ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΣΑΟΥΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΦΥΜΑΤΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

Transcript

1 ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΣΑΟΥΣΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ - ΦΥΜΑΤΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

2

3

4

5

6 ΒΑΣΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ

7 Τί είναι η υπεζωκοτική συλλογή; Συλλογή υγρού ανάμεσα στο περίτονο και περισπλάχνιο πέταλο του υπεζωκότα

8 Πόσες παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν τη δημιουργία υγρού; Υπάρχουν περισσότερες από 50 παθήσεις (τοπικές του υπεζωκότα ή του υποκείμενου πνεύμονα, συστηματικές ή φάρμακα) που μπορούν να προκαλέσουν υπεζωκοτική συλλογή

9 Με ποιούς μηχανισμούς δημιουργείται το υγρό; (1) Μηχανισμός Κλινικό παράδειγμα Συμφορητική καρδική Αύξηση της τριχοειδικής πίεσης ανεπάρκεια Ελάττωση της κολλοειδοσμωτικής πίεσης λόγω Κίρρωση, νεφρωσικό υπολευκωματιναιμίας σύνδρομο, υποθρεψία Αύξηση της υπεζωκοτικής πίεσης Ατελεκτασία, μεσοθηλίωμα Αύξηση της διαπερατότητας στα Πνευμονικές νεοπλασίες, τριχοειδή πνευμονικό έμφρακτο, φλεγμονές

10 Με ποιούς μηχανισμούς δημιουργείται το υγρό; (2) Μηχανισμός Διαταραχή λεμφικής παροχέτευσης Κλινικό παράδειγμα Διάταση πετάλων υπεζωκότα Απόφραξη από όγκο ή ίνωση Μετακίνηση υγρού από το περιτόναιο Παγιδευμένος πνεύμονας Ρήξη του θωρακικού πόρου Κίρρωση, περιτοναϊκή κάθαρση Χυλοθώρακας

11 Υπάρχουν κλινικά ευρήματα που να σχετίζονται με την ποσότητα του υγρού; Ποσότητα υγρού <300ml ml >1500ml Αμβλύτητα - υπαμβλύτητα Ελαττωμένο ΑΨ Ελαττωμένες αν. δονήσεις Βρογχική αναπνοή Ήχος τριβής Αύξηση RR Προπέτεια ημιθωρακίου ή/και περιορισμός κινητικότητας

12 Πόση ποσότητα υγρού απαιτείται ώστε να γίνει εμφανής η συλλογή στην α/α θώρακος; Στην πλάγια α/α θώρακος > 200ml, στη face >500ml ACAD RADIOL FEB;3(2): PLEURAL FLUID VOLUME ESTIMATION: A CHEST RADIOGRAPH PREDICTION RULE. BLACKMORE CC1, BLACK WC, DALLAS RV, CROW HC.

13 Ποιά είναι τα 5 συχνότερα αίτια δημιουργίας υπεζωκοτικής συλλογής; Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική ανεπάρκεια, παραπνευμονική συλλογή λοιμώδους αιτιολογίας, κακοήθεια, πνευμονική εμβολή, νοσήματα κολλαγόνου

14 Σε τί ποσοστό τείθεται τελικά η διάγνωση μετά από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τις απεικονιστικές εξετάσεις και την διαγνωστική θωρακοκέντηση; Η διάγνωση τείθεται στο 75% περίπου των ασθενών

15 Πότε διενεργούμε διαγνωστική θωρακοκέντηση; Σε κάθε αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή με πάχος υγρού τουλάχιστον 10mm (σε α/α θώρακος ή echo) Συστήνεται η καθοδηγούμενη με υπέρηχο θωρακοκέντηση εάν αυτό είναι εφικτό Η παρακέντηση δεν είναι απαραίτητη σε απορρύθμιση συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (εξαίρεση: ετερόπλευρη εντόπιση, θωρακικό άλγος, εμπύρετο, μη ανταπόκριση στην αγωγή)

16 Τί εξετάσεις από το υγρό δίνουμε ως ρουτίνα; Κύτταρα - τύπος, Ht, ph, γλυκόζη, LDH, ολικό λεύκωμα, αλβουμίνη, Gram χρώση και καλλιέργεια (κοινά μικρόβια και ΜΦ), 2-3 δείγματα για κυτταρολογική εξέταση Σε ασθενή με ισχυρή κλινική υποψία διιδρώματος αρκούν LDH και λεύκωμα Επιπλέον εξετάσεις: αμυλάση, τριγλυκερίδια, χοληστερόλη, ADA, χρώση και καλλιέργεια για ΜΦ

17 Τί απεικονιστικές μεθόδους χρησιμοποιούμε για τη διάγνωση; Α/α θώρακος (face, profil, decubitus), CT θώρακος μεσοθωρακίου, υπέρηχο θώρακος - πνευμόνων, CT angio σε υπόνοια ΠΕ

18 Σε ποιό σημείο γίνεται η θωρακοκέντηση; Όχι κάτω από την 9η - 10η πλευρά, 1-2 μεσοπλεύρια διαστήματα κάτω από το υπολογιζόμενο ύψος του υγρού, 5-10cm απόσταση από τη ΣΣ, στο πάνω άκρο της κάτω πλευράς του μεσοπλεύριου διαστήματος

19 Υπάρχουν αντενδείξεις για τη θωρακοκέντηση; Απόλυτες αντενδείξεις: καμία Σχετικές αντενδείξεις: i) αντιπηκτική αγωγή ή.αιμορραγική διάθεση ii) μικρή ποσότητα υγρού iii) φλεγμονή του δέρματος στο σημείο εισόδου

20 Το ιστορικό και η κλινική εξέταση πόσο συνεισφέρουν στην τελική διάγνωση; Μεγάλη ετερόπλευρη συλλογή, κάπνισμα, απώλεια σωματικού βάρους, ιστορικό κακοήθειας, απουσία πόνου ή πυρετού: κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή Αιφνίδια εγκατάσταση, συμπτώματα λοίμωξης, εγκύστωση, πνευμονικές διηθήσεις: παραπνευμονική συλλογή Νεαρή ηλικία, δεκατική πυρετική κίνηση, παράγοντες κινδύνου, ειδική πληθυσμιακή ομάδα: ΤΒ πλευρίτιδα Παθήσεις του συνδετικού ιστού, λήψη φαρμάκων, παράγοντες κινδύνου για ΠΕ

21 Υπάρχουν περιπτώσεις που μια θωρακοκέντηση θέτει απ ευθείας την τελική διάγνωση;

22 Διίδρωμα ή εξίδρωμα; Κριτήρια του Light (1) 1. πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού / πρωτεΐνη ορού > LDH πλευριτικού υγρού / LDH ορού > LDH πλευριτικού υγρού > 2/3 της μέγιστης φυσιολογικής τιμής του εργαστηρίου για LDH ορού αίματος Έστω και ένα από τα παραπάνω κριτήρια να ισχύει το υγρό είναι εξίδρωμα Διαγνωστική ακρίβεια: 93-96% (1) Light RW. Ann Intern Med 1972; 77:

23 Διίδρωμα ή εξίδρωμα; Νεότερα κριτήρια (2) 1. πρωτεΐνη πλευριτικού υγρού > 2.9 g/dl 2. χοληστερόλη πλευριτικού υγρού > 45 mg/dl 3. LDH πλευριτικού υγρού > κατά 0.45 φορές της μέγιστης φυσιολογικής τιμής του εργαστηρίου για LDH ορού αίματος Στόχος των νέων κριτηρίων είναι να αποφύγουμε το χαρακτηρισμό εξιδρωμάτων (και πιθανότατα κακοήθων πλευρίτιδων) ως διιδρώματα (2) Costa M. Chest 1995; 108:

24 Υπάρχει αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης της ετερόπλευρης υπεζωκοτικής συλλογής; BTS GUIDELINES. THORAX 2010; 65(SUPPL 2):4-17

25 Ετερόπλευρη υπεζωκοτική συλλογή BTS GUIDELINES. THORAX 2010; 65(SUPPL 2):4-17

26 Υπάρχει αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης της αμφοτερόπλευρης υπεζωκοτικής συλλογής;

27 Ποιά είναι τα κυριότερα αίτια διιδρώματος; Κοινά Σπάνια καρδιακή ανεπάρκεια ουροθώρακας νεφρωσικό σύνδρομο ατελεκτασία κίρρωση με ασκίτη πνευμονική εμβολή περιτοναϊκή διάλυση μυξοίδημα υπολευκωματιναιμία στένωση μιτροειδούς σ. Meigs συμπιεστική περικαρδίτιδα

28 Ποιά είναι τα κυριότερα αίτια εξιδρώματος; (1) Κοινά Σπάνια παραπνευμονική συλλογή χυλοθώρακας κακοήθεια ουραιμία πνευμονική εμβολή ρήξη οισοφάγου φυματίωση φάρμακα αυτοάνοσο νόσημα ιογενής ή μυκητιασική λοίμωξη παγκρεατίτιδα μετά από θωρακοτομή σ. κίτρινων ονύχων

29 Ποιά είναι τα κυριότερα αίτια εξιδρώματος; (2)

30 Υπάρχουν περιπτώσεις που τα κριτήρια του Light κάνουν λάθος ; 20-25% των ασθενών με υπεζωκοτική συλλογή που οφείλεται σε καρδιακή ανεπάρκεια χαρακτηρίζονται ως εξιδρώματα σύμφωνα με τα κριτήρια του Light μετά τη χορήγηση διουρητικών Porcel JM et al. Ann Clin Biochem 2001;38:671-5 Εάν η διαφορά πρωτεΐνης ορού - πρωτεΐνη ορού > 3.1 g/dl, ο ασθενής πρέπει να χαρακτηριστεί ότι πάσχει από διιδρωματική υπεζωκοτική συλλογή Romero-Candeira S et al. Am J Med 2001;110:681-6 Εάν η διαφορά αλβουμίνης ορού - πρωτεΐνη ορού > 1.2 g/dl, ο ασθενής πρέπει να χαρακτηριστεί ότι πάσχει από διιδρωματική υπεζωκοτική συλλογή Romero-Candeira S et al. Curr Opin Pulm Med 2004; 10:294-8

31 Το διίδρωμα είναι πραγματικά διίδρωμα; Porcel JM. Curr Opin Pulm Med 2013; 19:362-7

32 Η μακροσκοπική εμφάνιση του υγρού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση; Εμφάνιση Αιμορραγικό Εξετάσεις Ερμηνεία Ht<1% 1-20% μη σημαντική καρκίνος, πνευμονία τραυματισμός, ΠΕ αιμοθώρακας >50% Υπερκείμενο θολερό μετά τη φυγοκέντρηση TG >110mg/dl TG <50mg/dl και CHOL>200 Γαλακτώδες ή θολερό TG >50 mg/dl αλλά <110mg/dl, χυλομικρά υψηλά επίπεδα λιπιδίων χυλοθώρακας ψευδοχυλοθώρακας χυλοθώρακας Δύσοσμο Οσμή ούρων Gram χρώση, κ/α λοίμωξη από αναερόβια κρεατίνη ουροθώρακας

33 Ο τύπος των κυττάρων του υγρού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση;(1) Συνολικά λευκά > /mm3: παραπνευμονική συλλογή, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα Ουδετεροφιλικός τύπος (οξεία έναρξη): παραπνευμονική συλλογή, πνευμονική εμβολή, παγκρεατίτιδα, υποδιαφραγματικό απόστημα, αρχική φάση φυματίωσης Εωσινόφιλα >10%: αίμα ή αέρας στον υπεζωκότα, φάρμακα, σ. Churg-Strauss, λοίμωξη με παράσιτα ή μύκητες, η πιθανότητα κακοήθειας παρόμοια, συχνά το αίτιο δεν ανακαλύπτεται

34 Ο τύπος των κυττάρων του υγρού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση;(2) Ηωσινοφιλική εξιδρωματική πλευρίτιδα: Κάθε εξιδρωματική συλλογή με ηωσινόφιλα>10% Patients Eosinophils in PE Patients with with EPE of malignant EPE unknow n N ΑΙΤΙΑ origin 1. κακοήθεια (34,8%) 2. λοίμωξη (19,2%) 40% (40%) 9 (9%) >40% 35 7 (20%) 10 (28.5%) 3. άγνωστο αίτιο (14,1%) 4. μετά από τραυματισμό (8,9%) 5. διάφορα άιτια (23%) Krenke R et al. Eur Respir J 2009;34: 1111

35 Ο τύπος των κυττάρων του υγρού μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση;(3) Λεμφοκυτταρική εξιδρωματική πλευρίτιδα: Κάθε εξιδρωματική συλλογή που χρονίζει μετατρέπεται σε λεμφοκυτταρική Αν λεμφοκύτταρα >80%: ΤΒ, λέμφωμα, ρευματοειδής πλευρίτιδα, σαρκοείδωση, υπεζωκοτική συλλογή μετά από θωρακοτομή, σ. κίτρινων νυχιών Κακοήθεια: συνήθως 50-70% Thorax 2010;65(Suppl 2):ii4-ii17

36 Τί μπορεί να σημαίνει η χαμηλή γλυκόζη (< 60 mg/dl) στο υπεζωκοτικό υγρό; Παραπνευμονική συλλογή ή εμπύημα (>90%, συνήθως ph<7) - ένδειξη τοποθέτησης θωρακοσωλήνα Ρευματοειδής πλευρίτιδα Κακοήθεια (15-25%, σχετίζεται με κακή πρόγνωση και αποτυχία πλευρόδεσης) Φυματιώδης πλευρίτιδα, ΣΕΛ, ρήξη οισοφάγου (ph<6): σπανιότερα αίτια

37 Τί μπορεί να σημαίνουν τα παρακάτω ευρήματα στο υπεζωκοτικό υγρό; Αυξημένη LDH (>1000 IU/L): εμπύημα, ρευματοειδής πλευρίτιδα, σπάνια κακοήθη συλλογή Λεύκωμα υγρού > 7-8 gr/dl: μακροσφαιριναιμία Waldenström, πολλαπλούν μυέλωμα Υψηλή αμυλάση υγρού: οξεία παγκρεατίτιδα, ρήξη οισοφάγου (σιελική μορφή), κακοήθεια

38 Πότε στέλνουμε το υπεζωκοτικό υγρό για μέτρηση ADA (adenosine deaminase); Σε λεμφοκυτταρική εξιδρωματική πλευρίτιδα με υποψία ΤΒ πλευρίτιδας 1. Meta-analysis 63 μελετών με 2796 ασθενείς με φυματιώδη πλευρίτιδα ανέδειξε: ευαισθησία 92%, ειδικότητα 90% Porcel JM et al. Eur J Intern Med. 2010;21: Αναδρομική μελέτη 2104 ασθενών με ADA>35 U/L και λεμφοκυτταρική εξιδρωματική πλευρίτιδα ανέδειξε: ευαισθησία 93%, ειδικότητα 90% Liang QL et al. Respir Med 2008;102:744 54

39 Τί άλλο μπορεί να σημαίνει η αυξημένη ADA (adenosine deaminase) στο υπεζωκοτικό υγρό; Το 1/3 των παραπνευμονικών συλλογών και τα 2/3 των εμπυημάτων έχουν ADA <40 U/L Σπανιότερα αίτια με αυξημένη ADA: λεμφώματα, βρουκέλλωση, αυτοάνοσα νοσήματα Πολύ υψηλή ADA (>250 U/L): πιθανότερες διαγνώσεις εμπύημα ή λέμφωμα παρά ΤΒ πλευρίτιδα

40 θετική καλλιέργεια: 22% σε παραπνευμονική συλλογή, 70% σε εμπυήματα Σε ουδετεροφιλική εξιδρωματική συλλογή CRP >45mg/L: παραπνευμονική συλλογή Σε ουδετεροφιλική εξιδρωματική συλλογή CRP >100mg/L: επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή Πολλές αυτοϊάσιμες υπεζωκοτικές συλλογές οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις Υπεζωκοτικές συλλογές που μετά από εκκένωση μεγάλης ποσότητας υγρού αναπαράγονται γρήγορα (48h), πιθανότατα οφείλονται σε: ηπατικός υδροθώρακας, trapped lung, χυλοθώρακας, κακοήθεια, σ. Meigs

41 Τί ποσοσστό των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών παραμένει τελικά αδιάγνωστο; το 15% των εξιδρωματικών υπεζωκοτικών συλλογών παραμένει αδιάγνωστο Ποιά τα διαγνωστικά μέσα που θα ακολουθήσουμε στη συνέχεια; βρογχοσκόπηση κλειστή βιοψία υπεζωκότα (τυφλή ή ακτινολογικά καθοδηγούμενη) θωρακοσκόπηση ανοιχτή βιοψία υπεζωκότα παρακολούθηση

42 Ποιές οι ενδείξεις της βρογχοσκόπησης στην αδιάγνωστη υπεζωκοτική συλλογή; υποκείμενη μάζα/διήθηση στη CT θώρακος συνυπάρχουσα αιμόπτυση/αιμόφυρτα πτύελα εκτεταμένη υπεζωκοτική συλλογή (>3/4 του μεσοθωρακίου) το μεσοθωράκιο έλκεται προς την υπεζωκοτική συλλογή

43 Thorax 2010;65(Suppl 2):4-17

44 Ας μείνουν τουλάχιστον τα εξής. λεπτομερές ιστορικό, λήψη φαρμάκων κλινική εξέταση, απεικόνιση διαγνωστική παρακέντηση τουλάχιστον 3 κυτταρολογικές σε λεμφοκυτταρικό εξίδρωμα χωρίς εμφανές αίτιο ακτινολογικά κατευθεινόμενη βιοψία, κλειστή βιοψία επί υποψίας ΤΒ Medical Thoracoscopy, VATS

45