Κακώσεις χοληφόρων μετά χολοκυστεκτομή Άμεση αντιμετώπιση. Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κακώσεις χοληφόρων μετά χολοκυστεκτομή Άμεση αντιμετώπιση. Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ"

Κήυξ Κανακάρης-Ρούφος
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Κακώσεις χοληφόρων μετά χολοκυστεκτομή Άμεση αντιμετώπιση Κων/νος Γ. Τούτουζας Αν. Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ

2 Μέγεθος του προβλήματος Σοβαρή νοσηρότητα 20-30% Αυξημένη θνητότητα 2-5% ελάττωση του προσδόκιμου ζωής Κάκωση χοληφόρων σε υγιή ασθενή Αυξημένο κόστος νοσηλείας Παράταση νοσηλέιας Νομικές εμπλοκές

3 Μέγεθος του προβλήματος Survey from the American College of Surgeons 37,7% 12,9% των χειρουργών έχουν κάνει ΚΧ σε ΛΧ χειρουργοί με περισσότερες από μία κακώσεις 50% των κακώσεων σε χειρουργούς με περισσότερες από 200 ΛΧ Massarweh NN et al, J Am Coll Surg 2009

4 Μέγεθος του προβλήματος Λαπ. χολ/μή % vs ανοικτή χολ/μή % Σοβαρότεροι και πολυπλοκότεροι (πιό κεντρικές βλάβες) Συνδυασμός με αγγειακή βλάβη Συνοδεύονται από έλλειμα ή ισχαιμία Πρωιμότερη αναγνώριση (συλλογή, χόλωμα,χολόρροια vs στένωση) Παρά την καμπύλη εκμάθησης, το ποσοστό των τραυματισμών δεν μειώνεται Felekouras E: Gastroenter Research Pract 2015 Flum DR et al: JAMA 2003 Chaudhary A: J Laparoendosc Adv Surg Tech 2001 Tzovaras G and Dervenis C: Dig Surg 2006 Fingerhurt A: Surg Endosc 2013

5 Μέγεθος του προβλήματος ΟΛΕΣ οι λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές είναι ΔΥΣΚΟΛΕΣ Τα χοληφόρα δεν συγχωρούν!!! Απέφυγε την νύκτα και τις αργίες

6 Αλλά συμβαίνουν... Εμπειρία χειρουργού και κέντρου Ταξινόμηση της βλάβης Αναγνώριση της βλάβης ΧΡΥΣΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ Ασφάλεια του ασθενή Αρχές της χειρουργικής DON T COMPROMISE DON T COMPROMISE Μήκος του χοληδόχου/ηπατικου πόρου DON T COMPROMISE Μη διστάζεις να μετατρέψεις - ΠΡΕΠΕΙ Μην εφεύρεις μια καινούρια επέμβαση

7 Αναγνώριση της κάκωσης Διεγχειρητικά 15-30% Χολόρροια Απολινωμένο στοιχείο Άμεσα μετεγχειρητικά 40% Χολόρροια Σήψη Iκτερος Απώτερα 20-25% Iκτερος

8 Διεγχειρητική αναγνώρηση Χολόρροια Έλεγξε... τροκάρ, κολόβωμα κυστικού Πλύνε και ξανακοίτα Ελεγξε το παρασκεύασμα της χοληδόχου κύστης Θα μετατρέψεις ή θα βάλεις μια παροχέτευση

9 Type A bile leak from minor duct still in continuity with CBD Ανεπαρκής σύγκλειση του κυστικού πόρου Μη αναγνώριση ενός πόρου του Luschka Άμεση συρραφή Παροχέτευση Εάν επιμένει, ERCP και stent

10 Type A bile leak from minor duct still in continuity with CBD

11 Type C Biliary leak from duct, not communicating with main ductal system μη αναγνώρηση της ανατομίας χρήση διαθερμίας ή clips για έλεγχο αιμορραγίας διαθερμία ή διατομή βαθιά στην κοίτη ανατομικές παραλλαγές

12 Type C Biliary leak from duct, not communicating with main ductal system Two Aberrant duct draining into GB Cystic duct draining into Aberrant RHD

13 Type C Biliary leak from duct, not communicating with main ductal system Aberrant duct draining into GB Aberrant RHD with low insertion

14 Type C Biliary leak from duct, not communicating with main ductal system Μην απολινώνεις τίποτα!!! Διεγχειρητική χολαγγειογραφία δια του κυστικού ή δια του πόρου που έχει την κάκωση Παροχέτευση και απώτερη αποκατάσταση

15 Type Type D D Lateral Injury Μικρή οπή απλή συρραφή <50% - συρραφή + Τ-tube + παροχέτευση >50% - Roux en -Y ERCP και stent

16 Διεγχειρητική αναγνώρηση Απολίνωση περισσότερων από 2 στοιχείων Πολλά clips στην προσπάθεια ελέγχου μιας αιμορραγίας

17 Διεγχειρητική αναγνώρηση Απολίνωση περισσότερων από 2 στοιχείων Πολλά clips στην προσπάθεια ελέγχου μιας αιμορραγίας Type B

18 Διεγχειρητική αναγνώρηση Απολίνωση περισσότερων από 2 στοιχείων Πολλά clips στην προσπάθεια ελέγχου μιας αιμορραγίας

19 Την επόμενη ημέρα... Η παροχέτευση βγάζει χολή Πόνος, πυρετός, υφηπατική συλλογή Ο ασθενής ΔΕΝ είναι καλά το επόμενο 24ωρο Παθολογική βιοχημεία Έλεγχος για ενδοκοιλιακή σήψη Χαρτογράφηση της βλάβης

23 Αμεση αντιμετώπιση Εμπειρία χειρουργού και κέντρου Είδος ταξινόμηση της κάκωσης Τοπικές συνθήκες Κατάσταση του ασθενή

24 Αμεση αντιμετώπιση Χρειάζεσαι έμπειρο και ΦΡΕΣΚΟ χειρουργό Χαμηλές υψηλές κακώσεις Διατεταμένα ή όχι χοληφόρα Οξεία χολοκυστίτιδα ή όχι Αντέχει ο ασθενής μια μεγάλη επέμβαση

25 Αμεση αντιμετώπιση

26 Αμεση αντιμετώπιση Χρειάζεσαι έμπειρο και ΦΡΕΣΚΟ χειρουργό Χαμηλές υψηλές κακώσεις Διατεταμένα ή όχι χοληφόρα Οξεία χολοκυστίτιδα ή όχι Αντέχει ο ασθενής μια μεγάλη επέμβαση

27 Αμεση αντιμετώπιση Damage control Έλεγχος αιμορραγίας Παροχέτευση χολόρροιας Παροχέτευση και ΟΧΙ απολίνωση χολαγγείων Αποκατάσταση με σεβασμό στον επόμενο χειρουργό

28 Αμεση αντιμετώπιση ηπατεκτομή Μεταμόσχευση ήπατος συρραφή Συρραφή και τοποθέτηση Kehr Χολοπεπτική αναστόμωση...τίποτα περισσότερο από μια καλή χολοπεπτική αναστόμωση

Σχετικά έγγραφα

Xρυσοβαλάντης I. Βεργαδής. Επιμελητής Β ΕΣΥ

Xρυσοβαλάντης I. Βεργαδής. Επιμελητής Β ΕΣΥ Xρυσοβαλάντης I. Βεργαδής Επιμελητής Β ΕΣΥ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ 0,5-1,5% των χολοκυστεκτομών Ανοικτή vs λαπαροσκοπική Björn Törnqvist et al BMJ 2012;345:e6457 ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ 15(+) ταξινομήσεις Bismuth