Πρώιµη έναρξη βιολογικής θεραπείας στις σπονδυλαρθρίτιδες. Γιάννης Ελ. Πάκας Ρευµατολόγος

Transcript

1 Πρώιµη έναρξη βιολογικής θεραπείας στις σπονδυλαρθρίτιδες Γιάννης Ελ. Πάκας Ρευµατολόγος

2 Σπονδυλαρθρίτιδες(ΣπΑ) Κύριες εκδηλώσεις 1. Aξονική προσβολή/φλεγµονή ΣΣ 2. Περιφερική αρθρίτιδα 3. Περιφερική ενθεσίτιδα 4. Προσβολή οργάνων Υποοµάδες ΣπΑ 1.Aγκυλωτική σπονδυλίτιδα(ασ) 2.Αδιαφοροποίητη ΣπΑ 3.Ψωριασική ΣπΑ 4.Αντιδραστική ΣπA 5.ΣπΑ συσχετιζόµενη µε χρόνια φλεγµ. νοσήµατα του εντέρου Μη ακτινολογική Αξονική ΣπΑ AΣ Αξονική ΣπΑ Brown J, Ann Rheum Dis 2011

3 Σπονδυλαρθίτιδες- προβληµατισµοί q Έχουµε επιτύχει όσα θα θέλαµε από τη χρήση των anti-tnf παραγόντων στους ασθενείς µε ΣπΑ; q Είναι η θεραπεία µε τους anti-tnf παράγοντες περισσότερο δραστική στους ασθενείς µε νόσο µικρότερης διάρκειας; q Είναι η θεραπεία µε τους anti-tnf στους ασθενείς µε αξονική σπονδυλοαρθρίτιδα µη ακτινολογικά ορατή παρόµοια ή πιο δραστική σε σύγκριση µε ασθενείς µε ΑΣ; q Είναι εφικτή η διακοπή των anti-tnf παραγόντων µετά από πρώιµη θεραπευτική παρέµβαση; q Mπορεί η ακτινολογική επιδείνωση να αναχαιτιστεί ή να προληφθεί εάν παρέµβουµε νωρίτερα ;

4

5 ΜRI: µεταβολές του δείκτη ενεργότητας στη ΣΣ µετά τη χορήγηση anti-tnf παραγόντων Μέση µεταβολή του score Μετά από 24 εβδοµάδες - 5,02-0,6 Ιnfliximab *Διαφορετικές μελέτες, όχι απευθείας σύγκριση Μετά από 6 εβδοµάδες - 4,4-0,6 Μετά από 12 εβδοµάδες Adalimumab - 0, Μετά από 14 εβδομάδες Βaseline score 6, Placebo P < P = P < P = Etanercept Golimumab Braun J et al, A&R 2006; 54: 1646 Rudwaleit M et al, Ann Rheum Dis 2005; 64: 1305 Lambert G et al, A&R 2007; 56: 4005 Braun J et al, EULAR 2010; Abstract THUo0366

6

7 Αξονική σπονδυλαρθρίτιδα Πρώιµα στάδιο Χωρίς ακτινολογικές εκδηλώσεις Στάδιο µε ακτινολογικές αλλοιώσεις Τροποποιηµένα κριτήρια Νέας Υόρκης 1984 Οσφυαλγία ΜRI: ενεργός ιερολαγονίτιδα Οσφυαλγία Ακτινολογική ιερολαγονίτιδα Οσφυαλγία Συνδεσμόφυτα Χρόνος (έτη) Rudwaleit M et al. ArthriKs Rheum 2005;52:1000-8

8 Συσχέτιση µεταξύ διάρκειας νόσου και επίτευξης BASDAI 50 µετά από 12 εβδοµάδες anti-tnf θεραπεία 73% 58% 31% q Άλλοι προγνωστικοί δείκτες ανταπόκρισης Μικρότερη ηλικία Χαμηλότερο BASFI Aύξηση της CRP Rudwaleit M et al, Ann Rheum Dis 2004; 63: 665

9 Συσχέτιση µεταξύ διάρκειας νόσου και ενεργού φλεγµονής στην ΜRΙ 8 SI joints 7.4 Lumbar spine Mean MRI score P = p= = > >20 Disease duradon (years) Rudwaleit M et al, Ann Rheum Dis 2008; 67: 1276

10 >20 yrs, CRP <10 mg/l > 20 yrs, CRP > yrs, CRP <10 mg/l yrs, CRP >= 10 < 10yrs, CRP <10 < 10 yrs, CRP >=10

11 Week 0 Θεραπεία µε Adalimumab σε αξονική ΣπΑ χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις Double blind Placebo control 12 weeks Placebo (Ν = 24) N=46 ασθενείς Adalimumab 40 mg /15ημέρες (Ν = 22) 12 Open- label 40 weeks Adalimumab 40 mg / 15ημέρες 52 q Κριτήρια εισόδου Χρόνια οσφυαλγία( > 3 μήνες) Ηλικία < 50 ετών Απαραίτητη προυπόθεση 2 από από τα παρακάτω: - φλεγμονώδη οσφυαλγία - HLA- B MRI: ενεργός φλεγμονή σε ΣΣ ή ιερολαγόνειες αρθρ. q Μέση διάρκεια συμπτωμάτων: 8 έτη q Πρωταρχικό τελικό σημειο: ASAS40 ανταπόκριση Haibel H et al ArthriKs Rheum 2008;58(7):

12 Ασθενείς (%)) Θεραπεία µε Adalimumab σε αξονική ΣπΑ χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις mg Αdalimumab ανά 2 εβδομάδες σε σχέση με εικονικό τη 12 η και τη 52 η εβδομάδα 68.2* Adalimumab n=22 12 η εβδομάδα 52 η εβδομάδα Εικονικό n= Συνεχής θεαπρεία Adalimumab(n=22) ASAS20 ASAS40 Κλινική ύφεση κατά ASAS *P = 0.009, p , p = oεικονικό σε Adalimumab(n=24) Haibel H, et al. ArthriKs Rheum 2008;58(7):

13 Θεραπεία µε Adalimumab σε αξονική ΣπΑ χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις Απαντήσεις των ασθενών κατά ASAS 40 και BASDAI 50 την 52 η εβδομάδα σε σχέση με τη διάρκεια της νόσου Ασθενείς(%) % n=11 80% n=12 p = για BASDAI p= για ASAS 52.2% 52.2% n=12 n=12 3 ετών 4-10 έτη Διάρκεια νόσου 14.3% n=14 0% > 10 έτη ΑSAS 40 BASDAI 50 Haibel H, et al. ArthriKs Rheum 2008;58(7):

14 Θεραπεία µε Adalimumab σε αξονική ΣπΑ χωρίς ακτινολογικές αλλοιώσεις Απαντήσεις των ασθενών κατά ASAS 40 και BASDAI 50 την 52 η εβδομάδα σε σχέση με τη CRP και την ηλικία των ασθενών ASAS40 απαντήσεις BASDAI-50 απαντήσεις No (%) των ασθενών P No(%) των ασθενών P CRP: > 6 mg/l 13 (76.5) (82.4) mg/l 10 (35.7) 11 (39.3) Ηλικία εισόδου στη µελέτη 30 ετών 12 (80) 13 (86.7) ετών 9 (50) (55.6) > 40 ετών 2 (16.7) 2 (16.7) Haibel H, et al. ArthriKs Rheum 2008;58(7):

15 Αποτελεσματικότητα του Infliximab σε πολύ πρώιμη αξονική ΣπΑ (< 3 ετών) Πρωταρχικό τελικό σημείο: Η διάμεση μεταβολή στο συνολικό MRI score την εβδομάδα 16 q Kριτήρια εισόδου: - Φλεγµονώδης οσφυαλγία - HLA-B Oστικό οίδηµα στην ΜRI στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις q Εγχύσεις IFX 5 mg/kg: - εβδ. 0,2,6, και 12 q Μέση διάρκεια συµπτωµάτων : - 15,3 µήνες Barkham N, A&R 2009; 60: 946

16 Αποτελεσματικότητα του Infliximab σε πολύ πρώιμη αξονική ΣπΑ (< 3 ετών) Σηµαντική βελτίωση σε κλινικά τελικά σηµεία σε σύγκριση µε εικονικό φάρµακο µετά από 16 εβδοµάδες q Kριτήρια εισόδου: - Φλεγµονώδης οσφυαλγία - HLA-B Oστικό οίδηµα στην ΜRI στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις q Εγχύσεις IFX 5 mg/kg: - εβδ. 0,2,6, και 12 q Μέση διάρκεια συμπτωμάτων : 15,3 μήνες Barkham N, A&R 2009; 60: 946

17 Αποτελέσματα ενός έτους του IFX στην πρώιμη ασπα Είναι δυνατή η ύφεση της νόσου ΧΩΡΙΣ φάρµακα; Οι ασθενείς σε Pbo ή IFX 5 mg/kg τις εβδομάδες 0, 2, 6 και 12 (RCT). Παρακολούθηση από την εβδομάδα Οι ασθενείς με ενεργό νόσο (BASDAI>4), έμπαιναν στο σκέλος OL IFX μετά την εβδομάδα εβδ. Πρώϊµη παρέµβαση: το 40% (8/20) των ασθενών παραµένει σε ύφεση, χωρίς βιολογικό παράγοντα Aσθενείς µε BASDAI > εβδ. 90% 63% 17/19 12/19 Ασθενείς που χρειάσθηκαν OL IFX P < 0,035 vs Pbo 60% 30% 12/20 6/20 Placebo Infliximab Στις 16 εβδομάδες 12/19 ασθενείς σε Pbo και 6/20 σε IFX είχαν BASDAI >4. Συνολικά 17/19 ασθενείς σε PBO είχαν ενεργό νόσο έναντι 12/20 σε IFX. Barkham n,αnn Rheum Dis 2009; 68 (suppl): 72

18 Αποτελέσματα δύο ετών του ADA στην πρώιμη ασπα Είναι δυνατή η ύφεση της νόσου ΧΩΡΙΣ φάρµακα; 0 46 αθενείς Εβδοµάδες Placebo RCT 22 ADA 40 mg/15d OL 12 εβδ. 40 εβδ. 23 απαντήσεις ASAS40 52 εβδ % υποτροπίασαν Επαναχορήγηση ADA 17% ύφεση χωρίς φάρµακο Haibel H et al, EULAR 2010, abstract OP0027

19 Αποτελεσματικότητα του Infliximab σε πολύ πρώιμη αξονική ΣπΑ (< 3 ετών) Πλήρης ύφεση μετά από 16 εβδομάδες INF σε περιοχές των ιερολαγονίων αρθρώσεων με οστικό οίδημα στην αρχική MRI 100 Περιοχές ιερολαγονίων (%) ,7%% n=75 29,4% n=60 P < 0,001 77,3% n=22 22,2% n=24 Ιnfliximab Placebo Score 1 Score 2 ΜRI Κριτήρια εισόδου: Φλεγμ. πόνος στη μέση, HLA- B27 + και οστικό οίδημα στην MRI Μέση διάρκεια συμπτωμάτων :15,3 μήνες Barkham N, A&R 2009; 60: 946

20 Αποτελεσματικότητα του Infliximab σε πολύ πρώιμη αξονική ΣπΑ (< 3 ετών) Εμφάνιση νέων βλαβών μετά από 16 εβδομάδες INF σε περιοχές των ιερολαγονίων αρθρώσεων χωρίς παθολογικά ευρήματα στην αρχική MRI Περιοχές ιερολαγονίων (%) ,2% n=85 12% n=92 P = 0,004 Placebo Ιnfliximab Κριτήρια εισόδου: Φλεγμ. πόνος στη μέση, HLA- B27 + και οστικό οίδημα στην MRI Μέση διάρκεια συμπτωμάτων :15,3 μήνες Barkham N, A&R 2009; 60: 946

21 Τα νέα ASAS κριτήρια προτρέπουν στην έγκαιρη διαφορική διάγνωση της προ- ακτινολογικής αξον. ΣπΑ Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:770-6

22 Πρώιµη διάγνωση - Πρώιµη παρέµβαση στην αξονική σπονδυλαρθρίτιδα Πρώιµα στάδιο Χωρίς ακτινολογικές εκδηλώσεις Νέα ASAS κριτήρια Στάδιο µε ακτινολογικές αλλοιώσεις Τροποποιηµένα κριτήρια Νέας Υόρκης 1984 Κλινικά στοιχεία για ΣπΑ με ή χωρίς παθολογική MRI ιερολαγονίων ;; Οσφυαλγία Ακτινολογική ιερολαγονίτιδα Οσφυαλγία Συνδεσμόφυτα Παράθυρο ευκαιρίας Χρόνος (έτη) Rudwaleit M et al. ArthriKs Rheum 2005;52:1000-8