγνξίεο (Μπνπξζαλίδεο 2007 d) : πκβαηά εξγαιεία κε ην κεραληζκφ θξαηηθήο ηεξαξρίαο είλαη νη ξπζκίζεηο, νη θαλνληζκνί, ηα θεληξηθά πιάλα θαη ζρεδηαζκνί, νη πξνδηαγξαθέο θαη νη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ην πιαίζην ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ πξνλνκηαθφ θαη πιένλ ζχγρξνλν εξγαιείν κάλαηδκελη απνηεινχλ νη ζπκβάζεηο πγείαο ην πιαίζην ηεο αγνξάο θαηεμνρήλ εξγαιείν άζθεζεο πνιηηηθήο είλαη ν αληαγσληζκόο. 26

Ο πβξηδηθφο, λένο ξφινο ηνπ θξάηνπο πνπ θηλείηαη κεηαμχ ηεξαξρίαο, αγνξάο θαη δηαπξαγκαηεχζεσλ είλαη αλαπφθεπθην λα απαηηεί ηε ρξήζε ελφο ζπλδπαζκνχ εξγαιείσλ απφ φια ηα παξαπάλσ πεδία, ηα νπνία ιεηηνπξγνχλ ζπκπιεξσκαηηθά κεηαμχ ηνπο θαη απνηεινχλ ιεηηνπξγηθφ πξναπαηηνχκελν ζε θάζε κεηαξξπζκηζηηθή πξνζπάζεηα. Έλα απφ ηα πην ζεκαληηθά εξγαιεία ηνπ λένπ δεκνζίνπ κάλαηδκελη ζε δηεζλή θιίκαθα ην νπνίν ζα απαζρνιήζεη ηελ παξνχζα κειέηε εηδηθφηεξα θαηά ηελ αλάιπζε ηεο πεξίπησζεο ηεο Ννξβεγίαο είλαη νη ζπκβάζεηο πγείαο (contracting), πνπ απνηεινχλ πξντφλ ηεο ρξήζεο ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ, σο κεραληζκνχ ζπληνληζκνχ δηαθνξεηηθψλ επηπέδσλ θαη θέληξσλ ιήςεο απνθάζεσλ. Οη ζπκβάζεηο πγείαο κπνξεί λα αθνξνχλ ην θαζνξηζκφ ηεο ηηκήο, ην ρξνληθφ δηάζηεκα θαη ηνλ ηξφπν παξνρήο ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ. Απφ ηα κεγαιχηεξα πιενλεθηήκαηα ηνπ εξγαιείνπ απηνχ είλαη φηη ζπκβάιεη ζην πξνγξακκαηηζκφ θαη ζην ζρεδηαζκφ ηεο λνζνθνκεηαθήο πνιηηηθήο θαζψο νη αλάγθεο θαη νη ζηφρνη είλαη πιένλ κεηξήζηκα κεγέζε θαη παξάιιεια ζπκβάιιεη ζηελ απνδνηηθφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ λνζνθνκείσλ, αθνχ ε βάζε ηνπ είλαη ν ηαπηφρξνλνο έιεγρνο ησλ επηδφζεσλ ησλ θνξέσλ παξαγσγήο θαη δηαλνκήο ησλ ππεξεζηψλ, κε θξηηήξην ζπκθσλεκέλνπο δείθηεο επηδφζεσλ. Οη ζπκβάζεηο πγείαο σο εμεηδηθεπκέλν θαη αθξηβέο εξγαιείν ραξαθηεξίδνληαη απφ ηε δπλαηφηεηα δηαζθάιηζεο φξσλ πνηφηεηαο ζηηο παξερφκελεο ππεξεζίεο, ζπλππνινγίδνληαο ηηο ηνπηθέο αλάγθεο ηνπ πιεζπζκνχ θαη επηδεκηνινγηθά ηνπ ζηνηρεία, ελψ ζηα ζεκαληηθά πιενλεθηήκαηά ηνπ θαηαγξάθεηαη θαη ε δεκηνπξγία απεπζείαο ζπλδέζκνπ κεηαμχ απηνχ πνπ θαηαλέκεη ηνπο πφξνπο θαη ηνπ παξφρνπ ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Δθηφο απφ ηα εξγαιεία ιήςεο απφθαζεο ηδηαίηεξε έκθαζε ζα πξέπεη λα δνζεί θαη ζηε ρξήζε ησλ ζχγρξνλσλ εξγαιείσλ ρξεκαηνδφηεζεο ηα νπνία απνηεινχλ ηαπηφρξνλα εξγαιεία κάλαηδκελη λνζνθνκείσλ, αθνχ παξέρνπλ ηνλ θαηάιιειν κεραληζκφ ζηνπο ζπκκεηέρνληεο ζην λνζνθνκεηαθφ ζχζηεκα, φρη κφλν λα αλαιχνπλ ή λα ζπκκεηέρνπλ ζηε δηαρείξηζε ησλ πφξσλ, αιιά θαη λα γλσξίδνπλ ηελ απνδνηηθφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ελεξγεηψλ ηνπο, ζπλδένληαο ηηο εηζξνέο κε ηηο εθξνέο. Ζ πιένλ δηαδεδνκέλε κέζνδνο ρξεκαηνδφηεζεο ζηε ζπληξηπηηθή πιεηνςεθία ησλ επξσπατθψλ ζπζηεκάησλ πγείαο, πξνζαξκνζκέλε θάζε θνξά ζηηο ηδηαηηεξφηεηεο θάζε ρψξαο, είλαη ε ρξεκαηνδόηεζε ζύκθσλα κε ηηο δηαγλσζηηθά νκνηνγελείο θαηεγνξίεο 27

(DRGs) πνπ αλαπηχρζεθε σο κέζνδνο αξρηθά ζηηο Ζ.Π.Α. κε ζηφρν ηελ αληηθαηάζηαζε ηνπ εκεξήζηνπ λνζειίνπ. Σα DRGs εηζάγνπλ κηα λέα κέζνδν ρξεκαηνδφηεζεο κε θξηηήξην ηελ αμηνιφγεζε ηνπ λνζνθνκεηαθνχ πξντφληνο θαη ηελ νκαδνπνίεζε ησλ αζζελεηψλ ζε νκνηνγελείο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο, επηρεηξψληαο ηε ζχλδεζε θιηληθψλ πεξηπηψζεσλ κε ηηο νηθνλνκηθέο ππνρξεψζεηο ζηε βάζε ηεο εθ ησλ πξνηέξσλ θνζηνιφγεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ θξνληίδσλ(μπνπξζαλίδεο 2007b). ινη νη παξαπάλσ ηχπνη εξγαιείσλ αιιά θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο ρξήζεο ηνπο ζα αλαιπζνχλ ζηε ζπλέρεηα κέζσ ηνπ παξαδείγκαηνο ηεο Ννξβεγίαο. 3. Το νορβηγικό παράδειγμα 3.1.Η κειέηε περίπηωζες ηες Νορβεγίας Αλ επηρεηξνχζε θαλείο λα αλαδεηήζεη έλα ελαξγέο παξάδεηγκα πνπ λα απνηππψλεη ηελ αζηαζή ζρέζε κεηαμχ πνιηηηθνχ θαη δηνηθεηηθνχ επηπέδνπ ζην πιαίζην ελφο απνθεληξσκέλνπ θξάηνπο, δε ζα κπνξνχζε ελδερνκέλσο λα βξεη αληηπξνζσπεπηηθφηεξε πεξίπησζε απφ απηή ηεο Ννξβεγίαο. ην βφξεην ηκήκα ηεο Δπξψπεο θαη ζην δπηηθφ κέξνο ηεο θαλδηλαβίαο, ε Ννξβεγία απνηειεί ραξαθηεξηζηηθφ παξάδεηγκα ηνπ ζθαλδηλαβηθνχ απνθεληξσηηθνχ κνληέινπ δηνίθεζεο, πνπ ππήξμε ζρεδφλ επηβεβιεκέλν, θπξίσο ιφγσ ηεο δηαζπνξάο ηνπ πιεζπζκνχ ηεο, πνπ ζπγθεληξψλεηαη ζηελ πιεηνςεθία ηνπ ζην αλαηνιηθφ ηκήκα ηεο ρψξαο. Ο λνξβεγηθφο πιεζπζκφο αλέξρεηαη ζήκεξα ζε 4.752.735 θαηνίθνπο, ην πνζνζηφ ηνπ Α.Δ.Π. ηεο ρψξαο πνπ δαπαλάηαη γηα ηελ πγεία είλαη ην 10,3%, ελψ ζχκθσλα κε ζηαηηζηηθά ζηνηρεία ηνπ 2006 ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο ζηε Ννξβεγία θηάλεη ηα 77,65 ρξφληα γηα ηνπο άλδξεο θαη ηα 82,59 ρξφληα γηα ηηο γπλαίθεο (W.H.O. 2004), πνζνζηά ηδηαίηεξα πςειά κε άκεζν αληίθηππν ζην δεκνγξαθηθφ θαη λνζνινγηθφ πξνθίι ηνπ πιεζπζκνχ. Αμίδεη λα αλαθεξζεί φηη ηα πνζνζηά ζλεζηκφηεηαο αλά αηηία ζαλάηνπ είλαη ζε γεληθέο γξακκέο είηε ίζα, είηε ρακειφηεξα ηνπ επξσπατθνχ κέζνπ φξνπ. Σα παξαπάλσ ζηνηρεία πξνδηαγξάθνπλ θαη ηηο ηξεηο βαζηθόηεξεο πξνθιήζεηο ηεο λνξβεγηθήο πνιηηηθήο γηα ηελ πγεία πνπ είλαη : Ζ κεηαβνιή ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι ηνπ πιεζπζκνχ ιφγσ ηνπ απμαλφκελνπ πξνζδφθηκνπ επηβίσζεο θαη ηεο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ 28