3 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Προϋπόθεση για μια σωστή φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση είναι ο λεπτομερής έλεγχος της κατάστασης του ασθενή. Η λεπτομερής ιατρική εξέταση για την ακριβή διαπίστωσης της κατάστασης του ασθενή με περιφερική νευροπάθεια είναι, ασφαλώς, αρμοδιότητα του θεράποντα νευρολόγου ή νευροχειρούργου γιατρού, ωστόσο μια σωστή και αποτελεσματική φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση προϋποθέτει τη γνώση των ιατρικών δεδομένων εκ μέρους του φυσικοθεραπευτή, ώστε να είναι σε θέση να επιλέγει το κατάλληλο φυσικοθεραπευτικό σχήμα για ένα θετικό και ασφαλές αποτέλεσμα. Ένας εμπεριστατωμένος φυσικοθεραπευτικός έλεγχος περιλαμβάνει: Τη λήψη ιστορικού, όπου συλλέγονται πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό πρόκλησης της κάκωσης (ιδιαίτερα στις κλειστές περιφερικές νευροπάθειες). Τον έλεγχο του δέρματος όσον αφορά το χρώμα, την κατάσταση του τριχωτού, των νυχιών, την επούλωση (ή μη) τυχόν τραυμάτων, την κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος, τη θερμοκρασία (φόβος και υπόνοιες για θρομβοφλεβίτιδα ή Sudeck), την εφίδρωση κ.ά. Τον έλεγχο της κινητικότητας των αρθρώσεων, κατά τoν οποίο γίνεται μέτρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων, ενεργητικά (αν είναι δυνατή) και μετά παθητικά. Αξιολογείται αν συνυπάρχει με την κάκωση βλάβη του νεύρου ή αν η διαταραχή της κινητικότητας οφείλεται σε βλάβη του μυοσκελετικού συστήματος. Τον έλεγχο της αισθητικότητας, όπου ελέγχεται η αίσθηση της αφής (ακουμπώντας στο δέρμα του παρετικού μέλους ένα κομμάτι βαμβάκι) και ο πόνος (με τσίμπημα ή τρύπημα καρφίτσας). Στη δεύτερη περίπτωση διαπιστώνεται ταυτόχρονα και η «ποιότητα» του πόνου που προκαλεί το ερέθισμα. Στον έλεγχο της αισθητικότητας περιλαμβάνεται επίσης η απτική διάκριση, όπου καταγράφεται μια απόσταση περίπου 2-3 cm, στην οποία τα δύο άκρα ενός διαβήτη γίνονται ανεξάρτητα αντιληπτά. Επίσης η απτική εντόπιση, όπου διαγράφονται με αμβλύ αντικείμενο στο δέρμα του ασθενή σχήματα ή γράμματα και ρωτάται να τα περιγράψει. Τον έλεγχο της «εν τω βάθει» αισθητικότητας, κατά τον οποίο αξιολογείται η αίσθηση της θέσης και της κίνησης των μελών (κιναισθησία). Τον έλεγχο της μυϊκής κατάστασης, δηλαδή την εκτίμηση της μυϊκής ισχύος, που γίνεται με βάση τονπίνακα της Οξφόρδης, όπου: «0»= ο μυς είναι σε πλήρη αδράνεια, «1» = απλό φτερούγισμα, «2» = σύσπαση του μυός με εξουδετερωμένη τη βαρύτητα, «3»= σύσπαση του μυός ενάντια στο βάρος του μέλους, «4» = σύσπαση του μυός με ελαφρά αντίσταση, «5» = σύσπαση του μυός και με μεγάλη αντίσταση (ο μυς είναι φυσιολογικός). Τον έλεγχο της μυϊκής ατροφίας, όπου γίνεται σύγκριση του μυϊκού όγκου της πάσχουσας με αυτόν της φυσιολογικής πλευράς (χρησιμοποιείται μεζούρα και μετριέται ο μυς περιμετρικά στο κέντρο της γαστέρας του). Ο ηλεκτρικός έλεγχος (ηλεκτροδιαγνωστική), που γίνεται από το φυσικοθεραπευτή με στόχο να προσδιοριστούν οι κατάλληλες παράμετροι των ερεθιστικών παλμών για μια εποικοδομητική ηλεκτροθεραπεία. 3.1. ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ Στο ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) και το ηλεκτρονευρογράφημα (Η.Ν.Γ.) καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα (δυναμικά ενέργειας) των μυών και των νεύρων αντίστοιχα. Η ηλεκτρονευρομυογραφία είναι μια τεχνική που διενεργείται από τον νευρολόγο γιατρό με τη βοήθεια ειδικής συσκευής, του ηλεκτρονευρομυογράφου, με την οποία εξετάζεται η ακεραιότητα του περιφερικού νευρικού συστήματος. Με την εξέταση αυτή μπορεί να γίνει διαφορική εξακρίβωση ανάμεσα στη φυσιολογική και στις παθολογικές καταστάσεις των περιφερικών νεύρων και των σκελετικών μυών, για να επιβεβαιωθεί η κλινική εικόνα του αρρώστου. 25
3.1.1. Η τεχνική της καταγραφής Η ηλεκτρομυογραφική εξέταση περιλαμβάνει τέσσερις φάσεις: Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός (συνοδεύεται με την εισαγωγή βελόνας ηλεκτροδίου μέσα σ αυτόν). Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός σε ηρεμία (αυτόματη δραστηριότητα). Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός μετά από μια μικρή ενεργητική σύσπασή του (καταγράφονται τα δυναμικά που προκαλούνται από τις ξεχωριστές εκφορτίσεις των κινητικών νευρώνων). Τη φάση όπου εκτιμώνται οι μεταβολές των ηλεκτρικών δυναμικών μετά από μια μέγιστη μυϊκή απόδοση. Σε μια ηλεκτρομυογραφική μονάδα περιλαμβάνονται τα παρακάτω κύρια εξαρτήματα και όργανα: Ηλεκτρόδια: Διαμέσου αυτών οι ηλεκτρικές μεταβολές του μυός μεταφέρονται στη συσκευή και εξετάζονται. Eνισχυτής: Επεξεργάζεται και ενισχύει τα σήματα που μεταβιβάζονται μέσω των ηλεκτροδίων, ώστε να γίνουν αντιληπτά. Με τον ενισχυτή ενισχύεται μέχρι και 1.000.000 φορές η ηλεκτρική δραστηριότητα, η οποία λαμβάνεται σε πολύ μικρή τάση (χιλιοστά ή εκατομμυριοστά του Volt). Ταλαντοσκόπιο: Προσφέρει οπτική απεικόνιση των δυναμικών των κινητικών μονάδων. Aκουστικός ενισχυτής: Μεταβάλλει τα ηλεκτρικά σήματα σε ηχητικές συχνότητες και γίνονται αντιληπτά από το ανθρώπινο αυτί. Καταγραφικό μηχάνημα: Χρησιμεύει στην καταγραφή ή εκτύπωση των δυναμικών πάνω σε ειδικό χαρτί. Σχήμα 3.1. Σχηματική παράσταση συστήματος ηλεκτρομυογραφίας. 3.1.2. Φυσιολογικά χαρακτηριστικά των κινητικών μονάδων στο ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) Ενέργεια εισδύσεως Η διάρκειά της είναι γύρω στα 30 ms και αντιπροσωπεύει εκφορτίσεις των μυϊκών ινών, που έχουν ερεθιστεί μηχανικά μετά το τρύπημα του σκελετικού μυός από τη βελόνη ηλεκτρόδιο. Συνοδεύεται από έναν ξηρό και ζωηρό ήχο. Δυναμικά της τελικής κινητικής πλάκας Εμφανίζονται, όταν η βελόνη βρίσκεται ακίνητη σε περιοχή της τελικής κινητικής πλάκας. Ο φυσιολογικός μυς, όταν βρίσκεται σε χαλαρή κατάσταση (ηρεμία), δεν παρουσιάζει καμία ηλεκτρική δραστηριότητα, αλλά μόνο όταν η βελόνα βρίσκεται στην περιοχή της τελικής πλάκας, παρατηρείται δραστηριότητα, επειδή ερεθίζονται οι μικρές νευρικές απολήξεις. Η ηλεκτρική δραστηριότητα περιλαμβάνει μικρά και αρνητικά δυναμικά με πλάτος 10-50 ή 10 μv και διάρκεια 1-2 msec (εξωκυτταρική καταγραφή), 26
που παρουσιάζονται ακανόνιστα και ο ήχος που προκαλούν μοιάζει μ εκείνον που ακούει κανείς, όταν πλησιάζει ένα κοχύλι στο αυτί του. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθούν δυναμικά πλάτους 20-200 μv και διάρκειας 1-3 msec με διφασική μορφή (νευρικά δυναμικά). 3.1.3. Ηλεκτρομυογραφικό διάγραμμα Το ηλεκτρομυογραφικό διάγραμμα περιλαμβάνει: το απλό, το ενδιάμεσο και το διάγραμμα συμβολής. Το απλό διάγραμμα παρουσιάζεται σε μια ελαφρά σύσπαση και αποτελείται από απλές ξεχωριστές διαδοχικές αιχμές. Το ενδιάμεσο διάγραμμα λαμβάνεται, όταν αυξηθεί περισσότερο η δύναμη της σύσπασης και παρουσιάζει πολλές αιχμές δυναμικών. Το διάγραμμα συμβολής λαμβάνεται, όταν η δύναμη φτάσει στο μέγιστο επίπεδο. Ο διαχωρισμός των δυναμικών των ξεχωριστών κινητικών μονάδων είναι δύσκολος και ο ήχος που παράγεται στα μεγάφωνα μοιάζει με πολυβόλο ή καταιγίδα. Σε περίπτωση που ο αριθμός των κινητικών μονάδων μειωθεί, λόγω κάποιας παθολογικής επεξεργασίας, τότε κατά τη μέγιστη ενεργητική σύσπαση το διάγραμμα παραμένει απλό ή ενδιάμεσο. Στον φυσιολογικό μυ κατά τη διάρκεια της ηρεμίας του δεν παρουσιάζεται καμία ηλεκτρική δραστηριότητα και η καταγραφή που λαμβάνεται είναι μια οριζόντια γραμμή. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ηλεκτρική σιωπή. 3.2. ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ Tinel Το σημείο Tinel είναι ένας τρόπος που χρησιμοποιούν οι νευροχειρουργοί, για να βρουν την άκρη του αναπτυσσόμενου νεύρου. Σύμφωνα μ αυτόν, ο ασθενής τσιμπιέται με μια καρφίτσα στην περιοχή της κάκωσης και, αν αισθανθεί το τσίμπημα μακριά από την περιοχή της βλάβης, σημαίνει ότι η αναγέννηση παρουσιάζει πρόοδο. Αντίθετα, ένα δυνατό και επώδυνο σημείο Tinel στο επίπεδο της κάκωσης αποτελεί ένδειξη σχηματισμού νευρινώματος. 3.3. ΘΕΡΜΟΓΡΑΦΙΑ Η θερμογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο για την εντόπιση του σημείου βλάβης σε ασθενείς με περιφερικές νευρικές βλάβες και σε πολλές περιπτώσεις τα ευρήματά της είναι αξιόλογα. Στα σημεία όπου υπάρχει νευρική βλάβη, η θερμοκρασία είναι μειωμένη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι και οι συμπαθητικές νευρικές ίνες, που συμπορεύονται στα περιφερικά νεύρα και που ευθύνονται για τη διατήρηση της τοπικής θερμοκρασίας, μπορεί να έχουν υποστεί βλάβη. Η θερμογραφία εκφράζει την ισορροπία ανάμεσα στις επιδράσεις των νευρικών βλαβών σε διαφορετικές κατευθύνσεις, είτε συνολικά είτε ξεχωριστά. Η λειτουργική θερμογραφία καταγράφει τις επιδράσεις της πτώσης της θερμοκρασίας στο δέρμα, που εκφράζουν την αντανακλαστική διέγερση των συμπαθητικών νευρικών ινών. 3.4. HΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΕΣΤ ΑΠΟ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΑΣ Με τη βοήθεια των σύγχρονων ηλεκτρονικών συσκευών ηλεκτροθεραπείας, η ηλεκτροδιαγνωστική είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο της κατάστασης των νευρομυϊκών εκφυλίσεων και αναγεννήσεων, με στόχο τη σωστή και αποτελεσματική ηλεκτροθεραπευτική αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών. Οι δύο κύριες ιδιότητες του νευρομυϊκού συστήματος, στις οποίες στηρίζεται η ηλεκτροδιαγνωστική, είναι: α) η ερεθιστότητα, που αφορά στην ικανότητα του μυός να αντιδρά σε ηλεκτρικά ερεθίσματα σε συγκεκριμένες παραμέτρους παλμών, όπως ένταση ρεύματος (I), χρόνος παλμού (t) και συχνότητα (f), και 27
β) η προσαρμοστικότητα, που αφορά στην ιδιότητα του νευρομυϊκού συστήματος να «προσαρμόζεται» στη μορφή του παλμού και συγκεκριμένα να συσπάται με μεγαλύτερη ένταση σε τριγωνικό παλμό αργής φόρτισης. Στη φυσικοθεραπεία, για τον ηλεκτρικό έλεγχο του νευρομυϊκού συστήματος, που γίνεται με στόχο την εφαρμογή των κατάλληλων διεγερτικών παλμών, εφαρμόζεται η ηλεκτροδιαγνωστική με τις καμπύλες έντασης προς χρόνο (= I/t curve). Οι παλμοί που χρησιμοποιούνται στη μέθοδο αυτή είναι τετραγωνικής και τριγωνικής μορφής και προσδιορίζεται η κατάσταση του μυός όσον αφορά την ερεθιστότητα και την προσαρμοστικότητά του. Τα στοιχεία που συνηγορούν στον προσδιορισμό αυτόν είναι: Η ρεόβαση (rheobase), που ανταποκρίνεται στην ελάχιστη τιμή έντασης ρεύματος τετραγωνικoύ παλμού, με χρόνους t = 1000 msec και R = 2000 msec για την πρόκληση μιας βαλβιδικής μυϊκής συστολής. Η χρονόβαση (chronobase), που είναι ο ελάχιστος χρόνος παλμού, κατά τον οποίον με την ένταση της ρεόβασης προκαλείται ακόμη βαλβιδική μυϊκή συστολή. Οι τιμές της χρονόβασης ενός φυσιολογικού μυός κυμαίνονται από 1 msec μέχρι 10 msec. Πάνω από τον χρόνο αυτό (10 msec), όσο μεγαλύτερη είναι η χρονόβαση του μυός, τόσο πιο σοβαρή χαρακτηρίζεται η βλάβη του. Για παράδειγμα, ένας απονευρωμένος μυς μπορεί να έχει χρονόβαση 200 msec. - 400 msec. Η χροναξία (chronaxie): Είναι ο ελάχιστος χρόνος διάρκειας παλμού (t) που απαιτείται, για να προκληθεί βαλβιδική μυϊκή σύσπαση με ένταση ρεύματος (Ι) αυτή της διπλάσιας ρεόβασης. Σε φυσιολογικούς μυς οι τιμές της χροναξίας βρίσκονται μεταξύ 0,05 και 1 msec. Εξαίρεση αποτελούν ορισμένοι μύες, όπως ο δικέφαλος μηριαίος και ο εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο του ποδός, στους οποίους η χροναξία μπορεί να φτάσει μέχρι 5 msec. H χροναξία είναι ένα κριτήριο που δείχνει τον μέσο όρο της αξίας των μυϊκών ινών. H προσαρμοστικότητα (akkommodabilität) είναι ο λόγος του ρεύματος προσαρμογής του τριγωνικού ρεύματος προς τη ρεόβαση του τετραγωνικού ρεύματος: οριακή ένταση τριγωνικού παλμού ( t =1000 msec) ρεόβαση τετραγωνικού παλμού ( t = 1000 msec) = πηλίκο προσαρμογής Οι τιμές της προσαρμοστικότητας (πηλίκου προσαρμογής) των μυών είναι: φυσιολογικός μυς = 3-6 (2,7-5) ελαφρά παρετικός μυς = 2,7-2 βαριά παρετικός μυς = 1,9-1,5 παράλυτος μυς = 1,4-1,2 απονευρωμένος μυς = 1 υπερτονικός μυς = 5 και πάνω 3.5. ΗΛΕΚΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣ ΚΑΤΑ Erb Τη διατύπωση της ερεθιστότητας του μυός την έκανε πρώτα ο Erb το 1868 με τον κλασικό τρόπο ηλεκτροδιαγνωστικής, διεγείροντας έναν μυ άμεσα και έμμεσα (μέσω του νεύρου που τον νευρώνει) τόσο με γαλβανικό όσο και με φαραδικό ρεύμα. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται και σήμερα στην κλινική ηλεκτροδιαγνωστική με την τεχνική του μονοπολικού ερεθισμού (βλ. Σχήμα 5.11), για να εξακριβωθεί γρήγορα και απλά ενδεχόμενη εκφυλιστική αντίδραση (Εκφ. Αντ.) του μυός. Εκφυλιστική αντίδραση έχουμε σε περιπτώσεις περιφερικών νευροπαθειών κακώσεων, δηλαδή στο τμήμα εκείνο του κινητικού αγωγού που περιλαμβάνει τα κύτταρα των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού, τις πρόσθιες ρίζες και τα περιφερικά νεύρα (βλ.σχήμα 1.2). Διακρίνουμε δύο είδη εκφυλιστικής αντίδρασης: α) τη μερική εκφυλιστική αντίδραση (Μερ. Εκφ. Αντ.) και β) την ολική εκφυλιστική αντίδραση (Ολ. Εκφ. Αντ.). Η διαφορά τους είναι βαθμιαία, δηλαδή σε μια επιδείνωση της κατάστασης του νεύρου, μετά από μια μερική εκφυλιστική αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί ολική και αντίστροφα. Η μερική ξεχωρίζει από την ολική εκφυλιστική αντίδραση ως προς τη σύσπαση που κάνει ο μυς, όταν διεγερθεί με ώση διακοπτόμενου γαλβανικού ή φαραδικού ρεύματος. 28
Ο παρακάτω πίνακας μας δείχνει τον τρόπο αντίδρασης του μυός (μορφή σύσπασης), στις συγκεκριμένες μορφές ηλεκτρικών ερεθισμάτων, σε περιπτώσεις ολικής και μερικής εκφυλιστικής αντίδρασης: ΠΙΝΑΚΑΣ ΙV: Ηλεκτρική ερεθιστότητα κατά Erb Τρόπος ερεθισμού Σε Μερική Εκφ. Αντ. Σε Ολική Εκφ. Αντ. έμμεσα φαραδικά έμμεσα γαλβανικά άμεσα φαραδικά άμεσα γαλβανικά φτερούγισμα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kohlhammer Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.] διέγερση του μυός με φαραδικό ρεύμα (μέσω του νεύρου) άμεση διέγερση του μυός με διακοπτόμενο γαλβανικό ρεύμα διπολικής εφαρμογής 29