ΓΑΛΗΝΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Ν.Π. Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ

ΓΑΛΗΝΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Ν.Π. Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ

Η Νεανική Ιδιοπαθής Αρθρίτιδα ( ΝΙΑ ) είναι το πιο συχνό αυτοάνοσο νόσημα στα παιδιά με επίπτωση 1/1000. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή παρακολούθηση και θεραπεία παίζουν καθοριστικό ρόλο στην πορεία της νόσου. Η εκτίμηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου σε παιδιά υπό θεραπευτική αγωγή είναι εξαιρετικής σημασίας για την πρόγνωση της πορείας τους,διότι η εμμένουσα ενεργής νόσος προκαλεί περαιτέρω καταστροφή των αρθρώσεων. Επιπλέον η εκτίμηση χρονικά του βαθμού ενεργότητας της νόσου είναι σημαντική για την διαπίστωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Η ανάδειξη του ρόλου του υπερηχογραφήματος στην παρακολούθηση της πορείας της Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (ΝΙΑ) σε παιδιά μετά από την έναρξη θεραπευτικής αγωγής στην εντόπιση εμμένουσας ενεργής νόσου ( κλινική ή υποκλινική μορφή )

Δεν υπάρχει μέχρι στιγμής χρυσός κανόνας για την ακριβή εκτίμηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου Tο Αμερικάνικο Κολλέγιο Ρευματολογίας ( ACR ) από το 1997 προτείνει ότι ο βαθμός ενεργότητας της νόσου καθορίζεται από τη κλινική εκτίμηση ( physician global assessment ),τον αριθμό των αρθρώσεων με φλεγμονή, από τις τιμές ΤΚΕ και CRP, και την εκτίμηση του γονέα /παιδιού για την κλινική του κατάσταση ( parent/patient assessment of well-being ). Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι η κλινική εκτίμηση είναι η σημαντικότερη παράμετρος για την ακριβή αξιολόγηση του βαθμού ενεργότητας της νόσου. (Moretti C,, et al. Relative responsiveness of condition specific and generic health status measures in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64: 257-261 ) ( Magni-Manzoni S, et al. Toward the development of a disease activity score for juvenile idiopathic arthritis [abstract]. Arthritis Rheum 2005; 52 Suppl: S89 ) ( Magni-Manzoni S, et al. Responsiveness of clinical measures to flare of disease activity in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 421-425 )

Το υπερηχογράφημα,κυρίως το έγχρωμο και Power Doppler, κερδίζει ολοένα έδαφος στην παρακολούθηση της νόσου (Grassi W, Filippucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in therapy monitoring? Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 424-428 ) (Naredo E,et all. Ultrasonographic assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: comparison of extended versus reduced joint evaluation. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 881-884 ) Το Power και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αναδεικνύει την παραμένουσα ή όχι μικροαγγείωση του υμένα μετά την θεραπευτική αγωγή. Το Power και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην εντόπιση της παραμένουσας ενεργής νόσου συγκριτικά με την ΤΚΕ και CRP. [Sparchez M et all ( 2010 ) Med Ultrason 12 : 97-103]

Στατιστικές Παράμετροι Eυαισθησία ΤΚΕ CRP PDUS 0.57 ( 0.34-0.87) 0.285 (0.11-0.52) 0.904 ( 0.70-0.98) Ειδικότητα 0.79 (0.54-0.93) 0.94 (0.74-0.99 ) 0.895 (0.67-0.98) Θετική προγνωστική αξία 0.75 (0.47-0.92) 0.85 (0.42-0.99 ) 0.90 ( 0.67-0.98 ) Αρνητική προγνωστική αξία 0.62 ( 0.40-0.81) 0.54 (0.36-0.71) 0.89 (0.67-0.98 ) [Sparchez M et all ( 2010 ) Med Ultrason 12 : 97-103]

Η θεραπευτική αγωγή καθορίζεται από το είδος της ΝΙΑ: Ολιγοαρθρίτιδα Πολυαρθρίτιδα Συστηματική αρθρίτιδα το βαθμό ενεργότητας της νόσου Είδη θεραπευτικής αγωγής ΜΣΑΦ Έγχυση κορτιζόνης ενδοαρθρικά ή συστηματική χορήγηση κορτιζόνης Μεθοτρεξάτη Βιολογικοί παράγοντες

Tι εξετάζουμε με το υπερηχογράφημα μετά τη θεραπευτική αγωγή παρουσία ή απουσία ενδοαρθρική συλλογής,κυρίως σε μεγάλες αρθρώσεις ( γόνατο, πδκ ) Υπερτροφία υμένα Υπεραιμία υμένα Η αιμάτωση μπορεί να βελτιωθεί πιο γρήγορα από την υπερτροφία του υμένα

Απαραίτητες οι σταθερές παράμετροι για το Power και έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα, ώστε να είναι αξιόπιστη η συγκριτική μελέτη Σταθερή διάσταση Box Σταθερή ρύθμιση gain και PRF

Ημιποσοτικό σύστημα διαβάθμισης στο έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα (Semiquantitative four grade scale ) Βαθμός 0 : απουσία σήματος Βαθμός 1 : ήπια παρουσία σήματος (παρουσία μονήρους αγγειακής κουκίδας) Βαθμός 2 : μέτρια παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων σε λιγότερο από το μισό του υμένα ) Βαθμός 3: έντονη παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων περισσότερο από το μισό του υμένα )

Βαθμός 0 : απουσία σήματος

Βαθμός 1 : ήπια παρουσία σήματος ( παρουσία μονήρους αγγειακής κουκίδας )

Βαθμός 2 : μέτρια παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων σε λιγότερο από το μισό του υμένα )

Βαθμός 3: έντονη παρουσία σήματος ( παρουσία συνεχόμενων αγγειακών κουκίδων περισσότερο από το μισό του υμένα )

Ποσοτικοποίηση της αγγείωσης CFM/PDI σε μια επιλεγμένη περιοχή απο τον χρήστη.ελέγχεται η καλή δράση ενός φαρμάκου σε περιπτώσεις ρευματοειδούς αρθρίτιδας εξετάζοντας τη μεταβολή του ποσοστού της αγγείωσης της ενεργούς φλεγμονής. Highlights: >Επαναλαμβανόμενη και αντικειμενική μέτρηση >Βοηθά στην παρακολούθηση ασθενών >Δίνει διαγνωστικές πληροφορίες. Features: >Δυνατότητα μέτρησης σε πολλαπλές εικόνες/video. >Δυνατότητα τοποθέτησης πολλαπλών περιοχών ενδιαφέροντος >Δυνατότητα χειροκίνητου σχηματισμού περιοχής ενδιαφέροντος και αποθήκευσης αυτής για επαναχρησιμοποίηση

3-D aπεικόνιση υπερτροφικού υμένα στη πηχεοκαρπική και μεσοκαρπική άρθρωση :(Α ) 0,40 ml στην πηχεοκαρπική ( Β) 0,18 στην μεσοκαρπική [ Paediatric musculoskeletal US beyond the hip joint : C. Martinoli et all,ped. Radiol.( 2011) 41 ]

Έχουν ένδειξη τα σκιαγραφικά υπερήχων στην ανάδειξη αιματικής ροής του υμένα ; Έχει αναφερθεί ότι το Doppler υπερηχογράφημα με σκιαγραφική ουσία είναι πιο ευαίσθητο από ότι το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα [Fiocco U et all ( 2003) : Contrast medium in power Doppler ultrasound for assessment of synovial vascularity: comparison with arthoscory.j Rheumatol 30:2170-2176] Τα σκιαγραφικά δεν έχουν εγκριθεί ακόμη για παιδιά στην Ευρώπη και Βόρεια Αμερική Κόστος, καθετηριασμός μικρών ασθενών [Paediatric musculoskeletal US beyond the hip joint : C. Martinoli et all,ped. Radiol.( 2011) 41 ]

Υπερηχογραφική παρακολούθηση μετά θεραπευτική αγωγή στην άρθρωση του γόνατος Υπολειμματική συλλογή στην αντίστοιχη θέση της προυπάρχουσας συλλογής ( πιο συχνή εντόπιση στο υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα ) Υπερτροφία υμένα :( παρουσία /απουσία ) Υπεραιμία υμένα ( παρουσία /απουσία ) Τα εξεταζόμενα τμήματα της άρθρωσης: Υπερεπιγονατιδικό κόλπωμα και παραεπιγονατιδικά κολπώματα Οπίσθιο κόλπωμα ιγνυακής κοιλότητας Υποεπιγονατιδικό θύλακο

Κορίτσι 5 ετών με ολιγοαρθρίτιδα : διόγκωση αριστερής άρθρωσης γόνατος

Αγόρι με ολιγοαρθρίτιδα : έγχυση κορτιζόνης σε αμφότερες τις αρθρώσεις των γονάτων

Κορίτσι 2 ετών μετά έγχυση κορτιζόνης: αναφερόμενο άλγος στην αριστερή άρθρωση του γόνατος

Κορίτσι 3 ετών με πολυαρθρίτιδα ( γόνατο,πχκ ) : Τχ ενδοαρθρική έγχυση κορτιζόνης στην αριστερή άρθρωση του γόνατος και ενέσιμη μεθοτρεξάτη

Υποκλινική εντόπιση υμενίτιδας στον υποεπιγονατιδικό θύλακο

Αγόρι 13 ετών με ολιγοαρθρίτιδα Υποκλινική εντόπιση υμενίτιδας υποεπιγονατιδικά ένα μήνα μετά την έγχυση κορτιζόνης υπερεπιγονατιδικά

Υπερηχογραφική παρακολούθηση της αστραγαλικής περιοχής μετά τη θεραπευτική αγωγή Ενδοαρθρική συλλογή ( παρουσία /απουσία ), πιο συχνή εντόπιση στο πρόσθιο κόλπωμα της ποδοκνημικής άρθρωσης. Υπερτροφία υμένα :( παρουσία /απουσία ) Υπεραιμία υμένα : ( παρουσία /απουσία ) Περιοχές εξέτασης: πδκ άρθρωση ( πρόσθιο οπίσθιο κόλπωμα ) υπαστραγαλική άρθρωση ( έσω ραχιαίο και έξω πλάγιο κόλπωμα) Έλυτρα τενόντων

Κορίτσι 11 ετών :Τχ ενδοαρθρική έγχυση κορτιζόνης και ενέσιμη μεθοτρεξάτη Υμενίτιδα στο πρόσθιο κόλπωμα της αστραγαλοκνημικής άρθρωσης Μετά έγχυση κορτιζόνης

Υπαστραγαλική εντόπιση της νόσου : παραμονή ενεργής νόσου

Κορίτσι 8 ετών : από μηνός πολυαρθρίτιδα,τχ ενέσιμη μεθοτρεξάτη και κορτιζόνη per os

Κορίτσι 7 ετών με υποκλινική εντόπιση υμενίτιδας σε αμφότερες τις αστραγαλικές περιοχές

Έγχυση κορτιζόνης στις ποδοκνημικές αρθρώσεις Έγχυση κορτιζόνης στα κολπώματα των υπαστραγαλικών αρθρώσεων

Κορίτσι 13 ετών με χρόνια ολιγοαρθρίτιδα,υμενίτιδα στην άρθρωση του γόνατος και τενοντοελυτρίτιδα οπίσθιου κνημιαίου τένοντα δεξιού άκρου ποδός.δύο μήνες μετά παραμονή έντονης φλεγμονής στο έλυτρο του τένοντα βιολογικός παράγοντας

Υπερηχογραφική παρακολούθηση της περιοχής του καρπού μετά από θεραπευτική αγωγή Ενδοαρθρική συλλογή ( παρουσία /απουσία ) Υπερτροφία υμένα :( παρουσία /απουσία ) Υπεραιμία υμένα : ( παρουσία /απουσία ) Περιοχές εξέτασης: πχκ άρθρωση Μεσοκαρπικές αρθρώσεις Έλυτρα τενόντων ( εκτείνοντες /καμπτήρες ) ΠΡΟΣΟΧΗ! στην φυσιολογική αιμάτωση των χόνδρων στα μικρά παιδιά. Μπορεί η κλινική εξέταση να έχει μεγαλύτερη ευαισθησία από το u/s στην πηχεοκαρπική άρθρωση (The detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a pilot study: Kirsty E. Haslam et all. Rheumatology 2010;49:123 127 )

Κορίτσι 10 ετών με χρόνια ολιγοαρθρίτιδα, υποτροπή : άλγος στην πχκ, περιορισμός κινητικότητας,u/s αρνητικό Μετά από ένα μήνα u/s επανέλεγχος Έγχυση κορτιζόνης 1 μήνα μετά u/s αρνητικό

Κορίτσι 8 ετών με χρόνια πολυαρθρίτιδα : υποτροπή της νόσου στην πχκ άρθρωση έγχυση κορτιζόνης Παραμονή φλεγμονής μετά από ένα μήνα

Κορίτσι 3 ετών,από έτους πολυαρθρίτιδα ( αρθρώσεις γονάτων και πχκ) Τχ ενέσιμη μεθοτρεξάτη και ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης ένα μήνα μετά Τχ ενέσιμη μεθοτρεξάτη

Ενθεσίτιδα κατάφυσης Αχίλλειου τένοντα Αγόρι 10 ετών με εντοπισμένο άλγος στην κατάφυση του δεξιού Αχίλλειου τένοντα 2 μήνες μετά ΜΣΑΦ 4 μήνες μετά ΜΣΑΦ

Ενθεσίτιδα εγγύς κατάφυσης επιγονατιδικού τένοντα

Το υπερηχογράφημα,κυρίως το έγχρωμο και Power Doppler, παίζει σημαντικό ρόλο στην παρακολούθηση των παιδιών με ΝΙΑ που χαρακτηρίζεται από αιφνίδιες εξάρσεις. Απαιτείται άριστη γνώση της ανατομίας της εξεταζόμενης άρθρωσης και σωστή χρήση του υπερηχογραφικού μηχανήματος. Ο παραπέμπων κλινικός πρέπει να γνωρίζει τις δυνατότητες του υπερηχογραφήματος στην παρακολούθηση της ΝΙΑ, ώστε να μην περιορίζεται ο ρόλος του μόνο για τη διάγνωση της.

Σας ευχαριστώ..