Συλλογή Υπεζωκοτικού Υγρού σε Συστηματικά Νοσήματα Χαράλαμπος Μόσχος Πνευμονολόγος Επιμελητής Β ΝΝΘΑ Η ΣΩΤΗΡΙΑ Κέντρο Αναπνευστικής Ανεπάρκειας
Τύπος προσβολής «Ξηρά» Πλευρίτιδα Υπεζωκοτική συλλογή Πάχυνση υπεζωκότα Ινοθώρακας Αυτόματος Πνευμοθώρακας
Γενικές αρχές (1) Κάθε συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα μπορεί να κάνει προσβολή υπεζωκότα Η διάγνωση του αυτοανόσου νοσήματος είναι γνωστή ή τουλάχιστον σαφής (κριτήρια), με εξαίρεση μερικές περιπτώσεις Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας ή Συστηματικού Ερυθηματώδους Λύκου (ΣΕΛ) Τυπικά, υπάρχουν και άλλα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα που σηματοδοτούν έξαρση της νόσου Οι ΥΣ που συνοδεύουν Ρευματοειδή Αρθρίτιδα ή ΣΕΛ έχουν περιγραφεί επαρκώς. Οι πληροφορίες για τις υπόλοιπες νόσους προέρχονται από αναδρομικές ακτινολογικές μελέτες και περιγραφή περιπτώσεων.
Γενικές αρχές (2) Οι ΥΣ είναι συνήθως μικρού ή μετρίου μεγέθους αν και έχουν αναφερθεί και μαζικές Συχνότερα ετερόπλευρες. Μπορεί να συνυπάρχει περικαρδιακή συλλογή
Τα κλινικά χαρακτηριστικά Αρθραλγία, αρθρίτιδα, πρωινή δυσκαμψία Μυαλγία, μυική αδυναμία Εξάνθημα, φωτοευαισθησία, χέρια μηχανικού, σκληροδακτηλία, φαινόμενο Raynaud, υποδόρια οζία Ξηροστομία, στοματικά έλκη, ΓΟΠ, δυσφαγία Ξηροφθαλμία, έλκη κερατοειδούς, ραγοειδίτιδα, σκληρίτιδα Περικαρδίτιδα Παρεγχυματική πνευμονική πορσβολή
Το υπεζωκοτικό υγρό Κάθε χρώμα, από ξανθοχρωματικό μέχρι αιματηρό, είναι δυνατό. Τυπικά, δεν υπάρχει Το υπεζωκοτικό υγρό είναι εξίδρωμα και συνήθως δεν τίποτα έχει ειδικά χαρακτηριστικό γνωρίσματα. Ο αριθμός ως προς των εμπύρηνων τα γενικά κυττάρων του υγρού ποικίλει Ο προεξάρχον κυτταρικός πληθυσμός μπορεί γνωρίσματα να είναι ουδετερόφιλα του υγορύ (οξεία προσβολή) ή τα λεμφοκύτταρα (υποξεία-χρόνια προσβολή) Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ηωσινοφιλικής πλευρίτιδας (ηωσινόφιλα >10%)
Η αναγνώριση της αυτοανόσου πάθησης σαν αίτιο μίας υπεζωκοτικής συλλογής είναι δύσκολη και σπάνια υποστηρίζεται από θετικά αποτελέσματα ειδικών δοκιμασιών Η βιοψία υπεζωκότα συνήθως δείχνει μη-ειδική φλεγμονή και ποικίλου βαθμού ίνωση και διενεργείται βασικά για αποκλεισμό κακοήθειας ή ΤΒ Η διάγνωση είναι κλινική και συχνά απαιτεί αποκλεισμό άλλων, κοινών αιτιών υπεζωκοτικής νόσου: λοίμωξη (κοινά και ευκαιριακά παθογόνα, ΤΒ), πνευμονική εμβολή, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, νεοπλασία.
Ρευματοειδής Αρθρίτιδα Η προσβολή του υπεζωκότα είναι η πιο συχνή εκδήλωση από τον θώρακα Νεκροτομικά ευρήματα: 40-70%. Συμπτωματική ΥΣ: 3-5% 0,6% από 2346 ασθενείς με εξιδρωματικές ΥΣ και 0,75% από 1200 ασθενείς που υποβήθηκαν σε θωρακοσκόπηση Dubois EL, et al. JAMA 1964; 190:104-11. Estes D, et al. Medicine (Baltimore) 1971; 50:85-95. ΥΣ (συμπτωματική 3-5%) Ξηρά πλευρίτιδα (3-50%) Ινοθώρακας Υπεζωκοτική μάζα Πνευμοθώρακας (6%) Αιμο- ή πυο- Πυο-πνευμοθώρακας Χυλοθώρακας Ψευδοχυλοθώρακας
Ρευματοειδής Πλευρίτιδα Τυπικά η αρθρίτιδα διαγιγνώσκεται πριν ή ταυτόχρονα με την ΥΣ και είναι ενεργή.σπανιότατα η αρχική εκδήλωση (περίπτωση μέχρι και 2 έτη διαφορά) Συχνότερη σε άνδρες > 35 ετών, με υποδόρια οζία (80%), RF(+) και μακροχρόνια νόσο. >70% ετερόπλευρη παχυπλευρίτιδα 20-30% έχει παρεγχυματική νόσο Ασυμπτωματική ή πόνος/πυρετός ( 30%)
Η φυσική ιστορία Υποχωρεί χωρίς αγωγή (76% σε 3 μήνες) αλλά έχει την τάση να υποτροπιάζει ( 25%) Μπορεί να χρονίζει (διάρκεια 1-36 μήνες, μέση 14 μήνες) και να οδηγεί σε ινοθώρακα Άγνωστη η επίδραση της αντιφλεγμονώδους αγωγής στην φυσική ιστορία της νόσου
Ρευματοειδής Πλευρίτιδα
αρχικά Μετά 48 μέρες
Η διάγνωση της ΥΣ στην ΡΑ Υγρό διαυγές ή (σπανιότερα) αιματηρό Πάντα εξίδρωμα με μεγάλη απόκλιση στις τιμές λευκώματος (3,5-7,6 mg/dl) και LDH (125-8.520 IU/L) ph<7,30 και σάκχαρο < 50 mg/dl: 70% (χρόνιες ΥΣ) Φυσιολογική τιμή σακχάρου και ph στις οξείες συλλογές Συχνά, μη ειδικά: RF υγρού>1:320, RF ΥΥ/ορού>1 95% RF ορού (+) C4 < 0,04 g/l στο υγρό συνηγορεί υπέρ Αριθμός κυττάρων ποικίλει Προεξάρχουν ουδετερόφιλα ή λεμφοκύτταρα (αναλόγως χρονιότητας) Περιπτώσεις ηωσινοφιλικής πλευρίτιδας Μπορεί χαρακτήρες ψευδοχυλοθώρακα
Η διάγνωση της ΥΣ στην ΡΑ Κύτταρα RA: μη-ειδικά, έχουν αναφερθεί και σε ΤΒ πλευρίτιδα Μη ειδικά: ADA, NSE, ACE, υαλουρονικό, υδροξυπρολίνη, β2- μικροσφαιρίνη υψηλά και C3/C4 χαμηλό Ορό: ΑΝΑ (40%), RF (60-90%), αντι-κιτρουλινικά (50-75%) Προσοχή: PET/CT (+) Δ/Δ από λοίμωξη από κοινά και ΤΒ, πνευμονική εμβολή, ΥΣ από μεθοτρεξάτη ή αντι-tnfalpha
Στην ΡΑ ενώ η ADA δεν βοηθάει να διαγνωσθεί η ΤΒ πλευρίτιδα η IFNγ μπορεί να διατηρεί το κύρος της Söderblom T et al. ERJ 1996; 9:1652-55
Κριτήρια του Naylor μεγάλα επιμήκη μακροφάγα πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα σε φόντο άμορφου κοκκώδους υλικού Τουλάχιστον 1 σε 24/24 ασθενείς με ΡΠ και ποτέ σε 10.000 ασθενείς με άλλης αιτιολογίας ΥΣ Naylor et al. Acta Cytol 1990
Βιοψία υπεζωκότα χρόνια φλεγμονή, εκτεταμένη ίνωση στον τοιχωματικό, πιθανά οζία στον σπλαχνικό υπεζωκότα, κύτταρα Neylor
Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Το αυτοάνοσο νόσημα με τις πιο συχνές ΥΣ Η προσβολή του υπεζωκότα είναι πιο συχνή εντόπιση της νόσου στον θώρακα (78-93% σε νεκροτομικές μελέτες) 30/310 (29%) κλινική πλευρίτιδα/υσ ΥΣ (50%) πνευμοθώρακας Man BL et al. Lupus 2005;14:822-6 - Οι λοιμώξεις Ξηρά πλευρίτιδα είναι οι πιο αιμοθώρακας συχνές αναπνευστικές επιπλοκές του ΣΕΛ
Η ΥΣ στον ΣΕΛ Άνδρες ή γυναίκες κάθε ηλικίας με γνωστό ΣΕΛ Οί άνδρες συχνότερα παρουσιάζουν ορογονίτιδεςπλευριτιδα Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση (5% των ασθενών) 50% άμφω και συνήθως μικρού/μεσαίου μεγέθους Μπορεί και μονόπλευρες μπορεί και μαζικές περικαρδίτιδα Συχνότερα συμπτωματική:πόνος, δύσπνοια, πυρετός, βήχας Σπάνια ιάται αυτόματα αλλά ανταποκρίνεται καλά στα στεροειδή
Η διάγνωση της ΥΣ στον ΣΕΛ Αριθμός κυττάρων ποικίλει (500-15000/μL) Προεξάρχουν ουδετερόφιλα ή λεμφοκύτταρα Σπάνια χαμηλό ph Συχνά χαμηλά C3/C4 Le-cells: Αντανακλά τον ορό. Θέτει την διάγνωση. Βιοψία: φλεγμονή, ίνωση, πολύ σπάνια αγγειίτιδα. Ο ανοσοφθορισμός είναι διαγνωστικός: έκφραση IgG, IgM ή C3 στον πυρήνα των κυττάρων Δ/Δ από κοινή λοίμωξη, ΤΒ, πνευμονική εμβολή
ΑΝΑ στο υπεζωκοτικό υγρό Αντανακλούν τον ορό, άρα δεν δείχνουν τοπική παθολογία. ΑΝΑ>1/160, ψευδώς θετικά κυρίως σε καρκίνο (μέχρι και 1:5120), αλλά και λοιμώξεις, ΚΑ, περικαρδίτιδα, σκληρόδερμα, «ιδιοπαθείς» και διδρώματα. Ψευδώς αρνητικά. Τα ίδια για τα anti-dna. Λόγος ορός/πυ ποικίλει τόσο σε ΣΕΛ όσο και σε άλλες νόσους. Σε ασθενείς με γνωστό ΣΕΛ και ΥΣ, απουσία ΑΝΑ ή anti-dna στο υγρό ενισχύει την υποψία ότι η ΥΣ δεν οφείλεται στην νόσο ΑΝΑ ΥΥ>1:160 ΑΝΑ ΥΥ/ορού>1 ΣΕΛ (Ν=56) 91 % ΣΕΛ (Ν=56) 62,5% Άλλα (Ν=552) 7% Άλλα (Ν=55) 34% GoodJT et al. Chest 1983; 84 714-18, Khare et al. Chest 1994; 106:866-71 Wang et al. Eur Respir J 2000;15:1106-10 Porcel JM et al. Lupus 2007;16:25-27, Toworakul C et al. Lupus 2011;20:1042046
Ασθενείς με ΣΕΛ και πλευρίτιδα 119 ασθενείς 117 επεισόδια 37% πρώτη εκδήλωση, 16% συνοδευόταν από περικαρδίτιδα 81% ενεργό ΣΕΛ από άλλα συστήματα 52% ΣΕΛ -9% ΤΒ -7% παραπνευμονικές - 15% διιδρώματα - 17% δεν είχαν καθαρή διάγνωση Στο 53% η διάγνωση μπήκε με αποκλεισμό άλλων νοσημάτων και βιοψία, στο 47% ήταν κλινική Palavutitotai et al. J Clin Rheumatol 2014; 20: 418-21
Φαρμακευτικός ΣΕΛ 20-100 περιπτώσεις Καρβαμαζεπίνη Αντισυλληπτικά Μεθυλντόπα Μινοκυκλίνη Σουλφασαλαζίνη Σουλφοναμίδες > 100 περιπτώσεις Αμιοδαρόνη α-μεα Β-αναστολείς, προκαϊναμίδη Νιτροφουραντοΐνη Φαινυντοΐνη anti-tnfalpha www. pneumotox.com
Σύνδρομο Sjogren Σπάνια παρουσιάζουν υπεζωκοτική συλλογή (0,6-1,2%) Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα Έχουν αναφερθεί anti-ro, Anti-La, RF στο ΥΥ αλλά και αντανακλούν την κατάσταση στον ορό Έχει αναφερθεί υπεζωκοτική πάχυνση Σκέψου το λέμφωμα
Συστηματικό Σκληρόδερμα Σπάνια (<5-7%) παρουσιάζουν υπεζωκοτική συλλογή Ασθενείς με περιορισμένο ή διάχυτο σκληρόδερμα Ασθενείς με ή χωρίς παρεγχυματική προσβολή Οι συλλογές δεν χαρακτηρίζονται επαρκώς στις σχετικές αναφορές Σκληρόδερμα και ΥΣ σκέψου πρώτα άλλα, συχνά αίτια ΥΣ
Συστηματικό Σκληρόδερμα Σε ασθενείς με διάμεση ίνωση πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο κακοήθειας [ Χ 4-16 φορές αυξημένος κίνδυνος βρογχογενούς καρκίνου]. Πνευμοθώρακας έχει αναφερθεί αλλά η σχέση με την νόσο όταν απουσιάζει παρεγχυματική προσβολή (πρωτοπαθής πνευμοθώρακας) δεν είναι επαρκώς καθορισμένη
Πολυμυοσίτιδα - Δερματομυοσίτιδα Σπάνια παρουσιάζουν υπεζωκοτική συλλογή Ορολογικά χαρακτηριστικά: ΑΝΑ (20-90%), RF (10-40%), anti-jo-1 (10-50%) Μία περίπτωση όπου εμφανίστηκε μαζί την μυοσίτιδα Υποκείμενη αγγειίτιδα του υπεζωκότα θεωρείται ως πιθανός παθογενετικός μηχανισμός Ανταποκρίνεται στα στεροειδή ΠΜ/ΔΜ και ΥΣ σκέψου πρώτα άλλα, συχνά αίτια ΥΣ, ειδικά την κακοήθεια
Πολυμυοσίτιδα - Δερματομυοσίτιδα 15% των ασθενών με ΠΜ/ΔΜ έχουν ή θα εμφανίσουν καρκίνο, συχνότερα πνεύμονα Πνευμοθώρακας έχει αναφερθεί αλλά η σχέση με την νόσο όταν απουσιάζει παρεγχυματική προσβολή (πρωτοπαθής πνευμοθώρακας) δεν είναι επαρκώς καθορισμένη
Μικτή Νόσος Συνδετικού Ιστού Υπεζωκοτικές συλλογές (4-50%) φαινόμενο που αντανακλά μάλλον το «συστατικό ΣΕΛ» του συνδρόμου. Ορολογικό χαρακτηριστικό: πάντα anti-rnp (+) Μπορεί η πρώτη εκδήλωση Συνήθως μικρές Υπεζωκοτική πάχυνση (6%) Πνευμοθώρακας Σκέψου και απέκλεισε Πνευμονική εμβολή, Λοίμωξη, Κακοήθεια
Αγκυλοποιητική Σπονδυλίτιδα Η υπεζωκοτική πάχυνση των κορυφών αποτελεί το συχνότερο εύρημα στην HRCT. Συνήθως συνδυάζεται με σε ασθενείς με ινο-κοιλοτικές βλάβες κορυφών αλλά μπορεί και να προϋπάρχει Προοδευτική επιδείνωση της πάχυνσης θα πρέπει να θέσει υποψία ασπεργιλλώματος Σπάνιες οι υπεζωκοτικές συλλογές (1,3%). Ιστολογικά περιγράφηκε αγγειίτιδα υπεζωκότα. Άμφω ή μονόπλευρες Πνευμοθώρακας (8%), συνδυαζόμενος κυρίως με ινο-κοιλοτικές βλάβες κορυφών
Σύνδρομο Behcet 70% ΥΣ σε δύο γαλλικές σειρές, αλλά τα αίτια δεν διευκρινίστηκαν Σκέψου πνευμονική εμβολή Διίδρωμα ή και χυλοθώρακας από θρόμβωση άνω κοίλης φλέβας Raz I et al Chest 1989;95:585-89
Σύνδρομο Churg-Strauss Τυπικά υπάρχει συστηματική προσβολή Υπεζωκοτική συλλογή μέχρι 30% Αυξημένα ηωσινόφιλα, χαμηλή γλυκόζη και ph, χαμηλό C3, υψηλό RF H βιοψία υπεζωκότα μπορεί να δείξει ηωσινοφιλική φλεγμονή και κοκκίωμα Καλή ανταπόκριση στα στεροειδή
Κοκκιωμάτωση Wegener Κανόνας: συνύπαρξη προσβολής πνεύμονα ή/και άλλων συστηματικών συμπτωμάτων Συχνή παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής (5-55%), χωρίς να είναι επαρκώς χαρακτηρισμένη η αιτία τους Σε CT, υπεζωκοτική πάχυνση 55% Συνήθως μικρές και ετερόπλευρες Μπορεί να συνυπάρχει περικαρδίτιδα Συχνότερα πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα με φυσιολογική γλυκόζη και ph Έχει αναφερθεί και ηωσινοφιλική πλευρίτιδα Υπεζωκοτική μάζα με ή χωρίς υγρό (θέση βιοψίας) Πνευμοθώρακας αυτόματος ή σχετιζόμενος με κοιλότητες και πυοπνευμοθώρακας έχουν αναφερθεί
Σύνδρομο IgG4 Χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη προσβολή οργάνων από λεμφοπλασματοκυτταρικό διήθημα που με άφθονα πλασματακοκύτταρα που εκφράζουν IgG4 Ήπαρ, χοληφόρα, νεφροί, σιελογόνοι αδένες, πάγκρκεας, οπισθοπεριτόναιο, λεμφαδένες, πνεύμονας, υπεζωκότας Πνεύμονας: όζοι, μάζες, πυκνώσεις, διάμεσο (ακόμη και μελικυρύθρα), groundglass, οίδημα των αεραγωγών, βρογχιολίτιδα Μεσοθωράκιο: λεμφαδένες, ίνωση Υπεζωκότας: οζώδεις ή εκτεταμένες παχύνσεις (ίνωση/φλεγμονή) Προσβολή αναπνευστικού 14-54% Εντοπισμένο ή γενικευμένο - >40% αυτών με προσβολή πνεύμονα/υπεζωκότα έχουν εξωθωρακικές εντοπίσεις Σύγχρονη ή μετάχρονη προσβολή 70-90% ασθενών έχουν υψηλή IgG4 κλάσμα στο αίμα (αλλά και 5% των υγιών) Ryu et al ERJ 2012;39:180-6 Kim DH et al. Tuberc Respir Dis 2014;76:38-41
Kato et al. Intern Med. 2014;53:1545-48
Σύνδρομο IgG4 στεροειδή Kim DH et al. Tuberc Respir Dis 2014;76:38-41 Choi IH et al. Tuberc Respir Dis 2014;76:42-45
IgG4 σύνδρομο
Σαρκοείδωση Συχνότητα απεικονιστικά παρούσας ΥΣ: <5% Συνηθέστερα προκαλεί μικρές, σπάνια κλινικά σημαντικές συλλογές Τυπικά υπάρχει και παρεγχυματική νόσος Λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα Σε ασθενή με σαρκοείδωση και ΥΣ σκέψου άλλη νόσο Huggins JT et al. Chest 2006;129:1599-604
Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός Αρμένιοι, Σεφαραδίτες Εβραίοι, Άραβες, Τούρκοι, Ιταλοί, Έλληνες Αυτοσωμικό υπολοιπόμενο γονίδιο στο γονίδιο της πυρίνης σπανιότερα ετερόζυγες μεταλλάξεις βρίσκονται σε ασθενείς με κλινικό σύνδρομο Υποτροπιάζουσα ορογονίτιδα (90% περιτονίτιδα) ή/και αρθρίτιδα με πυρετό και πόνο που υποχωρεί σε 1-3 μέρες Μπορεί και ηπιότερα συμπτώματα 45% των ασθενών παρουσιάζουν πλευρίτιδα < 10% η πρώτη προσβολή εντοπίζεται στον υπεζωκότα σπάνια η μοναδική εστία προσβολής ¼ καταλήγει σε αμυλοείδωση Θεραπεία: κολχικίνη 1-2 mg/kg ημέρα
Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός Διάγνωση Κλινικά κριτήρια : πυρετός + μείζονα/ ελάσσονα κλινικά κριτήρια ΕΥ >95%, ΕΙΔ>97% Linveh A et al. Arthritis & Rheumatism 1997;401879-85 Ιστολογική επιβεβαίωση αμυλοείδωσης Γενετικός έλεγχος
Συστηματική Αμυλοείδωση: μηχανισμοί ΥΣ Προσβολή του υπεζωκότα (έλλειμμα παροχέτευσης ΥΥ) Μυοκαρδιοπάθεια Νεφρική ανεπάρκεια Διήθηση θωρακικού πόρου (χυλοθώρακας) AL αμυλοειδές η μεγάλη πλειοψηφία
Συστηματική Αμυλοείδωση 35/636 (6%) ασθενών με πρωτοπαθή αμυλοείδωση είχαν σημαντικού μεγέθους ΥΣ που δεν υποχώρησαν με διούρηση Η λειτουργία της ΑΡ κοιλίας δεν διέφερε από αυτούς χωρίς ΥΣ Άλλες 25 περιπτώσεις από μεμονωμένες αναφορές Berk LJ et al. Chest 2003; 124: 969-77 Rafii R et sl. Chest 2011;1237-41
Συστηματική Αμυλοείδωση ιίδρωμα ή οριακό εξίδρωμα ~40% εξιδρώματα με σχετικά χαμηλή LDH Χυλοθώρακας Η βιοψία υπεζωκότα δείχνει στις περισσότερες περιπτώσεις (ακόμη και στα διιδρώματα) αμυλοειδές
Συστηματική Αμυλοείδωση
Συμπεράσματα Συχνή η προσβολή του υπεζωκότα στα συστηματικά νοσήματα Μη ειδικά τα γνωρίσματα του ΥΥ και τα ευρήματα της βιοψίας του υπεζωκότα Η διάγνωση αυτοανόσου νοσήματος σε ασθενή με ΥΣ δεν νομιμοποιείται αν δεν υπάρχουν τα θεσμοθετημένα κριτήρια της νόσου Για να αποδωθεί μία ΥΣ σε αυτοάνοσο νόσημα: κλινική διάγνωση αποκλεισμός άλλων αιτίων Θεραπεία: στεροειδή, άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
Παθήσεις Θυροειδούς Σε αυτοάνοσες θυροειδίτιδες μπορεί να παρατηρηθούν ορογονίτιδες με ή χωρίς συστηματική προσβολή (δέρμα, νεφρά, αρθρώσεις) ΥΣ σε μυξοίδημα: σπάνια, διιδρωματικές ΥΣ, συνήθως συνοδευόμενες από περικαρδικές συλλογές