Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υψηλής κρυψορχίας με λαπαροσκόπηση

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 1 31 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υψηλής κρυψορχίας με λαπαροσκόπηση Ι. Βαλιούλης Τμήμα Χειρουργικής Παίδων, Κλινική «Άγιος Λουκάς». Πανόραμα, Θεσσαλονίκη Management of Impalpable testes with laparoscopic orchidopexy Valioulis I. Department of Pediatric Surgery, St. Luke s Hospital, Panorama, Thessaloniki Περίληψη: Η υψηλή κρυψορχία αποτελεί μια από τις δυσκολότερες στην αντιμετώπισή τους παθήσεις του παιδιού. Οι ενδοκοιλιακοί όρχεις εμφανίζονται στο 5-10% των παιδιών με κρυψορχία και έχουν προταθεί διάφορες θεραπευτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Στην εργασία αυτή παρουσιάζεται η εμπειρία του συγγραφέα στη θεραπεία της υψηλής κρυψορχίας με λαπαροσκοπική ορχεοπηξία σε μία επέμβαση, χωρίς διατομή των σπερματικών αγγείων. Σε χρονικό διάστημα μιας δεκαετίας αντιμετωπίσθηκαν 12 ασθενείς με 14 ενδοκοιλιακούς όρχεις. Σε τρεις περιπτώσεις οι όρχεις ήσαν σε υψηλή ενδοκοιλιακή θέση, σε τέσσερις δίπλα στην ουροδόχο κύστη και σε επτά περιπτώσεις σε απόσταση μέχρι 3cm από το σύστοιχο έσω βουβωνικό στόμιο. Σε μία περίπτωση ο όρχις είχε διαφύγει όλων των απεικονιστικών εξετάσεων και έγινε αντιληπτός κατά την λαπαροσκόπηση. Με εξαίρεση έναν ασθενή, σε όλες τις άλλες περιπτώσεις παρασκευάσθηκαν λαπαροσκοπικά τα σπερματικά αγγεία και ο σπερματικός πόρος, οι δε όρχεις τοποθετήθηκαν στο όσχεο χωρίς τάση, με μία επέμβαση. Για τον προαναφερθέντα ασθενή χρειάσθηκε και δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Δεν παρατηρήθηκε καμία ατροφία όρχεως στον μετεγχειρητικό έλεγχο. Φαίνεται, τόσο από την εμπειρία μας, όσο και από αυτή άλλων συγγραφέων, ότι η λαπαροσκοπική ορχεοπηξία χωρίς διατομή των σπερματικών αγγείων αποτελεί την πιο πρόσφορη και αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της υψηλής κρυψορχίας. Abstract: Treatment of impalpable testes remains most challenging. Intra-abdominal testes represent 5-10% of all cases of cryptorchidism. Several surgical procedures have been proposed to correct this condition. This study aimed to present author s experience in the management of impalpable testes with laparoscopic orchidopexy, performed without dividing the spermatic vessels, in a single operation. Over the last ten years, 12 patients with 14 intra-abdominal testes were operated on. In three cases, the testes were in high intra-abdominal position, in four near the bladder and in seven cases up to 3cm proximally to the internal inguinal ring. In one case, a testicle was revealed during laparoscopic exploration, while the radiological investigation was negative. In all but one cases, the spermatic vessels and the vas were mobilized and the testes were brought down into the scrotum without traction, in a single operation. Only in one case, a second operation was needed to perform the orchidopexy. No testicular atrophy was noted. On the basis of our experience and of that of other authors, it is obvious that laparoscopic orchidopexy without sectioning of the spermatic vessels, is the treatment of choice in the management of intra-abdominal cryptorchidism. Λέξεις-Κλειδιά: κρυψορχία, ενδοκοιλιακός όρχις, λαπαροσκοπική ορχεοπηξία Εισαγωγή Μια από τις πρώτες εφαρμογές της λαπαροσκόπησης σε παιδιά και βρέφη, ήταν η χρήση της ως διαγνωστικό εργαλείο για τους μη ψηλαφητούς Keywords: cryptorchidism, intra-abdominal testis, impalpable testis, laparoscopic orchidopexy όρχεις. Με την αύξηση της εμπειρίας και την τεχνολογική πρόοδο, οι χειρουργοί παίδων απέκτησαν μια νέα δυνατότητα παρέμβασης, ελάχιστα επεμβατικής και στην υψηλή κρυψορχία.

32 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 1 Εικ. 1. Λαπαροσκοπική εικόνα αρ. όρχεως, που βρίσκεται στην ελάσσονα πύελο, ανάμεσα στην ουροδόχο κύστη (δεξιά) και το σιγμοειδές (αριστερά). Ο συγκεκριμένος όρχις είχε διαφύγει από όλες τις απεικονιστικές εξετάσεις. Ακόμη και σήμερα δεν υπάρχει ομοφωνία στον τρόπο αντιμετώπισης της υψηλής κρυψορχίας, αν και την τελευταία δεκαετία, οι οπαδοί της λαπαροσκοπικής θεραπείας, είτε με την τεχνική Fowler-Stephens σε δύο στάδια 1, είτε με ορχεοπηξία σε μια επέμβαση 2, υπερτερούν σαφώς των οπαδών της ανοικτής επέμβασης 3. Υλικό και μέθοδος Το χρονικό διάστημα από 1.6.2001 μέχρι 1.6.2011 χειρουργήθηκαν λαπαροσκοπικά 12 παιδιά με υψηλή κρυψορχία, ηλικίας από 4 μηνών μέχρι 4 ετών (Μ. Ο.: 12,5 μήνες). Σε δύο από αυτά η πάθηση ήταν αμφοτερόπλευρη. Στους 10 ασθενείς με ετερόπλευρη κρυψορχία, η πάθηση εντοπίζονταν δεξιά στους επτά και αριστερά στους τρείς. Δεν συνυπήρχαν άλλες παθήσεις, παρά μόνο σε έναν ασθενή, οποίος είχε έναν μονήρη νεφρό και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 3 ου βαθμού. Δεν περιλαμβάνονται στη μελέτη παιδιά στα οποία έγινε ερευνητική λαπαροσκόπηση και βρέθηκε ατροφικός όρχις. Σε έναν ασθενή ο ενδοκοιλιακός όρχις είχε διαφύγει όλων των απεικονιστικών εξετάσεων (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία) και βρέθηκε κατά τη λαπαροσκόπηση (εικόνα 1). Σε τρεις περιπτώσεις οι όρχεις ήταν σε υψηλή ενδοκοιλιακή θέση, σε άλλες τέσσερις δίπλα στην ουροδόχο κύστη και σε επτά σε απόσταση μέχρι 3cm από το σύστοιχο βουβωνικό στόμιο. Οι επεμβάσεις έγιναν με τη χρήση τριών trocar 5mm. Ένα trocar τοποθετούνταν στον ομφαλό για την οπτική (5mm, 0 ) και από ένα στη μαζική Εικ. 2. Διατομή του οίακα. Ο όρχις διακρίνεται στο δεξιό της εικόνας. γραμμή αριστερά και δεξιά λίγο κατωτέρω του ομφαλού. Το πρώτο trocar τοποθετούνταν με ανοιχτή τεχνική και τα άλλα με οπτικό έλεγχο. Για το πνευμοπεριτόναιο γινόταν εμφύσηση CO2 με πίεση 10-12mm Hg, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Αρχικά γινόταν διατομή του περιτοναίου πέριξ του οίακα, όταν υπήρχε (εικόνα 2), κινητοποίηση του όρχεως και ακολούθως παρασκευή των σπερματικών αγγείων (εικόνα 3) μαζί με ταινία περιτοναίου, επί του οποίου πορεύονται, πλάτους 5mm εκατέρωθεν των αγγείων και σε μήκος 8-10cm. Επίσης κινητοποιούνταν και ο σπερματικός πόρος. Όταν τα στοιχεία είχαν απελευθερωθεί επαρκώς, ώστε ο όρχις να μπορεί να φθάσει στο αντίστοιχο βουβωνικό στόμιο χωρίς τάση, τότε η κινητοποίηση θεωρούνταν ικανοποιητική. Ακολούθως, μια λαβίδα διεκβαλλόταν από το έσω βουβωνικό στόμιο μέχρι το όσχεο. Αφού γινόταν ένας θύλακας στον δαρτό, εισάγονταν, κατ αντίστροφη πορεία, μια λαβίδα, η οποία εξέλκυε τον όρχι (εικόνα 4). Στους ασθενείς με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία γινόταν αμφοτερόπλευρη ορχεοπηξία σε μία συνεδρία. Μετεγχειρητικώς οι ασθενείς ελέγχονταν κλινικά και με υπερηχογράφημα (έλεγχος όγκου και δομής του όρχεως) μετά ένα και έξη μήνες. Στις δύο αυτές συνεδρίες γινόταν και έλεγχος της αιμάτωσης των όρχεων με έγχρωμο Doppler. Ένα έτος μετά την χειρουργική επέμβαση γινόταν ένας κλινικός έλεγχος, με τη σύσταση να παρακολουθείται ανά έτος με υπερηχογράφημα η κατάσταση των όρχεων, σε συνδυασμό με παιδιατρική εξέταση και να επικοινωνήσουν οι γονείς με το χειρουργό επί εμφανίσεως προβλημάτων.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 1 33 Εικ. 3. Διατομή του περιτοναίου κατά μήκος των σπερματικών αγγείων (βέλος). Αποτελέσματα Όλοι οι όρχεις τοποθετήθηκαν στο όσχεο με επιτυχία με μία επέμβαση, με εξαίρεση ένα ασθενή. Η χειρουργική επέμβαση διαρκούσε από 50 μέχρι 90min (Μ.Ο.: 65min). Οι ασθενείς παρέμειναν στην κλινική ένα 24ωρο. Σε έναν ασθενή παρά την κινητοποίηση των αγγείων, ο όρχις δεν ήταν εφικτό να φθάσει στο όσχεο. Στην περίπτωση αυτή ο όρχις διεκβλήθηκε από νεοστόμιο μεταξύ των αρ. κάτω επιγάστριων αγγείων και του σύστοιχου πλάγιου ομφαλοκυστικού συνδέσμου, ώστε να μειωθεί η απόσταση προς το όσχεο (χειρισμός Prentiss 4 ). Σε έναν άλλο ασθενή, παρά την εφαρμογή της ανωτέρω τεχνικής, δεν ήταν εφικτή η τοποθέτηση του όρχεως στο όσχεο χωρίς τα σπερματικά αγγεία να έχουν τάση. Σ αυτόν, ο όρχις αφέθηκε στη βουβωνική χώρα μέσα σε φύλλο σιλικόνης, ώστε να μην δημιουργηθούν συμφύσεις και η ορχεοπηξία ολοκληρώθηκε με δεύτερη χειρουργική επέμβαση μετά έξη μήνες. Στον ανωτέρω ασθενή θα μπορούσε να είχε γίνει λαπαροσκοπική Fowler-Stephens, σε ένα ή δύο χρόνους, προτιμήθηκε όμως να γίνει προσπάθεια να διατηρηθούν τα σπερματικά αγγεία, πιστεύοντας ότι τα μακροχρόνια αποτελέσματα θα είναι καλύτερα. Δεν παρατηρήθηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές, πλην μιας αιμορραγίας από αγγεία του οίακα, η οποία ελέγχθηκε με ενδοσκοπική διπολική διαθερμία. Δεν παρατηρήθηκε καμία ατροφία όρχεως και ο όγκος του όρχεως, που υπεβλήθη σε ορχεοπηξία, ήταν ικανοποιητικός σε σχέση με τον υγιή (30-40% του συνολικού ορχικού όγκου, Μ.Ο.: Εικ. 3. Λαβίδα εξερχόμενη από το δεξιό βουβωνικό στόμιο (αριστερά της εικόνας), έχει συλλάβει τον παρασκευασθέντα σύστοιχο όρχι, προκειμένου να τον εξελκύσει. 37%), στις περιπτώσεις ετερόπλευρης κρυψορχίας. Στους ασθενείς με αμφοτερόπλευρη κρυψορχία δεν έγινε σύγκριση. Η θέση των όρχεων στο όσχεο ήταν στα φυσιολογικά πλαίσια, με εξαίρεση τον ασθενή, ο οποίος χειρουργήθηκε δύο φορές, στον οποίο ο όρχις είναι μεν μέσα στο όσχεο, αλλά σε υψηλή θέση. Συζήτηση Τη δεκαετία του 1950, η ορχεοπηξία γινόταν στην ηλικία των 10-15 ετών, ώστε ο όρχις να είναι στο όσχεο για τη σπερματογένεση. Αυτό γινόταν επειδή θεωρούνταν ότι ο όρχις δεν επιτελούσε καμιά σημαντική λειτουργία μέχρι την έναρξη της σπερματογένεσης, καθώς και ότι η χειρουργική επέμβαση σε μικρή ηλικία, θα μπορούσε να αποβεί επικίνδυνη για τους ευαίσθητους ιστούς των παιδιών. Σήμερα, η κατάλληλη ηλικία για ορχεοπηξία θεωρείται η των 3-4 μηνών για αμφοτερόπλευρη πάθηση και η των έξη μηνών για ετερόπλευρη. Η άποψη αυτή βασίζεται στο γεγονός ότι η απόπτωση των σπερματογόνιων κυττάρων αρχίζει μεταξύ 3 ου και 6 ου μήνα της ζωής στους εν κρυψορχία όρχεις και ολοκληρώνεται μέσα στο πρώτο έτος 5,6. Επίσης είναι αποδεκτό ότι η απώλεια αυτή μπορεί να αποτραπεί, εάν ο όρχις τοποθετηθεί στο όσχεο και μειωθεί η θερμοκρασία του 7 καθώς και ότι αυτόματη κάθοδος του όρχεως στο όσχεο σε τελειόμηνο βρέφος δεν γίνεται μετά την ηλικία των τριών μηνών. Τέλος ισχύει η άποψη ότι η χειρουργική επέμβαση σ αυτή την μικρή ηλικία είναι ασφαλής, όταν γίνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένους παιδοχειρουργούς-παιδοουρολόγους, συ-

34 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 1 νήθως με τη χρήση μεγέθυνσης του εγχειρητικού πεδίου. Μόνο δύο από τους ασθενείς της σειράς μας ήταν μεγαλύτεροι του έτους. Σύμφωνη με αυτή την τακτική είναι και η American Academy of Pediatrics 8, η οποία συνιστά, ήδη από το 1996, η επέμβαση για κρυψορχία να γίνεται προ του έτους, για τη διατήρηση της σπερματογένεσης. Υπέρ της άποψης αυτής συνηγορούν και αποτελέσματα ιστολογικών εξετάσεων από βιοψίες όρχεων κατά την ορχεοπηξία, σύμφωνα με τα οποία, φυσιολογική είναι η ιστολογική εικόνα μόνο όσων όρχεων υποβάλλονται σε ορχεοπηξία προ της ηλικίας του ενός έτους 9. Από το 1976, όταν έγινε η πρώτη διαγνωστική λαπαροσκόπηση για κρυψορχία 10, μέχρι την πρώτη αναφορά για λαπαροσκοπική θεραπεία υψηλής κρυψορχίας 11, η χειρουργική αντιμετώπιση της κρυψορχίας σημείωσε σημαντική πρόοδο. Σήμερα η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της κρυψορχίας θεωρείται ως μία ώριμη, καθιερωμένη και αποτελεσματική τεχνική και οι αναφορές από διάφορα νοσηλευτικά ιδρύματα έχουν πολλαπλασιασθεί. Αρχικά η πιο δημοφιλής τεχνική ήταν η λαπαροσκοπική Fowler-Stephens, με διατομή των σπερματικών αγγείων, σε δύο χρόνους, η οποία αναπαρήγαγε την ανοικτή τεχνική 12, 13, 14 και η οποία ενδεχομένως χρησιμοποιήθηκε υπερβολικά 14. Αυξανομένης της εμπειρίας και χάρις στις εξαιρετικές δυνατότητες, που παρέχει η λαπαροσκόπηση για την παρασκευή και κινητοποίηση των σπερματικών αγγείων σε μεγάλο μήκος, η ιδέα της λαπαροσκοπικής ορχεοπηξίας για ενδοκοιλιακούς όρχεις σε μία επέμβαση, άρχισε να κερδίζει έδαφος, συνεπικουρούμενη από τα καλά αποτελέσματα διάφορων δημοσιεύσεων 15, 16, 17, 18, όπως εξάλλου και της δικής μας σειράς. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η διατήρηση της αιμάτωσης του όρχεως από τα σπερματικά αγγεία, γεγονός που συντελεί στην διατήρηση της βιωσιμότητας του όρχεως και την διατήρηση του αριθμού των σπερματογόνιων 19. Αυτό αποτελεί και τη σημαντικότερη βοήθεια που δίνει η λαπαροσκοπική μέθοδος, η οποία επιτρέπει την υπό όραση και υπό μεγέθυνση (Χ15-20) παρασκευή και κινητοποίηση των σπερματικών αγγείων μαζί με λωρίδα περιτοναίου επί του οποίου πορεύονται, ώστε και ο κίνδυνος ιατρογενούς κακώσεως να ελαχιστοποιείται, αλλά και το υποκείμενο περιτόναιο να σταθεροποιεί και να προστατεύει τα αγγεία 20, 21. Αυτή η παράμετρος της συγκεκριμένης τεχνικής αποτελεί και το σημείο υπεροχής της έναντι της λαπαροσκοπικής Fowler-Stephens, της οποίας τα αρχικά αποτελέσματα είναι μεν ικανοποιητικά αλλά με την πάροδο του χρόνου επιδεινώνονται, λόγω της εμφάνισης ατροφίας σε περισσότερους όρχεις 14, 22, ώστε από ορισμένους συγγραφείς συνιστάται η εγκατάλειψή της προς όφελος της τεχνικής, που παρουσιάζεται σ αυτή την εργασία 2. Είναι πιθανό, ότι απλώς η μη εμφάνιση ατροφίας μετά την ορχεοπηξία, δεν αρκεί για την ομαλή λειτουργία του όρχεως και την παραγωγή σπέρματος, αλλά θα πρέπει να υπάρχει ικανοποιητική αιμάτωση, για την οποία δεν αρκεί η αρτηρία του σπερματικού πόρου, στην οποία βασίζεται η αιμάτωση του όρχεως στη Fowler-Stephens 20, άποψη για την οποία συνηγορούν και πειραματικά δεδομένα 19. Τα στοιχεία από τους δικούς μας ασθενείς, αλλά και από αναφορές άλλων ιδρυμάτων συνηγορούν ότι τα άριστα αποτελέσματα της τεχνικής που χρησιμοποιήσαμε, δεν επιδεινώνονται μακροπρόθεσμα 22, 23, 24, πράγμα που είναι απολύτως λογικό διότι η αιμάτωση του όρχεως συνεχίζεται απρόσκοπτα, τόσο από τα σπερματικά αγγεία, όσο και από τα αγγεία του σπερματικού πόρου. Πάντως, απαραίτητος είναι ο μετεγχειρητικός έλεγχος με υπερηχογράφημα των όρχεων καθώς και της αιμάτωσής τους με έγχρωμο Doppler, διότι η απλή κλινική εξέταση δεν αρκεί για την εκτίμηση της δομής και της αγγείωσής τους, όπως άλλωστε έγινε και στους ασθενείς αυτής της σειράς. Παρά το ότι περισσότερες της μιας χειρουργικές επεμβάσεις εξακολουθούν να θεωρούνται ως αποτελεσματικές για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της υψηλής κρυψορχίας 1, 2, 3, 25, είναι προφανές ότι η διατήρηση της φυσιολογικής αγγείωσης των όρχεων συμβάλλει στην μακροπρόθεσμη υγεία του όρχεως και επομένως στην, κατά το δυνατό, φυσιολογική σπερματογένεση. Θεωρούμε, λοιπόν, ότι η λαπαροσκοπική ορχεοπηξία με διατήρηση των σπερματικών αγγείων, όπου, μετά την παρασκευή τους, το μήκος τους το επιτρέπει και όταν γίνεται από έμπειρα χέρια επαρκώς εκπαιδευμένων στη λαπαροσκοπική χειρουργική παιδοχειρουργών-παιδοουρολόγων, αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση της υψηλής κρυψορχίας, με βάση τα σημερινά δεδομένα.

Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 23, 1 35 Βιβλιογραφία 1. Burjonrappa SC, Al Hazmi H, Barrieras D, Houle AM, Franc- Guimond J. Laparoscopic orchidopexy: the easy way to go. J Pediatr Surg. 2009; 44: 2168-2172 2. Daher P, Nabbout P, Feghali J, Riachy E. Is the Fowler- Stephens procedure still indicated for the treatment of nonpalpable intraabdominal testis? J Pediatr Surg. 2009; 44: 1999-2003 3. Guo J, Liang Z, Zhang H, Yang C, Pu J, Mei H et al. Laparoscopic versus open orchiopexy for nonpalpable undescended testes in children: a systemic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2011; 27:943-952 4. Prentiss RJ, Weickgenant CJ, Mosses JJ, Frazier DB. Surgical repair of undescended testicle. Calif Med. 1962; 96: 401-405. 5. Ofordeme KG, Aslan AR, Nazir TM, Hayner-Buchan A, Kogan BA. Apoptosis and proliferation in human undescended testes. BJU Int. 2005; 96 : 634-638 6. Huff DS, Fenig DM, Canning DA, Carr MG, Zderic SA, Snyder HM. Abnormal germ cell development in cryptorchidism. Horm Res. 2001; 55: 11-17 7. Hadziselimovic F, Herzog B. Importance of early germ cell maturation for fertility of cryptorchid males. Horm Res. 2001; 55: 6-10 8. Action Committee Report of the Urology Section, American Academy of Pediatrics. Timing of elective surgery of the genitalia of male children, with particular reference to the risks, benefits and psychological effects of surgery and anesthesia. Pediatrics. 1996; 7: 590-594 9. Abou Zeid AE, Mousa MH, Soliman HA, Hamza AF, Hay SA. Intra-abdominal testis: histological alterations and significance of biopsy. J Urol. 2011; 185: 269-274 10. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Monneti A, Baldini A, Morano FP. Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy. 1976 ; 8 : 33-34 11. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol. 1994; 152: 1249-1252 12. Bloom DA. Two-step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol. 1991; 145: 1030-1034 13. Elder JS. Two-stage Fowler-Stephens orchiopexy in the management of intraabdominal testes. J Urol. 1992, 148: 1239-1242 14. Esposito C, Garipoli V. The value of 2-step laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy for intra-abdominal testes. J Urol. 1997; 158: 1952-1955 15. Docimo SG. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol. 1995; 154: 1148-1152 16. Jordan GH. Will laparoscopic orchiopexy replace open surgery for the nonpalpable undescended testis? J Urol. 1997; 158: 1956-1958 17. Humphrey GM, Najmaldin AS, Thomas DF. Laparoscopy in the management of the impalpable undescended testis. Br J Surg. 1998; 85: 983-986 18. El-Anany F, Gad El-Moula M, Abdel Moneim A, Abdallah A, Takahashi M, Kayanama H, et al. Laparoscopy for impalpable testis: classification-based management. Surg Endosc. 2007; 21: 449-454 19. Ortolano V, Nasrallah PF. Spermatic vessel ligation (Fowler-Stephens maneuver): experimental results with regard to fertility. J Urol. 1986; 136: 211-213 20. Βαλιούλης Ι Α. Κρυψορχία. Σύγχρονη θεώρηση. Νέα Παιδιατρικά Χρονικά. 2007; 7: 153-161 21. Leung MW, Chao NS, Wong BP, Chung KW, Kwok WK, Liu KK. Laparoscopic mobilization of testicular vessels: an adjunctive step in orchidopexy for impalpable and redo undescended testis in children. Pediatr Surg Int. 2005; 21: 767-769 22. Esposito C, Vallone G, Savanelli A, Settini A. Long term outcome of laparoscopic Fowler-Stephens orchiopexy in boys with intraabdominal testis. J Urol. 2009; 181: 1851-1856 23. Nessner C, Ebert AK, Rösch WH. Analysis of laparoscopic orchidopexy in intra-abdominal testis. Urologe A. 2011; 50: 573-578 24. Marijuán V, Ibáñez V, Mangas L, Couselo M, Gómez- Chacón J, Valdés E, et al. Non-palpable testes: short, middle and long term results with the use of an exclusively laparoscopic technique. Cir Pediatr. 2010; 23: 71-73 25. Kojima Y, Mizuno K, Kamisawa H, Kato T, Kohri K, Hayashi Y. Laparoscopic management of nonpalpable testis: new treatment strategy. J Endourol. 2011; 25: 635-640 Αλληλογραφία Ι. Α. Βαλιούλης Εγνατία 117 546 35 Θεσσαλονίκη Tηλ. / fax: 2130 200 134 e-mail: ivalis@otenet.gr Corresponding author I. A. Valioulis Egnatia 117 546 35 Thessaloniki, Greece Tel. / fax: 2310 200 134 e-mail : ivalis@otenet.gr