Ortho Tribune Greek Edition Ια ν ο υ α ρ Ι ο σ - ΦεβρουαρΙοσ - Μα ρ τ Ι ο σ 2014 Ορθογναθική Χειρουργική 19 Ιδέες, στόχοι και τεχνικές για επιτυχημένα περιστατικά ορθογναθικής χειρουργικής Μέρος Α Theodore D. Freeland, DDS, MS Πιστοποιημένος ορθοδοντικός στο Gaylord, Mich. Μετά την αποφοίτησή του από το Κολλέγιο Albion το 1967, παρακολούθησε στο Πανεπιστήμιο του Detroit Mercy, αποκτώντας το πτυχίο οδοντιατρικής το 1971 και το μεταπτυχιακό στην ορθοδοντική το 1978. Ο Freeland έχει ολοκληρώσει το εκπαιδευτικό πρόγραμμα του Dr. Gene Williamson πάνω στη σύγκλειση και την ΚΓΔ και το εκπαιδευτικό πρόγραμμα των Roth/ Williams πάνω στην προχωρημένη ορθοδοντική. Επιπλέον, ο Freeland έχει υπηρετήσει ως συνεργαζόμενος καθηγητής ορθοδοντικής στο Πανεπιστήμιο του Detroit Mercy, και έχει διατελέσει καθήκοντα στο Πανεπι- Incognito TM Appliance System στήμιο του Detroit στην ακίνητη προσθετική και την ορθοδοντική, στο Κέντρο Roth/ Williams ως κλινικός εκπαιδευτής, και στην Ομάδα Προχωρημένης Εκπαίδευσης στην Ορθοδοντική ως διευθυντής και εκπαιδευτής. Ο Freeland είναι ένας επιτυχημένος συγγραφέας που δίνει διαλέξεις στη χώρα του και διεθνώς. Σε αυτό το άρθρο θα γίνει εισαγωγή στις ιδέες, τους στόχους και τις τεχνικές που χρειάζονται για τη διάγνωση των χειρουργικών περιστατικών, πότε θα πρέπει να ξεκινούν τα χειρουργικά περιστατικά και πώς να αποκτήσετε τις γνώσεις που χρειάζονται για να δημιουργείτε επιτυχή αποτελέσματα. Θα εντρυφήσουμε στην κατάσταση της διάρθρωσης, στην ανάλυση των μαλακών ιστών, τους στόχους της χειρουργικής θεραπείας, τη μελέτη πριν τη χειρουργική θεραπεία και τη χειρουργική μελέτη. Μετά θα συνεχίσουμε εξετάζοντας τις έννοιες της φυσικής θέσης της κεφαλής, του άξονα- θα γίνει εισαγωγή στο οριζόντιο επίπεδο και την αληθινή κάθετη γραμμή. Στο τέλος αυτού του άρθρου, θα πρέπει να έχετε: Μία γενική άποψη των γνώσεων που χρειάζονται για μία επιτυχή θεραπεία. Μία εισαγωγή στο τι, πότε και πώς να πραγματοποιείτε επιτυχημένα περιστατικά. Μία γενική άποψη της υγιούς διάρθρωσης. Μία περίληψη της ανάλυσης των μαλακών ιστών. Μία σύνοψη του στόχου της χειρουργικής θεραπείας. Μία γενική άποψη των διαγνωστικών και χειρουργικών διορθώσεων. Θυμηθείτε ότι αυτό το άρθρο είναι μόνο μία εισαγωγή δεν προορίζεται να σας διδάξει πώς να πραγματοποιείτε χειρουργι- MV-01-100001EN0113 www.incognito.net Πάνω από 100,000 όμορφα χαμόγελα παγκοσμίως! Τμήμα Ορθοδοντικών Προϊόντων 3M Unitek Κηφισίας 20, 151 25 Μαρούσι, Αθήνα Τηλ. Κέντρο: 210 6885300 ñ Fax: 210 6843281 Το Incognito TM Appliance System είναι μία αισθητική, αόρατη ορθοδοντική λύση που σας δίνει το μέγιστο έλεγχο τον οποίο αναζητούσατε- έλεγχο της θεραπείας και έλεγχο του χαμόγελου των ασθενών σας. Πραγματικά εξατομικευμένο, πραγματικά ακριβείας και πραγματικά προβλέψιμο. Πάνω από 10,000 Πιστοποιημένοι Ορθοδοντικοί έχουν δημιουργήσει πάνω από 100,000 όμορφα χαμόγελα παγκοσμίως. Πάρτε τον Έλεγχο Ενωθείτε μαζί τους και πάρτε τον έλεγχο με το Σύστημα Incognito TM! OT σελίδα 20
20 Ορθογναθική Χειρουργική Ortho Tribune Greek Edition Ια ν ο υ α ρ Ι ο σ - Φε β ρ ο υ α ρ Ι ο σ - ΜαρτΙοσ 2014 OT σελίδα 19 κά περιστατικά. Θα χρειαστεί προχωρημένη εκπαίδευση για να καταφέρετε επιτυχώς περιστατικά ορθογναθικής χειρουργικής. Έτσι, χωρίς περαιτέρω προβλήματα, ας αρχίσουμε. Λειτουργική σύγκλειση Ο στόχος είναι να επιτευχθεί λειτουργική σύγκλειση. Πριν τη θεραπεία, πρέπει να καθορίσετε εάν έχετε ένα περιστατικό για ορθογναθική χειρουργική. Δε θα θέλατε να ξεκινήσετε την ορθοδοντική θεραπεία με την ιδέα ότι εάν αποτύχει η ορθοδοντική, θα κάνουμε χειρουργική. Θα δείτε στις Εικόνες 1-3 ότι αυτό το περιστατικό εμπεριέχει κάθε πλευρά της οδοντιατρικής. Προκλήθηκαν αλλαγές όχι μόνο στα χαρακτηριστικά του προσώπου, αλλά και στα ίδια τα δόντια. Περιέλαβε ορθοδοντική και ορθογναθική χειρουργική, αλλά επίσης επιμήκυνση των προσθίων δοντιών από τον οδοντίατρο που ανέλαβε την αποκατάσταση, για να επιτευχθεί ένα φυσικό χαμόγελο με ισορροπία (Εικ.1-3). Για αυτό το σκοπό, πρέπει να κοιτάξουμε πέντε σημεία: Την κατάσταση της διάρθρωσης, Την ανάλυση των μαλακών ιστών, Το στόχο της χειρουργικής θεραπείας, Την τεχνική της προχειρουργικής/ χειρουργικής διαγνωστικής μελέτης Τη χειρουργική. Θα σας δώσουμε μία σύντομη γενική άποψη των στόχων για καθένα από αυτά τα σημεία, και στη συνέχεια θα δούμε σε βάθος καθένα από αυτά μεμονωμένα. Κατάσταση της Διάρθρωσης Αρχίζοντας από το πρώτο σημείο, θα πρέπει να γνωρίζετε την κατάσταση της διάρθρωσης. Είναι υγιής η διάρθρωση, έχει εκφυλισμό, υπάρχει πρόβλημα στο δίσκο; Αυτό σημαίνει ότι θα χρειαστεί να εφαρμόσετε όχι μόνο μία καλή κλινική εξέταση, αλλά και εκμαγεία σε αρθρωτήρα που μπορούν να μετρήσουν τη διαφορά μεταξύ κεντρικής σύγκλεισης και κεντρικής σχέσης. Ανάλυση των μαλακών ιστών Θα χρειαστεί να γνωρίζετε πώς να αναλύετε τους μαλακούς στους. Αυτό θα το χρειαστείτε γιατί εξετάζετε τα πάντα με σημείο αναφοράς τους μαλακούς ιστούς, ή για να το πούμε αλλιώς, καταγράφετε τις βασικές μετρήσεις που προέρχονται από τους μαλακούς, όχι από τους σκληρούς ιστούς. Εάν ασχοληθείτε μόνο με τους σκληρούς ιστούς, θα έχετε προβλήματα με τους μαλακούς ιστούς. Αν αγνοήσετε τους μαλακούς ιστούς το αποτέλεσμα θα είναι ένα πρόσωπο όχι βελτιωμένο, απλά διαφορετικό. Στόχος της χειρουργικής θεραπείας Θα χρειαστεί να γνωρίζετε πώς να δημιουργείτε το στόχο μίας χειρουργικής θεραπείας. Θα χρειαστεί να γνωρίζετε την τεχνική, και θα χρειαστεί να γνωρίζετε πώς να την εφαρμόζετε διότι ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας σας επιτρέπει να χειρίζεστε το πρόσωπο και τη σύγκλειση σε ένα δισδιάστατο μέσο. Τεχνική Προχειρουργικής/ χειρουργικής μελέτης Αφού έχετε καθορίσει τι θα χρειαστεί να κάνετε από το στόχο της χειρουργικής θεραπείας, θα χρειαστεί να κάνετε αυτό που ονομάζουμε προχειρουργική μελέτη. Διαφορετικά θα χρειαστεί να εφαρμόσετε τις πληροφορίες που έχετε αποκτήσει από τον ασθενή, την ανάλυση των μαλακών ιστών και το στόχο της χειρουργικής θεραπείας, και να πραγματοποιήσετε ένα τρισδιάστατο διαγνωστικό μοντέλο για να βεβαιωθείτε ότι αυτό που έχετε σχεδιάσει θα λειτουργήσει στις αρθρώσεις, τους μύες και το νευρικό σύστημα. Χειρουργική Τέλος, πρέπει να γνωρίζετε χειρουργική. Συνιστώ ο ορθοδοντικός να βρίσκεται στο χειρουργείο ώστε να γνωρίζει τι κάνει ο χειρουργός, και πώς πηγαίνει η επέμβαση. Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζετε ότι ο χειρουργός λαμβάνει τα αρθρώσεις σε παθητική θέση. Εάν η άρθρωση έχει τάση, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να έχουμε κάποια χειρουργική υποτροπή. Κατάσταση της άρθρωσης Η ανάλυση της διάρθρωσης περιλαμβάνει τρία μέρη: το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την απεικόνιση. Η δημιουργία του ιστορικού θα πρέπει να είναι παρόμοια με την παραδοσιακή αξιολόγηση του ασθενούς. Πρέπει να γνωρίζουμε εάν υπάρχουν μέλη της οικογένειας που παρουσιάζουν προβλήματα στην ΚΓΔ. Εάν ναι, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο ασθενής να αναπτύξει σημαντικά προβλήματα στην διάρθρωση τα οποία θα επηρεάσουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Μετά την ενδοστοματική εξέταση, πρέπει να πραγματοποιηθεί μία λεπτομερής κλινική εξέταση των αρθρώσεων. Θα αναζητήσουμε κάθε είδους τραυματισμούς της κάτω γνάθου. Εάν ο ασθενής είχε οποιοδήποτε τραυματισμό που εμπλέκει το γένειο, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να έχει υποστεί βλάβη η διάρθρωση. Τέλος, πρέπει να εξετάσουμε οποιαδήποτε θεραπεία στο παρελθόν. Είχε κάνει ορθοδοντική ο ασθενής πριν; Έχει ο ασθενής πολλές οδοντιατρικές αποκαταστάσεις; Αυτό είναι σημαντικό διότι όλα τα παραπάνω έχουν την τάση να επηρεάζουν την κατάσταση της διάρθρωσης. Κλινική εξέταση Το επόμενο είναι η κλινική εξέταση. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει τα παρακάτω: Το εύρος κίνησης, Τη συμμετρικότητα της κίνησης της κάτω γνάθου, Την ψηλάφηση, Την ακρόαση, Την ακινητοποίηση των μυών, Τη θέση κεντρικής σχέσης. Το εύρος κίνησης θα πρέπει να είναι μεταξύ 45χιλ. και 55χιλ. κατά τη διάνοιξη και περιλαμβάνει την αξιολόγηση της κίνησης. Αναζητούμε μία συμμετρική κίνηση της κάτω γνάθου- που σημαίνει ότι το γένειο δεν πρέπει να παρεκκλίνει προς τα αριστερά ή προς τα δεξιά κατά τη διάνοιξη- και θα πρέπει να μην υπάρχουν παρεμβολές δοντιών. Τώρα ελέγξτε με ψηλάφηση τους μασητήριους μύες. Εάν δεν ελέγξετε τους μύες που κινούν την κάτω γνάθο, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να χάσετε κάποιο πρόβλημα στη λειτουργική δήξη. Ακούμε επίσης τη διάρθρωση με στηθοσκόπιο, και εφαρμόζουμε λίγη πρόσθια πίεση στο δίσκο μέσω του έξω ακουστικού πόρου για να βεβαιωθούμε ότι ο δίσκος λειτουργεί σωστά. Όταν προσπαθούμε να χειριστούμε την κάτω γνάθο, μπορούμε να νιώσουμε τους μύες. Εάν οι μύες δε μας αφήσουν να επιτύχουμε την κεντρική θέση της διάρθρωσης, τότε δε μπορούμε να κάνουμε διάγνωση διότι οι μύες δεν συγκρατούν τον κόνδυλο έξω από τη γλήνη. Αυτό συνήθως συμβαίνει λόγω κάποιας φλεγμονής. Τέλος, θα ελέγξουμε αυτό που ονομάζουμε θέση κεντρικής σχέσης, την οποία θα πρέπει να μπορείτε να τη νιώσετε. Θα πρέπει να τη νιώθετε σταθερή και ο ασθενής θα πρέπει να μπορεί να ανοίξει από αυτή τη θέση σχετικά εύκολα, και να μην υπάρχουν ήχοι. Απεικόνιση Η κλινική εξέταση θα μας πει για την κατάσταση της διάρθρωσης. Η χρήση απεικόνισης θα μας βοηθήσει να χτίσουμε μία βάση ευφυΐας ειδική για κάθε περιστατικό. Θα χρησιμοποιήσουμε δύο τύπους απεικόνισης: την MRI και την κωνική δέσμη. LCBCT Εικ. 1α_ Προφίλ της ασθενούς (Οι φωτογραφίες προσφέρθηκαν από τον Dr. Theodore D. Freeland) Εικ. 1β_ Κατά μέτωπο εικόνα της ασθενούς. Εικ. 1γ_ Τα ενδοστοματικά εκμαγεία της ασθενούς. Εικ.2_ Εκφύλιση της διάρθρωσης. (Εγκάρσια- Στεφανιαία- Οβελιαία) Εικ.3_Πανοραμική ακτινογραφία των μαλακών ιστών πάνω από τους σκληρούς ιστούς.(εγκάρσια- Στεφανιαία- Οβελιαία) Τα περισσότερες φορές αρχίζουμε με την τομογραφία κωνικής δέσμης διότι είναι εύκολο να πάρουμε μία τρισδιάστατη εικόνα των αρθρώσεων. Χάρη στη δουλειά των Rickets και Dr.Ikeda, έχουμε έναν τρόπο να μετρήσουμε τη θέση της διάρθρωσης και να πάρουμε μία ιδέα για το εάν ο κόνδυλος είναι τοποθετημένος στη βασική θέση. Με την τομογραφία κωνικής δέσμης, μπορούμε να εκτιμήσουμε την υγεία των κονδύλων. Η απεικόνιση μας έδειξε μία διάρθρωση σε κατάσταση εκφύλισης. Το κάθετο ύψος της κεφαλής του κονδύλου είχε αλλάξει. Έτσι, θα περιμέναμε να δούμε μία ασύμμετρη διάνοιξη όπου το γένειο παρεκκλίνει προς την πλευρά που έχει επηρεαστεί. Και στις τρεις απόψεις (οβελιαία, στεφανιαία και εγκάρσια), έχουμε έναν κόνδυλο που έχει μεταβολή, ειδικά όταν τον συγκρίνετε με τον αριστερό κόνδυλο (Εικ.4). Σε μία παρουσίαση σε αντιπαράθεση, μπορείτε να δείτε ότι η αριστερή πλευρά έχει σαφώς καλύτερο σχήμα, έχοντας πιο αποστρογγυλεμένη όψη. Το μέγεθος στη στεφανιαία άποψη είναι τέτοιο που δείχνει ένα σαφώς συμμετρικό περίγραμμα σε αυτόν σε σύγκριση με την άλλη πλευρά. Η εγκάρσια τομή το επιβεβαιώνει βλέπετε ότι το σχήμα είναι καλύτερο και έχει πιο πυκνό περίγραμμα. Έτσι, το βασικό σύστημα απεικόνισης μας βοηθάει να καθορίσουμε ότι, σε αυτήν την περίπτωση, η μία πλευρά θα είναι η προβληματική πλευρά, ειδικά επειδή περιλαμβάνεται στην ορθογναθική χειρουργική. Εάν πάμε στις δισδιάστατες εικόνες που δημιουργήθηκαν με την τομογραφία κωνικής δέσμης, μπορούμε δούμε σαφώς ότι η δεξιά άρθρωση έχει χάσει κάθετο ύψος, και ότι έχουμε υπερβολικό διάρθριο χώρο (Εικ.5, 6). Στη στεφανιαία άποψη, μπορούμε ακόμα να δούμε ότι μπορεί να υπάρχει κάποιος σχηματισμός κύστης. Όταν συγκρίνετε τη δεξιά με την αριστερή πλευρά στη στεφανιαία τομή, παίρνετε μία πιο παραδοσιακή εικόνα, η οποία είναι αυτή που θα θέλαμε να δούμε. Όμως, έχουν συμβεί κάποιες αλλαγές, διότι αρχίζουμε να βλέπουμε μία «σκωροφαγωμένη» εικόνα στην αριστερή άρθρωση. Οι εικόνες της άρθρωσης είναι σημαντικές για να καθορίσουμε εάν θα πρέπει OT σελίδα 21
Ortho Tribune Greek Edition Ια ν ο υ α ρ Ι ο σ - ΦεβρουαρΙοσ - Μα ρ τ Ι ο σ 2014 Ορθογναθική Χειρουργική 21 OT σελίδα 20 Εικ.4_Κατάσταση εκφύλισης: ένας κόνδυλος που στην πραγματικότητα μεταβάλλεται. Εικ.5_Αλληλεπίθεση των μαλακών ιστών πάνω από τους σκληρούς ιστούς. Εικ.6_Προσδιορισμός της αληθινής κάθετης γραμμής με βάση τη φυσική θέση της κεφαλής. Εικ.7_Από το μεσόφρυο έως το subnasale (SN). να προχωρήσουμε σε κάποιου είδους χειρουργική διόρθωση. Στην εγκάρσια τομή, στη δεξιά πλευρά, ο κόνδυλος δείχνει αρκετά φυσιολογικός. Όμως, εάν τον κοιτάξουμε σε εγκάρσια κατεύθυνση, βλέπουμε μικρότερο διάρθριο χώρο στα πλάγια από ότι στο μέσο, κάτι το οποίο βλέπουμε και στην αριστερή και στη δεξιά άρθρωση (ένα πολύ μεγαλύτερο διάρθριο χώρο). Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι σημαντικό να μην κοιτάζετε μόνο την εγκάρσια τομή, αλλά χρειάζεται να κοιτάζετε και τη στεφανιαία τομή για να δείτε εάν υπάρχει κάποιο εγκάρσιο πρόβλημα στις αρθρώσεις. Ανάλυση των μαλακών ιστών Όταν είμαστε εκπαιδευμένοι ορθοδοντικοί, έχουμε εκπαιδευτεί στην ανάλυση των σκληρών ιστών, ή αλλιώς όλες οι κεφαλομετρικές αναλύσεις μας βασίζονται στους σκληρούς ιστούς. Εάν χρησιμοποιείτε τους σκληρούς ιστούς για να προσδιορίσετε τις διορθώσεις στους μαλακούς ιστούς, δε θα έχετε αρκετά καλή αισθητική του προσώπου. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο είναι τόσο σημαντική η ανάλυση των μαλακών ιστών. Χρησιμοποιώντας σημάδια στους μαλακούς ιστούς με την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του προσώπου, μπορούμε να κάνουμε διάγνωση στους μαλακούς ιστούς, και επίσης μπορούμε να τους συσχετίσουμε με τους σκληρούς ιστούς. Στην Εικόνα 5, έχουμε τοποθετήσει τους μαλακούς ιστούς πάνω από τους σκληρούς ιστούς. Με τα σημάδια τοποθετημένα, αφού το μετατρέψουμε σε δισδιάστατη ακτινογραφία, μπορούμε να δούμε πού βρίσκεται η περιοχή κάτω από τις κόρες των οφθαλμών, που βρίσκονται τα ζυγωματικά και που βρίσκεται η βάση των πτερυγίων της ρινός. Επιπλέον, θα δείτε ένα σημάδι το οποίο ονομάζουμε σημείο γίγγλυμου άξονα, το οποίο προέρχεται από τον προσδιορισμό του πραγματικού γίγγλυμου άξονα του ασθενή. Υπάρχει επίσης ένα σημάδι που τοποθετείται στη μύτη και ονομάζεται το οριζόντιο σημείο. Θα αναλύσουμε τα πάντα με ένα βασικό σύστημα συντεταγμένων ενός πραγματικού κατακόρυφου και ενός αξονικού οριζόντιου επιπέδου. Η εικόνα προσανατολίζεται από το αξονικό οριζόντιο επίπεδο και το αληθινό κατακόρυφο επίπεδο, το οποίο βασίζεται στη φυσική θέση της κεφαλής του ασθενή. Η Εικόνα 6 δείχνει πώς αυτά τα δύο επίπεδα σχηματίζουν γωνία 90 μοιρών. Στην ανάλυση, θα καταγράψουμε όλες τα μετρήσεις των μαλακών ιστών, και τις οριζόντιες και τις κατακόρυφες, και θα τις βασίσουμε στη γραμμή που διέρχεται από το subnasale (SN). Αυτό προσδιορίζει την αληθινή κατακόρυφη γραμμή που βασίζεται στη φυσική θέση της κεφαλής. Επιπλέον, θα συμπεριλάβουμε μερικές μετρήσεις των σκληρών ιστών που θα μας πουν για την αρχιτεκτονική της κάτω γνάθου. Αυτές προέρχονται από τις αναλύσεις του Rickets και του Jarabak. Με αυτήν την ανάλυση, μπορούμε να καλύψουμε τη βάση που χρειαζόμαστε για την ορθοδοντική, αλλά επίσης μπορούμε να καλύψουμε αυτά που χρειαζόμαστε σε μία χειρουργική μελέτη. Χρειαζόμαστε επίσης μία πρόσθια ανάλυση, η οποία λαμβάνεται από το πρόσωπο του ασθενή. Το μεγαλύτερο μέλος της πρόσθιας μελέτης πραγματοποιείται εξετάζοντας τον ασθενή κλινικά. Αυτό μας δίνει τη δυνατότητα να δούμε το χείλος του οφθαλμικού κόγχου, το ζυγωματικό οστό, την περιοχή κάτω από τις κόρες των οφθαλμών, τη βάση των πτερυγίων της ρινός και τον κανθό των οφθαλμών. Όλα αυτά μας δίνουν τη δυνατότητα να εκτιμήσουμε εάν έχουμε εγκάρσιες ασυμμετρίες, και πού το μασητικό επίπεδο έχει κλίση αντί να είναι πραγματικά επίπεδο. Αυτό επίσης έχει εφαρμογή στο επίπεδο της κάτω γνάθου, το οποίο επίσης μπορεί να έχει κλίση. Αυτό συναντάται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις όπου συμβαίνει μία εκφυλιστική διαδικασία σε μία από τις αρθρώσεις. Θέση της κεφαλής, προφίλ και κατά μέτωπο ανάλυση Η φυσική θέση της κεφαλής είναι διαφορετική για κάθε ασθενή. Αυτό θα κάνει διαφορετική την απόσταση που καταγράφεται για το μεσόφρυο στην αληθινή κατακόρυφη γραμμή. Για να μετρήσουμε πόσο μακριά βρίσκεται το μεσόφρυο από το SN (αληθινή κατακόρυφη γραμμή), πρέπει πρώτα να προσδιορίσουμε τη φυσική θέση της κεφαλής του ασθενή (Εικ.7). Για να το κάνουμε, βάζουμε τον ασθενή να σταθεί μπροστά σε έναν καθρέπτη. Ζητάμε πρώτα από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια του και να κουνήσει το κεφάλι του πάνω- κάτω τρεις φορές. Αφού το κάνει, ζητάμε από τον ασθενή να ανοίξει τα μάτια του και να κοιτάξει τον εαυτό του κατευθείαν στα μάτια μέσα στον καθρέφτη. Αφού προσδιορίσουμε τη φυσική θέση της κεφαλής, χρησιμοποιούμε το όργανο μέτρησης. Ο στόχος μας είναι να βεβαιωθούμε ότι η φυσαλίδα στο αλφάδι βρίσκεται μεταξύ των γραμμών. Αυτό θα μας επιτρέψει να πάρουμε μία μέτρηση από την αληθινή κατακόρυφη γραμμή ως το μεσόφρυο. Να έχετε υπόψη ότι η θέση της κεφαλής του OT σελίδα 22
22 Ορθογναθική Χειρουργική Ortho Tribune Greek Edition Ια ν ο υ α ρ Ι ο σ - Φε β ρ ο υ α ρ Ι ο σ - ΜαρτΙοσ 2014 OT σελίδα 21 καθενός είναι λίγο διαφορετική. Το πόσο μακριά βρίσκεται το μεσόφρυο από την αληθινή κατακόρυφη γραμμή θα επηρεάσει το πώς βλέπουμε το κατώτερο τριτημόριο του προσώπου. Τώρα χρειάζεται να προσδιορίσουμε το αξονικό- οριζόντιο επίπεδο (Εικ.8). Πρώτα, προσδιορίζουμε την οριζόντια θέση χρησιμοποιώντας το προσωπικό τόξο. Θα χρησιμοποιήσουμε τον κογχικό δείκτη του προσωπικού τόξου για να κάνουμε ένα σημάδι στη μύτη όταν το τόξο είναι οριζόντιο. Έχουμε προσδιορίσει νωρίτερα, μέσω ιχνηλάτησης της αξονικής διαδρομής, τη θέση του γίγγλυμου άξονα στη δεξιά και στην αριστερή πλευρά του ασθενή. Συνδυάζοντας το οριζόντιο σημείο με τα δύο σημεία του άξονα, μπορεί να προσδιοριστεί το αξονικό- οριζόντιο επίπεδο. Το αξονικό- οριζόντιο επίπεδο μεταφέρεται στη συνέχεια στον αρθρωτήρα. Αυτό μας επιτρέπει να προσανατολίσουμε τα δεδομένα της CBCT στα εκμαγεία πάνω στον αρθρωτήρα. Τώρα έχουμε συνδυάσει το αληθινό αξονικό- οριζόντιο επίπεδο με την αληθινή κατακόρυφη γραμμή, και τώρα μπορούμε να αξιολογήσουμε τα προσωπικά, σκελετικά και λειτουργικά προβλήματα. Στο παράδειγμα που χρησιμοποιούμε, η κάτω γνάθος της ασθενούς έχει ένα αρχιτεκτονικό πρόβλημα, το οποίο την κάνει να συγκλείνει μόνο στους γομφίους με πρόσθια ανοιχτή δήξη. Σε αυτόν ακριβώς τον τύπο περιστατικού είναι που πρέπει να αναζητήσετε εκφυλιστική νόσο των αρθρώσεων. Όλα τα παραπάνω μας δίνουν τη δυνατότητα να προσδιορίσουμε τις παραμέτρους και τις συντεταγμένες που χρειαζόμαστε για να αναλύσουμε το πρόσωπο και τη σύγκλειση και στη συνέχεια να εφαρμόσουμε τη σωστή θεραπεία ώστε ο ασθενής να έχει μία σταθερή λειτουργική σύγκλειση με τις απαραίτητες βελτιώσεις στο πρόσωπο. Ανάλυση των μαλακών ιστών Οι στόχοι της θεραπείας βασίζονται στους μαλακούς ιστούς. Προσδιορίζετε το στόχο της χειρουργικής θεραπείας με αυτή τη σειρά: 1) Προσδιορίστε τη θέση του άνω χείλους στην αληθινή κατακόρυφη γραμμή με κατακόρυφο και οριζόντιο τρόπο. 2) Καθορίστε τι χρειάζεται να κάνετε με τα πρόσθια δόντια για να διορθώσετε τη θέση του άνω χείλους. 3) Αφού προσδιορίσετε το πρόσθιο τμήμα της άνω γνάθου, στη συνέχεια προχωρήστε στο οπίσθιο τμήμα της άνω γνάθου και καθορίστε εάν χρειάζεται να μετακινήσετε προς τα μέσα ή προς τα έξω τα οπίσθια τμήματα για να διορθώσετε το μασητικό επίπεδο. Στις περισσότερες περιπτώσεις όπου υπάρχει οπισθογναθισμός και σκελετική ανοιχτή δήξη, ο ασθενής έχει μασητικό επίπεδο, μετρούμενο από την αληθινή κατακόρυφη γραμμή που βρίσκεται κάπου μεταξύ 102 και 108 μοιρών. Διορθώνοντας το μασητικό επίπεδο, βάσει της θέσης των προσθίων δοντιών, μπορείτε να τοποθετήσετε την κάτω γνάθο στην άνω γνάθο. Αυτό συνήθως θα εξισορροπήσει το κατώτερο τριτημόριο του προσώπου. Εάν συνεχίζετε να θεωρείτε ότι ο πώγωνας βρίσκεται πολύ προς τα πίσω ή πολύ μπροστά, μπορεί να χρειαστεί να κάνετε γενειοπλαστική. Στο περιστατικό του παραδείγματος (Εικ.9), δημιουργήσαμε το στόχο της χειρουργικής θεραπείας, προσδιορίσαμε την αληθινή κατακόρυφη γραμμή και το αξονικό- οριζόντιο επίπεδο. Σε αυτήν την ασθενή, χρειάζεται να μετακινήσουμε τα πρόσθια δόντια προς τα άνω διότι στην κατά μέτωπο η ασθενής αποκάλυπτε πολύ τα δόντια και τους ουλικούς ιστούς. Για να το διορθώσουμε αυτό, εξισορροπούμε τα πρόσθια δόντια της άνω γνάθου με βάση τη θέση του άνω χείλους. Αφού προσδιορίσουμε τη σωστή θέση των δοντιών στην πρόσθια περιοχή, μπορούμε να τοποθετήσουμε το μασητικό επίπεδο στις 95 μοίρες, το οποίο μας δείχνει τι χρειάζεται να κάνουμε στο οπίσθιο τμήμα. Στο περιστατικό του παραδείγματος, χρειάζεται να μετακινήσουμε προς τα εμπρός το οπίσθιο τμήμα. Η Εικόνα 10 δείχνει πώς ολοκληρώσαμε την προς τα εμπρός μετακίνηση της άνω γνάθου, και ισορροπήσαμε το μασητικό επίπεδο. Ο επόμενος στόχος είναι να τοποθετήσουμε την κάτω γνάθο με την κατάλληλη κάθετη πρόταξη. Αυτή δεν είναι 2 χιλ. αλλά 4χιλ. Αυτό γίνεται επειδή θέλετε να έχετε αρκετή κάθετη πρόταξη για να δημιουργήσετε σωστή σύγκλειση. Καθορίζοντας τη θέση της κάτω Εικ.8_Προσδιορίστε την οριζόντια θέση. Εικ.9_Ο στόχος της χειρουργικής θεραπέιας. (Αξονικό οριζόντιο επίπεδο- Πραγματικό κατακόρυφο επίπεδο- Τομική Βελόνη του αρθρωτήρα- Κεντρικός τομέας της άνω γνάθου) Εικ.10_Ολοκληρώθηκε η προς τα εμπρός μετακίνηση του τμήματος της άνω γνάθου και εξισορροπήθηκε το μασητικό επίπεδο. (Αξονικό οριζόντιο επίπεδο- Διορθωμένο μασητικό επίπεδο- Πραγματικό κατακόρυφο επίπεδο- Τομική Βελόνη του αρθρωτήρα- Κεντρικός τομέας της άνω γνάθου) Εικ.11_Ο προσδιορισμός της πραγματικής κατακόρυφης γραμμής. (Αξονικό οριζόντιο επίπεδο- Διορθωμένη οπίσθια περιοχή- Πραγματικό κατακόρυφο επίπεδο- Τομική Βελόνη του αρθρωτήρα- Κεντρικός τομέας της άνω γνάθου) γνάθου, μπορείτε να δείτε στο παράδειγμα πώς το κατώτερο μέρος του προσώπου τοποθετείται κανονικά σε σχέση με την αληθινή κατακόρυφη γραμμή (Εικ.11). Καθορίζοντας το στόχο της χειρουργικής θεραπείας, βλέπουμε ότι θέλουμε να τοποθετήσουμε το πρόσθιο τμήμα προς τα πάνω και το οπίσθιο προς τα κάτω. Αυτές είναι όλες οι μετρήσεις που χρειαζόμα- OT σελίδα 24
Ortho Tribune Greek Edition Ια ν ο υ α ρ Ι ο σ - ΦεβρουαρΙοσ - Μα ρ τ Ι ο σ 2014 Νέο Προϊόν 23 GUM ORTHO Το μόνο ολοκληρωμένο σύστημα με εξειδικευμένες λύσεις στην ορθοδοντική θεραπεία Η σειρά GUM Ortho είναι ένα καινοτόμο και ολοκληρωμένο σύστημα φροντίδας ειδικά σχεδιασμένο για καθημερινή χρήση με στόχο την πρόληψη των στοματικών προβλημάτων και την προστασία των δοντιών και των ούλων καθ όλη τη διάρκεια της ορθοδοντικής θεραπείας (σιδεράκια). Το σύστημα GUM Ortho προσφέρει: ñ Ενισχυμένη πρόληψη από την τερηδόνα και προστασία των ούλων με καθημερινή χρήση Οδοντόπαστας και Στοματικού Διαλύματος ñ Βέλτιστη αφαίρεση πλάκας με την οδοντόβουρτσα και το νήμα που είναι ειδικά σχεδιασμένα για ορθοδοντικές συσκευές. ñ Προστασία από τη δημιουργία στοματικών ελκών με το κερί και ανακούφιση από τον πόνο και ενίσχυση της επούλωσης με το τζελ. Η GUM είναι μια από τις ευρύτερες, πληρέστερες, καινοτόμες σειρές στην αγορά προϊόντων στοματικής φροντίδας. Η φιλοσοφία της GUM μπορεί με λίγες λέξεις να διατυπωθεί ως: Υγεία στα Ούλα / Υγεία στη Ζωή. Αυτή η άποψη είναι μοναδική και πολύ σημαντική, εφόσον η μη σωστή στοματική υγιεινή οδηγεί σε γενικότερα προβλήματα υγείας όπως διαβήτης, ασθένειες αναπνευστικού, υπέρταση κλπ. Συνιστάται από εξειδικευμένους επιστήμονες στην στοματική υγιεινή, οδοντιάτρους και φαρμακοποιούς. Η GUM δημιουργήθηκε τo 1923 από τον Dr. John Butler, περιοδοντολόγο από το Σικάγο, ο οποίος ίδρυσε την εταιρία Butler GUM. Το 1988 η εταιρία Sunstar Inc., μεγάλη πολυεθνική εταιρία που διαθέτει διεθνώς μεγάλο εύρος κατηγοριών προϊόντων, ένωσε τη δύναμη και την εμπειρία της με την εταιρία Butler GUM. Η GUM είναι σήμερα μια από τα 10 κορυφαία brands στοματικής υγειινής και φροντίδας στον κόσμο με σκοπό τη βελτίωση της υγείας και της ποιότητας της ζωής των ανθρώπων και συνεργάζεται με την οδοντιατρική κοινότητα στην έρευνα, ανάπτυξη και διανομή προϊόντων υψηλής ποιότητας. Αποκλειστικά στα φαρμακεία από την εταιρία Pharmathen Τηλ. επικ.: 2109689386, 6945 292549
24 OT Ορθογναθική Χειρουργική σελίδα 22 στε για να κάνουμε τη χειρουργική μελέτη. Είναι επιθυμητό αυτό να πραγματοποιείται πριν τη θεραπεία και έτσι ο ασθενής να παίρνει μία καλή εικόνα για το τι χρειάζεται να γίνει. Προχειρουργική και χειρουργική μελέτη Η προχειρουργική και χειρουρ- γική μελέτη είναι τεχνικές που απαιτούν χρόνο από τον κλινικό. Δεν είναι κάτι που μπορεί να ανατεθεί σε ένα εργαστήριο. Χρειάζεται να αφιερώσετε χρόνο για να κάνετε αυτές τις μελέτες ώστε να αποφασίσετε εάν υπάρχει κάτι που μπορεί να αντιμετωπιστεί. Θυμηθείτε, υπάρχουν περιστατικά όπου δεν μπορείτε να επιτύχετε τους στόχους. Πριν φτάσουμε στη μελέτη, αξίζει να εξετάσουμε τις τρεις βασικές ιδέες πάνω στις οποίες Ortho Tribune Greek Edition ΙανουαρΙοσ - ΦεβρουαρΙοσ - ΜαρτΙοσ 2014 βασίζεται το όλο σύστημα. Δεν είναι μόνο ορθογναθική χειρουργική, αλλά και ορθοδοντική. Ιδέα Νο.1: Πρέπει να ξεκινήσετε με τον κόνδυλο τοποθετημένο στη θέση του. Θα πρέπει να μάθετε τεχνικές για να γνωρίζετε πότε ο κόνδυλος είναι τοποθετημένος στη θέση του, και εάν αυτή είναι μία σταθερή θέση. Ιδέα Νο.2: Δεν πρέπει να πιστεύετε αυτό που βλέπετε στο στόμα. Αυτό είναι ξένο απέναντι σε αυτά που διδασκόμαστε στο επάγγελμα της ορθοδοντικής. Μαθαίνουμε ότι όταν τελειώνουμε ένα περιστατικό βάζουμε τον ασθενή σε δήξη, και βλέπουμε εάν η σύγκλειση δείχνει καλή ή όχι. Όμως, πρέπει να καταλάβετε ότι αυτή είναι μία θέση των μυών που μαθαίνεται. Δεν είναι μία θέση που συνήθως οδηγεί στη φυσιολογική λειτουργία της διάρθρωσης. Ιδέα Νο.3: Σταματήστε να προσπαθείτε να κάνετε το αδύνατο με ορθοδοντικές με- τακινήσεις δοντιών. Εδώ είναι που μπαίνει στο παιχνίδι η ορθογναθική χειρουργική. Πάρα πολύ συχνά περιστατικά αντιμετωπίζονται με συμβιβαστικό σχέδιο θεραπείας, αλλά λόγω των σκελετικών δυσπλασιών είναι αδύνατο να δημιουργηθεί μία λειτουργική σύγκλειση, με αποτέλεσμα την αποτυχία. Χρειαζόμαστε έναν κανόνα για να μετράμε πώς θέτουμε μία διάγνωση και στη συνέχεια χρειαζόμαστε τον ίδιο κανόνα για να μετράμε τις επιτυχίες μας. Έτσι στο περιστατικό του παραδείγματος, ο κανόνας αποτελείται από πέντε στόχους: αρθρώσεις, πρόσωπο, περιοδοντική κατάσταση, δόντια και λειτουργία. Στην προχειρουργική διαγνωστική μελέτη, που είναι μία δοκιμή της θεραπείας, το περιστατικό μπορεί να διαγνωστεί και να θεραπευτεί πριν ξεκινήσετε. Με αυτόν τον τρόπο έχετε στο μυαλό σας το αποτέλεσμα πριν ξεκινήσετε (πέντε στόχοι). Οι ειδικότητες της ορθοδοντικής, της χειρουργικής και της προσθετικής μπορούν να συνδυαστούν πριν τη θεραπεία. Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής γνωρίζει τι χρειάζεται για να επιλύσει την ιδιαίτερη διαταραχή της σύγκλεισής του. Αυτές οι μελέτες πριν τη θεραπεία βασίζονται στους οπτικούς στόχους της θεραπείας (μετακινήσεις δοντιών) και στους στόχους της χειρουργικής θεραπείας (σκελετικές μετακινήσεις). Όταν θα έχουν δοκιμαστεί όλες οι θεραπευτικές δυνατότητες, ο κλινικός θα γνωρίζει εάν η ορθογναθική χειρουργική θα έχει αποτέλεσμα στον ασθενή. Η χειρουργική μελέτη πραγματοποιείται ακριβώς πριν την επέμβαση για να καθοριστούν οι σκελετικές αλλαγές που χρειάζονται για τη διόρθωση της σκελετικής διαταραχής της σύγκλεισης και για να δούμε εάν η μελέτη της πρόβλεψης είναι σωστή. Χρησιμοποιούμε ξανά τον κανόνα μας για να βεβαιωθούμε ότι οι πέντε στόχοι είναι εφικτοί. Ο χειρουργικός νάρθηκας μπορεί επίσης να κατασκευαστεί από τη χειρουργική μελέτη. Ο χειρουργικός νάρθηκας χρησιμοποιείται για να τοποθετηθούν τα σκελετικά τμήματα στη σωστή τους θέση. Αναδημοσίευση από το περιοδικό ORTHO, 1-2013 Η συνέχεια στο επόμενο τεύχος