Εμπόδια και Aνισότητεςστην Πρόσβαση στην Υγειονομική Περίθαλψη στην Ελλάδα: Υπάρχει τρόπος να ξεπεραστούν;

Εμπόδια και Aνισότητεςστην Πρόσβαση στην Υγειονομική Περίθαλψη στην Ελλάδα: Υπάρχει τρόπος να ξεπεραστούν; Γιάννης Κυριόπουλος MD, PhD, Τομέας Οικονομικών της Υγείας Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Healthworld 2016 1

Η οργάνωση των συστημάτων υγείας έχει λάβει μεγαλύτερες διαστάσεις τα τελευταία χρόνια και έχει καταστεί περισσότερο σύνθετη και πολύπλοκη Τα δημογραφικά στοιχεία έχουν μεταβληθεί σημαντικά και παρατηρείται γήρανση του πληθυσμού Οι μετακινήσεις των πληθυσμών και η μετανάστευση έχουν αυξηθεί σε μεγάλο βαθμό Στον τομέα της υγείας έχουν πραγματοποιηθεί βελτιώσεις, αλλά οι ανισότητες παραμένουν και διευρύνονται Οι προκλήσεις στον τομέα της υγείας είναι πολύπλευρες και η αντιμετώπισή τους απαιτεί την ενεργό συμμετοχή του κράτους και των εταίρων σε διεθνές, εθνικό και τοπικό επίπεδο 2

Τα μη μεταδιδόμενα νοσήματα έχουν υψηλό φορτίο νοσηρότητας (κατάθλιψη, καρδιοπάθειες, άνοια) αποτελούν τις κύριες αιτίες των χαμένων ετών υγιούς ζωής Τα λοιμώδη νοσήματα παραμένουν ακόμη μια πρόκληση (η ανθεκτικότητα στα αντιβιοτικά συνιστά σπατάλη κεφαλαίου από τις επόμενες γενεές) Τα συστήματα πρωτοβάθμιας φροντίδας υποστρέφουν και δεν διαθέτουν υπηρεσίες πρόληψης Οι δομές δημόσιας υγείας είναι ανεπαρκείς Η δημόσια δαπάνη υγείας αυξάνεται συνεχώς 3

4

Demographic and socioeconomic indicators Health care utilization and expenditure Indicators Greece European Region EU-15 Mid-year population 10954617 908556800 401143552 % of population aged 0 14 years* 14,66 17,47 15,77 20,28 14,97 18,92 % of population aged 65+ years* Total fertility rate* 1,34 1,66 1,6 Unemployment* 27,5 9,08 10,66 Real gross domestic product, PPP$ per capita 26680,1 29697,9 40879,2 Life expectancy at birth (years)* 80,82 77,51 81,74 Reduction of life expectancy through death before 65 years* 3,89 5,78 3,69 Probability of dying before age 5 per 1000 live births 3,59 8,41 3,99 Infant deaths per 1000 live births* 1,88 4,57 3,35 Maternal deaths per 100 000 1 11,85 4,42 SDR all causes, all ages, per 100000 553,13 738,16 514,86 SDR, all causes, 0 64, per 100000 170,16 285,39 159,2 SDR, all causes, 65+, per 100000 3651,71 4211,76 3401,38 Total health expenditure as % of GDP, WHO estimates 8,08 8,21 10,18 Total health expenditure, PPP$ per capita, WHO estimates 2098,05 2574,67 4020,35 Public-sector expenditure on health as % of GDP, WHO estimates 4,99 5,72 7,87 Public expenditure on health, PPP$ per capita, WHO estimates 1293,73 1880,65 3125,35 59,6?? Public-sector health expenditure as % of total health expenditure Private households' out-of-pocket payments on health as % of total health expenditure 34,86 26,57 14,65 Private households' out-of-pocket payments on health as % of private-sector health expenditure *Πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία 90,94 77,99 62,33 Πηγή: European Health for All database. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2016.

Οι πέντε διαστάσεις της πρόσβασης(penchansky and Thomas, 1981) (α) Availability (η σχέση μεταξύ του όγκου και του τύπου των διαθέσιμων υπηρεσιών και των αναγκών των ασθενών) (β) Accessibility (η σχέση μεταξύ της τοποθεσίας των υπηρεσιών και της τοποθεσίας των ασθενών) (γ) Accommodation (η σχέση μεταξύ του τρόπου οργάνωσης των δομών και των αντιλήψεων των ασθενών για την καταλληλότητα τους) (δ) Affordability(η σχέση μεταξύ των τιμών των υπηρεσιών και της οικονομικής δυνατότητας των ασθενών) (ε) Acceptability (η σχέση μεταξύ των ανιλήψεων των ασθενών για τα χαρακτηριστικά των προμηθευτών και των αντιλήψεων των προμηθευτών για τα χαρακτηριστικά των ασθενών).

Πηγή: Aday, L. A., & Andersen, R. (1974). A framework for the study of access to medical care. Health Services Research, 208-220

Inequity vs Inequality: εννοιολογικά διαφορετικές έννοιες (Amartya Sen, John Rawls) Στόχος: horizontal equity(equal treatment for equal need) Need factors (ηλικία, φύλο, επίπεδο υγείας, χρόνια νοσήματα κλπ) μη τροποποιήσιμοι / ίσως κάποια μόνο από μέτρα δημόσιας υγείας(in the long run!) Non-need factors (εισόδημα, εκπαίδευση, ασφάλιση κλπ) επιδεινώνονται εν μέσω κρίσης Παρεμβάσεις πολιτικής υγείας (και εν γένει κοινωνικής πολιτικής) στους non-need factors

(α) Τοεπίκεντροτηςισότηταςστηνκατανομήπρέπειναείναιηυγεία καιόχιη φροντίδα υγείας. (β) Σύμφωνα με το υπόδειγμα του Grossman τα άτομα ζητούν υπηρεσίες φροντίδας υγείας με στόχο τη βελτίωση της υγείας τους. (γ) H ισότητα στην υγεία είναι πιο σημαντικός στόχος από ότι η ισότητα στη φροντίδα υγείας και ότι η εστίαση στη δεύτερη αγνοεί όλους τους άλλους πιθανούς τρόπους βελτίωσης της υγείας. (δ) Σε πολλές περιπτώσεις ο στόχος είναι η βελτίωση της χρησιμότητας παρά η βελτίωση της υγείας. (ε) Η επικέντρωση στην υγεία ή τη χρησιμότητα εξαρτάται από το αν η κατανομή των πόρων πρέπει να εξαρτάται μόνο από τη χρησιμότητα που αναμένεται να αποκομίσουν τα άτομα μια στάση γνωστή ως ευημερισμός (welfarism) - ή από άλλους παράγοντες εκτός της χρησιμότητας, όπως η υγεία, άποψη η οποία συνδέεται με τον υπερ ευημερισμό(extra- welfarism). 9

Πηγή: WHO National Health Accounts, 2013. 10

Πηγή: Reeves A., McKee M., BasuS., StucklerD., et al, The political economy of austerity and healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995 2011, Health Policy Vol. 115, Issue 1 (March 2014) 11

Notes: OOP = out-of-pocket(payment); EU27 = the 27 countries of the European Union before 1 July 2013. 12

Πηγή: OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en 13

Πηγή: OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en 14

16 ΕΣΔΥ (2015) Πανελλαδική έρευνα κοινής γνώμης: «Διαχρονική ανάλυση της αυτοαναφερόμενης κατάστασης στην Ελλάδα: Διερεύνηση των επιπτώσεων των πολιτικών λιτότητας και της περιοριστικής πολιτικής στις συμπεριφορές υγείας»., ΕΣΔΥ-GPO-ΜSD, Αθήνα

17 ΕΣΔΥ (2015) Πανελλαδική έρευνα κοινής γνώμης: «Διαχρονική ανάλυση της αυτοαναφερόμενης κατάστασης στην Ελλάδα: Διερεύνηση των επιπτώσεων των πολιτικών λιτότητας και της περιοριστικής πολιτικής στις συμπεριφορές υγείας»., ΕΣΔΥ-GPO-ΜSD, Αθήνα

18 ΕΣΔΥ (2015) Πανελλαδική έρευνα κοινής γνώμης: «Διαχρονική ανάλυση της αυτοαναφερόμενης κατάστασης στην Ελλάδα: Διερεύνηση των επιπτώσεων των πολιτικών λιτότητας και της περιοριστικής πολιτικής στις συμπεριφορές υγείας»., ΕΣΔΥ-GPO-ΜSD, Αθήνα

19 ΕΣΔΥ (2015) Πανελλαδική έρευνα κοινής γνώμης: «Διαχρονική ανάλυση της αυτοαναφερόμενης κατάστασης στην Ελλάδα: Διερεύνηση των επιπτώσεων των πολιτικών λιτότητας και της περιοριστικής πολιτικής στις συμπεριφορές υγείας»., ΕΣΔΥ-GPO-ΜSD, Αθήνα

Πολλά από τα ευρήματα ποσοτικών μελετών επαληθεύονται από ποιοτικές μελέτες. Economou, C. (2015). Barriers and factors in access to health services in Greece. World Health Organization, Regional Office for Europe.

Εμπόδια, πρόσβαση και καταστροφικές δαπάνες Το 47,3% των γυναικών (νοικοκυριών) υφίστανται καταστροφική δαπάνη 21 Τσιάντου Β. και συν. (2015) Το ταξίδι των γυναικών με καρκίνο μαστού στην Ελλάδα, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, ΕΣΔΥ, Αθήνα

Economou, C. (2015). Barriers and factors in access to health services in Greece. World Health Organization, Regional Office for Europe.

Abstract Background The programmefor fiscal consolidation in Greece has led to income decrease and several changes in health policy. In this context, this study aims to assess how economic crisis affected unmet healthcare needs in Greece. Methods Time series analysis was performed for the years 2004 through 2011 using the EU-SILC database. The dependent variable was the percentage of people who had medical needs but did not use healthcare services. Median income, unemployment and time period were used as independent variables. We also compared self-reported unmet healthcare needs drawn from a national survey conducted in pre-crisis 2006 with a similar survey from 2011 (after the onset of the crisis). A common questionnaire was used in both years to assess unmet healthcare needs, including year of survey, gender, age, health status, chronic disease, educational level, income, employment, health insurance status, and prefecture. The outcome of interest was unmet healthcare needs due to financial reasons. Ordinary least squares, as well as logistic regression analysis were conducted to analyze the results. Results Unmet healthcare needs increased after the enactment of austerity measures, while the year of participation in the survey was significantly associated with unmet healthcare needs. Income, educational level, employment status, and having insurance, private or public, were also significant determinants of unmet healthcare needs due to financial reasons. Conclusions The adverse economic environment has significantly affected unmet health needs. Therefore health policy actions and social policy measures are essential in order to mitigate the negative impact on access to healthcare services and health status. Keywords: Austerity, Economic crisis, Healthcare, Unmet healthcare needs, Demand, Utilization, Greece 23

Abstract Objectives To investigate the magnitude of barriers in access to health services for chronic patients and the socioeconomic and demographic characteristics that affect them. Methods A cross-sectional study was conducted in 1,594 chronic patients suffering from diabetes, hypertension, COPD and Alzheimer. Logistic regression analyses were carried out in order to explore the factors related to economic and geographical barriers in access, as well as the determinants of barriers due to waiting lists. Results A total of 25% of chronic patients face geographical barriers while 63.5% and 58.5% of them are in front of economic and waiting list barriers, respectively. Unemployed, low-income and low-educated are more likely to face economic barriers in access. Moreover, women, low-income patients, and patients with lower health status are more likely to be in front of geographical barriers. In addition, the probability of waiting lists occurrence is greater for unemployed, employees and low income patients. Conclusions Barriers in access can be mainly attributed to incomedecrease and unemployment. In this context, health policy measures are essential for removing barriers in access. Otherwise, inequalities may increase and chronic patients health status will be deteriorated. These consequences imply adverse effects on health expenditure. Keywords Barriers in access Chronic patients Unemployment Income decrease Economic crisis Greece 24

Πηγή: Thomson et al.,2014 (τροποποιημένο) Economic crisis, health systems and health in Europe: impact and implications for policy. Policy summary. WHO, Copenhagen http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0008/257579/economic-crisis-health-systems-europe-impactimplications-policy.pdf 25

Διασφάλιση ίσης πρόσβασης για ίση ανάγκη για όλους σε υπηρεσίες υγείας Προστασία από χρηματοοικονομικούς κινδύνους που σχετίζονται με την υγεία Κάλυψη με βασικέςυπηρεσίες υγείας (προαγωγή, πρόληψη, θεραπεία και αποκατάσταση) Κάλυψη με προστασία από καταστροφικές δαπάνες Ενίσχυση της χρηματοδοτικής βάσης της ασφάλισης υγείας Εισαγωγή φόρων Pigou 26

Μεγάλος αριθμός πολιτών (35 42%) δηλώνουν σε διάφορες έρευνες ότι πάσχουν από ένα ή περισσότερα χρόνια νοσήματα Έμφαση στην πρωτοβάθμια φροντίδα και στις δομές αντιμετώπισης χρονίων περιστατικών Μονάδες φροντίδας για τη νοσηλεία ασθενών με Alzheimer και γενικά για τις άνοιες καθώς επίσης για τους ασθενείς τελικού σταδίου 27

Συμμετοχή στο κόστος ανάλογη του εισοδήματος και αντιστρόφως ανάλογη της ανάγκης Αλλαγές στον τρόπο υπολογισμού των ασφαλιστικών εισφορών με ευνοϊκή μεταχείριση των επιχειρήσεων έντασης εργασίας Καταλογισμός μέρους του ΦΠΑ (κοινωνικός ΦΠΑ) στην ασφάλιση υγείας 28

Ευχαριστώ για την προσοχή σας. jkyriopoulos@esdy.edu.gr ioanniskyriopoulos@gmail.com 29