Θεραπεία βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης σε ενήλικες ασθενείς

Transcript

1 8 Η θεραπεία βαθιάς πρόσθιας κατακόρυφης πρόταξης σε ενήλικες είναι µία αληθινή πρόκληση. Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε τους διαφορετικούς αιτιολογικούς παράγοντες και την επίδρασή τους στις ανωµαλίες σύγκλεισης. Γενικά, αυτοί οι ασθενείς έχουν µειωµένο το ύψος του κατώτερου τριτηµορίου του προσώπου και µία τάση για κοίλο προφίλ µε καλή σύγκλειση των χειλέων. Η ύπαρξη ή απουσία ανάπτυξης αποτελεί έναν ακόµη προβληµατισµό όταν διαµορφώνου- µε το σχέδιο θεραπείας. Όταν υπάρχει δυνητική οδός αύξησης, τα αποτελέσµατα είναι πιο ελεγχόµενα κι αποτελεσµατικά. Αυτός είναι ο λόγος που η θεραπεία στη µικτή οδοντοφυΐα ή στην πρώιµη µόνιµη οδοντοφυΐα προτείνεται. Η βαθιά κατακόρυφη πρόταξη µπορεί να παρατηρηθεί σε ασθενείς µε τάξη Ι, ΙΙ ή ΙΙΙ, αλλά είναι συνηθέστερη σε βραχυπρόσωπους ασθενείς τάξης ΙΙ κατηγορίας ΙΙ.Ένα από τα συχνότερα χαρακτηριστικά είναι η ύπαρξη αυξηµένης µεσοκοπτικής γωνίας. Οι κάτω τοµείς χάνουν το σηµείο ανάσχεσης στην υπερώια πλευρά των άνω τοµέων και συνεχίζουν να αναπτύσσονται µέχρι να φτάσουν στον ουλικό υπερώιο ιστό. Λόγω της οπίσθιας κλίσης των άνω και κάτω το- µέων παρατηρείται µείωση του εύρους των οδοντικών τόξων αλλά είναι πιο συνήθης στον άνω από τον κάτω φραγ- µό. Γενικά, τα τόξα είναι πιο τετράγωνα σε σχήµα λόγω της επίδρασης της µυϊκής έλξης(εικ. 1a). Επίσης, η χειλική γωνιακή σχισµή είναι πολύ έντονη και το κάτω χείλος καλύπτει το µέσο τριτη Greater New York Dental Meeting MEETING DATES: NOVEMBER 27 th - DECEMBER 2 nd For More Information: Greater New York Dental Meeting 570 Seventh Avenue - Suite 800 New York, NY USA Tel: +1 (212) Fax: +1 (212) info@gnydm.com Website: Θεραπεία βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης σε ενήλικες ασθενείς Dr. J.Harfin The Largest Dental Convention/ Exhibition/Congress in the United States NO Pre-Registration Fee! EXHIBIT DATES: NOVEMBER 29 th - DECEMBER 2 nd Please send me more information about... Attending the Greater New York Dental Meeting Participating as a guest host and receiving free CE I speak and am willing to assist international guests enter language Name Address Εικ. 1a,b. Ένας ασθενής 58 ετών στάλθηκε από τον προσθετολόγο στο ορθοδοντικό τµήµα για βελτίωση της αισθητικής και διευθέτηση της θέσης των άνω τοµέων για να δηµιουργηθεί χώρος για αναδιαµόρφωση της χειλικής πλευράς των κάτω προσθίων τοµέων. 85 th Annual Session µόριο και συχνά το άνω τριτηµόριο των άνω το- µέων. Τα χείλη µπορεί να εµφανίζονται οπισθογναθικά. Ένα άλλο σηµαντικό ζήτηµα είναι να προσδιορίσουµε αν η βαθιά κατακόρυφη πρόταξη εντοπίζεται στην πρόσθια περιοχή, στην οπίσθια περιοχή ή και στις δυο. Γενικά, αυτοί οι ασθενείς προσέρχονται στο ιατρείο αναζητώντας µία αισθητική βελτίωση για να γίνει πιο φυσιολογική η θέση των κεντρικών και πλαγίων τοµέων. Άλλοι παραπέµπονται από προσθετολόγους για βελτίωση της θέσης των δοντιών προς αναζήτηση χώρου για µία φυσιολογική αποκατάσταση(εικ. 1b). Συνήθως σε αυτούς τους ασθενείς οι µύες αναπτύσσονται πολύ καλά και το µασητικό επίπεδο τροποποιείται µε πολύ έντονη καµπύλη του Spee. Η φυσιολογική οδός µάσησης θα τροποποιούνταν. Επειδή δε βρίσκονται σε φάση ανάπτυξης δεν µπορούµε να αναµένου- µε ορθοπαιδικές τροποποιήσεις. Η θεραπεία περιορίζεται σε ορθοδοντική διόρθωση µε ή χωρίς ορθογναθική χειρουργική επέµβαση. Είναι πολύ σηµαντικό να παρατηρήσουµε την ύπαρξη ή απουσία ουλικού χαµόγελου επειδή αυτό το ζήτηµα καθορίζει την εµβιοµηχανική που θα εφαρµοστεί. Όταν οι άνω τοµείς δεν είναι ορατοί κατά τη φυσιολογική οµιλία, η λύση η εισώθηση των κάτω το- µέων για διόρθωση της βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης. Αν δε γίνει αυτό, το αποτέλεσµα θα είναι το τυπικό χαµόγελο ενός ηλικιωµένου ατό- µου. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να σκεφτούµε την επιλογή της εξώθησης των πλαγίων πλευρών ή την εισώθηση των κάτω τοµέων. Μερικοί ασθενείς θα χρειαστούν προσωρινή αναδιαµόρφωση των µασητικών επιφανειών στην οπίσθια περιοχή και στην υπερώια και χειλική πλευρά της πρόσθιας περιοχής κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Στο τέλος της ορθοδοντικής θεραπείας απαιτείται µία τελική αποκατάσταση για να διατηρηθούν τα αποτελέσµατα που επετεύχθησαν. Η διορθωµένη κατακόρυφη πρόταξη σε ενήλικες απαιτεί ένα εξατοµικευµένο σχέδιο θεραπείας, ειδικά στο κατακόρυφο επίπεδο. Ένα επίπεδο δήξης είναι αποτελεσµατικό για τη διατήρηση της διόρθωσης της κατακόρυφης πρόταξης και προτείνεται η µακροπρόθεσµη χρήση του. Καθώς οι βραχυπρόσωποι ασθενείς έχουν µεγαλύτερη τάση υποτροπής σε σχέση µε τους µεσοπρόσωπους, δεν είναι δυνατός ο ίδιος τύπος διατήρησης. Στις Εικ. 2a,b φαίνεται µία ασθενής 26 ετών που αναζητούσε µία δεύτερη επιλογή σχετικά µε µία µεταβολή στην θέση του άνω αριστερού πλαγίου τοµέα. Είχε υποβληθεί σε δύο θεραπείες στο παρελθόν, µεταξύ 8 και 10 ετών µε µία κινητή συσκευή και µεταξύ 14 και 16 ετών µε ακίνητα µηχανήµατα. Παραδέχθηκε πως δεν είχε χρησι- µοποιήσει τις συσκευές DT σελίδα 10 City, State, Zip/Country Code Telephone Fax or mail this to: Greater New York Dental Meeting or visit our website: for more information. Εικ. 2a,b. Μία 26χρονη που επιθυµεί αλλαγή της θέσης του άνω αριστερού πλαγίου τοµέα.

2 DENTAL 2009 NEW STERN S280TRc CONTINENTAL NENTAL 3

3 10 DT σελίδα 8 Εικ. 3a-c. Η κατακόρυφη πρόταξη πριν την θεραπεία είναι σχεδόν 100% στους κεντρικούς τοµείς. Μία σχέση τάξεως Ι σε κυνόδοντα και γοµφίο παρατηρείται στη δεξιά πλευρά και µία τάξεως ΙΙ στην αριστερή. Εικ. 5. Η βαθιά κατακόρυφη πρόταξη στην πρόσθια περιοχή. Εικ. 4a,b. Το άνω οδοντικό τόξο είναι κάπως ευθύ στην πρόσθια περιοχή. Ο άνω δεξιός πλάγιος τοµέας βρίσκεται σε χειλική θέση κι υπάρχει µία ανωµαλία 2.5χιλ. στο κάτω οδοντικό τόξο. Εικ. 6a,b. Οι κύριοι στόχοι του σχεδίου θεραπείας είναι η διόρθωση της θέσης του άνω αριστερού πλαγίου τοµέα, η φυσιολογική διευθέτηση οριζόντιας και κατακόρυφης πρόταξης, η δηµιουργία µίας σχέσης τάξεως Ι σε κυνόδοντα και γοµφίο κι η βελτίωση του χαµόγελου. διατήρησης όπως της υποδείχθηκαν. Όταν παρατηρήσαµε τη φωτογραφία του προσώπου το σαγόνι παρέκλινε ελαφρώς προς τα αριστερά. Είχε ουλικό χα- µόγελο κι η ουλική γραµ- µή δεν ήταν παράλληλη µε το κάτω χείλος όπως είχε περιγραφεί από τον Zachrisson πριν από µερικά χρόνια. Η κατακόρυφη πρόταξη εντοπιζόταν σχεδόν 100% στους κεντρικούς τοµείς. Είχε έναν κυνόδοντα Ι τάξης και γοµφίο στη δεξιά πλευρά και τάξη ΙΙ στην αριστερή. Ο δεξιός πρώτος γοµφίος εµφάνιζε σταυροειδή σύγκλειση κι η µέση γραµµή εµφάνιζε παρέκκλιση(εικ. 3a-c). Το άνω οδοντικό τόξο ήταν αρκετά ευθύ στην πρόσθια περιοχή. Ο άνω δεξιός πλάγιος τοµέας βρισκόταν σε χειλική θέση και παρατηρούνταν µία απόκλιση 2.5χιλ. στο κάτω οδοντικό τόξο(εικ. 4a,b). Παρατηρώντας την πλάγια ακτινογραφία µπορούµε να επιβεβαιώσου- µε το µέγεθος της βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης στην πρόσθια περιοχή(εικ. 5). Οι κύριοι στόχοι του σχεδίου θεραπείας ήταν η διόρθωση της θέσης του άνω αριστερού πλαγίου τοµέα, η διαµόρφωση φυσιολογικής οριζόντιας και κατακόρυφης πρόταξης, η διαµόρφωση σχέσης τάξεως Ι στο γοµφίο και τον κυνόδοντα και η βελτίωση του χα- µόγελου(εικ. 6a,b). Αισθητικά προ-προγραµµατισµένα άγκιστρα ιντσών µε µία µεταλλική υποδοχή χρησι- µοποιήθηκαν µε ένα σύρ- µα NiTiCu ιντσών για έναρξη της ευθυγράµµισης. Μετά την ευθυγράµµιση του άνω οδοντικού τόξου, συγκολλήθηκαν τα άγκιστρα στο κάτω οδοντικό τόξο µε µία ανάστροφη καµπύλη NiTi για να διορθωθεί η οπίσθια κλίση των κάτω το- µέων(εικ. 7a-d). Μετά από 8 µήνες θεραπείας κι όταν επετεύχθη ευθυγράµµιση και επιπέδωση των οδοντικών τόξων, προτάθηκαν ελαστικά τάξης ΙΙ για ολόκληρο το 24ωρο σε συνδυασµό µε έως ιντσών σύρµατα από ανοξείδωτο χάλυβα(αχ). Κάποια έντονη επιδιόρθωση της βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης προτείνεται. Μετά από αυτό, τριγωνικά ελαστικά µε ένα στοιχείο τάξης ΙΙ στη δεξιά κι αριστερή πλευρά προτάθηκαν µε εξατοµικευµένα σύρµατα ανοξείδωτου χάλυβα. Στις Εικ. 8a-f και 9a, b φαίνονται τα αποτελέσµατα στο τέλος της ενεργού θεραπείας των 20 µηνών. Η µέση γραµ- µή διορθώθηκε κι η οριζόντια και κατακόρυφη πρόταξη είναι φυσιολογικές. Το µασητικό επίπεδο είναι παράλληλο µε τη γραµµή των ούλων. Η σχέση γοµφίου και κυνόδοντα ήταν τάξης Ι. Οι ουλοπεριοδοντικοί ιστοί είναι σχεδόν φυσιολογικοί. Για διατήρηση των αποτελεσµάτων προτείνεται µία ακίνητη µορφή συγκράτησης στο κάτω οδοντικό τόξο και µία συσκευή Ηawley µε ένα επίπεδο δήξης για το άνω οδοντικό τόξο. Προτείνεται η παρατεταµένη χρήση τους από τον ασθενή. Στην Εικ. 10 φαίνεται η πανοραµική και πλάγια κεφαλοµετρική ακτινογραφία στο τέλος της θεραπείας, ακριβώς πριν την αποκόλληση των αγκίστρων, όπου είναι εµφανείς η φυσιολογική θέση της κοπτικής κλίσης και του µασητικού επιπέδου. Τρία χρόνια αργότερα, τα αποτελέσµατα παρα- µένουν σταθερά (Εικ. 11a-e), όχι µόνο από µασητικής άποψης αλλά και στους ουλικούς ιστούς. Τη νύχτα η ασθενής συνεχίζει να χρησιµοποιεί συσκευή δήξης. Θα πρέπει να θυµόµαστε Εικ. 7a-d. Προπρογραµµατισµένα αισθητικά άγκιστρα ιντσών µε µεταλλικές υποδοχές χρησιµοποιούνται µε ένα σύρµα NiTiCu ιντσών για έναρξη της ευθυγράµµισης. Τα άγκιστρα στο κάτω οδοντικό τόξο συγκολλούνται µε ένα ανάστροφο σύρµα NiTi. πως η διευθέτηση της θέσης και της κλίσης των άνω και κάτω τοµέων είναι κρίσιµες όταν έχουµε να θεραπεύσουµε τέτοιους ασθενείς. Για µία φυσιολογική πρόσθια κι οπίσθια αποσυναρµογή, είναι σηµαντικό να διατηρούµε ένα υγιές και µακράς διαρκείας στο- µατογναθικό σύστηµα. Φυσικά, ο τύπος της εµβιοµηχανικής εξαρτάται από το πρόβληµα του ασθενή. Είναι τελείως διαφορετικό όταν θέλουµε να µετατοπίσουµε γλωσσικά τους άνω το- µείς έναντι των κάτω ή να εξωθήσουµε τους γοµφίους στο σχέδιο θεραπείας. Στις Εικ. 12a-e φαίνεται ένας ασθενής 42 ετών που αναζήτησε µία δεύτερη γνώµη σχετικά µε τη διόρθωση της πρόσθιας κατακόρυφης πρόταξης. Είχε γοµφίο και κυνόδοντα µε σχέση τάξης Ι µε 5χιλ. συνωστισµό στο κάτω οδοντικό τόξο. Ο οδοντίατρος του πρότεινε την εξαγωγή του άνω δεξιού πρώτου γοµφίου επειδή είχε προβλήµατα µε την ενδοδοντική θεραπεία. Η κατακόρυφη πρόταξη στην πρόσθια περιοχή ήταν σχεδόν 95%. εν υπήρχαν ουλικά προβλήµατα κι η στοµατική υγιεινή ήταν καλή. Η κεφαλοµετρική ακτινογραφία(εικ. 13) εµφάνιζε εξώθηση των άνω και κάτω τοµέων. Το σχέδιο θεραπείας δεν περιελάµβανε µόνο τη διόρθωση της οριζόντιας και κατακόρυφης πρόταξης, αλλά και τη σύγκλειση του χώρου στον άνω δεξιό πρώτο γοµφίου που εξάχθηκε δύο µήνες πριν την έναρξη της ορθοδοντικής θεραπείας. Αισθητικά προπρογραµ- µατισµένα άγκιστρα ιντσών µε ένα αισθητικό σύρµα ινστών από ΑΧ µε µία συγκλίνουσα αγκύλη για έναρξη της εγγύς µετατόπισης του γοµφίου τοποθετήθηκαν για έναρξη της πρώτης φάσης της θεραπείας(εικ. 14a-e). έκα µήνες αργότερα τοποθετήθηκε ένα τετράγωνο σύρµα ΑΧ µε ίντσες µε µία αγκύλη ωµέγα στο άνω οδοντικό τόξο ενώ τοποθετήθηκαν προπρογραµµατισµένα άγκιστρα ΑΧ στο κάτω οδοντικό τόξο. Χρησιµοποιήθηκαν ορισµένα τριγωνικά ελαστικά για να διατηρηθεί ένας γοµφίος κι ένας κυνόδοντας σε τάξη Ι στην αριστερή πλευρά ενώ ελαστικά τάξης ΙΙΙ στη δεξιά πλευρά προτάθηκαν για ολοκλήρωση της εγγύς µετατόπισης του άνω δεξιού δευτέρου γοµφίου(εικ. 15a,b). Στις Εικ. 16a-e φαίνονται τα αποτελέσµατα στο τέλος της θεραπείας. Η πρόσθια κατακόρυφη πρόταξη διορθώθηκε πλήρως. ιατηρήθηκε η τάξη Ι στον κυνόδοντα και το γοµφίο και στη δεξιά πλευρά ο δεύτερος γοµφίος καλύπτει το χώρο όπου βρισκόταν αρχικά ο πρώτος. Ο τρίτος γοµφίος βρίσκεται στην θέση του δευτέρου γοµφίου. Ο συνωστισµός στα κάτω πρόσθια δόντια διορθώθηκε πλήρως κι ένα ακίνητο σύρµα συγκράτησης προτάθηκε για µεγάλο χρονικό διάστη- µα. Στην Εικ. 17 φαίνεται η πανοραµική ακτινογραφία στο τέλος της θεραπείας ακριβώς πριν την αποκόλληση. Τρία χρόνια αργότερα(εικ. 18a-d) η οριζόντια και κατακόρυφη πρόταξη παραµένουν σταθερές, αλλά υπάρχει ένα µικρό διάστηµα µεταξύ των άνω κεντρικών το- µέων. Η τάξη Ι στο γοµφίο και τον κυνόδοντα διατηρείται και το συγκρατητικό σύρµα στην κάτω γνάθο βρίσκεται ακόµη στην θέση του. Συµπεράσµατα Η θεραπεία της βαθιάς κατακόρυφης δήξης σε Εικ. 8a-f. Τα αποτελέσµατα στο τέλος της 20µηνης ενεργού θεραπείας. DT σελίδα 12

4

5 12 Εικ. 9a,b. Τελικές φωτογραφίες στο τέλος της ενεργού ορθοδοντικής θεραπείας. Εικ. 10. Κεφαλοµετρική ακτινογραφία στο τέλος της θεραπείας, ακριβώς πριν την αποκόλληση όπου φαίνεται η φυσιολογική διευθέτηση της κοπτικής κλίσης και του µασητικού επιπέδου. Εικ. 11a-e. Τρία χρόνια αργότερα, τα αποτελέσµατα παραµένουν σταθερά όχι µόνο από συγκλεισιακής άποψης αλλά και στο επίπεδο των ουλικών ιστών. Εικ. 13. Η κεφαλοµετρική ακτινογραφία δείχνει ση- µαντική εξώθηση των άνω και κάτω τοµέων. Εικ. 12a-f. Αυτός είναι ένας 42 χρόνος ασθενής που αναζητούσε µία δεύτερη γνώµη για τη διόρθωση της κατακόρυφης πρόταξης. Εικ. 14a-e. έκα µήνες µετά την τοποθέτηση αισθητικών προπρογραµ- µατισµένων αγκίστρων ιντσών µε ένα αισθητικό σύρµα ΑΧ ιντσών µε µία συγκλίνουσα αγκύλη. Εικ. 15a,b. Χρησιµοποιούνται ορισµένα τριγωνικά ελαστικά για διατήρηση της τάξης Ι στον κυνόδοντα και το γοµφίο της αριστερής πλευράς ενώ προτείνονται ελαστικά τάξης ΙΙ στη δεξιά πλευρά για ολοκλήρωση της εγγύς µετατόπισης του άνω δεξιού δευτέρου γοµφίου. DT σελίδα 10 ενήλικες ασθενείς απαιτεί µία προσεκτική διάγνωση, πρόγνωση, θεραπεία και θεραπεία διατήρησης. Ο τύπος της εµβιοµηχανικής που αποφασίζουµε να εφαρµόσουµε καθορίζεται σύµφωνα µε τη χειλεοδοντική σχέση του ασθενή όταν µιλά και γελά. Για να επιτύχουµε τους στόχους µας σε βάθος χρόνου, θα πρέπει να σκεφτούµε τη χρήση νεότερων τύπων κραµάτων. Η έκταση της περιοδοντικής πρόσφυσης είναι ένας ακόµη καθοριστικός παράγοντας κατά τον θεραπευτικό σχεδιασµό. Η διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσµατος σχετίζεται άµεσα µε την εκπλήρωση του σχεδίου διατήρησης. Το µυϊκό σύµπλεγµα παίζει ένα σηµαντικό ρόλο κι επηρεάζει τη σταθερότητα των αποτελεσµάτων. Παρόλο που η θεραπεία της βαθιάς κατακόρυφης πρόταξης σε ενήλικες ασθενείς αποτελεί µία πρόκληση, µπορούν να επιτευχθούν άριστα αποτελέσµατα όταν σκεφτόµαστε ένα εξατοµικευµένο σχέδιο θεραπείας. DT Αναδηµοσίευση από το Οrtho Tribune Νοέµβριος 2008 Ο Dr. J.Harfin είναι πρόεδρος του Τµήµατος Ορθοδοντικής στο Πανεπιστήµιο του Μπουένος Άιρες και πρόεδρος της Λατινοαµερικανικής Οµοσπονδίας. Έχει γράψει ορθοδοντικά συγγράµµατα και κάνει πολλές παρουσιάσεις σε διάφορες χώρες.