Current status of regenerative techniques

Current status of regenerative techniques E.Pepelassi 1, I.Xynogala 2 The purpose of the present study was to review the current knowledge on the regenerative techniques for the treatment of periodontal endosseous defects, including the ongoing research on new materials using bioactive agents. The aim of the regenerative procedures is to regenerate connective tissue attachment and new bone. Their main indication is in endosseous defects. In guided tissue regeneration a membrane is used around the defect in order to exclude the epithelial and gingival connective tissue cells and to create a secluded area where the periodontal ligament cells can migrate and form new connective tissue attachment. The osseous grafts that are used in regenerative procedures are categorized according to their origin in autografts, allografts, xenografts and alloplasts. Today, osseous grafts are mainly used in combination with other regenerative techniques, most commonly, with guided tissue regeneration. When used in combination with guided tissue regeneration, osseous grafts offer support to the membrane to prevent its collapse into the osseous defect. Furthermore, the possible role of osseous grafts as bioactive agent carriers is thoroughly studied. The research on the clinical use of bioactive agents in regeneration is continuously evolving. Among the bioactive agents, the commercially available enamel matrix derivative (cemd) and the platelet rich plasma (PRP) have been more extensively studied. There is a limited number of studies though, for the recombinant human platelet derived growth factor (rh PDGF), the insoulin like growth factor (IGF), the fibroblast growth factor (FGF), the bone morphogenetic protein-3 (BMP-3) and the peptide P-15 (p-15), that need to be further evaluated before any conclusions are drawn. Key words: Regenerative techniques, osseous graft, guided tissue regeneration, bioactive agent, endosseous defect Odontostomatological Progress 2008, 63 (1): 126-145 1. DDS, MS Dr.Dent 2. DDS, MS Department of Periodontology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Αthens 126 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Ε. Πεπελάση 1, Ι. Ξυνογαλά 2 Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της σύγχρονης θέσης των αναπλαστικών τεχνικών στη θεραπεία των ενδοοστικών βλαβών. Οι αναπλαστικές τεχνικές έχουν ως στόχο τη δημιουργία των απωλεσθέντων περιοδοντικών ιστών. Περιλαμβάνουν την καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, τα οστικά μοσχεύματα, τους βιολογικούς μεσολαβητικούς παράγοντες και το συνδυασμό αυτών Οι περιοχές με γωνιώδη απώλεια οστού και oi ενδοοστικές βλάβες αποτελούν τις κυριότερες ενδείξεις για την εφαρμογή των τεχνικών αυτών. Στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση χρησιμοποιείται μία μεμβράνη (απορροφήσιμη ή μη) για την κάλυψη της βλάβης και δημιουργία χώρου που θα αποικισθεί από κύτταρα του περιρριζίου για τη δημιουργία νέας πρόσφυσης. Τα οστικά μοσχεύματα αποσκοπούν κυρίως στην ανάπλαση του οστού. Ενδοοστικές βλάβες μεγάλου βάθους και μικρού εύρους αντιμετωπίζονται με υψηλή επιτυχία με καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση. Σε όλες τις άλλες ενδοοστικές βλάβες στις οποίες ενδείκνυνται οι αναπλαστικές τεχνικές, αλλά η μορφολογία τους δεν είναι ιδανική για την εφαρμογή τους, συχνά επιλέγονται οι άλλες αναπλαστικές τεχνικές, ή συνδυασμός αυτών. Ταυτόχρονα εξελίσσεται διαρκώς η έρευνα στην κλινική εφαρμογή των βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων. Οι πρωτεΐνες της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης (ΕMD) και το πλάσμα υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP) είναι οι βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες που έχουν μελετηθεί περισσότερο και βρίσκουν κλινική εφαρμογή. Επιπλέον, ο ανασυνδυασμένος ανθρώπινος αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (rhpdgf), ο αυξητικός παράγων της ινσουλίνης (IGF), ο αυξητικός παράγων των ινοβλαστών (FGF), η μορφογενετική πρωτεΐνη του οστού -3 (BMP-3) και το πεπτίδιο P-15 (P-15) έχουν εκτιμηθεί σε κλινικές μελέτες, αλλά απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση, προκειμένου να αρχίσουν να χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Λέξεις ευρετηρίου: Αναπλαστικές τεχνικές, οστικό μόσχευμα, καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, βιολογικοί παράγοντες, ενδοοστικές βλάβες Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (1):.126-145 1. Επίκουρη Καθηγήτρια 2. Περιοδοντολόγος, Yποψήφια Διδάκτωρ Eργαστήριο Περιοδοντολογίας, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδί 115 27 Αθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 127

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η περιοδοντική νόσος οδηγεί σε απώλεια των περιοδοντικών ιστών. Ιδανικός στόχος των αναπλαστικών τεχνικών είναι η δημιουργία νέας πρόσφυσης και νέου φατνιακού οστού. Στις αναπλαστικές τεχνικές περιλαμβάνονται η καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, τα οστικά μοσχεύματα, οι βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες, καθώς και οι συνδυασμοί αυτών. Οι αναπλαστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται μόνο σε περιοχές με γωνιώδη απώλεια οστού και ενδοοστικές βλάβες. Ο βαθμός επιτυχίας των τεχνικών αυτών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μορφολογία της βλάβης και τα αναπλαστικά μέσα που επιλέγονται. Συνήθως, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναπλαστικών τεχνικών γίνεται κλινικά ή ακτινολογικά ή με συνδυασμό και των δύο αυτών μεθόδων, με βάση κυρίως την εκτίμηση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης και την ακτινολογική εξέταση. Η ιδανική μέθοδος αξιολόγησης της αποτελεσματικότητάς τους είναι η ιστολογική, αυτή όμως μπορεί να χρησιμοποιηθεί σχεδόν αποκλειστικά μόνο σε πειραματόζωα και εξαιρετικά σπάνια στον άνθρωπο. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η βελτίωση των κλινικών παραμέτρων δεν δηλώνει απαραίτητα ανάπλαση σε ιστολογικό επίπεδο. 1 Στις κλινικές μελέτες, που αποσκοπούν στην κλινική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αναπλαστικών τεχνικών, θα πρέπει να καταγράφονται τουλάχιστον οι εξής παράμετροι: δείκτης πλάκας, αιμορραγία στην ανίχνευση, επίπεδο κλινικής πρόσφυσης, βάθος θυλάκων, καθώς και εντόπιση, έκταση και μορφολογία της ενδοοστικής βλάβης. Επιπλέον, θα πρέπει να υπάρχουν πληροφορίες που αφορούν στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, τις καπνιστικές συνήθειες, το δείκτη πλάκας και την αιμορραγία στην ανίχνευση σε όλο το στόμα. 1 Καλό είναι να καταγράφεται το πάχος των μαλακών ιστών στην περιοχή της βλάβης, η ενδοδοντική κατάσταση του δοντιού και η απουσία συγκλεισιακών παρεμβολών. Καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση Η καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση αποσκοπεί κυρίως στη δημιουργία νέας συνδετικογενούς πρόσφυσης. Στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση τοποθετείται μία μεμβράνη γύρω από την ενδοοστική βλάβη. Με τον τρόπο αυτό η ενδοοστική βλάβη δεν είναι προσβάσιμη στα επιθηλιακά κύτταρα και τα κύτταρα του συνδετικού ιστού των ούλων και διευκολύνεται η αποίκιση της περιοχής αυτής από κύτταρα του περιρριζίου, που θα δημιουργήσουν τη νέα συνδετικογενή πρόσφυση, και από κύτταρα του οστίτη ιστού για την ανάπλαση του φατνιακού οστού. 2 Ο κύριος και πρωταρχικός σκοπός τοποθέτησης της μεμβράνης λοιπόν, είναι να δημιουργήσει και να διατηρήσει τον προστατευμένο αυτό χώρο γύρω από την ενδοοστική βλάβη. Οι πρώτες έρευνες για την αποτελεσματικότητα της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης έγιναν με μη απορροφήσιμες μεμβράνες, ενώ σήμερα υπάρχουν διαθέσιμες και απορροφήσιμες (πίν. 1). Στις μη απορροφήσιμες μεμβράνες συγκαταλέγονται οι μεμβράνες από πολυτετραφθοριοεθυλένιο (eptfe). Διατίθενται με την εμπορική ονομασία Gore-Tex, σε διάφορα σχήματα και διαστάσεις. Η επιλογή μεταξύ αυτών γίνεται ανάλογα με τη μορφολογία της βλάβης στην οποία θα τοποθετηθεί η μεμβράνη. Επίσης, υπάρχουν μεμβράνες Gore-Tex με ενίσχυση τιτανίου, οι οποίες προσφέρουν μεγαλύτερη σταθερότητα στη μεμβράνη (www. goremedical.com). Προτιμώνται σε πολύ μεγάλες ενδοοστικές βλάβες, με περιορισμένο αριθμό οστικών τοιχωμάτων. Σε αυτές τις βλάβες, η ενίσχυση τιτανίου ελαττώνει την πιθανότητα 128 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Πίνακας 1: Σύνθεση και ιδιότητες ορισμένων μεμβρανών που διατίθενται στο εμπόριο. Μεμβράνη Σύνθεση Ιδιότητες Gore-Tex Πολυτετραφθοριοεθυλένιο Μη απορροφήσιμη BioGide Atrisorb Atrisorb D Ossix Plus Gore Resolut Adapt Gore Resolut Adapt LT Κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙΙ από χοίρους Πολυγαλακτικό διαλυμένο σε Ν-μεθυλδιπυριδόνη Πολυγαλακτικό διαλυμένο σε Ν- μεθυλδιπυριδόνη + Δοξυκυκλίνη 4% Από τένοντες χοίρων Συνθετικές βιοαπορροφήσιμες γλυκολιδικές και ανθρακικές τριμεθυλενικές συμπολυμερείς ίνες Συνθετικές βιοαπορροφήσιμες γλυκολιδικές και ανθρακικές τριμεθυλενικές συμπολυμερείς ίνες Απορροφήσιμη - Πλήρως σε 24 εβδομάδες. Απορροφήσιμη - Πλήρως σε διάστημα 9-12 μηνών. - Ακέραια επί 6 μήνες. Απορροφήσιμη - Πλήρως σε διάστημα 9-12 μηνών. - Ακέραια επί 6 μήνες. - Σταδιακή απελευθέρωση δοξυκυκλίνης επί 7 ημέρες. Απορροφήσιμη - Λειτουργική ακεραιότητα 4-6 μήνες. Απορροφήσιμη - Ακέραια επί 8-10 εβδομάδες Απορροφήσιμη - Ακέραια επί 16-24 εβδομάδες υποχώρησης της μεμβράνης μέσα στην οστική βλάβη. Οι απορροφήσιμες μεμβράνες διαφέρουν κυρίως στη μορφολογία τους, τη σύνθεση, το χρόνο και τον τρόπο απορρόφησης. Στις απορροφήσιμες μεμβράνες ανήκουν οι μεμβράνες BioGide, Gore Resolut Adapt, Gore Resolut Adapt LT, Ossix PLUS, Atrisorb και Atrisorb D. Όλες αυτές οι μεμβράνες, πλην της Atrisorb και Atrisorb D, διατίθενται σε διάφορα μεγέθη. Οι μεμβράνες BioGide αποτελούνται από κολλαγόνο τύπου Ι και ΙΙΙ, που προέρχεται από χοίρους. Όσον αφορά στη μορφολογία της μεμβράνης BioGide, χαρακτηριστική είναι η διπλή στρώση της μεμβράνης: αποτελείται από μία σχετικά λεία εξωτερική επιφάνεια, η οποία δεν επιτρέπει τη διείσδυση κυττάρων μέσω αυτής και από μία εσωτερική επιφάνεια, η οποία είναι πορώδης, με χαλαρά διατεταγμένες ίνες κολλαγόνου. Η μορφολογία της εσωτερικής επιφάνειας ευνοεί την προσκόλληση και ενσωμάτωση κυττάρων στη μεμβράνη και τη σταθεροποίηση του θρόμβου αίματος. Η μεμβράνη τοποθετείται με την εξωτερική επιφάνειά της προς το χειρουργικό κρημνό. H απορρόφηση των μεμβρανών BioGide ολοκληρώνεται στις 24 εβδομάδες. Οι μεμβράνες Gore Resolut Adapt και Gore Resolut Adapt LT αποτελούνται από συνθετικές βιοαπορροφήσιμες γλυκολιδικές και ανθρακικές τριμεθυλενικές συμπολυμερείς ίνες και η μεν πρώτη παραμένει αδιάσπαστη επί 8-10 εβδομάδες, ενώ η δεύτερη επί 16-24 εβδομάδες. Οι δύο αυτές μεμβράνες έχουν ίδια σύνθεση, αλλά διαφέρουν στο χρόνο απορρόφησής τους, με τη δεύτερη να έχει υπερδιπλάσιο χρόνο μέσα στον οποίο ολοκληρώνεται η απορρόφησή της. Επομένως, η επιλογή μεταξύ των δύο αυτών μεμβρανών συσχετίζεται με το σκοπό της χειρουργικής επέμβασης και το ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 129

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά χρόνο που απαιτείται να παραμείνει η μεμβράνη στην περιοχή, χωρίς να απορροφηθεί σημαντικά. Η μεμβράνη Ossix PLUS παρασκευάζεται από τένοντες χοίρων και μπορεί να διατηρήσει την ακεραιότητά της για μεγάλα χρονικά διαστήματα, από 4 εως 6 μήνες. Η μεμβράνη Atrisorb είναι ρευστή πολυμερής σύνθεση, η οποία αποτελείται από πολυγαλακτικό (PLA), διαλυμένο σε Ν-μεθυλοδιπυριδόνη (ΝΜΡ). Η μεμβράνη Atrisorb D έχει τα ίδια φυσικά και χημικά χαρακτηριστικά, με τη διαφορά ότι σε αυτήν έχει προστεθεί δοξυκυκλίνη 4%. Διατίθενται σε ρευστή μορφή σε ειδική σύριγγα από ανοξείδωτο ατσάλι και πολυμερίζονται μετά την έξοδό τους από τη σύριγγα και σε επαφή με τους ιστούς και το σίελο. Διατηρούνται αδιάσπαστες επί 6 μήνες και έχουν πλήρως απορροφηθεί σε χρονικό διάστημα μεταξύ 9 και 12 μηνών. Χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με οστικά μοσχεύματα. Η μεμβράνη Atrisorb D είναι η μόνη μεμβράνη που περιέχει αντιμικροβιακό παράγοντα. Η σύνθεσή της είναι τέτοια, ώστε επιτρέπει την ελεγχόμενη σταδιακή απελευθέρωση της δοξυκυκλίνης στο χειρουργικό τραύμα επί 7 ημέρες από την εφαρμογή της. Έχει δειχθεί ότι έτσι αποτρέπεται η μικροβιακή αποίκιση της μεμβράνης Atrisorb D. Οι ενδείξεις για την εφαρμογή της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης περιλαμβάνουν ενδοοστικές βλάβες τριών τοιχωμάτων ή συνδυασμό δύο και τριών τοιχωμάτων, καθώς και ενδοοστικές βλάβες που εντοπίζονται στην περιοχή συμβολής των ριζών κατηγορίας ΙΙ σε κάτω γομφίους και προστομιακά άνω γομφίων. Η κλινική αποτελεσματικότητα της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης, όπως αυτή εκτιμάται με βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, είναι μέγιστη στις ενδοοστικές βλάβες 3 οστικών τοιχωμάτων, στις οποίες το ενδοοστικό τμήμα των 3 οστικών τοιχωμάτων έχει βάθος μεγαλύτερο ή ίσο με 3 χιλιοστά. 3 Επιπλέον, στις ενδοοστικές βλάβες με ακτινογραφική γωνία μικρότερη από 45 ο, η κλινική αποτελεσματικότητα της τεχνικής είναι υψηλή. 4 Στις ενδοοστικές βλάβες με ακτινογραφική γωνία μικρότερη από 25, η αποτελεσματικότητα είναι υψηλότερη από ό,τι σε αυτές με ακτινογραφική γωνία μεγαλύτερη από 37. 5 Στις μεγάλου βάθους και μικρού εύρους ενδοοστικές βλάβες λοιπόν, αναμένεται η τεχνική της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης να έχει υψηλή αποτελεσματικότητα. 6 Επιπρόσθετα, ο ρόλος του πάχους των μαλακών ιστών, οι οποίοι καλύπτουν την ενδοοστική βλάβη που αντιμετωπίζεται με μεμβράνη, έχει μελετηθεί σε βλάβες της περιοχής συμβολής των ριζών. Στους 6 μήνες μετεγχειρητικά, η υφίζηση ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότερη, όταν το πάχος των μαλακών ιστών ήταν μεγαλύτερο από 1 χιλιοστό, σε σύγκριση με τις περιοχές που παρουσίαζαν πάχος μικρότερο ή ίσο με 1 χιλιοστό, γεγονός που έμμεσα επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της τεχνικής. 7 Οι μη απορροφήσιμες μεμβράνες χρησιμοποιούνται κατά κύριο λόγο στις περιπτώσεις όπου η μορφολογία της ενδοοστικής βλάβης δεν ευνοεί την επαρκή σταθεροποίηση της μεμβράνης στη θέση της και υπάρχει κίνδυνος η μεμβράνη να υποχωρήσει μέσα στη βλάβη στην πρώτη μετεγχειρητική περίοδο. Στην περίπτωση που δεν διατρέχουμε αυτό τον κίνδυνο, οι απορροφήσιμες μεμβράνες υπερτερούν, λόγω της μη αναγκαιότητας δεύτερης χειρουργικής στην περιοχή αυτή για αφαίρεση της μεμβράνης και της καλύτερης ανταπόκρισης των ιστών σε περίπτωση αποκάλυψης της μεμβράνης. Ανάλυση πολλαπλών κλινικών μελετών έδειξε ότι η χρήση μη απορροφήσιμων μεμβρανών στην τεχνική της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης είχε παρόμοια αποτελέσματα στη 130 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης (3,7 ± 1,8 χιλ.) με τη χρήση απορροφήσιμων μεμβρανών (3,6 ± 1,5 χιλ.). Η αποτελεσματικότητα της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης, όπως αυτή εκτιμήθηκε με κλινικά και ακτινογραφικά κριτήρια, δεν διαφέρει βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα μεταξύ των απορροφήσιμων και μη απορροφήσιμων μεμβρανών. 6,8 Οστικά μοσχεύματα Τα οστικά μοσχεύματα στις ενδοοστικές βλάβες αποσκοπούν κυρίως στην προαγωγή της αναπλαστικής ικανότητας του οστού. Τα διαθέσιμα οστικά μοσχεύματα ταξινομούνται με βάση την προέλευσή τους στις εξής κατηγορίες: αυτογενή μοσχεύματα (από το ίδιο άτομο), αλλογενή μοσχεύματα (από γενετικά ανόμοιο άτομο του ίδιου είδους), ομοιομοσχεύματα (από γενετικά όμοιο άτομο του ίδιου είδους), ετερογενή μοσχεύματα (από άλλο είδος) και αλλοπλαστικά μοσχεύματα (από υποκατάστατο οστού ή συνθετικά υλικά). Τα μοσχεύματα ταξινομούνται με βάση την οστεογενετική τους δυνατότητα σε οστεογενετικά, οστεοεπαγωγικά, οστεοσυνεργετικά και οστεοαδρανή. Τα οστεογενετικά μοσχεύματα δημιουργούν νέο οστούν, ενώ τα οστεοεπαγωγικά προάγουν τη δημιουργία νέου οστού. Οστεοσυνεργετικά καλούνται τα μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται ως υπόστρωμα, το οποίο θα αντικατασταθεί μελλοντικά από νέο οστούν, ενώ τα οστεοαδρανή μοσχεύματα, που δεν οδηγούν στη δημιουργία νέου οστού, χρησιμοποιούνται για πλήρωση της οστικής βλάβης ως αντικατάσταση του απωλεσθέντος οστού σε αυτήν. Για μια σειρά αρκετών δεκαετιών το αυτογενές οστικό μόσχευμα παραμένει η ιδανική επιλογή μεταξύ όλων των τύπων οστικών μοσχευμάτων, λόγω των υψηλότερων δυνατοτήτων του. Τη δεύτερη θέση συνεχίζει να κατέχει το αλλογενές οστικό μόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη, ξήρανση με ή χωρίς απασβεστίωση. Η τρίτη θέση στην επιλογή μεταξύ των διαφόρων τύπων οστικών μοσχευμάτων ανήκει στα ετερογενή οστικά μοσχεύματα και η τελευταία στα αλλοπλαστικά. Το αλλογενές οστικό μόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη, ξήρανση με ή χωρίς απασβεστίωση διατίθεται σε μορφή κόκκων ή τεμαχίου στις Τράπεζες Ιστών. Στις περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες έχει βρεθεί ότι η κλινική αποτελεσματικότητα, όσον αφορά στην πλήρωση των οστικών βλαβών, είναι παρόμοια για την απασβεστιωμένη (DFDBA) και μη απασβεστιωμένη (FDBA) μορφή του μοσχεύματος. 9 Τα μοσχεύματα BioOss και BioOss collagen είναι βόειας προέλευσης. Διαφέρουν στη σύνθεσή τους και τη μορφή στην οποία κυκλοφορούν. Η κύρια διαφορά τους έγκειται στην παρουσία 10% κολλαγόνου στο BioOss collagen, το οποίο απουσιάζει από το ΒioOss. Επιπλέον, το ΒioOss κυκλοφορεί σε μορφή κόκκων μικρότερου ή μεγαλύτερου μεγέθους, ενώ το BioOss collagen σε μορφή τεμαχίου. Ιστολογικά, όταν τα μοσχεύματα αυτά συνδυάστηκαν με την τοποθέτηση απορροφήσιμης μεμβράνης BioGide έδειξαν δημιουργία νέας οστεΐνης, περιρριζίου και οστού στις 7 από τις 8 περιπτώσεις ενδοοστικών βλαβών όπου εξετάστηκαν. Στη μία μόνο περίπτωση παρατηρήθηκε δημιουργία μακράς επιθηλιακής πρόσφυσης. Στη συγκεκριμένη μελέτη, ο συνδυασμός αυτός εφαρμόστηκε σε δόντια που προορίζονταν για εξαγωγή. 10 Σε τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη προοπτική μελέτη αξιολογήθηκε η πενταετής αποτελεσματικότητα του συνδυασμού μοσχεύματος BioOss και απορροφήσιμης μεμβράνης BioGide σε περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες. Στους μάρτυρες πραγματοποιήθηκε ριζική απόξεση με κρημνό. Στις περιπτώσεις όπου τοποθετήθηκε το μόσχευμα και η μεμβράνη, παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 131

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, σε σύγκριση με τους μάρτυρες, 5 έτη μετά τη θεραπεία. 11 Τα νεότερα μοσχεύματα στην κατηγορία των αλλογενών οστικών μοσχευμάτων είναι το Regenafil και Regenaform. Το Regenafil διατίθεται σε μορφή πάστας μέσα σε ειδική σύριγγα υπό ψύξη ή μη. Το Regenaform διατίθεται σε μορφή τεμαχίου διαφόρων διαστάσεων. Και τα δύο είναι απασβεστιωμένα μοσχεύματα που έχουν υποστεί ψύξη και ξήρανση (DFDBA). Αποτελούνται από απασβεστιωμένη θεμέλια ουσία του οστού, που εμπεριέχεται σε αδιάλυτη θερμοπλαστική γέλη. Είναι εύπλαστα όταν θερμανθούν στους 43-49 και σε αυτή τη θερμοκρασία μπορούν να μορφοποιηθούν σε οποιοδήποτε σχήμα. Το μόσχευμα αποκτά σταθερή, άκαμπτη μορφή στη θερμοκρασία του σώματος, οπότε όταν τοποθετηθεί στην οστική βλάβη γίνεται άκαμπτο. Ο αριθμός των μελετών που αφορούν στην κλινική εφαρμογή τους στην Οδοντιατρική είναι εξαιρετικά περιορισμένος. Το Regenafil έχει μελετηθεί στον άνθρωπο σε περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες με ένα και δύο οστικά τοιχώματα, σε σύγκριση με τη ριζική απόξεση με κρημνό. Στη μελέτη αυτή συμπεριλήφθηκαν 28 ασθενείς με χρόνια περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης, μέσης και προχωρημένης βαρύτητας. Συνολικά αντιμετωπίστηκαν 44 ενδοοστικές βλάβες με μία από τις δύο τεχνικές. Η τελική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των δύο τεχνικών έγινε 6 μήνες μετά, με κλινικά και ακτινογραφικά κριτήρια. Σύγκριση μεταξύ των δύο θεραπευτικών τεχνικών, με κλινικά κριτήρια, έδειξε ότι η ομάδα των ενδοοστικών βλαβών που αντιμετωπίσθηκαν θεραπευτικά με οστικό μόσχευμα Regenafil, παρουσίασαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη μέση βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης κατά 1,5 χιλ. Η κλινική σημαντικότητα της μικρής αυτής μέσης διαφοράς αμφισβητείται. Το ποσοστό όμως των βλαβών που παρουσίασαν βελτίωση στο κλινικό επίπεδο πρόσφυσης, μεγαλύτερη ή ίση με 2 χιλ. ήταν 42% για την ομάδα του μοσχεύματος και 15% για την ομάδα της ριζικής απόξεσης με κρημνό. Η ελάττωση στο βάθος θυλάκων δεν παρουσίαζε διαφορά μεταξύ των δύο θεραπευτικών ομάδων. Απουσία διαφοράς μεταξύ των δύο ομάδων βρέθηκε επίσης και στις ακτινογραφικές γραμμικές μετρήσεις. 12 Το Regenaform ενδείκνυται κυρίως για διατήρηση ή αύξηση φατνιακής ακρολοφίας, λόγω των μεγάλων διαστάσεων του τεμαχίου του μοσχεύματος. Οι Longoni και συνεργάτες 13 δημοσίευσαν αναφορά περιστατικού επιτυχούς αύξησης φατνιακής ακρολοφίας με τη βοήθεια του Regenaform. Περιέγραψαν κλινικό περιστατικό αμφοτερόπλευρης μερικής νωδότητας στις οπίσθιες περιοχές της κάτω γνάθου, όπου το ύψος της φατνιακής ακρολοφίας ήταν ανεπαρκές για τοποθέτηση εμφυτευμάτων. Έγινε αύξηση φατνιακής ακρολοφίας αμφοτερόπλευρα με Regenaform, σε συνδυασμό με δίκτυο τιτανίου, το οποίο συγκρατήθηκε με καρφίδες. Πέντε μήνες μετεγχειρητικά, το δίκτυο τιτανίου αφαιρέθηκε και η τελική αξιολόγηση του αποτελέσματος της χειρουργικής τεχνικής έγινε 4 μήνες αργότερα, οπότε είχε συμπληρωθεί επαρκής χρόνος για την επούλωση του μοσχεύματος. Η τομογραφία στους 9 μήνες μετεγχειρητικά έδειξε μέση αύξηση 4 χιλιοστά κατά τον κατακόρυφο άξονα. Τοποθετήθηκαν εμφυτεύματα μήκους 8 και 10 χιλιοστών. Στους 18 μήνες τα εμφυτεύματα παρέμειναν επιτυχή, χωρίς παθολογικές ενδείξεις. Τα αρχικά αποτελέσματα της εφαρμογής αυτών των μοσχευμάτων φαίνονται ενθαρρυντικά, είναι όμως απαραίτητη περαιτέρω έρευνα πριν καταλήξουμε σε συμπεράσματα για την αποτελεσματικότητά τους. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται ορισμένα από τα οστικά μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται σήμερα και τα επιμέρους χαρακτηριστικά τους. Τα δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας, 132 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Πίνακας 2. Προέλευση, σύνθεση και μορφή ορισμένων οστικών μοσχευμάτων που διατίθενται στο εμπόριο. Οστικό μόσχευμα Σύνθεση / Προέλευση Μορφή BioOss ΒioOss Collagen Regenafil Regenaform BoneCeramic Βόειο οστούν Βόειο οστούν + 10 % κολλαγόνο Αλλογενές μόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη, ξήρανση και απασβεστίωση Αλλογενές μόσχευμα που έχει υποστεί ψύξη, ξήρανση και απασβεστίωση 60% υδροξυαπατίτης + 40% β-τριφωσφορικό ασβέστιο Μικροί κόκκοι: 0,25-1 χιλ Μεγάλοι κόκοι: 1 2 χιλ Τεμάχιο ~ 0,3 cm 3 Σε ειδική σύριγγα υπό ψύξη ( 0,2 cc 0,5 cc 1 cc) ή θερμοκρασία δωματίου (0,5 cc) Σε μορφή τεμαχίου υπό ψύξη (0,5cc -1 cc -2 cc) ή θερμοκρασία δωματίου (1cc - 2 cc) Σε μορφή κόκκων (400 700 και 500-1000 μ) όσον αφορά στο συνδυασμό καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης και οστικού μοσχεύματος στις ενδοοστικές βλάβες δείχνουν τα εξής: 14 Ο συνδυασμός καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης και οστικού μοσχεύματος δυνατόν να οδηγήσει σε ιστολογικά ευρήματα ανάπλασης των περιοδοντικών ιστών, κυρίως του οστού. Με την προσθήκη οστικού μοσχεύματος στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση τα ιστολογικά ευρήματα οστικής αποκατάστασης υπερέχουν έναντι μόνης της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης. Η προσθήκη οστικού μοσχεύματος στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση δεν οδηγεί σε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στις ενδοοστικές βλάβες τριών οστικών τοιχωμάτων, και στις βλάβες της περιοχής συμβολής των ριζών κατηγορίας ΙΙ. Σε αυτές τις βλάβες, μόνη η καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση είναι υψηλά αποτελεσματική. Βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες Αρκετοί βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες ή βιολογικοί παράγοντες ή βιοενεργοί παράγοντες θεωρούνται δυνητικά ωφέλιμοι για την ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών. Ορισμένοι από αυτούς έχουν μελετηθεί κλινικά στον άνθρωπο, μόνοι ή σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα ή σε συνδυασμό με καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, με ποικίλα επίπεδα επιστημονικής τεκμηρίωσης. Οι παράγοντες που έχουν εκτιμηθεί σε κλινικές μελέτες είναι ο ανασυνδυασμένος ανθρώπινος αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (rhpdgf-bb), ο αυξητικός παράγων της ινσουλίνης (IGF), ο αυξητικός παράγων των ινοβλαστών (FGF), η μορφογενετική πρωτεΐνη του οστού-3 (ΒΜΡ-3), οι πρωτεΐνες της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης (EMD), το πλάσμα υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP) και το πεπτί- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 133

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά διο Ρ-15 (Ρ-15). Ορισμένοι άλλοι βιοενεργοί παράγοντες έχουν διερευνηθεί in vitro και σε προκλινικές μελέτες με ενθαρρυντικές αρχικές ενδείξεις δυνατότητας μελλοντικής κλινικής εφαρμογής, στην προσπάθεια ανάπλασης των περιοδοντικών ιστών. Στον πίνακα 3 παρουσιάζεται η σύνθεση και η μορφή ορισμένων βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων που διατίθενται στο εμπόριο. Οι πρωτεΐνες της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης περιλαμβάνουν κυρίως αμελογενίνη. Αυτές που υπάρχουν στο εμπόριο προέρχονται από εμβρυϊκούς ιστούς χοίρων, διατίθενται σε μορφή γέλης και ονομάζονται παράγωγο θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης (Emdogain, EMD). Σαν μέσο μεταφοράς αυτού στην περιοδοντική βλάβη χρησιμοποιείται το υδατικό διάλυμα του αλγινικού εστέρα της προπυλενογλυκόλης (PGA). Το παράγωγο της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης εφαρμόζεται με ειδική σύριγγα σαν στρώμα επάνω στη ριζική επιφάνεια. Σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο, το παράγωγο της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης: 15 αυξάνει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό των κυττάρων του περιρριζίου, των ουλικών ινοβλαστών και των κυττάρων της οστεοβλαστικής και χονδροκυτταρικής σειράς επιδρά βιολογικά στα κύτταρα της οστεοβλαστικής σειράς, συμπεριλαμβανομένης και ρύθμισης της δράσης των δεικτών δημιουργίας νέου οστού συγκεκριμένα μικρά πολυπεπτίδια αμελογενίνης (5kDa) έχουν οστεοεπαγωγικές ιδιότητες, όταν μελετώνται σε έκτοπη μη οστική περιοχή τα δεδομένα δεν αποδεικνύουν επαγωγικό ρόλο στην οστεϊνογένεση. Τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, όσον αφορά στην κλινική εφαρμογή του παραγώγου της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης σε περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες δείχνουν τα εξής : 15 Υπάρχει πληθώρα δεδομένων στη βιβλιογραφία που υποστηρίζουν τη χρήση των πρωτεϊνών της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης στη θεραπευτική αντιμετώπιση των περιοδοντικών ενδοοστικών βλαβών. Η έκταση όμως της επιπρόσθετης ωφέλειας που παρέχει η θεμέλια ουσία της αδαμαντίνης, σε σύγκριση με τη ριζική απόξεση με κρημνό είναι ακόμα ασαφής. Ο συνδυασμός αυτογενούς οστικού μοσχεύματος ή αλλογενούς οστικού μοσχεύματος που έχει υποστεί ψύξη, ξήρανση και απασβεστίωση (DFDBA) ή ετερογενούς οστικού μοσχεύματος (BioOss) με την πρωτεΐνη της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης σε περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες φαίνεται να βελτιώνει την κλινική αποτελεσματικότητα της πρωτεΐνης της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης. Αντίθετα, η προσθήκη αλλοπλαστικού οστικού μοσχεύματος στην πρωτεΐνη της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης δεν έχει δείξει βελτίωση της κλινικής αποτελεσματικότητας από ό,τι όταν χρησιμοποιείται μόνη. Η προσθήκη πρωτεΐνης της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης στο οστικό μόσχευμα δεν βελτιώνει την αποτελεσματικότητα του οστικού μοσχεύματος. Η σύγκριση αυτή έχει μελετηθεί με ετερογενές μόσχευμα (BioOss) και με αλλοπλαστικό μόσχευμα. Ο συνδυασμός της πρωτεΐνης της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης και της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης δεν υπερέχει, σε σύγκριση με την εφαρμογή κάθε μιας από τις δύο τεχνικές μόνη της. Υπάρχουν ενδείξεις που υποστηρίζουν τη χρήση της πρωτεΐνης θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης σε βλάβες της περιοχής συμβολής των ριζών κατηγορίας ΙΙ, σε κάτω γομφίους προστομιακά. Πιο συγκεκριμένα, η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της εφαρμογής του παρα- 134 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Πίνακας 3. Σύνθεση και μορφή ορισμένων βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων που διατίθενται στο εμπόριο. Βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες Εmdogain Σύνθεση Πρωτεΐνες θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης. Μέσον μεταφοράς υδατικό διάλυμα αλγινικού εστέρα της προπυλενογλυκόλης. Μορφή Σε μορφή γέλης σε ειδική σύριγγα 0,3 ml ή 0,7 ml Emdogain PLUS PepGen P-15 Gem 21S Πρωτεΐνες θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης. Μέσον μεταφοράς υδατικό διάλυμα αλγινικού εστέρα της προπυλενογλυκόλης + αλλοπλαστικό μόσχευμα BoneCeramic. Θεμέλια ουσία βόειου οστού + πεπτίδιο P-15. Ανασυνδυασμένος ανθρώπινος αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (rhpdgf-bb) + β-τριφωσφορικό ασβέστιο (β-tcp). Σύριγγα με Emdogain 0,7 ml και ξεχωριστά συσκευασμένο στο ίδιο κουτί BoneCeramic (400-700 μ). Σε μορφή κόκκων ή σε σύριγγα με υπόστρωμα γέλης. rhpdgf-bb 0,3 mg/ml σε σύριγγα 0,5 ml + κόκκοι β-tcp (0,25-1χιλ). INFUSE Bone Graft Απορροφήσιμος κολλαγονούχος σπόγγος + ανθρώπινη ανασυνδυασμένη μορφογενετική πρωτεΐνη-2 (rhbmp-2). H rhbmp-2 σε μορφή σκόνης αναμειγνύεται με φυσιολογικό ορό και τοποθετείται στον κολλαγονούχο σπόγγο. γώγου της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης έχει μελετηθεί σε 42 ασθενείς με ενδοοστικές βλάβες και παράλληλα συγκρίθηκε με την καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, τη ριζική απόξεση με κρημνό και το συνδυασμό της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης με το παράγωγο θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης. Στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση χρησιμοποιήθηκε η απορροφήσιμη μεμβράνη Resolut. Ένα χρόνο μετεγχειρητικά παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική ελάττωση του βάθους των θυλάκων και βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, με όλες τις τεχνικές. Τα ίδια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και 5 έτη μετεγχειρητικά. Όταν συγκρίθηκαν οι τεχνικές, ως προς την αποτελεσματικότητά τους, η μοναδική στατιστικά σημαντική διαφορά ήταν μεταξύ του παραγώγου της θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης και της ριζικής απόξεσης με κρημνό στον ένα χρόνο μετεγχειρητικά, ενώ η διαφορά αυτή δεν παρατηρήθηκε στα 5 έτη. 16 38 από τους 42 ασθενείς της μελέτης αυτής συμμετείχαν ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 135

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά και στη μελέτη στην οποία εκτιμήθηκαν τα αποτελέσματα των τεχνικών αυτών, δέκα έτη μετεγχειρητικά. 17 Με βάση τις μετρήσεις στους 38 αυτούς ασθενείς, τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής ήταν διαφορετικά από την προηγούμενη μελέτη στο ένα έτος μετεγχειρητικά. Συγκεκριμένα, η εφαρμογή του παραγώγου θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης, η καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, καθώς και ο συνδυασμός των δύο αυτών τεχνικών, οδήγησαν σε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης, σε σύγκριση με τη ριζική απόξεση με κρημνό 1 και 10 έτη μετεγχειρητικά. Όπως και οι ίδιοι οι μελετητές σχολιάζουν, τα αποτελέσματα μπορεί να ήταν διαφορετικά, αν υπήρχε δυνατότητα παρακολούθησης όλων των ασθενών που συμμετείχαν αρχικά στη μελέτη. Παρόλο που η προσθήκη του παραγώγου θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης δεν βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης μακροπρόθεσμα, είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον το γεγονός ότι και οι 3 τεχνικές (κάθε μία μόνη της και ο συνδυασμός τους) οδήγησαν σε αποτελέσματα που διατηρήθηκαν επί 10 έτη. Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής που συνδυάζει το ετερογενές μόσχευμα BioOss και την απορροφήσιμη μεμβράνη BioGide έχει συγκριθεί με την τοποθέτηση του παραγώγου θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης σε ενδοοστικές βλάβες, και τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια. Καμιά τεχνική δεν υπερείχε, όσον αφορά στη βελτίωση των κλινικών και ακτινογραφικών παραμέτρων. 18 Σήμερα υπάρχει διαθέσιμο στο εμπόριο και το Emdogain PLUS, που συνδυάζει το Emdogain με το πορώδους σύστασης αλλοπλαστικό μόσχευμα διφασικό φωσφορικό ασβέστιο (BCΡ). Το διφασικό φωσφορικό ασβέστιο είναι συνδυασμός δύο αλλοπλαστικών μοσχευμάτων και αποτελείται από 60% υδροξυαπατίτη (ΗΑ) και 40% β-τριφωσφορικό ασβέστιο (β-tcp). Είναι νέο υλικό και στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν δημοσιεύματα σχετικά με αυτό. To πλάσμα υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP) περιέχει αρκετούς αυξητικούς παράγοντες σε υψηλή συγκέντρωση, όπως PDGF, μετατρεπτικό αυξητικό παράγοντα -β (TGF-β), IGF-Ι και επιδερμικό αυξητικό παράγοντα (EGF). 19 H κλινική εφαρμογή του PRP σε περιοδοντικές ενδοοστικές βλάβες στον άνθρωπο έχει μελετηθεί σε συνδυασμό με άλλες αναπλαστικές τεχνικές, όπως ετερογενές βόειο μόσχευμα, ετερογενές βόειο μόσχευμα και μεμβράνη. Tα αποτελέσματα είναι πολύ ευνοϊκά και έχει ξεκινήσει η εφαρμογή του στην κλινική πράξη. Θετικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί με την κλινική εφαρμογή του πεπτιδίου Ρ-15 (ακολουθία 15 αμινοξέων) σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα. Το πεπτίδιο αυτό έχει ομοιότητες με την περιοχή του κολλαγόνου τύπου Ι, όπου προσκολλώνται διάφορα κύτταρα, κυρίως ινοβλάστες και οστεοβλάστες. Διατίθεται στο εμπόριο με την ονομασία PepGen- Ρ 15. Το PepGen- Ρ 15 είναι ετερογενές οστικό μόσχευμα, συγκεκριμένα θεμέλια ουσία ανόργανου οστού βόειας προέλευσης όπου έχει προστεθεί το πεπτίδιο Ρ-15. To πεπτίδιο Ρ-15 αντιγράφεται εργαστηριακά και ενώνεται με το μόσχευμα. Το PepGen Ρ -15 διατίθεται σε μορφή κόκκων ή σε σύριγγα με υπόστρωμα γέλης (PepGen p-15 FLOW). Σε πολυκεντρική μελέτη έχει βρεθεί ότι τo Pepgen Ρ -15 οδηγεί σε στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη μέση πλήρωση της ενδοοστικής βλάβης, σε σύγκριση με τη ριζική απόξεση με κρημνό. 20 Όταν συγκρίθηκαν οι δύο μορφές του μοσχεύματος, ως προς την αποτελεσματικότητά τους, δεν έδειξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην πλήρωση ενδοοστικών βλαβών, οι οποίες είχαν βάθος μεγαλύτερο ή ίσο των 3 χιλιοστών, και το βάθος των θυλάκων ήταν μεγαλύτερο ή ίσο των 6 χιλιοστών. 21 136 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Τα αρχικά αυτά αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση σχετικά με το PepGen Ρ -15. Επιπλέον, παραμένει να αξιολογηθεί κατά πόσον βελτιώνονται τα αποτελέσματα της καθοδηγούμενης ιστικής ανάπλασης με το μόσχευμα αυτό. Ένας άλλος αυξητικός παράγων που μελετάται κλινικά, στην προσπάθεια ανάπλασης των περιοδοντικών ιστών, είναι ο αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (PDGF). O παράγων PDGF απελευθερώνεται κατά τη διαδικασία της πήξης του αίματος κυρίως από τα αιμοπετάλια. Έχει μιτογόνο δράση και προάγει τη διαίρεση και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του περριριζίου. Ο ανασυνδυασμένος ανθρώπινος αυξητικός παράγων των αιμοπεταλίων (rhpdgf-bb) μελετάται σε συνδυασμό με το αλλοπλαστικό μόσχευμα β-τριφωσφορικό ασβέστιο (β-tcp). Οι δύο αυτοί παράγοντες (αυξητικός παράγων και μόσχευμα) κυκλοφορούν συνδυασμένοι στο εμπόριο με την εμπορική ονομασία GEM 21S. Το GEM 21S διατίθεται σε σύριγγα στην οποία υπάρχουν σε ξεχωριστά τμήματα 0,5 ml rhpdgf-bb (0,3mg/ml) και 0,5 cc μόσχευμα β-tcp σε μορφή κόκκων (0,25 1 χιλ.). Το μόσχευμα αναμειγνύεται με τον παράγοντα rhpdgf-bb και τοποθετείται στην ενδοοστική βλάβη μετά την πάροδο 10 λεπτών. Το GEM 21S έχει μελετηθεί σε μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη, όσον αφορά στην αποτελεσματικότητά του σε ενδοοστικές βλάβες 6 μήνες μετά την εφαρμογή του. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν εκατόν ογδόντα ασθενείς, οι οποίοι παρουσίαζαν ενδοοστικές βλάβες ίσες ή μεγαλύτερες των τεσσάρων χιλιοστών, και έλαβαν μία από τις ακόλουθες θεραπείες: β-tcp σε συνδυασμό με 0,3 mg/ml rhpdgf-bb, β-tcp, σε συνδυασμό με 1 mg/ml rhpdgf-bb ή β-tcp. Στους 3 μήνες, υποστηρίχθηκε ότι η βελτίωση του επιπέδου κλινικής πρόσφυσης ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα, στην οποία χρησιμοποιήθηκε η συγκέντρωση των 0,3 mg/ml rhpdgf-bb, σε σύγκριση με τις βλάβες στις οποίες τοποθετήθηκε μόνον β-tcp. Η διαφορά αυτή δεν υπήρχε στους 6 μήνες. Η μέση ποσοστιαία ελάττωση των διαστάσεων των βλαβών όμως, στους 6 μήνες, όπως κρίθηκε ακτινογραφικά, ήταν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα του rhpdgf-bb (0,3 mg/ml), σε σύγκριση με τις βλάβες που περιείχαν μόνο β-tcp (57% και 18% αντίστοιχα). Φαίνεται ότι οι αρχικές ενδείξεις από τη συνδυασμένη κλινική εφαρμογή του rhpdgf-bb με το β-tcp είναι ενθαρρυντικές. Περαιτέρω έρευνα είναι απαραίτητη για το συνδυασμό αυτό. Τέλος, όσον αφορά στις βλάβες της περιοχής συμβολής των ριζών, δεν υπάρχουν ενδείξεις που να υποστηρίζουν τη χρήση των βιοενεργών παραγόντων μόνων τους ή σε συνδυασμό με οστικά μοσχεύματα σε αυτές τις βλάβες, με εξαίρεση το παράγωγο θεμέλιας ουσίας της αδαμαντίνης. Το INFUSE Bone Graft αποτελεί συνδυασμό ενός απορροφήσιμου κολλαγονούχου σπόγγου (ACS) και της ανθρώπινης ανασυνδυασμένης μορφογενετικής πρωτεΐνης-2 (rhbmp-2). Ο σπόγγος κολλαγόνου χρησιμεύει ως μέσον μεταφοράς της rhbmp-2 στην περιοχή της βλάβης. Η rhbmp-2 βρίσκεται σε συγκέντρωση 1,5 mg/cc. Η βασική δράση των μορφογενετικών πρωτεϊνών είναι η μετατροπή των αρχέγονων μεσεγχυματικών κυττάρων σε οστεογενετικά κύτταρα. To INFUSE Bone Graft έχει μελετηθεί αρκετά στην ορθοπεδική, 23 ενώ στον οδοντιατρικό τομέα είναι στα αρχικά στάδια, με συνέπεια τα βιβλιογραφικά δεδομένα να είναι πολύ περιορισμένα. Το INFUSE Bone Graft έχει προταθεί για αύξηση φατνιακής ακρολοφίας. Η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού rhbmp-2/acs στην ανύψωση ιγμορείου συγκρίθηκε με αυτή του οστικού μοσχεύματος σε πολυκεντρική μελέτη. Μελετήθηκαν δύο διαφορετικές συγκεντρώσεις της πρωτεΐνης ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 137

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά rhbmp-2 (0,75 και 1,5 mg/ml), με μέσον μεταφοράς τον απορροφήσιμο κολλαγονούχο σπόγγο. Το οστικό μόσχευμα ήταν αυτογενές ή συνδυασμός αυτογενούς και αλλογενούς, ανάλογα με το ερευνητικό κέντρο το οποίο συμμετείχε στη μελέτη. Δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αποτελεσματικότητα των δύο τεχνικών: ο συνδυασμός rhbmp-2/acs (και στις δύο συγκεντρώσεις) και το οστικό μόσχευμα ήταν εξίσου επιτυχή στην ανύψωση ιγμορείου όσον αφορά στη μέση αύξηση των διαστάσεων της φατνιακής ακρολοφίας κατά τον κατακόρυφο άξονα και κατά τον οριζόντιο άξονα, όπως αυτό εκτιμήθηκε στο μέσον του ιγμορείου. 24 Σήμερα δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες, σχετικά με την αποτελεσματικότητα των μορφογενετικών πρωτεϊνών (BMP) σε ενδοοστικές βλάβες καθώς και σε βλάβες της περιοχής συμβολής των ριζών. Η σημερινή θέση των οστικών μοσχευμάτων έχει τροποποιηθεί, σε σχέση με παλαιότερα. Πλέον μικρό ποσοστό ενδοοστικών βλαβών αντιμετωπίζoνται μόνον με οστικό μόσχευμα, ενώ παλαιά ίσχυε το αντίθετο. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ενδοοστικών βλαβών, στις οποίες εφαρμόζονται οστικά μοσχεύματα, αυτά συνδυάζονται με καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, με σκοπό την καλύτερη υποστήριξη των μεμβρανών και κυρίως των απορροφήσιμων. Παρ όλα αυτά, ο ρόλος των οστικών μοσχευμάτων ως μέσων μεταφοράς βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων στις ενδοοστικές βλάβες, μελετάται έντονα και φαίνεται πολλά υποσχόμενος στο μέλλον. Σε αντίθεση με την περιορισμένη χρήση των οστικών μοσχευμάτων στις ενδοοστικές βλάβες, η εφαρμογή τους στη διατήρηση και αύξηση της φατνιακής ακρολοφίας είναι πλέον ευρύτατη. Και σ αυτόν τον τομέα υπάρχουν αρχικές ενθαρρυντικές ενδείξεις ότι μπορούν να χρησιμεύσουν ως μέσα μεταφοράς βιολογικών μεσολαβητικών παραγόντων. Επιπρόσθετα, βρίσκουν εφαρμογή στη θεραπευτική αντιμετώπιση περιεμφυτευματικών βλαβών, κυρίως σε συνδυασμό με την καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση. O ρόλος των μεμβρανών στην αντιμετώπιση των περιοδοντικών ενδοοστικών βλαβών σήμερα έχει ελαφρώς τροποποιηθεί. Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως στις ενδοοστικές βλάβες που αποτελούν απόλυτη ένδειξη για καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση. Στις υπόλοιπες ενδοοστικές βλάβες που δεν αποτελούν όμως αντενδείξεις για αναπλαστικές τεχνικές, ο κλινικός πρέπει να επιλέξει ανάμεσα στο συνδυασμό μεμβράνης και οστικού μοσχεύματος ή το παράγωγο της θεμέλιας ουσία της αδαμαντίνης ή το συνδυασμό αυτού με μια από τις άλλες δύο τεχνικές ή το πλάσμα υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια μόνο ή σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα. Η εφαρμογή των μεμβρανών έχει πλέον επεκταθεί σημαντικά και στην καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση, στα πλαίσια της διατήρησης και αύξησης της φατνιακής ακρολοφίας. Συμπερασματικά, θα μπορούσε να ειπωθεί ότι για τις ενδοοστικές βλάβες ιδανικής μορφολογίας για εφαρμογή αναπλαστικών τεχνικών, η καθοδηγούμενη ιστική ανάπλαση παραμένει η πρώτη θεραπευτική επιλογή και εξασφαλίζει υψηλή αποτελεσματικότητα. Για όλες τις άλλες ενδοοστικές βλάβες, στις οποίες ενδείκνυνται αναπλαστικές τεχνικές, αλλά η μορφολογία τους δεν είναι ιδανική για την εφαρμογή τους, συχνά επιλέγονται άλλες αναπλαστικές τεχνικές ή συνδυασμός αυτών. Οι βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες φαίνεται ότι αποτελούν το μέλλον στον τομέα της ανάπλασης των περιοδοντικών ιστών. Οι βιολογικοί μεσολαβητικοί παράγοντες, με το κατάλληλο μέσον μεταφοράς, μόνοι ή σε συνδυασμό με τις άλλες αναπλαστικές τεχνικές, πιθανόν να επιτύχουν σημαντική ανάπλαση των περιοδοντικών 138 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών ιστών, ακόμα και σε ενδοοστικές βλάβες, στις οποίες σήμερα δεν ενδείκνυνται οι αναπλαστικές τεχνικές. Παρουσίαση κλινικών περιστατικών 1ο κλινικό περιστατικό Ασθενής ηλικίας 46 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, παρουσίαζε γενικευμένη περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλιξης. Κλινικά, ο πρώτος κάτω γομφίος (#46) παρουσίαζε βάθος θυλάκου 7 χιλ. και μικρή κινητικότητα. Το # 47 είχε θύλακο 5 χιλ. χωρίς κινητικότητα. Η οπισθοφατνιακή ακτινογραφία έδειξε ενδοοστική βλάβη και υπεροστεΐνωση άπω του #46 (εικ. 1). Η υπεροστεΐνωση αυτή είναι εμφανής και σε ακτινογραφίες από προηγούμενα έτη (εικ. 2). Μετά τη φάση ελέγχου φλεγμονής, δεν παρατηρήθηκε ιδιαίτερη μείωση στο βάθος των θυλάκων. Αποφασίστηκε χειρουργική αντιμετώπιση (εικ. 3-4), με σκοπό την ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών και την οδοντοπλαστική στην περιοχή της υπεροστεΐνωσης. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής, βρέθηκε ενδοοστική βλάβη 3 οστικών τοιχωμάτων, βάθους 5 χιλιοστών άπω του #46. Τοποθετήθηκε οστικό μόσχευμα (εικ. 5), βόειας προέλευσης σε μορφή κόκκων (BioOss 0,25 1 χιλ.) και απορροφήσιμη μεμβράνη (BioGide) (εικ. 6). H συρραφή του κρημνού έγινε με μη απορροφήσιμο ράμμα (eptfe) (εικ. 7). Στην εικ. 8 επιβεβαιώνεται ακτινογραφικά η τοποθέτηση επαρκούς ποσότητας μοσχεύματος μέσα στην ενδοοστική βλάβη. Πέντε μήνες μετά, η επούλωση των ιστών ήταν ομαλή (εικ. 9,10). 2ο κλινικό περιστατικό Ασθενής ηλικίας 61 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, μη καπνίστρια, παρουσίαζε γενικευμένη περιοδοντίτιδα βραδείας εξέλι- Εικόνα 1. Αρχική ακτινογραφική εικόνα της ενδοοστικής βλάβης άπω του #46. Διακρίνονται η υπεροστεΐνωση στην άπω επιφάνεια του #46 και ενδορριζικός άξονας υπερβολικού μήκους. Εικόνα 2. Ακτινογραφική εικόνα της ίδιας περιοχής μετά από 2 χρόνια. Εικόνα 3. Ενδοσχισμική τομή προστομιακά. Εικόνα 4. Βάθος ενδοοστικής βλάβης 5 χιλ. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 139

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά Εικόνα 5. Τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος ΒιοOss στην ενδοοστική βλάβη. Εικόνα 6. Τοποθέτηση απορροφήσιμης μεμβράνης BioGide πάνω από την ενδοοστική βλάβη. Εικόνα 7. Συρραφή κρημνών με μη απορροφήσιμo ράμμα eptfe, (προστομιακή άποψη). Εικόνα 8. Ακτινογραφική εικόνα αμέσως μετά από τη χειρουργική επέμβαση. Εικόνα 9. Κλινική εικόνα της περιοχής # 46, μετά από 5 μήνες (προστομιακή άποψη). Εικόνα 10. Κλινική εικόνα της περιοχής # 46, μετά από 5 μήνες (γλωσσική άποψη). ξης, μέσης βαρύτητας και εντοπισμένα προχωρημένης. Ο πρώτος κάτω δεξιά προγόμφιος (#44) παρουσίαζε στην αρχική κλινική εξέταση βάθος θυλάκων 9-10 χιλιοστά (γλωσσικά και παρειακά αντίστοιχα), στην άπω επιφάνεια, ο οποίος μειώθηκε σε 6-7 χιλ. (γλωσσικά και παρειακά αντίστοιχα), μετά από τη φάση ελέγχου φλεγμονής (εικ. 11). Η αρχική ακτινογραφική εικόνα έδειξε ενδοοστική βλάβη άπω του #44 (εικ. 12). Αποφασίστηκε χειρουργική αντιμετώπιση, με σκοπό την ανάπλαση των περιοδοντικών ιστών. Μετά την αναπέταση του κρημνού, αφαιρέθηκε ο κοκκιώδης ιστός και πραγματοποιήθηκε ριζική απόξεση (εικ. 13,14). Η ενδοοστική βλάβη ήταν 3 οστικών τοιχωμάτων και τοποθετήθηκε αυτογενές μόσχευμα από τη νωδή περιοχή άπω του #45 (εικ. 15). Στην κλινική αυτή περίπτωση δεν κρίθηκε απαραίτητη 140 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών η τοποθέτηση μεμβράνης. Μετά τη συρραφή του κρημνού (εικ. 16) έγινε λήψη οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας, όπου διακρίνεται η κάλυψη της ενδοοστικής βλάβης με το μόσχευμα (εικ. 17). Εννέα μήνες μετεγχειρητικά, τα αποτελέσματα της χειρουργικής αυτής έχουν διατηρηθεί. Διαπιστώθηκε εξάλειψη θυλάκου άπω προστομιακά του #44, ενώ γλωσσικά υπήρχε υπολειμματικός θύλακος 4 χιλ, που όμως δεν αιμορραγούσε στην ανίχνευση. Η οπισθοφατνιακή ακτινογραφία, την ίδια χρονική στιγμή, επιβεβαίωσε την εξάλειψη της ενδοοστικής βλάβης (εικ. 18-20). 3 ο κλινικό περιστατικό Σε ασθενή μέσης ηλικίας, με ελεύθερο Εικόνα 11. Αρχική κλινική εικόνα της περιοχής #44-45, προστομιακά. Εικόνα 12. Αρχική ακτινογραφική εικόνα ενδοοστικής βλάβης άπω του #44. Εικόνα 13. Χειρουργικές τομές προστομιακά. Εικόνα 14. Κλινική εικόνα της ίδιας ενδοοστικής βλάβης με Εικ. 20, βάθους 5 χιλ, γλωσσικά. Εικόνα 15. Τοποθέτηση αυτογενούς μοσχεύματος στην ενδοοστική βλάβη άπω του # 44. Εικόνα 16. Συρραφή των κρημνών με μη απορροφήσιμο ράμμα eptfe, προστομιακά. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 141

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά Εικόνα 17. Ακτινογραφική εικόνα μετά από την τοποθέτηση του αυτογενούς μοσχεύματος. Εικόνα 18. Κλινική εικόνα 9 μήνες μετεγχειρητικά, προστομιακά. Εικόνα 19. Πλήρης εξάλειψη του θυλάκου άπω προστομιακά του #44. Εικόνα 20. Ακτινογραφική εικόνα, 9 μήνες αργότερα. ιατρικό ιστορικό, μη καπνίστρια, ο πρώτος άνω δεξιά γομφίος (#16) παρουσίαζε τόσο εκτεταμένη τερηδόνα, ώστε η αποκατάστασή του κρίθηκε αδύνατη και η πρόγνωσή του κακή (εικ. 21-23). Επιπλέον, ο τρίτος άνω δεξιά γομφίος (#18) παρουσίαζε κάταγμα, το οποίο απεικονίζεται ακτινογραφικά (εικ. 24). Το σχέδιο θεραπείας περιελάμβανε εξαγωγή των δοντιών #16 και 18, διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας στην περιοχή του #16, με σκοπό τη μελλοντική τοποθέτηση εμφυτεύματος. Για τον σκοπό αυτόν έγινε διαχωρισμός των ριζών του #16, ώστε να εξαχθούν οι ρίζες του όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά (εικ. 25-26). Ακολούθησε εξαγωγή των δοντιών #16 και #18. Διαπιστώθηκε απορρόφηση τμήματος του παρειακού οστικού πετάλου στο #16. Στη συνέχεια, έγινε λήψη αυτογενούς οστικού μοσχεύματος από την περιοχή του #18, το οποίο τοποθετήθηκε στο μετεξακτικό φατνίο του #16 (εικ. 27). Ακολούθησε τοποθέτηση απορροφήσιμης μεμβράνης Ossix πάνω από το μόσχευμα. Προκειμένου να εξασφαλιστεί πλήρης σύγκλειση των κρημνών και επούλωση κατά πρώτο σκοπό, τοποθετήθηκε πάνω από τη μεμβράνη μόσχευμα συνδετικού ιστού, το οποίο ελήφθη από την εσωτερική επιφάνεια του υπερώϊου κρημνού (εικ. 28), και η συρραφή έγινε με μη απορροφήσιμα ράμματα (εικ. 29). Οκτώ μήνες μετά τη διατήρηση φατνιακής ακρολοφίας, το αποτέλεσμα κρίθηκε ικανοποιητικό, οπότε τοποθετήθηκε ένα εμφύτευμα στην περιοχή του #16 (εικ. 30-34). 142 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών Εικόνα 21. Αρχική κλινική εικόνα του #16, προστομιακά. Εικόνα 22. Αρχική κλινική εικόνα του #16, υπερώια. Εικόνα 23. Αρχική κλινική εικόνα του #16, μασητική άποψη. Εικόνα 24. Ακτινογραφική εικόνα περιοχής #16-18. Διακρίνεται κάταγμα στο #18. Εικόνα 25. Διαχωρισμός των ριζών του #16, με σκοπό την ατραυματική κατά το δυνατόν εξαγωγή τους. Εικόνα 26. Μετεξακτικό φατνίο στην περιοχή του εξαχθέντος #16, μασητική άποψη. Εικόνα 27.Τοποθέτηση αυτογενούς μοσχεύματος από την περιοχή #18. Εικόνα 28.Τοποθέτηση απορροφήσιμης μεμβράνης Ossix και μοσχεύματος συνδετικού ιστού. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 143

Ε. Πεπελάση, Ι. Ξυνογαλά Εικόνα 29. Συρραφή κρημνών με μη απορροφήσιμο ράμμα eptfe. Εικόνα 30. Κλινική εικόνα ένα μήνα μετεγχειρητικά. Προστομιακή άποψη. Εικόνα 31. Κλινική εικόνα ένα μήνα μετεγχειρητικά, υπερώια. Εικόνα 32. Διακρίνεται ακτινογραφικά η διατήρηση της φατνιακής ακρολοφίας, μετά από 8 μήνες. Εικόνα 33. Τοποθέτηση εμφυτεύματος 8 μήνες μετά από την εξαγωγή. Διακρίνεται το αποτέλεσμα της διατήρησης της φατνιακής ακρολοφίας. Μασητική άποψη. Εικόνα 34. Κλινική εικόνα 2 εβδομάδες μετά από την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Υπερώια άποψη. BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. 2. Palmer RM, Cortellini P. Periodontal tissue engineering and regeneration: Concensus report of the sixth European workshop on periodontology. J Clin Periodontol 2008, 35(Suppl. 8): 83-86. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 3. 4. 5. 6. 1982, 9: 290-296. Selvig KA, Kersten BG, Wikesjö UM. Surgical treatment of intrabony periodontal defects using expanded polytetrafluoroethylene barrier membranes: influence of defect configuration on healing response. J Periodontol 1993, 64(8): 730-733. Steffensen B, Weber H. Relationship between the radiologic periodontal defect angle and healing after treatment. J Periodontol 1989, 60: 248-254. Cortellini P, Tonetti M. Radiographic defect angle influences the outcomes of GTR therapy in intrabony defects. IADR, 77th Meeting, Vancouver, Canada, March 10-13, 1999. Cortellini P, Tonetti MS. Focus on 144 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009

Η σημερινή θέση των αναπλαστικών τεχνικών intrabony defects: guided tissue regeneration. Periodontol 2000. 2000, 22: 104-132. 7. Anderegg CR, Metzler DG, Nicoll BK. Gingiva thickness in guided tissue regeneration and associated recession at facial furcation defects. J Periodontol 1995, 66(5): 397-402. 8. Kim T, Holle R, Hausmann E, Eickholz P. Long-term results of guided tissue regeneration therapy with non-resorbable and bioabsorbable barriers II. A case series of infrabony defects. J Periodontol 2002, 73: 450-459. 9. Rummelhart JM, Mellonig JT, Gray JL, Towle HJ. A comparison of freeze dried bone allograft and demineralized freeze dried bone allograft in human periodontal osseous defects. J Periodontol 1989, 60: 655-661. 10. Sculean A, Stavropoulos A, Windisch P, Keglevich T, Karring T, Gera I. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with a bovine-derived xenograft and guided tissue regeneration. Clin Oral Invest 2004, 8: 70-74. 11. Sculean A, Schwarz F, Chiantella GC, Donos N, Arweiler NB, et al. Five-year results of a prospective, randomized, controlled study evaluating treatment of intra-bony defects with a natural bone mineral and GTR. J Clin Periodontol 2007, 34: 72-77. 12. King CJ, Oliver RW, Carrillo S, Yang MCK, Magnusson I. Effectiveness of Regenafil in treating intrabony pockets 6 month results. IADR, 80th Meeting, San Diego, March 6-9, 2002. 13. Longoni S, Sartori M, Apruzzese D, Baldoni M. Preliminary clinical and histologic evaluation of a bilateral 3-dimensional reconstruction in an atrophic mandible: A case report. IJOMI 2007, 22: 478-483. 14. Sculean A, Nikolidakis D, Schwarz F. Regeneration of periodontal tissues: combination of barrier membranes and grafting materials Biological foundation and preclinical evidence: a systematic review. J Clin Periodontol 2008, 35(Suppl. 8): 106-116. 15. Πεπελάση ΕΑ. Βιομίμηση. Κεφάλαιο στο υπό έκδοση βιβλίο Κλινική Περιοδοντολογία Ι. Βρότσος, Αθήνα 2009. 16. 22. Sculean A, Donos N, Schwarz F, Becker J, Brecx M, Arweiler NB. Fiveyear results following treatment of intrabony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 2004, 31: 545-549. 17. Sculean A, Kiss A, Miliauskaite A, Schwarz F, Arweiler NB, Hannig M. Ten-year results following treatment of intra-bony defects with enamel matrix proteins and guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 2008, 35: 817-824. 18. Pietruska MD. A comparative study on the use of Bio-Oss and enamel matrix derivative (Emdogain ) in the treatment of periodontal bone defects. Eur J Oral Sci 2001, 109(3): 178-81. 19. Κωτσοβίλης Σ, Μάρκου Ν, Πεπελάση Ε. Πλάσμα υψηλής περιεκτικότητας σε αιμοπετάλια (PRP): Ιστορική εξέλιξη, μέθοδοι παρασκευής και μηχανισμοί βιολογικής δράσης του. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 2008, 52: 387-396. 20. Yukna RA, Callan DP, Krauser JT, Evans GH, Aichelmann-Reidy ME, et al. Multi-center clinical evaluation of combination anorganic bovinederived hydroxyapatite matrix (ABM)/cell binding peptide (P-15) as a bone replacement graft material in human periodontal osseous defects. 6 month results. J Periodontol 1998, 69(6): 655-663. 21. Matos SM, Guerra FA, Krauser J, Marques F, Ermida JM, Sanz M. Clinical evaluation of the combination of anorganic bovine-derived hydroxyapatite matrix / cell binding peptide (P-15) in particulate and hydrogel form as a bone replacement graft material in human periodontal osseous defects: 6 month reentry controlled clinical study. J Periodontol 2007, 78(10): 1855-1863. 22. Nevins M, Giannobile WV, McGuire MK, Kao RT, Mellonig JT, et al. Platelet-derived growth factor stimulates bone fill and rate of attachment level gain: results of a large multicenter randomized controlled trial. J Periodontol 2005, 76(12): 2205-2215. 23. McKay WF, Peckham SM, Badura JM. A comprehensive clinical review of recombinant human bone morphogenetic protein-2 (INFUSE Bone Graft). Int Orthop 2007, 31(6): 729-734. 24. Boyne PJ, Lilly LC, Marx RE, Moy PK, Nevins M, et al. De novo bone induction by recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhbmp-2) in maxillary sinus floor augmentation. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63(12): 1693-1707. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (1) 2009 145