Η λαπαροσκοπικώς υποβοηθούμενη θεραπεία της βουβωνοκήλης στα παιδιά

Transcript

1 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 25: 51-55, 2013 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Η λαπαροσκοπικώς υποβοηθούμενη θεραπεία της βουβωνοκήλης στα παιδιά Ιωάννης Α. Βαλιούλης Τμήμα Χειρουργικής Παίδων, Κλινική «Άγιος Λουκάς», Πανόραμα, Θεσσαλονίκη ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Laparoscopically assisted inguinal hernia repair in children Valioulis I. Department of Pediatric Surgery, St. Luke s Hospital, Panorama, Thessaloniki Paediatr Ν Gr 2013, 25: Περίληψη: Η λαπαροσκοπική θεραπεία της βουβωνοκήλης στα παιδιά, τα τελευταία χρόνια κερδίζει συνεχώς έδαφος και έχουν παρουσιαστεί διάφορες τεχνικές. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται η εμπειρία του συγγραφέα από την αντιμετώπιση της παιδικής βουβωνοκήλης με την υποδόρια ενδοσκοπικώς υποβοηθούμενη απολίνωση του έσω βουβωνικού στομίου (τεχνική SEAL). Τα τελευταία δύο χρόνια χειρουργήθηκαν με την τεχνική αυτή 22 παιδιά (18 αγόρια και 4 κορίτσια), ηλικίας από 8 μηνών έως 10 ετών (Μ. Ο.: 45 μήνες). Προεγχειρητικώς είχε διαπιστωθεί βουβωνοκήλη σε 15 ασθενείς δεξιά, σε 6 αριστερά και σε έναν αμφοτεροπλεύρως. Υπό γενική αναισθησία έγινε λαπαροσκοπικός έλεγχος του αντίστοιχου έσω βουβωνικού στομίου. Σε δύο ασθενείς διαπιστώθηκε η ύπαρξη ανοικτού ελυτροπεριτοναϊκού πόρου, ο οποίος συνεκλείσθη με την ίδια τεχνική. Η διάρκεια της επέμβασης ήταν 15 ± 5 min (Μ.Ο.: 17 min) για ετερόπλευρη επέμβαση και 20 ± 6 min (M.O.: 22 min) για αμφοτερόπλευρη. Ο μετεγχειρητικός πόνος ήταν χαμηλής έντασης. Οι ασθενείς έφυγαν το ίδιο βράδυ από την κλινική, χωρίς περιορισμούς στη δραστηριότητά τους. Μέχρι σήμερα δεν εμφανίστηκε καμία υποτροπή. Η θεραπεία της παιδικής βουβωνοκήλης με την τεχνική SEAL, συγκρινόμενη με την ανοικτή τεχνική, είναι μια ασφαλής εναλλακτική μέθοδος για τον παιδοχειρουργό με εμπειρία στην λαπαροσκοπική χειρουργική. Παρουσιάζει καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και δυνατότητα ελέγχου του αντίστοιχου προς την κήλη έσω βουβωνικού στομίου. Abstract: Laparoscopic treatment of inguinal hernia in children is gaining acceptance and multiple laparoscopic techniques have been described. The objective of this study is to present the author s experience with Subcutaneous Endoscopically Assisted Ligation (SEAL) of the internal inguinal ring. During the last two years 22 children (18 boys and 4 girls) were operated on. Median age was 45 months (range 8 months-10 years). Preoperatively, inguinal hernia was diagnosed in 15 patients on the right side, in 6 on the left and in one patient on both sides. Under general anesthesia the contralateral inguinal ring was visualized and in two patients a patent ring was found and repaired. Mean operating time for unilateral cases was 17 min (range: 15 ± 5 min) and for bilateral 22 min (range: 20 ± 6 min). Postoperative pain was low. Patients were dismissed the same day, with no activity restriction. Until now, no recurrences occurred. Treatment of pediatric inguinal hernia using the SEAL technique is a safe alternative to the open approach for the experienced pediatric laparoscopist, with superior cosmetic results and the possibility to study the contralateral side. Λέξεις-Κλειδιά: Βουβωνοκήλη, λαπαροσκοπική θεραπεία, παιδί, SEAL Key-words: inguinal hernia, laparoscopic treatment, child, SEAL

2 52 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, 1 Εισαγωγή Η χειρουργική θεραπεία της βουβωνοκήλης αποτελεί μια από τις πιο συχνά διενεργούμενες επεμβάσεις στα παιδιά. Σήμερα, η λαπαροσκοπική θεραπεία της παιδικής βουβωνοκήλης θεωρείται όχι μόνον εφικτή, αλλά κερδίζει συνεχώς έδαφος ως ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος. Έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές, αμιγώς λαπαροσκοπικές ή λαπαροσκοπικώς υποβοηθούμενες 1, οι οποίες διαφέρουν ως προς την προσέγγιση του έσω βουβωνικού στομίου, τον τρόπο απολίνωσης του κηλικού σάκου και τον αριθμό των trocar. Η ανοικτή τεχνική είναι το μέτρο σύγκρισης όλων αυτών των μεθόδων, οι οποίες έχουν σημαντική απόκλιση μεταξύ τους, όσον αφορά τα ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών. Οι υπέρμαχοι της λαπαροσκόπησης επικαλούνται την άριστη θέαση του έσω βουβωνικού στομίου, την μη διατομή των ιστών του βουβωνικού πόρου, τη γρήγορη μετεγχειρητική ανάρρωση, τα ίδια με την ανοικτή τεχνική ποσοστά υποτροπών και το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Στην μελέτη αυτή περιγράφεται η εμπειρία του συγγραφέα από την υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο διαδερμική απολίνωση του κηλικού σάκου στο έσω βουβωνικό στόμιο. Υλικό και μέθοδος Τα τελευταία δύο χρόνια 22 παιδιά (18 αγόρια και 4 κορίτσια) ηλικίας οκτώ μηνών έως δέκα ετών (Μ.Ο.: 45 μήνες) υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία βουβωνοκήλης με την τεχνική SEAL (εικόνα 1). Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση τέθηκε κλινικώς από τον παιδίατρό τους και επιβεβαιώθηκε από τον συγγραφέα. Στα 15 παιδιά η κήλη εντοπιζόταν δεξιά, στα 6 αριστερά και σε ένα αμφοτερόπλευρα. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, οι ασθενείς τοποθετούνταν σε θέση Trendelenburg. Με ανοικτή μέθοδο, ένα trocar 5 mm εισαγόταν στον ομφαλό και δι αυτού μια οπτική επίσης 5 mm, αφού προηγουμένως εγκαθίστατο πνευμοπεριτόναιο mm. Γινόταν οπτικός έλεγχος του σύστοιχου με την κήλη έσω βουβωνικού στομίου καθώς και του στομίου της άλλης πλευράς. Υπό οπτικό έλεγχο εισάγονταν διαδερμικώς, μέσω τομής 1 mm, ένα πολύκλωνο μη απορροφήσιμο ράμμα 2/0 με βελόνη 1/2 Arc 31 και περιβροχίζονταν η κάτω πλευρά του έσω βουβωνικού στομίου μέχρι τον πλάγιο ομφαλοκυστικό σύνδεσμο, ξεκινώντας από τα δεξιά (έξω) και προωθώντας τη βελόνη προς τα αριστερά, όταν η βουβωνοκήλη ήταν δεξιά (εικόνα 2). Επί αριστερής βουβωνοκήλης ξεκινούσαμε πάλι από τα δεξιά του βουβωνικού στομίου, όπως αυτό φαίνεται με το λαπαροσκόπιο, επί του αριστερού πλάγιου ομφαλοκυστικού συνδέσμου. Μεγάλη προσοχή δίνονταν ώστε η βελόνη να μείνει αυστηρά κάτω από το περιτόναιο αποφεύγοντας τα σπερματικά αγγεία και τον σπερματικό πόρο (εικόνα 2). Ακολούθως η βελόνη του ράμματος εξωτερικεύονταν κατά το ήμισυ. Αν το παιδί ήταν αδύνατο, χωρίς πολύ υποδόριο λίπος, τότε συλλαμβάνονταν η μύτη της βελόνης και με εξωτερικούς χειρισμούς, ακολουθώντας αντίστροφη πορεία εξάγονταν από το αρχικό σημείο εισόδου, περνώντας αυτή τη φορά πάνω από το έσω βουβωνικό στόμιο 2. Αν το παιδί ήταν παχύ, τότε από το αρχικό σημείο εισόδου της βελόνης εισάγονταν ένα Endoclose Needle (Auto Suture, USA) Εικόνα 1. Έσω βουβωνικό στόμιο σε δεξιά βουβωνοκήλη. Εικόνα 2. Διέλευση της βελόνης κάτω από το βουβωνικό στόμιο.

3 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Εικόνα 3. Σύλληψη του ράμματος με Endoclose Needle. Εικόνα 4. Σύγκλειση του έσω βουβωνικού στομίου. Διακρίνονται ο σπερματικός πόρος και τα σπερματικά αγγεία εκτός του βρόχου (βέλη) Εικόνα 5. Endoclose needle, Auto Suture, USA (εικόνες 3, 5) πάνω από το βουβωνικό στόμιο, συλλαμβάνονταν και εξωτερικεύονταν το ράμμα από το σημείο εισόδου του, αφού προηγουμένως είχε αφαιρεθεί η βελόνα 3. Κατ αυτόν τον τρόπο το έσω βουβωνικό στόμιο περιβροχίζονταν πλήρως με το ράμμα. Ακολούθως, με ελαφρά πίεση στο όσχεο άδειαζε το CO 2 από τον κηλικό σάκο και δενόταν το ράμμα έξω από το σώμα (εικόνα 4). Ο κόμπος ενταφιάζονταν στο υποδόριο και η τομή έκλεινε με Steri Strip. Αν υπήρχε ανοικτός ελυτροπεριτοναϊκός πόρος από την άλλη πλευρά, έκλεινε με την ίδια μέθοδο. Η τομή του ομφαλού έκλεινε σε δύο στρώματα. Οι ασθενείς έφευγαν το ίδιο βράδυ από την κλινική, εκτός από αυτούς που έμεναν σε απόσταση μεγαλύτερη των 80 km από την Θεσσαλονίκη, χωρίς περιορισμούς στη δραστηριότητά τους. Επανέλεγχος γινόταν σε μία εβδομάδα, έναν και έξη μήνες. Αποτελέσματα Σε διάστημα δύο ετών χειρουργήθηκαν 22 παιδιά (18 αγόρια και 4 κορίτσια), ηλικίας 8 μηνών έως 10 ετών (Μ.Ο.: 45 μήνες). Προεγχειρητικώς, η βουβωνοκήλη εντοπιζόταν δεξιά σε 15 παιδιά, αριστερά σε 6 και αμφοτεροπλεύρως σε ένα. Σε δύο παιδιά με βουβωνοκήλη δεξιά διαπιστώθηκε ανοικτό έσω βουβωνικό στόμιο και αριστερά, το οποίο και κλείστηκε στην ίδια συνεδρία. Η διάρκεια της επέμβασης κυμάνθηκε από 15 ± 5 min (Μ.Ο.: 17 min) για ετερόπλευρη επέμβαση έως 20 ± 6 min (Μ.Ο.: 22 min) για αμφοτερόπλευρη. Η παρακολούθηση των ασθενών διήρκεσε έξη μήνες. Δεν παρατηρήθηκε καμία υποτροπή. Η μόνη επιπλοκή που σημειώθηκε, ήταν η δημιουργία μικρού κοκκιώματος στη βουβωνική τομή σε έναν ασθενή. Τα αισθητικά αποτελέσματα κρίθηκαν εξαίρετα από τους γονείς, δεδομένου ότι δεν δημιουργούνται εμφανείς ουλές, παρά μόνον ελαφρά υπέρχρωση στο σημείο εισόδου του ράμματος στη βουβωνική χώρα, η οποία υποχωρεί μετά μερικούς μήνες. Συζήτηση Η λαπαροσκοπική θεραπεία της παιδικής βουβωνοκήλης ξεκίνησε πριν περίπου είκοσι χρόνια. Παρά τις αρχικές ενστάσεις για το κατά πόσο αυτή είναι εφικτή 4, οι πρώτες αναφορές απέδειξαν ότι η μέθοδος αυτή είναι ασφαλής στα παιδιά. Το 1992 ο El-Gohary 5 δημοσίευσε την πρώτη σειρά λαπαροσκοπικής θεραπείας της βουβωνοκήλης σε κορίτσια, χρησιμοποιώντας ένα βρόχο για να απολινώσει τον κηλικό σάκο, αφού προηγουμένως τον ανέστρεφε. Δύο χρόνια αργότερα οι Montupet & Esposito 6 δημοσίευσαν την λαπαροσκοπική θεραπεία της βουβωνοκήλης και σε αγόρια, με απολίνωση του κηλικού σάκου στο έσω βουβωνικό στόμιο, ενώ την επόμενη χρονιά ο Shier 7 δημοσίευσε την εμπειρία του, συμπεραίνοντας ότι η μέθοδος είναι απλή και ασφαλής για τον έμπειρο λαπαροσκόπο και ότι έχει εξαιρετικά αισθητικά αποτελέσματα. Σήμερα όλο και περισσότερα παιδοχειρουργικά κέντρα υιοθετούν την λαπαροσκοπική θεραπεία της βουβωνοκήλης, ακόμη και σε νεογνά και πρόωρα βρέφη 1,8, η οποία σε έμπειρα χέρια γίνεται πλέον η επέμβαση αναφοράς. Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές, εν γένει, είναι απλές, αναπαράξιμες και ασφαλείς. Κατά την διάρκεια της επέμβασης ελέγχεται εύκολα το άλλο βουβωνικό στόμιο, καθώς και η τυχόν ύπαρξη μηροκήλης ή άλλων εσωτερικών κηλών, οι οποίες μπορούν να θεραπευτούν στην ίδια συνεδρία 2,3,9,10, όπως έγινε και σε δύο ασθενείς μας, στους οποίους διαπιστώθηκε η ύπαρξη ανοικτού ελυτροπεριτοναϊκού πόρου στην άλλη πλευρά. Μερικές σειρές αναφέρουν την ύπαρξη ανοι-

4 54 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 25, 1 κτού ελυτροπεριτοναϊκού πόρου στο 50-90% του άλλου (αντίστοιχου προς την κήλη) βουβωνικού στομίου (> 89% στο πρώτο έτος της ζωής), αλλά δέχονται ότι μόνο σε ένα μικρό ποσοστό (5,6-16%) εξελίσσονται προς βουβωνοκήλη 11,12 και για τον λόγο αυτό κάποιοι συγγραφείς συνιστούν να μην επεμβαίνουμε όταν η διάμετρος του έσω βουβωνικού στομίου είναι μικρότερη των 2 mm 11,13, άποψη με την οποία συντάσσεται και ο συγγραφέας. Ο κίνδυνος τραυματισμού του σπερματικού πόρου ή των αγγείων είναι μικρότερος σε σχέση με την ανοικτή τεχνική 14,15,16. Μάλιστα αναφέρεται ότι ακόμα και μεταξύ έμπειρων χειρουργών εμφανίζεται σε ποσοστό 1,6% τμήμα του σπερματικού πόρου μαζί με το εκταμέν τμήμα του κηλικού σάκου 12 στην ανοικτή τεχνική. Επίσης, όλα τα γενικά πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης (καλό αισθητικό αποτέλεσμα, μικρή συχνότητα λοίμωξης, λιγότερος πόνος, μικρή παραμονή στο νοσοκομείο) ισχύουν και γι αυτές τις τεχνικές. Όσον αφορά τα ποσοστά εμφάνισης υποτροπών, πλέον γίνεται γενικώς αποδεκτό ότι είναι ανάλογα ή μικρότερα αυτών της ανοικτής μεθόδου 1. Τα μειονεκτήματα των λαπαροσκοπικών τεχνικών είναι η μεγαλύτερη καμπύλη εκμάθησης και για κάποιες από αυτές, το υψηλότερο κόστος. Σήμερα, οι λαπαροσκοπικές τεχνικές μπορούν να ομαδοποιηθούν σ αυτές που η απολίνωση του κηλικού σάκου γίνεται ενδοκοιλιακά, κατά κανόνα με τη χρήση τριών trocar και σ αυτές που η απολίνωση γίνεται υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο με εξωσωματικό δέσιμο των ραμμάτων. Η τεχνική που χρησιμοποιήσαμε στη σειρά που παρουσιάζουμε ανήκει στην δεύτερη κατηγορία. Το μεγάλο πλεονέκτημά της είναι η απλότητά της και ο μηδενικός τραυματισμός των στοιχείων του βουβωνικού πόρου. Χρησιμοποιείται μόνο ένα λαπαροσκόπιο δια του ομφαλού και η απολίνωση του κηλικού σάκου γίνεται μετακινώντας την βελόνη του ράμματος με εξωτερικούς χειρισμούς. Σε παχύσαρκα παιδιά, για δική μας διευκόλυνση, χρησιμοποιούμε ένα απλό εργαλείο [Endosclose needle, Auto Suture, USA (εικόνα 5)] για να ολοκληρώσουμε τον περιβροχισμό του έσω βουβωνικού στομίου, αποφεύγοντας την χρονοβόρα ενδοκοιλιακή απολίνωση και μειώνοντας πολύ την χρονική διάρκεια της επέμβασης. Στη σειρά μας η διάρκεια της επέμβασης κυμάνθηκε από 15 ± 5 min για ετερόπλευρη επέμβαση και σε 20 ± 6 min για αμφοτερόπλευρη, ενώ αντίστοιχους χρόνους αναφέρουν και άλλοι συγγραφείς 1,3. Απεναντίας, για την ενδοκοιλιακή απολίνωση του κηλικού σάκου σε χέρια έμπειρων χειρουργών αναφέρονται 48,5 ± 14 min για ετερόπλευρη και 61 ± 13,8 min για αμφοτερόπλευρη επέμβαση 17. Επίσης αποφεύγεται η χρήση πρόσθετων trocar, μειώνοντας έτσι τον μετεγχειρητικό πόνο, την πιθανότητα αιμορραγίας, λοίμωξης και ουλών. Στη δική μας σειρά δεν παρατηρήθηκαν υποτροπές. Πιθανώς να συμβάλλει ο μικρός αριθμός ασθενών. Πάντως άλλοι συγγραφείς με μεγάλο αριθμό ασθενών, που χρησιμοποιούν αυτή τη μέθοδο, αναφέρουν ποσοστά υποτροπών συγκρίσιμα με της ανοικτής μεθόδου 2,3. Επίσης, η χρήση μη απορροφήσιμων ραμμάτων, όπως στη σειρά μας, μειώνει τα ποσοστά υποτροπών, δεδομένου ότι σε σειρές με απορροφήσιμα ράμματα τα ποσοστά είναι υψηλότερα 18. Πολύ σημαντικό είναι και το γεγονός ότι, επειδή δεν τραυματίζονται τα στοιχεία του βουβωνικού πόρου με τη μέθοδό μας, χρειάζεται ελάχιστη αναλγησία μετεγχειρητικώς και τα παιδιά μπορούν να επιστρέψουν στις δραστηριότητές τους χωρίς περιορισμούς, όπως έγινε και στους ασθενείς μας. Απεναντίας, με την ανοικτή τεχνική πρέπει να περιορίζουν την δραστηριότητά τους, ώστε να αποφεύγεται πιθανή ρήξη του χειρουργικού τραύματος. Η αποφυγή του σπερματικού πόρου και των αγγείων από τη βελόνη του ράμματος απαιτεί κάποια εκμάθηση, αλλά αυτό δεν αποτελεί πρόβλημα για έναν έμπειρο λαπαροσκόπο 2,3,19. Χρειάζεται όμως προσοχή, διότι έχουν αναφερθεί τρώση των μηριαίων αγγείων και δημιουργία οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος καθώς και τρώση του μηριαίου νεύρου 2. Τέλος, επειδή δεν χρησιμοποιείται παρά μόνον ένα ράμμα, τα εργαλεία είναι επαναχρησιμοποιούμενα και η διάρκεια της επέμβασης μικρή, το κόστος της δεν είναι μεγαλύτερο της ανοικτής επέμβασης, γεγονός πολύ σημαντικό, ιδιαίτερα σήμερα. Η τεχνική SEAL είναι μια απλή, ασφαλής και εύκολα αναπαράξιμη τεχνική, με χαμηλά ποσοστά υποτροπών. Αποτελεί μια αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο για την θεραπεία της παιδικής βουβωνοκήλης και συνάδει με την διεθνή τάση για εφαρμογή τεχνικών με χρήση ενός trocar και εξωσωματικό δέσιμο των ραμμάτων 1,20, ώστε πράγματι να είναι ελάχιστα επεμβατικές.

5 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Βιβλιογραφία 1. Bharathi RS, Arora M, Baskaran V. Minimal access surgery of pediatric inguinal hernias: a review. Surg Endosc. 2008; 22: Ozgediz D, Roayaie K, Lee H, Nobuhara KK, Farmer DL, Bratton B, Harrison MR. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new technique and early results. Surg Endosc. 2007; 21: Li B, Nie X, Xie H, Gong D. Modified single-port laparoscopic herniorraphy for pediatric inguinal hernias based on 1,107 cases in China. Surg Endosc. 2012; 26: Rosenberg J. Pediatric inguinal hernia repair: a critical appraisal. Hernia. 2008; 12: El-Gohary MA. Laparoscopic ligation of inguinal hernia in girls. Pediatr Endosurg Innov Techn. 1997; 1: Montupet P, Esposito C. Laparoscopic treatment of congenital inguinal hernia in children. J Pediatr Surg. 1999; 34: Shier. F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children initial experience. J Pediatr Surg. 2000; 35: Turial S, Enders J, Krause K, Schier F. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in premature infants. Eur J Pediatr Surg. 2010; 20: Becmeur F, Philippe P, Schultz AL. A continuous series of 96 laparoscopic inguinal hernia repairs in children by a new technique. Surg Endosc. 2004; 18: Esposito C, Montinaro L, Alicchio F. Technical standardization of laparoscopic herniorrhaphy in pediatric patients. World J Surg. 2009; 33: Shier F, Montupet P, Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a three-center experience with 933 repairs. J Pediatr Surg. 2002; 37: Montupet F, Esposito C. Fifteen years experience in laparoscopic inguinal hernia repair in pediatric patients. Results and considerations on a debated procedure. Surg Endosc. 2011; 25: Shalaby R, Desoky A. Needlescopic inguinal hernia repair in children. Pediatr Surg Int. 2002; 18: Niyogi A, Tahim AS, Sherwood WJ, De Caluwe D, Madden NP, Abel RM, et al. A comparative study examining open inguinal herniotomy with or without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pediatric population. Pediatr Surg Int. 2010; 20: Khury E, Van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeckel J, Bonjer H. Open or total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007; 21: Nah SA, Glacomello L, Eaton S, de Copp P, Curry JL, Drake DP, et al. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children. Laparoscopic or open. Eur J Pediatr Surg. 2011; 2: Wheeler AA, Matz ST, Schmidt S, Pimpalwar A. Laparoscopic inguinal hernia repair in children with transperitoneal division of the hernia sac and proximal purse string closure of peritoneum: our modified new approach. Eur J Pediatr Surg. 2011; 21: Gorsle CM, Shier F. Laparoscopic herniorrhaphy in children. Surg Endosc. 2003; 17: Dutta S, Albanese C. Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children: a prospective review of 275 hernia repair with minimum 2 year follow up. Surg Endosc. 2009; 23: Rothenberg SS, Shipman K, Yoder S. Experience with modified single port laparoscopic procedures in children. J Laparoendosc Adv Tech A. 2009; 19: Αλληλογραφία Ι. Α. ΒΑΛΙΟΥΛΗΣ Εγνατία Θεσσαλονίκη Τηλ.: , Κιν.: ivalis@otenet.gr Corresponding author Valioulis I. 117 Egnatias Str Thessaloniki Tel.: Mob.: ivalis@otenet.gr