Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων Απεικόνιση και Διάγνωση

Transcript

1 Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων Απεικόνιση και Διάγνωση Tσαλαπάκη Χριστίνα Ρευματολόγος, Επιμελήτρια Β Κοινό Πρόγραμμα Ρευματολογίας Mονάδα Κλινικής Ανοσολογίας-Ρευματολογίας B Παθολογική Κλινική και Ομώνυμο Εργαστήριο Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, Ιπποκράτειο ΓΝΑ Χανιά 9-11/11/2018

2 Conflict of interest Καμία σύγκρουση συμφερόντων

3 Περίγραμμα ομιλίας Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων Ρόλος απεικονιστικών μεθόδων u/s, ΜRI,CT, PET σε Διάγνωση Παρακολούθηση

4 Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων J.C. Jannette et al, Arthritis & Rheumatism 2012

5 Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων: Διάγνωση

6 Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα 1. Επί υποψίας GCA κλινική εικόνα + έγκαιρη απεικόνιση Έγκαιρη Διάγνωση Απεικόνιση >> Βιοψία μη επεμβατική πιο άμεσο αποτέλεσμα έλεγχος περισσότερων αγγείων Απαραίτητη προυπόθεση εύκολη πρόσβαση - σωστά εκπαιδευμένος/έμπειρος χειριστής Ιδανικά η απεικόνιση εντός της 1 ης εβδομάδος από την έναρξη κορτικοστεροειδών Δεν θα πρέπει να καθυστερεί η θεραπεία εν αναμονή της εξέτασης Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018

7 Βιοψία vs απεικόνισης (u/s) TABUL STUDY n=381pts TAB+u/s u/s: μεγαλύτερη ευαισθησία και σχεδόν ίδια ειδικότητα με βιοψία αλλά επιτρέπει πιο έγκαιρη διάγνωση (έως και 7 ημέρες) u/s Βιοψία Eιδικότητα (%) Ευαισθησία (%) u/s Βιοψία Luqmani R. et al, Health Technol Assess 2016

8 Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα 2. Θετική απεικόνιση σε συνδυασμό με κλινική εικόνα Διάγνωση GCA Δεν συστήνεται περαιτέρω διερεύνηση με βιοψία ή άλλη απεικονιστική μέθοδο 3. Μέθοδος εκλογής για απεικόνιση 1 ης γραμμής u/s κροταφικών αρτ. ± μασχαλιαίων αρτ. Έλεγχος μασχαλιαίων αρτ. ιδίως επί αρνητικού ή αμφιβόλου u/s κροταφικών αλλά ισχυρής κλινικής υποψίας Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018

9 Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Υπερηχοτομογραφία στην GCA Περιοχές στένωσης, απόφραξης Χαρακτηριστικό σημείο: Ομοιογενής περιαγγειακή υποηχητική «άλως» Κροταφικές, μασχαλιαίες αρτηρίες Compression sign : παραμονή halo sign παρά τη συμπίεση ειδικότητα 100% Duftner C et al, RMD Open 2018 Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018

10 Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα 4. ΜRI κρανιακών αγγείων εναλλακτική μέθοδος του u/s MRI u/s 69% 91% Πλεονέκτηματα Καλύτερη κωδικοποίηση αποτελεσμάτων Δυνατότητα ελέγχου πολλαπλών αγγείων (πχ. Ενδοκρανιακά, αορτή) Μειονεκτήματα Αυξημένο κόστος Περιορισμένη διαθεσιμότητα, ιδίως σε επείγουσα βάση Δεν πρέπει να καθυστερεί η έναρξη αγωγής με κορτικοστεροειδή!!!! Ωστόσο... MRI εντός 1 εβδομάδας Duftner C et al, RMD Open 2018 Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 Bley TA, Arthritis Rheum. 2008

11 Έλεγχος προσβολής μεγάλων αγγείων 18 F-FDG PET/PET CT Πρόσληψη ραδιοφαρμάκου από μεταβολικά ενεργό αγγειακό τοίχωμα Ομοιογενές, γραμμωτό πρότυπο κατανομής Eυαισθησία 90%, Ειδικότητα 98% PETVAS score (0-27) grade 0 : καθόλου πρόσληψη 1: <από ήπαρ 2: =με ήπαρ 3: > από ήπαρ Lariviere et al. Medicine 2016 Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 Grayson P et al. Arthritis & Rheumatology March 2018

12 Έλεγχος προσβολής μεγάλων αγγείων ΜRI/MRA - CT/CTA Χαρακτηριστικά ευρήματα Πάχυνση αγγειακού τοιχώματος Στενώσεις, απόφραξη, διάταση Μέθοδος εκλογής για διάγνωση ΤΑΚ = MRI/MRA Δεν συστήνεται η χρήση κλασσικής αγγειογραφίας Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 Muratore F. et al, BestPractice & Research Clin Rheum 2016

13 Υπάρχει ταύτιση των ευρημάτων μεταξύ MRA και PET? Προοπτική μελέτη, παρατήρησης n=84 pts (35 GCA, 30 TAK, 19 μη φλεγμονώδη αγγειοπάθεια) MRA (αορτή-κύριοι κλάδοι) PET baseline και κάθε 6μηνο + κλινική αξιολόγηση Quinn KA et al. Ann Rheum Dis 2018

14 Αποτελέσματα Συμφωνία ευρημάτων εντοπισμού βλαβών: 60% Συμφωνία ευρημάτων για ενεργότητα της νόσου: 68% Οίδημα - πάχυνση τοιχώματος: μεγαλύτερη συσχέτιση με ενεργό νόσο Quinn KA et al. Ann Rheum Dis 2018

15 Αποτελέσματα Ασθενείς σε κλινική ύφεση είχαν : 67% MRA (+) 62% PET (+) 51% PET+ MRA (+) Συμπεράσματα Περίπου 50% των ασθενών με LVV ενώ κλινικά είναι σε ύφεση, έχει παθολογικά ευρήματα σε απεικόνιση με PET ή MRA. Η κάθε απεικονιστική εξέταση προσφέρει ξεχωριστή πληροφορία στην αξιολόγηση της προσβολής μεγάλων αγγείων. Το PET πλεονεκτεί για την αξιολόγηση της ενεργότητας της νόσου, ενώ η MRA για την αναγνώριση των αγγειακών κλάδων που πάσχουν. Quinn KA et al. Ann Rheum Dis 2018

16 Αγγειΐτιδες μεγάλων αγγείων: Παρακολούθηση

17 Πιθανή υποτροπή LVV Σε ασθενείς με GCA ή TAK αν υπάρχει υποψία υποτροπής θα ήταν χρήσιμη η επιβεβαίωση με απεικόνιση. Σε κλινική και εργαστηριακή ύφεση δεν συστήνεται παρακολούθηση με απεικόνιση. Halo sign : εξαφανίζεται μετά από 2-4 εβδ. από έναρξη θεραπείας Ωστόσο μπορεί να παραμένει παρά την κλινική ύφεση της νόσου n=293pts f/up: u/s (+) 21% ασυμπτωματικών ασθενών 37% με συμπτώματα υποτροπής Τα δεδομένα δεν επαρκούν για να επιβεβαιώσουν στατιστικά την προσφορά του u/s στην παρακολούθηση των ασθενών Monti S. et al. Rheumatology 2018 Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 Pérez López J, Clin Exp Rheumatol. 2009

18 Πιθανή υποτροπή LVV 18 F-FDG PET/PET CT n=39/115pts σε ύφεση PETVAS σε ύφεση κίνδυνος για υποτροπή 55% vs 11% Grayson P et al. Arthritis & Rheumatology,March 2018

19 18 F-FDG PET/PET CT 18 F-FDG PET/PET CT (+) σε κλινική ύφεση Υποκλινική φλεγμονή αγγειακού τοιχώματος Διαδικασία vascular remodeling Υποξία Αθηρωμάτωση Συνδυασμός Grayson P et al. Arthritis & Rheumatology,March 2018

20 Παρακολούθηση ασθενών με LVV Παρακολούθηση σε περιπτώσεις ανατομικής βλάβης (στένωσεις, απόφραξη, ανευρυσματική διάταση) Ανευρυσματική διάταση αορτής: 1/3 των ασθενών με GCA πιο συχνά σε ανιούσα αορτή ~ 5 έτη μετά την αρχική διάγνωση σε κλινική ύφεση Η συχνότητα και το είδος της απεικόνισης εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση Τακτική παρακολούθηση σε : - Συμπτωματολογία αποφρακτικής βλάβης αγγείων - Υποτροπιάζουσα LVV Dejaco C et al, Ann Rheum Dis 2018 García-Martínez A, Ann Rheum Dis. 2014

21 Συμπεράσματα Σε ασθενή με υποψία GCA, αν υπάρχει διαθέσιμο, κάνουμε έγκαιρα u/s κροταφικών αρτηριών. Αν είναι (+), δηλ. υπάρχει το χαρακτηριστικό halo sign, τότε μπαίνει η διάγνωση της GCA και δεν χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση. Βιοψία κροταφικής συστήνεται αν δεν είναι διαθέσιμη καμία απεικονιστική μέθοδος (u/s, MRI κρανιακών αγγείων) Δεν καθυστερούμε την έναρξη αγωγής με κορτικοστεροειδή εν αναμονή της απεικόνισης. Αν υποψιαζόμαστε προσβολή μεγάλων αγγείων xρησιμοποιούμε απεικονιστικές μεθόδους όπως MRI, PET/CT, CT ανάλογα με τη διαθεσιμότητα και την περίπτωση. Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση ΤΑΚ θεωρείται η MRI/MRA. Δεν συστήνεται η χρήση κλασσικής αγγειογραφίας για τη διάγνωση LVV. Αν υποπτευόμαστε υποτροπή μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε απεικονιστική μέθοδο για επιβεβαίωση. Ωστόσο, δεν συστήνεται η απεικόνιση των αγγείων ως ρουτίνα σε ασθενείς που βρίσκονται σε κλινική και εργαστηριακή ύφεση.

22