ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ EMPLOYERS LIABILITY PROPOSAL FORM

ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗ EMPLOYERS LIABILITY PROPOSAL FORM Παρακαλούμε οι απαντήσεις σας να είναι πλήρεις και με κεφαλαία γράμματα / Please provide full answers in capital letters A. Στοιχεία Εργοδότη / Employer s Details Εργοδότης - Εταιρία: Employer - Company: Οδός & Αριθμός: : Road & Number: Ταχ. Τομέας: Πόλη - Χωριό: Post Code: Town - Village: Τηλ. Εργασίας: Φαξ : Κιν. Τηλέφωνο: Tel Work: Fax : Mobile Tel: E-mail: Αρ. Εγγραφής Εταιρίας / Aρ. Tαυτότητας: Company Registration No / Identity Card: Αριθμός Μητρώου Εργοδότη: Employer s Register No: Περιγραφή εργασιών επιχείρησης: Description of Company s operations: Τόπος διεξαγωγής εργασιών : Usual place of business: Ημερομηνία έναρξης εργασιών εργοδότη: Date of commencement of business : Σε περίπτωση που ο ασφαλιζόμενος είναι φυσικό πρόσωπο, παρακαλώ να δηλωθεί η χώρα προέλευσης: If the Insured is a physical person, state the country of source: Β. Περίοδος Ασφάλισης / Period of Insurance Από: As from :../../.. Μέχρι: Up to:../../... Γ. Όρια Ευθύνης / Limits of Indemnity Προσδιορίστε τα όρια ευθύνης με τα οποία θέλετε να καλυφθείτε / Specify the limits of indemnity for which you wish to be covered Όριο ευθύνης για κάθε Εργοδοτούμενο: Limit of indemnity for every employee: Όριο ευθύνης για κάθε περιστατικό ή σειρά περιστατικών: Limit of indemnity for every event or series of events: Σύνολο ευθύνης για οποιαδήποτε περίοδο ασφάλισης: Aggregate limit of indemnity for any Period of Insurance: Στα ελάχιστα όρια που αναφέρονται πιο πάνω, συμπεριλαμβάνονται έξοδα και τόκοι. The minimum limits stated above include expenses and interest. the law 160.000) the law 3.4.000) the law 5.130.000) ΕΘΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ (ΚΥΠΡΟΥ) ΛΤΔ, Ιφιγενείας 7, 07 Στρόβολος,Τηλ.: 22 84 10 00, Φαξ: 22 84 10 38, email: info@ethnikiinurance.com, www.ethnikiinsurance.com ETHNIKI GENERAL INSURANCE (CYPRUS) LTD, 7, Ifigeneias str, 07 Strovolos, Tel. 22 84 10 00, Fax. 22 841 038, email: info@ethnikiinsurance.com, www.ethnikiinsurance.com Σελίδα 1 από 5

Δ. Λεπτομέρειες σε σχέση με την εργασία του Προτείνοντα / Particulars in relation to the Proposer s business Δώστε πλήρεις λεπτομέρειες των μηχανημάτων που λειτουργούν με μηχανική ενέργεια:/ Provide full details of machinery driven by mechanical power: Ξυλουργικά μηχανήματα/woodworking machinery Άλλα μηχανήματα / Other machinery Είναι οι χώροι προσπέλασης, οι έξοδοι, οι χώροι εργασίας τα μηχανήματα και οι εγκαταστάσεις σας, περιφραγμένα και προστατευμένα και γενικά σε καλή κατάσταση και λειτουργία; / Are your passage ways, exit work areas, plant and business premises properly fenced and guarded and generally in good order and condition? Είναι οι χώροι και οι κτιριακές σας εγκαταστάσεις ικανοποιητικά συντηρημένες; / Are your premises properly maintained? Έχετε οποιουσδήποτε λέβητες, ατμολέβητες, άλλα δοχεία που βρίσκονται υπό πίεση, ανελκυστήρες, ανυψωτήρες και γερανούς; / Do you have any boilers, steam containers and other pressurized vessels, lifts, hoists and cranes? Αν ναι, επιθεωρούνται τακτικά και από ποιόν; / If yes, are they regularly inspected and by whom? Χειρίζεστε ή χρησιμοποιείτε ραδιοϊσότοπα, ραδιενεργείς ουσίες ή άλλες πηγές ιονίζουσας ακτινοβολίας; / Do you handle or use radio isotopes, radioactive substances or other sources of ionizing radiation? Χρησιμοποιείτε ή έχετε αποθηκευμένα στους χώρους εργασίας σας οποιαδήποτε οξέα, αέρια, χημικές ή εκρηκτικές ύλες ή άλλες επικίνδυνες ουσίες; Do you use or keep stored in your business premises any acids, gases, chemicals or explosives or any other dangerous substances? Κατασκευάζετε, χειρίζεστε ή χρησιμοποιείτε αμίαντο ή διοξείδιο του πυριτίου ή οποιαδήποτε ουσία που τα περιέχει; / Do you manufacture, handle or use asbestos or silica or any material containing them? Διαθέτετε χυτήριο μετάλλων; / Do you keep a metal foundry? Έχετε κατά τη διάρκεια των τελευταίων πέντε ετών κατηγορηθεί ή καταδικασθεί ή σας έχει γίνει οποιαδήποτε παρατήρηση ή υπόδειξη σε σχέση με οποιαδήποτε παράβαση οποιουδήποτε Νόμου ή Κανονισμού σε σχέση με την ασφάλεια των εργοδοτουμένων σας; / Have you, during the last five years, been accused or convicted or has a reprimand or recommendation been made to you in relation to any violation of any Law or Regulation in connection with the safety of your employees? Έχετε συμμορφωθεί με όλες τις υποχρεώσεις σας που απορρέουν από τους Νόμους και Κανονισμούς που διέπουν τη λειτουργία ή τη συντήρηση των υποστατικών σας και των μηχανημάτων σας και γενικά την ασφάλεια και υγεία των εργοδοτουμένων σας; / Have you complied with all your obligations emanating from the Laws and Regulations governing the operation or the maintenance of your premises and your machinery and generally the safety and health of your employees? Διεξάγετε οποιεσδήποτε εργασίες στο εξωτερικό; / Do you carry any business abroad? Σελίδα 2 από 5

E. Στοιχεία που αφορούν τους εργοδοτούμενους / Particulars in respect of the employees Να δοθούν λεπτομέρειες για ΟΛΟΥΣ τους εργοδοτούμενους μαζί με τις υπολογιζόμενες ακαθάριστες απολαβές τους για τους ΕΠΟΜΕΝΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ. Ο όρος «Ακαθάριστες Απολαβές» σημαίνει το σύνολο των ημερομισθίων, μισθών, πληρωμών για υπερωριακή εργασία, προμηθειών, ωφελημάτων, χρεώσεων για παροχή υπηρεσιών, φιλοδωρημάτων και άλλων πληρωμών, χωρίς οποιαδήποτε αποκοπή σε σχέση με Κοινωνικές Ασφαλίσεις, Φόρο Εισοδήματος, Ταμείο Προνοίας ή Υγείας ή άλλα ποσά που αποκόπτονται κατόπιν συμφωνίας με τους εργοδοτούμενους ή άλλως πως.. Please give details in relation to ALL employees, including their estimated gross earnings for the NEXT 12 MONTHS. The term Gross Earnings shall mean the total wages, salaries, overtime payments, commissions, bonuses, service charges, tips and other payments, without any deduction in respect of Social Insurance, Income Tax, Medical or Provident Fund or other amounts deducted by agreement with the employee (s) or otherwise Περιγραφή εργασίας εργοδοτουμένων κατά κατηγορία καθηκόντων. Description of work carried out by employees by class of duties Υπολογιζόμενος αριθμός εργοδοτουμένων Estimated number of employees Υπολογιζόμενες Ετήσιες Ακαθάριστες Απολαβές. Estimated amount of annual Gross Earnings ΓΙΑ ΧΡΗΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΟ- ΝΟ / FOR OFFICE USE ONLY Ποσοστό Ασφαλίστρου Rate of premium Ασφάλιστρο Premium Γραφειακό και Διευθυντικό προσωπικό που δεν ασχολείται με χειρονακτικές εργασίες/ Clerical and Managerial employees who do not engage in manual labour Σύνολο / Total ΣΤ. Ιστορικό Ασφαλίσεων και Απαιτήσεων / Insurance and Claims History Ασφαλίσεις / Insurance Διατηρείτε τώρα σε ισχύ κάλυψη Ευθύνης Εργοδότη ή έχετε στο παρελθόν υποβάλει πρόταση για τέτοια κάλυψη; Are you at present insured, or have you ever applied for an insurance in respect of your liability to your employees? NAI /YES OXI / NO Αν NAI δηλώστε το όνομα της Ασφαλιστικής Εταιρείας / If YES state the name of the Insurance Company Σε σχέση με την ασφάλιση των εργοδοτουμένων σας, έχει οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία, οποτεδήποτε:/ In relation to the insurance of your employees, has any Insurance Company at any time : Απορρίψει πρόταση σας Declined your proposal Αρνηθεί να ανανεώσει Ασφαλιστήριο σας Refused to renew your Policy Ακυρώσει Ασφαλιστήριο σας Cancelled your Policy Απαιτήσει αυξημένο ασφάλιστρο ή επιβάλει ειδικούς όρους Required an increased premium or imposed special conditions NAI / YES OXI / NO NAI / YES OXI / NO NAI / YES OXI / NO NAI / YES OXI / NO Έχετε σε ισχύ οποιαδήποτε άλλα ασφαλιστήρια με την Εταιρεία μας; Do you have in force any other Policies with our Company? NAI / YES OXI /NO Αν ΝΑΙ δώστε λεπτομέρειες / If yes, please give particulars Απαιτήσεις / Claims Δηλώστε τον αριθμό των Ατυχημάτων και Επαγγελματικών Ασθενειών που έχουν υποστεί εργοδοτούμενοι σας κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών ετών. State the number of Accidents and Occupational Diseases suffered by your employees during the last three years:- Έτος Year Ποσό που καταβλήθηκε υπό μορφή ακαθάριστων απολαβών Amount paid in the form of Gross Earnings Αριθμός Ατυχημάτων και Επαγγελματικών Ασθενειών Number of Accidents and Occupational Diseases ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΙΕΥΤΗΘΕΙ / WHICH HAVE BEEN SETTLED Αριθμός Απαιτήσεων/ Number of claims ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ / CLAIMS Ποσό που πληρώθηκε / Amount paid Αριθμός Απαιτήσεων/ Number of claims ΠΟΥ ΕΚΚΡΕΜΟΥΝ / STILL OUTSTANDING Ποσό που πληρώθηκε / Amount paid Σελίδα 3 από 5

Παρακαλούμε διαβάστε προσεκτικά τις πιο κάτω δηλώσεις και βεβαιωθείτε για την ορθότητα του περιεχομένου των απαντήσεων σας στις ερωτήσεις που περιέχονται στην παρούσα πρόταση για ασφάλιση πριν την υπογράψετε. / Please read the following declarations very carefully and be sure for the correction of your answers regarding the questions contained in this proposal before signing the Form. Δήλωση / Declaration Δηλώνω υπεύθυνα ότι όλες οι πληροφορίες και απαντήσεις δόθηκαν από εμένα, είναι αληθείς και ακριβείς, έχουν καταχωρηθεί σωστά και δεν απέκρυψα, αποσιώπησα ή παρέλειψα οποιαδήποτε ουσιώδη ή άλλα στοιχεία που μπορεί να επηρεάσουν την ακριβή εκτίμηση του κινδύνου που αναλαμβάνει η Εταιρεία. Επίσης εξουσιοδοτώ την Εταιρεία να ζητήσει πληροφορίες από οποιαδήποτε ασφαλιστική εταιρεία προς την οποία έχει υποβληθεί αίτηση για ασφάλιση παρόμοιας φύσης. Δέχομαι ότι η Αίτηση αυτή αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου που θα εκδοθεί από την Εθνική Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ, η ισχύς του οποίου θα αρχίζει μετά την πληρωμή των ασφαλίστρων και την αποδοχή του ασφαλιστικού κινδύνου από την Εταιρεία και την έκδοση και παράδοση του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. / I declare that all the statements and details given by me are true and correct, and that no material information that can affect the underwriting decision of the Company regarding the proposed person (s) has been concealed, altered or presented inaccurately. I also grant my consent to the Company to collect information from any insurance company to which a proposal for similar insurance has been submitted. I also agree that this proposal shall be part of the Insurance Policy between me and Ethniki General Insurance (Cyprus) Ltd which will be in full force after the payment of the first premium installment and the acceptance of the insurance risk by the Company. Υπογραφή Προτείνοντος: Proposer s Signature: / / Όνομα Διαμεσολαβητή: Agent s Name: Υπογραφή: Signature: Κωδικός: Code: Ο Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμος του 01 (Ν.138(1)/01). The Processing of Personal Data (Protection of Individuals) Law of 01 (Ν.138(1)/01). Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου, η ΕΘΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΕΙΩΝ (ΚΥΠΡΟΥ) ΛΤΔ ως Υπεύθυνος Επεξεργασίας ενημερώνει τον ενδιαφερόμενο για Ασφάλιση ότι τόσο για τη μελέτη προσδιορισμού των ασφαλιστικών του αναγκών / επιθυμιών όσο και για τη σύναψη και την εκτέλεση της Ασφαλιστικής Σύμβασης είναι απαραίτητη η συμπλήρωση του εντύπου αυτού στο οποίο περιλαμβάνονται δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα. Με βάση τον πιο πάνω Νόμο έχετε το δικαίωμα να αρνηθείτε την παροχή των πιο πάνω πληροφοριών. Σε αυτήν την περίπτωση σας αναφέρουμε ότι χωρίς τις εν λόγω πληροφορίες πιθανόν να μην μπορούμε να προχωρήσουμε στη μελέτη και σε μεταγενέστερο στάδιο στην περαιτέρω εξέταση ή/και σύναψη/αποδοχή της Ασφαλιστικής Σύμβασης για την οποία αποταθήκατε. Επίσης σας αναφέρουμε ότι με βάση τον πιο πάνω Νόμο έχετε δικαίωμα πρόσβασης και διόρθωσης των προσωπικών σας δεδομένων. In accordance with the provisions of the above law, ETHNIKI GENERAL INSURANCE (CYPRUS) LTD in its capacity as Controller within the meaning of the law, wishes to advise the Proposer that in order to process the study of determination of his insurance needs/wishes as well as to issue the Insurance Policy, it is necessary to complete this form in which personal data are included. Based on the above mentioned Law you have the right to deny this kind of information. In this case we wish to inform you that without this information we may not be in position to proceed with the examination and/or issuing of the Insurance Policy for which you have applied. We also inform you that in accordance with the above mentioned Law you have the right to access and correct of your personal data. Σας ενημερώνουμε ότι σύμφωνα με τη νομοθεσία που αφορά την Υποχρεωτική Ασφάλιση Ευθύνης Εργοδότη, τα δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που περιέχονται στο Πιστοποιητικό Ασφάλισης σας το οποίο συντάσσεται σύμφωνα με τον Τύπο ΕΕ2 του Παραρτήματος των Περί της Υποχρεωτικής Ασφάλισης της Ευθύνης των Εργοδοτών Κανονισμών, θα τηρηθούν σε αρχείο και θα διαβιβάζονται κάθε τρείς μήνες στον Δ/τη Κοινωνικών Ασφαλίσεων σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 15Α του Νόμου 174/89. In accordance with the Obligatory employer liability insurance law, personal data included in the certificate of insurance, which is in accordance with the EE2 template annexed in the obligatory employers liability insurance orders, will be kept on file and transmitted every three months to the social security director according to the provisions of article 15A of 174/89 law. Δήλωση για Προώθηση Υπηρεσιών / Declaration for the Promotion of Services Με την παρούσα δήλωση συγκατατίθεμαι / δεν συγκατατίθεμαι (διαγράψτε ότι δεν ισχύει) για την επεξεργασία των στοιχείων μου με σκοπό την Προώθηση Προϊόντων και Υπηρεσιών της Εταιρείας. / I declare that I agree/disagree (erase what is not applicable) for the process of my data for the scope of the Promotion of Products or Services of the Company. Συγκατατίθεμαι / I agree Δεν συγκατατίθεμαι / Ι disagree Δήλωση για Προώθηση Υπηρεσιών / Declaration for the Promotion of Services Με την παρούσα δήλωση συγκατατίθεμαι / δεν συγκατατίθεμαι (διαγράψτε ότι δεν ισχύει) για την επεξεργασία των στοιχείων μου με σκοπό την Προώθηση Προϊόντων και Υπηρεσιών του Ομίλου της Εθνικής Τράπεζας της Ελλάδος. / I declare that I agree/disagree (erase what is not applicable) for the process of my data for the scope of the Promotion of Products or Services of the National Bank of Greece Group of Companies. Συγκατατίθεμαι / I agree Δεν συγκατατίθεμαι / Ι disagree Σελίδα 4 από 5

Δήλωση του Ενδιαφερόμενου για Ασφάλιση / Declaration of the Proposer Δηλώνω ότι με τρόπο σαφή και κατανοητό έχω ενημερωθεί για τις πρόνοιες του πιο πάνω Νόμου και με την υπογραφή της δήλωσης αυτής συγκατατίθεμαι στην επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων, τα οποία έχω συμπεριλάβει στο παρόν έντυπο. / I declare that I have been informed about the provisions of the above mentioned Law in a clear and understandable way and that by signing this declaration I consent to the process of my personal data, that are included in this document. Υπογραφή Προτείνοντος: Proposer s Signature: / / ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΣΗΜΕΙΩΣΗ Σύμφωνα με τις διατάξεις της Νομοθεσίας η ασφάλιση τίθεται σε ισχύ με την παράδοση του Πιστοποιητικού Ασφάλισης (ή Προσωρινού Ασφαλιστηρίου) το οποίο θα πρέπει να εκθέτετε στο συνηθισμένο τόπο εργασίας σας. Σε περίπτωση που διεξάγετε εργασίες και εκτός του συνηθισμένου τόπου εργασίας σας, θα πρέπει να εκθέτετε αντίγραφο του Πιστοποιητικού Ασφάλισης και στους χώρους αυτούς. Οι Κανονισμοί προβλέπουν επιπρόσθετη χρέωση 4,00 για κάθε αντίγραφο του Πιστοποιητικού Ασφάλισης. IMPORTANT NOTE In accordance with the Legislation, the insurance cover comes into force upon delivery to you of the Certificate of Insurance (or the Covering Note), which you should exhibit at your usual place of business. In case you carry on business outside your usual place, you should exhibit copy of the Certificate at these places as well. The Regulations provide for an additional charge of 4,00 - per copy of Certificate issued. Έκδοση επιπρόσθετων αντιγράφων του Πιστοποιητικού Ασφάλισης Παρακαλώ όπως με την αποδοχή της Πρότασης Ασφάλισης, εκδοθούν και παραδοθούν σε εμένα... (αριθμός) Αντίγραφα του Πιστοποιητικού Ασφάλισης και αποδέχομαι όπως χρεωθώ ανάλογα. Request for additional copies of the Certificate of Insurance Upon acceptance of the Insurance Proposal, please issue and deliver to me... (number) copies of the Certificate of Insurance, charging me accordingly. Υπογραφή: Signature:../../.. 002.01.006/07.15 Σελίδα 5 από 5