ΤΕΥΧOΣ 55 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2010

AIΣΘHTIKH ΔEPMATOΛOΓIA ΤΕΥΧOΣ 55 ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2010 > Βελτιστοποίηση του ελέγχου της τοπικής μασχαλιαίας εφίδρωσης > Το φάσμα των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων εκ κυττάρων Β > Διάχυτη οζώδης κνήφη παρουσιαζόμενη ως ερπητοειδής δερματίτιδα που αντιμετωπίστηκε με θεραπεία με κυκλοσπορίνη > Επώδυνα υποδόρια οζίδια των κάτω άκρων > Ασιτρετίνη συν UVB φωτοθεραπεία στη θεραπεία της ψωρίασης > Ερυθρομελαλγία συνοδεύουσα τη συνδεόμενη με τη ροσουβαστατίνη μυοπάθεια ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ 166 74 AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA Αγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα e-mail: pitsilid@otenet.gr

1 0,03% - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Astellas Pharmaceuticals A.E.B.E.

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 12ο, ΤΕΥΧΟΣ 55, ΙΟΥΛΙΟΣ-ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ 2010] AI HTIKH EPMATO O IA ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr 20 28 ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ: Μιχάλης Αιγινίτης > Βελτιστοποίηση του ελέγχου της τοπικής μασχαλιαίας εφίδρωσης...6 > Το φάσμα των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων εκ κυττάρων Β...12 > Διάχυτη οζώδης κνήφη παρουσιαζόμενη ως ερπητοειδής δερματίτιδα που αντιμετωπίστηκε με θεραπεία με κυκλοσπορίνη...20 > Επώδυνα υποδόρια οζίδια των κάτω άκρων...28 > Ασιτρετίνη συν UVB φωτοθεραπεία στη θεραπεία της ψωρίασης...36 Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Ερυθρομελαλγία συνοδεύουσα τη συνδεόμενη με τη ροσουβαστατίνη μυοπάθεια...44 4 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Βελτιστοποίηση του ελέγχου της τοπικής μασχαλιαίας εφίδρωσης Zoe Diana Draelos, MD Σύμβουλος Καθηγήτρια, Τμήμα Δερματολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Duke, Durham, Βόρεια Καρολίνα Ο έλεγχος της μασχαλιαίας εφίδρωσης μπορεί να αποτελέσει πρόκληση για τους δερματολόγους. Όταν η εφίδρωση σχετίζεται με το άγχος, η πρόκληση είναι ακόμα μεγαλύτερη. Ποιος θα φανταζόταν ότι οι μασχάλες μας θα μπορούσαν να είναι καθρέφτης της εσωτερικής μας κατάστασης ηρεμίας; Αν και υπάρχουν πολλές μέθοδοι ελέγχου της εφίδρωσης με λαμβανόμενα από το στόμα φάρμακα και ενέσιμες νευροτοξίνες, το προϊόν που χρησιμοποιείται συνηθέστερα για τον έλεγχο της εφίδρωσης στις μασχάλες είναι το τοπικό ανθιδρωτικό (antiperspirant). Η τυχαία αξιολόγηση του περιεχομένου των εγκεκριμένων από τη US Transportation Security Administration (Αμερικανική Διεύθυνση Ασφάλειας Μεταφορών) αποσκευών με υγρά αποκάλυψε ότι κάθε αποσκευή περιείχε κάποιο είδος τοπικού ανθιδρωτικού. Από άποψη πωλήσεων, τα τοπικά ανθιδρωτικά αντιπροσωπεύουν μια τεράστια βιομηχανία στις Ηνωμένες Πολιτείες και συνήθως καταλαμβάνουν περίοπτη θέση στα ράφια των καταστημάτων μεγάλων αλυσίδων όπως η Target, η Walmart και η Walgreens. Τα τοπικά ανθιδρωτικά κυκλοφορούν σε ποικίλες φαρμακοτεχνικές μορφές, όπως στικ, κρέμες, ζελ και σπρέι, αλλά το δραστικό συστατικό που υπάρχει σε όλα τους είναι μια χημική ένωση η οποία περιέχει αργίλιο. Η ασφάλεια των τοπικών ανθιδρωτικών για την υγεία αποτελεί θέμα συζητήσεων εδώ και χρόνια. Τελευταία, τα τοπικά ανθιδρωτικά συσχετίστηκαν με τον καρκίνο του μαστού στα Μ.Μ.Ε., αλλά δεν έχει αποδειχθεί ιατρική σχέση. Παρότι κατά τις εξετάσεις μαστογραφίας οι εξεταζόμενες δεν πρέπει να φορούν τοπικά ανθιδρωτικά, ο περιορισμός δεν έχει να κάνει με τον καρκίνο του μαστού. Η US Food and Drug Administration (FDA [Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων]) το 1978 εξέφρασε κάποια ανησυχία σχετικά με τον κίνδυνο μακροπρόθεσμης εισπνοής των ψεκαζόμενων ανθιδρωτικών. Τα εν λόγω σκευάσματα, παρ όλ αυτά, συνεχίζουν να κυκλοφορούν. Το πρώτο ανθιδρωτικό, το οποίο αποτελούνταν από χλωριούχο εξαϋδρικό αργίλιο σε αποσταγμένο νερό, κυκλοφόρησε το 1916. Η εξαιρετικά αποτελεσματική αυτή φαρμακοτεχνική μορφή έπρεπε να εφαρμόζεται ημέρα παρά ημέρα, αλλά ήταν εξαιρετικά ερεθιστική και το χαμηλό επίπεδο ph κατέστρεφε τα ρούχα. Η ανάγκη ανάπτυξης ενός τοπικού ανθιδρωτικού που μπορεί να ελέγχει τον ιδρώτα αλλά παράλληλα είναι συμβατή με το δέρμα και τα ρούχα έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη όλων αυτών των προϊόντων που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά. Το παρόν άρθρο προσφέρει μια κριτική ανασκόπηση των τοπικών προϊόντων ελέγχου της μασχαλιαίας εφίδρωσης. Ανθιδρωτικά έναντι αποσμητικών Οι λέξεις «ανθιδρωτικό» και «αποσμητικό» (deodorant) μερικές φορές χρησιμοποιούνται ως συνώνυμες στην καθομιλουμένη, αλλά για τους χημικούς που ειδικεύονται στην παρασκευή καλλυντικών πρόκειται για δυο πολύ διαφορετικά προϊόντα προσωπικής περιποίησης. Τα ανθιδρωτικά περιέχουν συστατικά που μειώνουν την εφίδρωση, ενώ τα αποσμητικά χρησιμοποιούνται αποκλειστικά για την αντιμετώπιση της κακοσμίας της μασχάλης. Για το λόγο αυτό, όλα τα ανθιδρωτικά μπορούν να θεωρούνται και αποσμητικά, αλλά δεν είναι όλα τα αποσμητικά και ανθιδρωτικά. Στον Πίνακα 1, απαριθμούνται οι μηχανισμοί για τον έλεγχο της κακοσμίας της μασχάλης. Τα περισσότερα προϊόντα που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά είναι και ανθιδρωτικά και αποσμητικά. Εφίδρωση και μασχαλιαία οσμή Ο ιδρώτας αποτελεί τέλειο περιβάλλον για την ανάπτυξη βακτηρίων, η οποία ευθύνεται για τη μασχα- 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Μηχανισμοί μείωσης της μασχαλιαίας οσμής Μείωση των εκκρίσεων των αποκρινών αδένων Μείωση των εκκρίσεων των εκκρινών αδένων Απομάκρυνση των εκκρίσεων των αποκρινών και των εκκρινών αδένων από τη μασχάλη Μείωση του βακτηριακού αποικισμού στη μασχάλη λιαία οσμή που συνδέεται με την εφίδρωση. Η οσμή στις μασχάλες προκαλείται από τη δράση βακτηρίων στο στείρο ιδρώτα που προέρχεται από τους αποκρινείς και τους εκκρινείς αδένες. Ο ιδρώτας από τους αποκρινείς αδένες ευθύνεται σε μεγάλο βαθμό για την οσμή επειδή είναι πλούσιος σε οργανικά υλικά. Ο ιδρώτας από τους εκκρινείς αδένες, αντίθετα, είναι πιο αραιός και δεν παρέχει υψηλή συγκέντρωση θρεπτικών συστατικών για βακτηριακή ανάπτυξη. Ωστόσο, προάγει έμμεσα την οσμή στις μασχάλες διασκορπίζοντας τον προερχόμενο από τους αποκρινείς αδένες ιδρώτα σε μεγαλύτερη έκταση και προσφέροντας την υγρασία που είναι αναγκαία για την ανάπτυξη των βακτηρίων. Η τριχοφυία στις μασχάλες συμβάλλει επίσης στην οσμή ενεργώντας ως θέση συσσώρευσης των εκκρίσεων των αποκρινών αδένων και αυξάνει την έκταση της επιφάνειας που είναι κατάλληλη για πολλαπλασιασμό των βακτηρίων. Τα αποσμητικά λειτουργούν είτε καλύπτοντας τη μασχαλιαία οσμή με άρωμα είτε μειώνοντας την αύξηση των βακτηρίων στις μασχάλες. Για το λόγο αυτό, πολλά αποσμητικά περιέχουν αντιβακτηριακά, όπως χημικές ενώσεις τεταρτοταγούς αμμωνίου (χλωριούχο βενζεθόνιο) και κατιοντικές χημικές ενώσεις (χλωρεξιδίνη, τρικλοζάνη). Μηχανισμοί για έλεγχο της εφίδρωσης Τα τοπικά ανθιδρωτικά μειώνουν την υγρασία στις μασχάλες με τη χρησιμοποίηση αλάτων αργιλίου για να δημιουργούν ένα «βύσμα» (plug) εντός του ακροσυριγγίου για να φράξουν τους φόρους των αποκρινών και των εκκρινών αδένων. Μερικές φορές το αργίλιο συνδυάζεται με ζιρκόνιο για να ενισχύεται η αποτελεσματικότητά του. Απαιτούνται περίπου 10 ημέρες για να δημιουργηθεί το βύσμα, το οποίο μπλοκάρει με φυσικό τρόπο τη μεταφορά ιδρώτα από τον αδένα στην επιφάνεια του δέρματος. Αντίθετα, απαιτούνται 14 ημέρες για να διαλυθεί το βύσμα. Για το λόγο αυτό, τα καλύτερα αποτελέσματα με τα τοπικά ανθιδρωτικά επιτυγχάνονται με την καθημερινή χρήση ώστε να διατηρείται το βύσμα που φράζει το ακροσυρίγγιο. Για να έχει αποτέλεσμα το ανθιδρωτικό, πρέπει να έρχεται σε φυσική επαφή με κάθε πόρο των ιδρωτοποιών αδένων. Απαιτείται ομοιόμορφη και επιμελής εφαρμογή σε ολόκληρη τη μασχάλη για να έχουμε τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα. Μερικά τοπικά ανθιδρωτικά έχουν ένα σύστημα ομοιόμορφης εφαρμογής και χορήγησης μετρημένων δόσεων με το γύρισμα ενός μπουτόν στο κάτω μέρος του απλικατέρ. Είναι σημαντικό να χρησιμοποιείται η ποσότητα ανθιδρωτικού που συνιστάται στις οδηγίες οι οποίες αναγράφονται στη συσκευασία του προϊόντος. Αποτελεσματικότητα ανθιδρωτικών Ένα αποτελεσματικό ανθιδρωτικό πρέπει να μειώνει τη μασχαλιαία εφίδρωση τουλάχιστον κατά 20%. Ο βαθμός μείωσης του ιδρώτα καθορίζεται εν μέρει από τη φαρμακοτεχνική μορφή. Στον Πίνακα 2 δίδεται η αποτελεσματικότητα ποικίλων φαρμακοτεχνικών μορφών που κυκλοφορούν σήμερα στην αγορά. Παρατηρήστε ότι το εύρος της αποτελεσματικότητας είναι μεγάλο, αλλά γενικά τα σπρέι είναι τα λιγότερο αποτελεσματικά και τα ρολ-ον είναι τα πιο αποτελεσματικά προϊόντα. Αυτό οφείλεται στην ικανότητα του προϊόντος να έρχεται σε επαφή με όλους τους πόρους των ιδρωτοποιών αδένων για να παρέχεται η βέλτιστη δόση. Τα ανθιδρωτικά θεωρούνται φάρμακα διατιθέμενα χωρίς ιατρική συνταγή (over-the-counter drugs), κατά συνέπεια πρέπει να ακολουθούν τους κανόνες που ορίζονται στη μονογραφία η οποία καλύπτει τη φαρμακοτεχνική μορφή τους. Οι τύποι των υλικών που μπορούν να περιέχονται στα ανθιδρωτικά και η συγκέντρωσή τους ελέγχονται προσεκτικά από την αμερικανική FDA. Έτσι εξηγείται η ομοιότητα των φαρμακοτεχνικών μορφών που παρασκευάζουν διάφορες εταιρίες. Μια νέα κατηγορία τοπικών ανθιδρωτικών που έχουν κυκλοφορήσει στην αγορά φέρουν τον προσδιορισμό των προϊόντων «κλινικής ισχύος» ( clinical strength products). Τα προϊόντα αυτά έχουν ελαφρώς υψηλότερη συγκέντρωση του δραστικού συστατικού που πρέπει να μειώνει τον ιδρώτα κατά 30% για να επιβεβαιώνεται ο ισχυρισμός περί εξαιρετικής αποτελεσματικότητας ο οποίος αναγράφεται στη συσκευασία. Η χρησιμοποίησή τους δυο φορές την ημέρα συνήθως είναι το κλειδί της μεγαλύτερης αποτελεσματικότητάς τους. Το ανθιδρωτικό πρέπει να παραμένει στην καμάρα της μασχάλης για διάστημα αρκετό ώστε να δημιουργεί ή να διατηρεί το βύσμα στο 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ΠΙΝΑΚΑΣ 2 Αποτελεσματικότητα των τοπικών ανθιδρωτικών φαρμακοτεχνικών μορφών Φαρμακοτεχνική μορφή Μείωση ιδρώτα, % Σπρέι 20-33 Κρέμα 35-47 Υγρό 15-54 Λοσιόν 28-62 Ρολ-ον 14-70 Στικ 35-40 ακροσυρίγγιο. Αν σημειωθεί υπερβολική εφίδρωση κατά τη διάρκεια της εφαρμογής, το ανθιδρωτικό παρασέρνεται από τον ιδρώτα και γίνεται αναποτελεσματικό. Επειδή η μασχάλη κατά κανόνα βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας τη νύκτα, η εφαρμογή των τοπικών ανθιδρωτικών κατά τη βραδινή κατάκλιση επιτρέπει στα συστατικά τους να έρχονται σε επαφή για μεγαλύτερο διάστημα με το δέρμα και να δημιουργούν καλύτερο βύσμα στο ακροσυρίγγιο, κάτι που μεταφράζεται σε αυξημένη αποτελεσματικότητα. Αυξημένη αποτελεσματικότητα μπορεί να επιτευχθεί με οποιοδήποτε τοπικό ανθιδρωτικό που χρησιμοποιείται τόσο το πρωί όσο και βράδυ. Τα αποτελεσματικότερα ανθιδρωτικά δημιουργούν ένα βαθύ βύσμα στο ακροσυρίγγιο. Όσο πιο επιφανειακό είναι το βύσμα του ακροσυρίγγιου, τόσο λιγότερος έλεγχος του ιδρώτα επιτυγχάνεται. Δυστυχώς, υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ του ερεθισμού του δέρματος και του βάθους του βύσματος του ακροσυριγγίου. Οι αποτελεσματικές φαρμακοτεχνικές μορφές πρέπει να καλύπτουν και τα δυο αυτά ζητήματα έτσι ώστε το προϊόν να είναι φιλικό προς το δέρμα. Ορισμένοι παρασκευαστές χρησιμοποιούν συστατικά προστασίας του δέρματος, όπως διμεθικόνη, στις τοπικές ανθιδρωτικές φαρμακοτεχνικές μορφές για να αυξάνεται η αποτελεσματικότητα και παράλληλα να αντισταθμίζεται η εγγενής πιθανότητα ερεθιστικής δερματίτιδας εξ επαφής. Αποτυχία ανθιδρωτικών Τα ανθιδρωτικά μπορούν να αποτύχουν και όντως αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν στις προσδοκίες των ασθενών για έλεγχο του ιδρώτα. Μάλιστα οι περισσότεροι ασθενείς που καταφεύγουν σε δερματολόγο για να συζητήσουν το πρόβλημα του ελέγχου της εφίδρωσης είναι περιπτώσεις αποτυχίας των ανθιδρωτικών. Υπάρχουν μερικές εύκολες πρακτικές συμβουλές που ίσως θέλει να δώσει ο δερματολόγος στους ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται βοήθεια στον έλεγχο της εφίδρωσης. 1Εφαρμόζετε τα τοπικά ανθιδρωτικά σε στεγνές μασχάλες Το ανθιδρωτικό πρέπει να παραμένει σε φυσική επαφή με το ακροσυρίγγιο για διάστημα αρκετό ώστε να δημιουργηθεί βύσμα. Αν το ανθιδρωτικό εφαρμοστεί σε μασχάλη υγρή, είτε από ντους είτε λόγω εφίδρωσης, θα γίνει αραιότερο και δεν θα είναι τόσο αποτελεσματικό. Αν είναι απαραίτητο, η μασχάλη πρέπει να στεγνώνεται με πιστολάκι πριν από την εφαρμογή του ανθιδρωτικού. 2Μην ξυρίζετε επιθετικά τις μασχάλες Τα βύσματα που δημιουργούνται στο ακροσυρίγγιο μπορούν να απομακρυνθούν φυσικά με το ξύρισμα αν βρίσκονται πολύ κοντά στην επιφάνεια του δέρματος. Τα άτομα που ξυρίζουν επανειλημμένα τις μασχάλες τους ή που ξυρίζονται πολλές φορές την ημέρα μπορεί να παρατηρήσουν μειωμένη αποτελεσματικότητα του ανθιδρωτικού. Καλύτερα να ξυρίζετε τις μασχάλες σας μια φορά την εβδομάδα περνώντας συρτά το ξυράφι μια φορά πάνω στο δέρμα και να αποφεύγετε να τραβάτε το δέρμα τεντώνοντάς το πολύ. Έτσι ελαχιστοποιούνται οι πιθανότητες αφαίρεσης των βυσμάτων που φράζουν τους πόρους των ιδρωτοποιών αδένων. 3Εφαρμόζετε τη συνιστώμενη ποσότητα ανθιδρωτικού Οι οδηγίες πολλών τοπικών ανθιδρωτικών συνιστούν να γυρίζετε το μπουτόν στο κάτω μέρος του απλικατέρ 3 φορές και να εφαρμόζετε στη μασχάλη την ποσότητα που εξάγεται. Αυτή είναι η δόση που απαιτείται για την επίτευξη της μέγιστης δυνατής αποτελεσματικότητας. Οι ασθενείς πρέπει να ενθαρρύνονται να διαβάζουν τις οδηγίες και να καταλάβουν ότι, όπως ακριβώς συμβαίνει και με τα φάρμακα, που δεν έχουν αποτέλεσμα αν δεν προσληφθεί επαρκής ποσότητα, για να είναι αποτελεσματικότερα τα ανθιδρωτικά απαιτείται η κατάλληλη δόση. Για να απορροφηθεί η συνιστώμενη ποσότητα, πρέπει να γίνεται καλό μασάζ σε όλη την περιοχή της μασχάλης, ιδιαίτερα στο δέρμα που φέρει τριχοφυΐα, όπου υπάρχει μεγαλύτερη συγκέντρωση ιδρωτοποιών αδένων. καθημερινά το τοπικό ανθιδρωτικό 4Εφαρμόζετε Η συμμόρφωση με την αγωγή είναι το κλειδί για την αντιμετώπιση πολλών προβλημάτων στην ιατρική, περιλαμβανομένης της αποτελεσματικότητας των ανθιδρωτικών. Όπως συμβαίνει με οποιαδήποτε δερματολογική θεραπεία, αν δεν χρησιμοποιείται, δεν έχει αποτέλεσμα. Τα άτομα που εφαρμόζουν σποραδικά μόνο το τοπικό ανθιδρωτικό δεν επιτυγχάνουν τον καλύτερο δυνατό έλεγχο του ιδρώτα. Η καθημερινή εφαρμογή είναι απαραίτητη για την επίτευξη αποτελεσματικότητας και η εφαρμογή δυο φορές την ημέρα 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

είναι ακόμα καλύτερη, όπως προαναφέραμε. Απαιτείται εφαρμογή για 10 διαδοχικές ημέρες για να διαπιστωθεί το μέγιστο δυνατό όφελος που μπορεί να επιτευχθεί από μια δεδομένη φαρμακοτεχνική μορφή ανθιδρωτικού. Περίληψη Τα τοπικά ανθιδρωτικά είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδος ελέγχου της μασχαλιαίας εφίδρωσης. Η σωστή εφαρμογή είναι το κλειδί για την επίτευξη των καλύτερων αποτελεσμάτων. Το τοπικό ανθιδρωτικό πρέπει να απλώνεται σε επαρκή ποσότητα σε ολόκληρη τη μασχάλη πρωί και βράδυ, για να μειώνει τον ιδρώτα. Γενικά, τα προϊόντα σε μορφή κρέμας τύπου ρολ-ον εξασφαλίζουν την καλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα να εφαρμόζεται η συνιστώμενη δόση που αναγράφεται στις οδηγίες πάνω στη συσκευασία του προϊόντος. Το ξύρισμα μπορεί να μειώσει την αποτελεσματικότητα των τοπικών ανθιδρωτικών απομακρύνοντας το βύσμα από το ακροσυρίγγιο. Για το λόγο αυτό, πρέπει να αποφεύγεται το επιθετικό ξύρισμα της μασχάλης με τράβηγμα του δέρματος, καθώς επίσης και το επανειλημμένο ξύρισμα. Τέλος, η συμμόρφωση με την αγωγή είναι σημαντική επειδή απαιτείται καθημερινή εφαρμογή για να διατηρείται το βύσμα του ακροσυριγγίου. Το καλύτερο αποτέλεσμα οποιουδήποτε ανθιδρωτικού μπορεί να εκτιμηθεί μόνο μετά από χρήση 10 συνεχόμενων ημερών. Αυτές είναι μερικές από τις ιδέες που μπορούν να μοιραστούν οι δερματολόγοι με τους ασθενείς οι οποίοι αναζητούν τρόπους καλύτερου τοπικού ελέγχου της μασχαλιαίας εφίδρωσης. Η συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχει καμία σύγκρουση συμφερόντων σε σχέση με το άρθρο αυτό. Βιβλιογραφία Papa C, Kligman AM. Mechanisms of eccrine anhidrosis. II. the antiperspirant effect of aluminum salts. J Invest Dermatol. 1967;49:139-145. Holzle E, Kligman AM. Mechanism of antiperspirant action of aluminum salts. J Soc Cosmet Chem. 1979;30:279-295. Τεύχος 55 11

Το φάσμα των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων εκ κυττάρων Β James Young, DO, Εσωτερικός νοσοκομειακός γιατρός, Valley Hospital Medical Center, Λας Βέγκας, Νεβάδα, Saira B. Momin, DO, Τριτοετής ειδικευόμενη στη δερματολογία, Valley Hospital Medical Center, Λας Βέγκας, Νεβάδα, James Q. Del Rosso, DO, Διευθυντής Προγράμματος Εκπαίδευσης για την Απόκτηση Ειδικότητας στη Δερματολογία, Valley Hospital Medical Center, Λας Βέγκας, Αναπληρωτής Κλινικός Καθηγητής Δερματολογίας, Κολέγιο Οστεοπαθητικής Ιατρικής Πανεπιστημίου Touro, Henderson, Νεβάδα, και Αναπληρωτής Κλινικός Καθηγητής Δερματολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου της Νεβάδα, Λας, Βέγκας, Νεβάδα Στη διάγνωση και στην προσέγγιση της θεραπείας του πρωτοπαθούς δερματικού λεμφώματος εκ κυττάρων Β (primary cutaneous B-cell lymphoma, PCBCL), η σωστή ταξινόμηση έχει εξαιρετική σημασία. Το 2005, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (World Health Organization,WHO) και η Ευρωπαϊκή Οργάνωση Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC) συνεργάστηκαν για να καθορίσουν τις ταξινομήσεις των δερματικών λεμφωμάτων, περιλαμβανομένων των PCBCL. Από τότε, έχουν διεξαχθεί πολλές μελέτες και αναταξινομήσεις για να υποστηρίξουν τις ταξινομήσεις αυτές. Η παρούσα ανασκόπηση αντλεί στοιχεία από τις δημοσιεύσεις αυτές για να παρουσιάσει τις κλινικά υποστηριζόμενες γνώσεις στις οποίες βασίζεται η κατανόηση του φάσματος (spectrum) των δερματικών λεμφωμάτων εκ κυττάρων Β. Το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β (PCBCL) είναι μια ετερογενής ομάδα νεοπλασμάτων που παρουσιάζονται αποκλειστικά στο δέρμα χωρίς ενδείξεις εξωδερματικής εμπλοκής κατά το χρόνο της διάγνωσης ή της αρχικής αξιολόγησης του σταδίου της νόσου (1, 2). Σε αντίθεση με μερικά δερματικά λεμφώματα που υπάρχουν μόνο στο δέρμα, (δηλαδή τη σπογγοειδή μυκητίαση [mycosis fungoides, MF]), το PCBCL ιστολογικά αντικατοπτρίζει τη μορφολογία του αντίστοιχού του μη-hodgkin λεμφώματος (non- Hodgkin lymphoma, NHL) που βρίσκεται στο βλαστικό κέντρο των λεμφαδένων (3). Συγκεκριμένα, το 6% έως 10% των ασθενών με συστηματικό NHL αναπτύσσουν δευτεροπαθές δερματικό νόσημα κάποια στιγμή (4). Παρότι το PCBCL είναι δομικά όμοιο με το αντίστοιχό του λέμφωμα στους λεμφαδένες, η κλινική συμπεριφορά, το ανοσοφαινοτυπικό προφίλ και η πρόγνωση διαφέρουν πολύ, γεγονός που δείχνει ότι αποτελούν ξεχωριστές οντότητες (5). Για το λόγο αυτό, η κατανόηση του φάσματος των PCBCL είναι εξαιρετικά σημαντική για τη διάγνωση και την επιλογή της μεθόδου θεραπείας. Επιδημιολογία Παρότι τα λεμφώματα εκ κυττάρων Β αποτελούν το 90% των συστηματικών λεμφωμάτων, θεωρούνται μειοψηφία όταν συγκρίνονται με τα λεμφώματα εκ κυττάρων Τ σε σχέση με την εμφάνισή τους στο δέρμα (6). Στο δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Τ (cutaneous T-cell lymphoma, CTCL) αντιστοιχεί το 71% των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων. Έτσι, στο PCBCL αντιστοιχεί το υπόλοιπο 29% (7). Το πρωτοπαθές λέμφωμα εκ κυττάρων Β προσβάλλει κυρίως λευκά άτομα. Τα μη λατινοαμερικανικής καταγωγής λευκά άτομα με PCBCL έχουν το υψηλότερο ποσοστό επίπτωσης (incidence rate), που είναι 3,5 ανά 1.000.000 ανθρωποέτη (person-years), και ακολουθούν οι λευκοί λατινοαμερικανικής καταγωγής, τα άτομα από την Ασία/τα νησιά του Ειρηνικού και οι μαύροι (2,8, 1,9 και 1,5/1.000.000 ανθρωποέτη αντίστοιχα). Το δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Τ εμφανίζει αντίστροφη τάση, με υψηλότερο ποσοστό 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

επίπτωσης (10,0 ανά 1.000.000 ανθρωποέτη) στους μαύρους. Η κατανομή στα φύλα αποκαλύπτει ότι οι άνδρες προσβάλλονται σταθερά περισσότερο από ό,τι οι γυναίκες. Σε αντίθεση με την κλασική βλάβη με κατανομή «τύπου μαγιό» ( bathing suit lesion distribution) του δερματικού λεμφώματος εκ κυττάρων Τ, οι περιοχές που προσβάλλονται συνηθέστερα από PCBCL είναι το κεφάλι και ο λαιμός και ακολουθεί ο κορμός (7). Διάγνωση Εξ ορισμού, η διάγνωση των PCBCL είναι πρωτοπαθής κακοήθεια (primary malignancy) όταν δεν υπάρχει συστηματική εμπλοκή κατά το χρόνο της διάγνωσης και έως και 6 μήνες αργότερα. Μια ύποπτη βλάβη πρέπει να επιβεβαιώνεται μέσω επαρκών ιστολογικών και ανοσοϊστοχημικών μελετών. Για το λόγο αυτό, απαιτείται αντιπροσωπευτικό δείγμα βιοψίας, κατά προτίμηση με εκτομή (excisional), για να γίνει η διάγνωση (8). Πέρα από την εξέταση της μορφολογίας του πληθυσμού των νεοπλασματικών κυττάρων Β και το πρότυπο ανάπτυξης του κακοήθους διηθήματος, απαιτούνται ανοσοϊστοχημικές μελέτες για να γίνει σαφής διάγνωση (8). Τις ανοσοϊστοχημικές μελέτες μπορεί να υποκαταστήσει η κυτταρομετρία ροής (flow cytometry), παρότι έχει αναφερθεί επιτυχημένη εφαρμογή στη διάγνωση του PCBCL (9). Διαγνωστικές δυσκολίες υπάρχουν στη λήψη επαρκούς βιώσιμου μονοκυτταρικού εναιωρήματος. Αυτό οφείλεται στην ευαλωτότητα των δερματικών κυττάρων Β, στην έλλειψη αρχιτεκτονικών πληροφοριών και στην ανάγκη για πρόσθετο νέο ιστικό υλικό (8, 9). Η απόδειξη γονιδιακών αναδιατάξεων μπορεί να είναι χρήσιμη στη διάγνωση του PCBCL αλλά τα αποτελέσματα πρέπει πάντα να εξετάζοντα σε συνδυασμό με τα κλινικά, ιστολογικά και ανοσοϊστοχημικά στοιχεία (8, 10-13). Τα κλινικά χαρακτηριστικά θεωρούνται οι σημαντικότεροι δείκτες για το θεραπευτικό σχεδιασμό (2). Προσδιορισμός σταδίου Η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη δομή προσδιορισμού του σταδίου (σταδιοποίησης) για τα συστηματικά λεμφώματα είναι το σύστημα προσδιορισμού σταδίου Ann Arbor, αλλά έχει πολλά μειονεκτήματα κατά τον προσδιορισμό του σταδίου των εξωλεμφαδενικών (extranodal) λεμφωμάτων. Για το λόγο αυτό, ο προσδιορισμός του σταδίου των δερματικών λεμφωμάτων έχει το δικό του τροποποιημένο σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ + αίματος τα τελευταία 30 χρόνια. Αν και είναι χρήσιμες για τα συνηθέστερα πρωτοπαθή δερματικά λεμφώματα, το σύνδρομο MF/Sézary, οι ταξινομήσεις της σταδιοποίησης ΤΝΜ και οι περιγραφές άλλων δερματικών λεμφωμάτων αμφισβητούνται. Μια πρόταση έγινε το 2007 από την International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL [Διεθνή Εταιρία Δερματικών Λεμφωμάτων]) και την European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) για ένα σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ για ασθενείς με πρωτοπαθή δερματικά λεμφώματα μη συνδρόμου MF/Sézary (14). Στόχοι του συστήματος σταδιοποίησης ήταν να προσφέρει μια βάση για την αντιμετώπιση, την πρόβλεψη της πρόγνωσης και τη σύγκριση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Το σύστημα σταδιοποίησης ΤΝΜ θεωρείται μέσο τεκμηρίωσης μόνο της έκτασης της νόσου και όχι μέσο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για καθοδήγηση της πρόγνωσης (2, 14). Η ορθή αξιολόγηση για το PCBCL, κατά τις οδηγίες της ISCL-EORTC, πρέπει να ξεκινά με τη λήψη πλήρους ιατρικού ιστορικού, τη φυσική εξέταση και την επιθεώρηση των συμπτωμάτων (8, 14). Οι εργαστηριακές μελέτες περιλαμβάνουν πλήρη απαρίθμηση των κυττάρων του αίματος με διαφορικό και πλήρες μεταβολικό προφίλ, καθώς και τα επίπεδα της γαλακτικής αφυδρογονάσης, και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ηλεκτροφόρηση ορού, κυτταρομετρία ροής ή και τα δυο στο περιφερειακό αίμα για να αποκλειστεί η μονοκλωνική γαμμοπάθεια (monoclonal gammopathy). Πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία του θώρακα, της κοιλιάς και της πυέλου με μελέτες κατάλληλες για την κάθε περιοχή, ιδιαίτερα της κεφαλής και του λαιμού όταν καθορίζονται οι βλάβες (8, 14). Σύμφωνα με τις οδηγίες της ISCL-EORTC, ενδείκνυται βιοψία μυελού των οστών για το πρωτοπαθές δερματικό διάχυτο λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, τύπου ποδιού (primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma [PCDLBCL], leg-type), αλλά είναι προαιρετική για το ανώδυνο (indolent) πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης (primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma, PCMZL) και το πρωτοπαθές δερματικό λεμφοζιδιακό λέμφωμα (primary cutaneous follicle center lymphoma, PCFCL) (8). Μια πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι η βιοψία μυελού των οστών είναι απαραίτητη και για το PCFCL επίσης, αλλά δεν υπάρχει ακόμα συναίνεση και η συμβουλή που δίδεται στους κλινικούς γιατρούς είναι να ακολουθούν το πρότυπο φροντίδας για την κατά τόπους πρακτική τους (8, 15). Ταξινόμηση Η ταξινόμηση για τα PCBCL είναι σε εξέλιξη. Σε μια αναφορά που δημοσιεύθηκε το 2005, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) και η EORTC υιοθέτησαν Τεύχος 55 13

ΠΙΝΑΚΑΣ 1 Ταξινόμηση κατά WHO-EORTC των πρωτοπαθών δερματικών λεμφωμάτων εκ κυττάρων Β PCMZL PCDLBCL, τύπου ποδιού PCDLBCL, άλλο IVLBCL PCFCL Μορφολογία Μικρά λεμφοκύτταρα Β, που Συνενούμενες επιφάνειες μεσαίων Υποκατηγορίες: Μεγάλα κύτταρα Β Μεγάλα διασπασμένα περιλαμβάνουν κύτταρα ορια- έως μεγάλων κυττάρων Β με Αναπλαστικό εντός διεσταλμένων λεμφοζιδιακά κεντροκύτκής ζώνης (τύπου κεντροκυτ- στρογγυλούς πυρήνες που Πλασμαβλαστικό αγγείων του χορίου ταρα και μη διασπασμένοι τάρων), λεμφοπλασματοκυτ- μοιάζουν με κεντροβλάστες, πλούσιο σε κύτταρα και της υποδερμίδας λεμφοζιδιακοί κεντροταροειδή κύτταρα και πλασμα- ανοσοβλάστες ή και τα δυο Τ και ιστιοκύτταρα βλάστες τοκύτταρα (εντοπισμένα περι- Αξιοπρόσεκτοι πυρηνίσκοι Είναι δυνατό να υπάρχουν φερειακά) και αδρή χρωματίνη μεγάλα κύτταρα Β τύπου κεντροβλαστών, αλλά όχι σε συνενούμενες επιφάνειες Πρότυπο Διάχυτο Διάχυτο Ποικίλο Στους αγγειακούς Λεμφοζιδιακό ανάπτυξης αυλούς, αλλά σπάνια Λεμφοζιδιακό/ διάχυτο διηθεί το παρέγχυμα Διάχυτο Φαινότυπος bcl-2 +, bcl-6 bcl-2 ++, bcl-6 +/- bcl-2 bcl-2 +/- bcl-2 +/-, bcl-6 + CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD10 Κύτταρα Β: CD20 +, CD20 +, CD45 + CD10 +/- CD79a + CD79a + CD5, CD10, CD23 και κυκλίνη D1 TH2 + /CXCR3 MUM1 +, FOXP1 + Κύτταρα Τ: CD45RO +, HLA-DR + MUM1/IRF4 CD3 + Ποσοστό > 95% 41%-53% 81% 50% 93%-95% 5ετούς επιβίωσης Εμφάνιση Έκτη δεκαετία Όγδοη δεκαετία, συνηθέστερο Έκτη δεκαετία στις γυναίκες Περιοχή Κορμός, άκρα, κεφάλι και Πόδια (90%), συχνότερα κάτω Κεφάλι, κορμός Αγγεία ΚΝΣ και Κεφάλι, λαιμός ή κορμός λαιμός από το γόνατο ή άκρα δέρματος (90%) Κλινικά Πολλαπλές βαθιά εδραιωμένες Γρήγορα αναπτυσσόμενα ερυθρά Σαν υπερβολικό διή- Ιόχροοες βλατίδες Όγκος περιβαλλόμενος χαρακτηριστικά οζιδιακές βλάβες ή γαλαζωπά-ερυθρά οζίδια θημα κυττάρων Τ σε ή οζίδια από λιγότερο διηθημένες Μπορεί να συμβεί αυτόματη σχέση με άλλες Ενδοαγγειακές θρομβω- ερυθηματώδεις πλάκες εξάλειψη και δευτεροπαθής μορφές PCBCL τικές διαταραχές με ανετοδερμία δικτυωτή πελίωση ή βλάβες τύπου υποδερματίτιδας WHO = World Health Organization (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας), EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer (Ευρωπαϊκή Οργάνωση Έρευνας και Θεραπείας του Καρκίνου), PCMZL = πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης, PCDLBCL = πρωτοπαθές δερματικό διάχυτο λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, IVLBCL = ενδοαγγειακό λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, PCFCL = πρωτοπαθές δερματικό λεμφοζιδιακό λέμφωμα, IFR4 = ρυθμιστικός παράγοντας 4 ιντερφερόνης, ΚΝΣ = κεντρικό νευρικό σύστημα, PCBCL = πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β. 14 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

κοινή γραμμή στην ιστολογική και ανοσοφαινοτυπική διάγνωση του PCBCL (16). Πριν από τη δημοσίευση αυτή, τα χωριστά συστήματα δεν είχαν ειδικές ως προς τα όργανα ταξινομήσεις και δεν διαφοροποιούσαν επαρκώς μεταξύ μερικών παρόμοιων επιμέρους ομάδων του PCBCL με διαφορετικές προγνώσεις και θεραπείες. Έτσι, μια ανώδυνη μορφή PCBCL μπορεί να είχε ταξινομηθεί ως επιθετική και να είχε υποβληθεί άσκοπα σε συστηματική χημειοθεραπεία (17, 18). Τα πρωτοπαθή δερματικά λεμφώματα εκ κυττάρων Β ταξινομούνται στις εξής 3 κατηγορίες: PCMZL, PCFCL και PCDLBCL τύπου ποδιού. Η τελευταία κατηγορία περιλαμβάνει 2 υποκατηγορίες, το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, άλλο (PCDLBCL, other), και το ενδοαγγειακό λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β (intravascular large B cell lymphoma, IVLBCL) (Πίνακας 1) (14, 16). Πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα Κ κυττάρων Β οριακής ζώνης Τα λεμφώματα εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης (MZL), τόσο τα λεμφαδενικά όσο και τα εξωλεμφαδενικά, προέρχονται από το πιο εξωτερικό τμήμα του λεμφοζιδίου κυττάρων Β. Ο σπλήνας, οι λεμφαδένες και οι βλεννογόνιοι λεμφοειδείς ιστοί θεωρούνται οι ανατομικές περιοχές όπου προκύπτουν MZL λόγω της υψηλής έκθεσης στα αντιγόνα (19). Η ταξινόμηση του PCMZL από τον WHO και την EORTC περιλαμβάνει επίσης περιπτώσεις που παλαιότερα προσδιορίζονταν ως πρωτοπαθές δερματικό ανοσοκύτωμα (μακροσφαιριναιμία Waldenström), οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία με μονοτυπικά πλασματοκύτταρα και εξωμυελικό πλασμοκύτωμα του δέρματος (16). Οι περισσότερες μελέτες σχετικά με το PCMZL υποστηρίζουν μια ανώδυνη πορεία της νόσου με παρατεταμένη επιβίωση (1, 16, 20). Είναι το λιγότερο συνηθισμένο PCBCL (8). Το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης συνήθως εντοπίζεται στον κορμό και στα άκρα, αλλά μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι περιοχές συνηθέστερης εμφάνισης της νόσου είναι το κεφάλι και ο λαιμός (1, 7). Σε αντίθεση με το PCFCL, το PCMZL εμφανίζεται ως πολλαπλές βαθιά εδραιωμένες οζιδιακές βλάβες κατά την κλινική αξιολόγηση που τείνουν να επανεμφανίζονται, αλλά σπάνια διασπείρονται σε εξωδερματικές περιοχές (21). Μπορεί να συμβεί αυτόματη εξάλειψη των βλαβών του PCMZL και έχει παρατηρηθεί δευτεροπαθής ανετοδερμία (secondary anetoderma) (22, 23). Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκαλύπτει οζιδιακά έως διάχυτα διηθήματα με διατήρηση της επιδερμίδας. Παρατηρείται κλωνικός πολλαπλασιασμός των μικρών λεμφοκυττάρων Β, περιλαμβανομένων των κυττάρων της οριακής ζώνης, των λεμφοπλασματοκυτταροειδών κυττάρων και των πλασματοκυττάρων (24). Τα πλασματοκύτταρα συχνά βρίσκονται στην περιφέρεια των διηθημάτων και στο επιφανειακό χόριο. Το διάχυτο κυτταρικό διήθημα μπορεί να είναι χαρακτηριστικό διάκρισης από το τυπικό οζιδιακό πρότυπο του PCFCL (16). Οι μελέτες του ανοσοφαινοτύπου μπορούν να βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ αυτών των συχνά αλληλοκαλυπτόμενων κατηγοριών. Τα κύτταρα των πρωτοπαθούς δερματικού λεμφώματος εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης εκφράζουν CD19,CD20,CD22,CD79a και bcl-2, αλλά είναι αρνητικά ως προς τα CD5, CD10, CD23, την κυκλίνη D1 και την bcl-6 (3, 25). Το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα εκ κυττάρων Β οριακής ζώνης θεωρείται ότι ανήκει στην ευρεία ομάδα των εξωλεμφαδενικών MZL που συνήθως περιλαμβάνουν βλεννογόνιες περιοχές, και ιδιαίτερα στα λεμφώματα του σχετιζόμενου με το βλεννογόνο λεμφοειδούς ιστού (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT] lymphomas) (16). Οι πληροφορίες που κάνουν την εμφάνισή τους δείχνουν ότι υπάρχουν χαρακτηριστικά που προσδιορίζουν τις διαφορές ανάμεσα σε αυτές τις παρόμοιες μορφές MZL. Οι κύριες διακρίσεις μεταξύ MALT και PCMZL σχετίζονται με την αιτιολογία. Τα λεμφώματα του σχετιζόμενου με το βλεννογόνο λεμφοειδούς ιστού χαρακτηρίζονται από στενή σχέση μεταξύ της γένεσης του λεμφώματος και της χρόνιας φλεγμονής/αντιγονικής διέγερσης (19, 26, 27). Το πρωτοπαθές δερματικό λέμφωμα οριακής ζώνης έχει ελάχιστους δεσμούς με λοίμωξη. Η λοίμωξη από Βorrelia burgdorferi έχει συσχετιστεί με μικρό ποσοστό περιπτώσεων PCMZL σε ενδημικές περιοχές της Ευρώπης, αλλά δεν έχει αναφερθεί στις Ηνωμένες Πολιτείες ή στην Ασία (28, 29). Πολλές περιπτώσεις δεν μπορούν να διαφοροποιηθούν από το ψευδολέμφωμα (pseudolymphoma) (30). Οι περισσότερες περιπτώσεις PCMZL εμφανίζουν προφίλ κυτοκινών/χυμοκινών ΤΗ2+/CXCR3- ενώ σπάνιες μορφές PCMZL που συνδέονται με την B burgdorferi εμφανίζουν ΤΗ1+/CXCR3+ (όπως το προφίλ του λεμφώματος MALT) (31). Παρά τη σπάνια αυτή εξαίρεση, πιστεύεται ότι το PCMZL αναγνωρίζει διαφορετικά αντιγόνα από ό,τι τα λεμφώματα MALT και έτσι αναπτύσσεται σε απόκριση σε ένα μοναδικά διαφορετικό φλεγμονώδες περιβάλλον (19). Πρωτοπαθές δερματικό διάχυτο λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, τύπου ποδιού Το πρωτοπαθές δερματικό διάχυτο λέμφωμα εκ μεγάλων κυττάρων Β, τύπου ποδιού, κατά κανόνα εμφα- Τεύχος 55 15