2 ( 2 η διαφάνεια) Ο ψυχαναλυτικά εκπαιδευµένος θεραπευτής ως πρώτο του µέληµα δεν έχει την ακριβή διάγνωση της ψυχικής νόσου, αλλά την επίτευξη µίας σχέσης µε τον ασθενή. Η συναισθηµατική επαφή µεταξύ θεραπευτή και ασθενούς είναι αυτό που κυρίως ενδιαφέρει στην πρώτη επαφή. Ο Σταύρος Μέντζος, ένας διάσηµος ψυχαναλυτής στη Γερµανία, θα έλεγε σε αυτό το σηµείο πως "όποιος αρχίζει να σκέφτεται διαφορετικά φτάνει σε µία άλλη δυναµική". Το εργαλείο στην εργασία µας είναι ο λόγος, εποµένως πρέπει να καταφέρει ο θεραπευτής να µιλήσει µε το σχιζοφρενή µία «κοινή» γλώσσα. Με χαµηλή φωνή λοιπόν µέσα στην οχλοβοή που επικρατούσε γύρω µας, τον πλησίασα, είπα το όνοµά µου και την ιδιότητά µου διά χειραψίας και στάθηκα στο ίδιο ύψος µε αυτόν. Πολύ γρήγορα χωρίς να επιµείνω τον ρώτησα για τυχόν παρόντα παραγωγικά συµπτώµατα (ψευδαισθήσεις, παραλήρηµα) προκειµένου να αρχίσει άµεσα φαρµακευτική αγωγή.. Έµοιαζε φοβισµένος και ήταν απορριπτικός. Μου είπε µόνο ότι δεν εµπιστευόταν ποτέ τους ψυχιάτρους καθότι αφενός τού χορηγούν φάρµακα και αφετέρου διότι εξ ορισµού δεν έχουν κάποια θεωρία που να βασίζονται - οι ψυχίατροι δεν είναι ψυχαναλυτές, µού τόνισε. Άλλωστε εκείνος είχε µακροχρόνια ψυχαναλυτική εµπειρία µέχρι τότε. Του αντέτεινα ότι όντως κάποιοι ψυχίατροι δεν είναι ψυχαναλυτές όµως στις δύσκολες συνθήκες που ζούσε και τις οποίες του απαρίθµησα µε κάθε λεπτοµέρεια πρέπει να συνεργασθούµε εγώ ως ψυχίατρος και εκείνος ως πάσχων στα πλαίσια του νοσοκοµείου, προκειµένου να αντιµετωπίσουµε από κοινού την κατάστασή του. Όταν δε συµπλήρωσα ότι τόσοι δικοί του άνθρωποι ανησυχούν για την έκβαση της υγείας του, αυθόρµητα ο τόνος της φωνής του και µου απάντησε ότι τόν κυνηγάει ο πατέρας του, πως είναι ανταγωνιστικός µαζί του και πως οι δυο τους δεν έχουν καλή σχέση µεταξύ τους. Του ανταπάντησα ότι για συµβαίνει κάτι τέτοιο πρέπει να έχει υπάρξει η σχέση µε τον πατέρα- έστω και αρνητική και πως η µητέρα έχει τον κύριο ρόλο στην όλη διαδικασία. Έκπληκτος µε ρώτησε εάν ασχολούµαι µε την ψυχανάλυση. Με χαµόγελο τον ευχαρίστησα για τη συνεργασία µας, του έδωσα ραντεβού την επαύριο και αποχώρησα χαιρετώντας τον διά χειραψίας. Έγραψα την αγωγή στην καρτέλα του, αφού πρώτα ενηµέρωσα τον ίδιο φυσικά αλλά και τους γονείς του. (3 η διαφάνεια) Ο ψυχαναλυτικά προσανατολισµένος θεραπευτής οφείλει µέσα από την επαφή του µε τον ασθενή να συναισθανθεί το βαρύ συναίσθηµα που εκείνος νοιώθει δηλαδή τον τρόµο του ασθενή να σχετισθεί µε τον Άλλο. Προσωπικά σκεφτόµουν λοιπόν εάν θα εµπιστευτεί το πρόσωπό µου. Προβληµατιζόµουν για το πως νοιώθει βρισκόµενος σε µια θέση ακινησίας µε τόσους γύρω του που µπαίνουν και βγαίνουν και του ζητούν να γίνει καλά, που του προσφέρουν υπηρεσίες χωρίς να τον ενηµερώνουν, που τον βοηθούν αλλά δεν µπορούν να τον ανεχθούν και φεύγουν γρήγορα από κοντά του.
3 Σε πρώτο πλάνο δεν εστίασα στο παραλήρηµά του ή στις φωνές που τυχόν άκουγε και ούτε προσπάθησα να τού ερµηνεύσω τα ψυχωτικά φαινόµενα αυτά. Οι ψυχιάτροι στα γενικά νοσοκοµεία εξετάζουµε και προσβλέπουµε µόνο στα παραγωγικά συµπτώµατα του ασθενούς, υπό την πίεση ίσως της εργασίας που πρέπει να διεκπεραιώσουµε στα πλαίσια της /Σ, και δεν παρατηρούµε το σύνολο της κατάστασης του ασθενούς ή αποφεύγουµε κάτι τέτοιο για τους δικούς µας λόγους. Προσωπικά θεωρώ ότι το παραλήρηµα ή οι ψευδαισθήσεις είναι ένα µέρος και όχι το σύνολο της οντότητας του ασθενούς ως υποκείµενου της ιστορίας του. Ένοιωθα ότι ακινητοποιηµένος όπως ήταν δεν µπορούσε να αντιδράσει σε οτιδήποτε τον ενοχλούσε ή τον απειλούσε, εποµένως έπρεπε να σεβαστώ αυτή τη θέση του, της ανηµπόριας δηλαδή και της απελπισίας. Κυρίως δεν έπρεπε σε αυτή τη φάση να τον ερµηνεύσω. Κάτι τέτοιο θα ήταν καταστροφικό για τον ασθενή στην τρέχουσα χρονική περίοδο, κάτι και που ο ίδιος αναγνώρισε εκ των υστέρων. (4 η διαφάνεια) Είτε µέσα στην πραγµατικότητα είτε µέσα στο µυαλό του ο θεραπευτής θέτει ένα θεραπευτικό πλαίσιο, όταν συναντά έναν ασθενή. Αυτό είναι: Ο Ασθενής - ο Θεραπευτής ο Χώρος ο Χρόνος ο Σκοπός. Ο σκοπός όπως ειπώθηκε πριν προσδιορίζεται από την ψυχαναλυτική θεωρία και αφορά την επικοινωνία θεραπευτή και θεραπευόµενου. Άρχισα να τόν επισκέπτοµαι την προκαθορισµένη ώρα που είχα δεσµευτεί από την προηγούµενη. Εάν κάποια φορά αργούσα λόγω άλλων υποχρεώσεών µου στο νοσοκοµείο, τού το ανέφερα και ζητούσα την κατανόησή του σε αυτό. Εξυπακούεται πως η όλη προσπάθεια προσέγγισης και δηµιουργίας αλλά και εγκαθίδρυσης της θεραπευτικής σχέσης µε τον ασθενή γινόταν και πέραν της καθηµερινής µου δραστηριότητας στο νοσοκοµείο είτε, δηλαδή, στην απογευµατινή µου εφηµερία είτε σε αργίες του Σαββατοκύριακου. (5 η διαφάνεια) Όταν νοµίζω του εξηγήθηκε ότι σε αυτή την περίπτωση εγώ πηγαίνω και τον συναντώ και όχι το αντίστροφο όπως είχε µάθει µέχρι τότε στα γραφεία των ψυχαναλυτών, έκπληκτος µου δήλωσε ότι κατάλαβε έµπρακτα ότι κάποιος άλλος έχει επενδύσει σε εκείνον ενδιαφέρεται για εκείνον - και τον αναζητά όπου και εάν βρίσκεται. Ο ψυχωτικός ασθενής σύµφωνα µε τους θεωρητικούς που έχουν ασχοληθεί κλινικά µε την ψυχοθεραπεία των ψυχώσεων (Μέντζος, Lempa, Benedetti, Racamier κ.α.) µέσα από µία εντατική επαφή µε τον θεραπευτή και κάτω από τους δικούς του όρους θέλει να βεβαιωθεί ότι ο άλλος και ιδιαίτερα ο θεραπευτής του, σκέπτεται, αισθάνεται και βλέπει τον κόσµο όπως ο ίδιος, δηλαδή ότι οι δυο τους δεν διαφέρουν ουσιαστικά. Φαίνεται πως φοβάται περισσότερο από όλα να είναι το αντικείµενο (στην προκειµένη περίπτωση ο αναλυτής) να είναι κάτι διαφορετικό από αυτόν, να είναι κάτι που ζει και υπάρχει έξω και ανεξάρτητα από αυτόν.
4 Οδηγείται λοιπόν είτε να αποφεύγει κάθε προσέγγιση είτε να τείνει προς το θεραπευτή για να τον µεταβάλλει και να του επιβάλλει αυτό που ο ίδιος αισθάνεται. Ίσως για αυτό το λόγο έβρισκα τον κο Α. άλλοτε κουκουλωµένο κάτω από τα σκεπάσµατά του και παραπονούµενο ότι θέλει να κοιµηθεί και άλλοτε να µε περιµένει για να µε συγκρίνει µε τον προηγούµενο θεραπευτή του δηλαδή, ή να αποµακρυνθεί από εµένα και να µε ακυρώσει ή να µε υποτιµήσει και να µε εγκολπώσει µέσα του κάνοντάς µε όµοιό του. Άραγε τί µπορεί να κάνει κανείς για να ξεφύγει από το αδιέξοδο και αυτό το δίληµµα; Σύµφωνα και πάλι µε τους θεωρητικούς ο θεραπευτής θα πρέπει να µάθει να κινείται ανάµεσα σε δύο αντίθετους πόλους: να µην ανταποκριθεί στη συµβιωτική επιθυµία του ασθενούς για ολική απορρόφηση από αυτόν και να µην αντιδράσει στην επιθετικότητα, περιφρόνηση ή απελπισία του ασθενούς µε αντιεπιθετικότητα, αντι-περιφρόνηση, µε απαισιοδοξία κλπ. Με ένα «κοκτέιλ» που περιέχει τη διαφορά αλλά και τη σύνδεση µεταξύ των δύο υποκειµένων, ο θεραπευτής προτείνει και στην ουσία προσφέρει στον ασθενή ένα άλλο είδος σχέσης, διαφορετικής από εκείνες που ο τελευταίος ήταν µέχρι τώρα συνηθισµένος στη ζωή του. Η θεραπευτική σχέση είναι µία σχέση στην οποία κανένας δεν απορροφάει ή καταστρέφει τον άλλο ούτε επιτρέπει να γίνει στον ίδιο κάτι τέτοιο. Ο Α. συγκεκριµένα µου ανέφερε ότι µέσα από την προηγούµενη αναλυτική του εµπειρία µπορούσε και έκανε θαύµατα πχ σταµατούσαν από µόνα τους τα αυτοκίνητα όταν περπατούσε στο δρόµο, χωρίς όµως να είναι θαυµατοποιός. Τού αντέτεινα ότι δεν πίστευα στην πραγµατικότητα των ιδεών του, µε σταθερό τόνο στη φωνή µου όσο και εάν κάτι τέτοιο αφενός µε εντυπωσίαζε όπως το άκουγα να το διηγείται αφετέρου µε φόβιζε ότι είναι σε ενεργή υποτροπή παρά τη φαρµακευτική αγωγή που λαµβάνει τόσον καιρό. Ταυτόχρονα όµως τόν διαβεβαίωνα ότι είµαι δίπλα του για να ακούω πολύ σοβαρά αυτά που µου εµπιστεύεται και ότι προσπαθώ να τα καταλάβω κάπως διαφορετικά ίσως από ότι τα καταλαβαίνει εκείνος. (Σκεφτόµουν πως ίσως τα θαύµατά του να σχετίζονται µε την ακινησία του και την ανηµπόρια που νοιώθει λόγω της δεινής σωµατικής του κατάστασης). (6 η διαφάνεια) Εκτός από το προαναφερόµενο «κοκτέιλ», δηλαδή τη µείξη ενσυναισθητικής συνοδείας ("empathy") και γεµάτης σεβασµό απόστασης, η ονοµάτιση της συναισθηµατικής κατάστασης στο εδώ και τώρα νοµίζω ότι βοήθησε πολύ επίσης στην εγκαθίδρυση και την ενδυνάµωση της θεραπευτικής σχέσης µε τον κο Α. Μιλώντας του για τον θυµό που ίσως νοιώθει απέναντί µου καθότι πηγαίνω και τον ξεβολεύω- για την αγωνία µου για τη σωµατική του κατάσταση ενώ εκείνος µοιάζει να αδιαφορεί- ή για τη χαρά µου που µπορεί και µετακινείται λίγο στο πλάι και δεν είναι σε πλήρη ακινησία και πως εκείνος τα ακούει όλα αυτά- νοµίζω ότι βοήθησαν πολύ. Επίσης η χρησιµοποίηση εκ µέρους µου κάποιες φορές µεταφορών, εικόνων, µικρών ιστοριών, θεωρώ πως συνέβαλε στο να αρχίσει να µε εµπιστεύεται, να µε νοιώθει όχι αποστασιοποιηµένο και ψυχρό όπως στην κλασσική ανάλυση που µέχρι τότε είχε, αλλά να αναπτύξουµε µία ισότιµη σχέση. Χρησιµοποιώντας την ιατρική
5 µου ιδιότητα και εµπειρία επάνω στις σωµατικές δυσκολίες και τις επιπλοκές που παρουσίαζε κάθε τόσο πίστευα ότι θα κινητοποιηθεί στο τέλος και θα καταφέρει σωµατικά. Οι σωµατικοί νευρόπονοι, πχ., που ανέφερε ξαφνικά στις συναντήσεις µας µε βοήθησαν να του επισηµάνω ότι δεν είναι κάτι ανησυχητικό αλλά του υπενθυµίζουν ότι έχει ένα σώµα που του µιλάει και ότι πρέπει να το φροντίσει. Ο πυρετός που παρουσίαζε συχνά πυκνά δεν µε εµπόδιζε να καθίσω λίγο δίπλα του και να του πω ότι έχει εξασθενίσει πολύ ο οργανισµός του (το σώµα ή ο ψυχισµός µας µολύνεται καµιά φορά από µικρόβια) και ότι πρέπει να τον ενισχύσουµε να ανταπεξέλθει. (7 η και 8η διαφάνεια) Κλείνοντας την παρουσίαση της περίπτωσης του κου Α., θα λέγαµε ότι στη διάρκεια της πεντάµηνης νοσηλείας του ασθενούς στην Ορθοπεδική Κλινική στάθηκε δυνατόν µε αυτή την τροποποιηµένη θεραπευτική τεχνική να δοθεί ταυτόχρονα και µία ολοκληρωµένη ψυχιατρική φροντίδα, την οποία ο ασθενής είχε απόλυτη ανάγκη. Ο θεραπευτής λειτουργώντας ως ένα αξιόπιστο σταθερό εξωτερικό αντικείµενο µπόρεσε να κινητοποιήσει συναισθηµατικά τον ασθενή ώστε να τον εµπιστευθεί. Με άλλα λόγια ο ασθενής µπόρεσε να επενδύσει ξανά ένα πρόσωπο έξω από τον εαυτό του, γεγονός που γνωρίζουµε πως είναι και η βασική αρχή κάθε ψυχοθεραπείας. Με αυτόν τον τρόπο απεφεύχθη µία νέα νοσηλεία του σε Ψυχιατρική Κλινική και µάλιστα κάτω από βίαιες συνθήκες µιας ακόµα εισαγγελικής εντολής. Κατά την έξοδό του από το νοσοκοµείο η ψυχική κατάσταση του ασθενούς είχε παρουσιάσει σαφή βελτίωση, αλλά κυρίως είχαν τεθεί οι βάσεις για την περαιτέρω συνέχιση της ψυχοθεραπείας µε ιδιώτη ψυχοθεραπευτή αυτή τη φορά. Συµπερασµατικά θα λέγαµε ότι το Γενικό Νοσοκοµείο παρέλαβε έναν ασθενή από τον θάνατο, σωµατικό και ψυχικό. Αφενός µεν τον φρόντισε σωµατικά ώστε να τον οδηγήσει σε Ειδικό Κέντρο Αποθεραπείας και Αποκατάστασης. Αφετέρου δε µέσα από την τροποποίηση, τη διαµόρφωση και την επένδυση του κατάλληλου θεραπευτικού πλαισίου - σε συνθήκες µάλιστα ιασυνδετικής-συµβουλευτικής Πρακτικής - σταµάτησε την ψυχική αιµορραγία του ασθενούς και τον βοήθησε µε τη σειρά του και αυτός να επενδύσει σε µια νέα ανθρώπινη σχέση µε την ελπίδα πάντα και την προοπτική να σταθεί τελικά στα πόδια του.
6 ΠΡΟΦΟΡΙΚΗ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ στο 4 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής στο Γενικό Νοσοκοµείο-«Από τα Επιστηµονικά Ψυχιατρικά Συγγράµµατα στην Καθηµερινή Κλινική Πράξη», (Θεσσαλονίκη Μάρτιος 2007) Συνοδεύεται από video µε το Power Point της παρουσίασης