Registration Form Version 1

Registration Form Version 1

1. Γενικά Στοιχεία General Details Στοιχεία ταυτότητας του Αιτητή Applicant s identification details Όνομα ή Εγγεγραμμένη Επωνυμία Name or Registered Name Αρ. Εγγραφής ΦΠΑ VAT No Κατοικία/Διεύθυνση Domicile/Address Περιοχή Locality Tηλέφωνο Telephone Ηλ. Διεύθυνση E-mail Ταχ. Κώδικας Post Code Φαξ Fax Ιστοσελίδα Website Πρόσωπο Επικοινωνίας Contact Person Νομική Κατάσταση της Εταιρείας Legal Status of the Company Ιδιωτική Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης Ναι Όχι Private Limited Company Yes No Δημόσια Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης Ναι Όχι Public Limited Company Yes No Ομόρρυθμη Εταιρεία Ναι Όχι Partnership Yes No Αυτοεργοδοτούμενος Ναι Όχι Self-employed Yes No Εταιρεία Ειδικού Σκοπού Ναι Όχι Special Purpose Vehicle Firm Yes No Άλλη Other ίδρυσης της Εταιρείας of establishment of the Company Πόσο καιρό δραστηριοποιείστε στον κατασκευαστικό τομέα; How long have you / your company worked in the construction sector? Eίδος αναπτυχθείσας δραστηριότητας στον τομέα αυτό Type of activity developed in this sector Απλή ανάπτυξη ακινήτων Ναι Όχι Developer only Yes No Απλή εργολαβία οικοδομών Ναι Όχι Contractor only Yes No Ανάπτυξη ακινήτων και εργολαβία οικοδομών Ναι Όχι Developer and Contractor Yes No 27-159-1.00-01021 Σελίδα 1 από 5 Page 1 of 5

Ατομική οικοδομική δραστηριότητα Ναι Όχι Self Builder Yes No Άλλη Others Πιστοποίηση Certification Έχει η εταιρεία σας κάποια μορφή πιστοποίησης; Ναι Όχι Does the company have any form of accreditation? Yes No Εάν ναι, παρακαλούμε προσδιορίστε If yes please specify 2. Πληροφορίες για την Εταιρεία Company Information Προσωπικό Staff Συνολικός αριθμός εργαζομένων Total number of staff εξειδικευμένου τεχνικού προσωπικού (τεχνικοί, αρχιτέκτονες, μηχανικοί) of qualified technical staff (technicians, architects, engineers) Η δραστηριότητα του εξειδικευμένου τεχνικού προσωπικού σας περιλαμβάνει The activity of your qualified technical staff includes Την εκτέλεση των έργων σας Ναι Όχι Περιστασιακά The execution of your projects Yes No Occasionally Την διαχείριση των Οικοδομικών Εργασιών των έργων σας Ναι Όχι Περιστασιακά Management of the Construction Works of your projects Yes No Occasionally Όγκος Δραστηριοτήτων Activity volume συμβάσεων που άρχισαν τα περασμένα τρία έτη (παρακαλούμε εισαγάγετε το έτος και τον αριθμό συμβάσεων) of contracts started in previous three years (please insert actual year and numbers) Μονοκατοικίες Detached houses Διπλοκατοικίες με μεσοτοιχία και ενωμένες κατοικίες με μεσοτοιχίες Semi-detached and terraced houses Σελίδα 2 από 5 Page 2 of 5

Συγκροτήματα διαμερισμάτων Apartment blocks Εμπορικές συμβάσεις Commercial Contracts (please indicate) Εκτίμηση για το τρέχον έτος Estimate for the current year Μονοκατοικίες Detached houses Διπλοκατοικίες με μεσοτοιχία και ενωμένες μονοκατοικίες με μεσοτοιχίες Semi-detached and terraced houses Συγκρότημα διαμερισμάτων Apartment blocks Εμπορικές συμβάσεις Commercial Οικονομικά Δεδομένα Financial Data Σύνολο κύκλου εργασιών της εταιρείας για τα περασμένα τρία έτη Total turnover of the company during the previous three years Συμβάσεις Κατοικιών Housing Contracts Όγκος οικοδομικών εργασιών για εργασίες που άρχισαν τα περασμένα τρία έτη Volume of construction works started in previous three years Σελίδα 3 από 5 Page 3 of 5

Εμπορικές συμβάσεις Commercial Contracts Όγκος οικοδομικών εργασιών για εργασίες που άρχισαν τα περασμένα τρία έτη Volume of construction works started in previous three years 3. Προγενέστερο Ιστορικό Ελαττώματα σε Συμβάσεις Κατοικιών/Εμπορικές Συμβάσεις Past history Defects in Housing /Commercial Contracts Υφιστάμενα Ελαττώματα Existing Defects Έχετε αντιμετωπίσει ποτέ οποιαδήποτε προβλήματα λόγω μεγάλων ελαττωμάτων στην δομή/στεγανοποίηση σε συμβάσεις που αναλάβατε στο παρελθόν; Ναι Όχι Have you ever experienced any problems with major structural/waterproofing defects on previous contracts undertaken? Yes No Εάν ναι, παρακαλούμε όπως δηλώσετε στοιχεία συμπεριλαμβάνοντας το κόστος αποκατάστασης των ελαττωμάτων αυτών. If yes, please provide details including costs to rectify such defects. Σελίδα 4 από 5 Page 4 of 5

4. Περαιτέρω πληροφορίες που θεωρείτε ότι μπορεί να ενδιαφέρουν τον Ασφαλιστή προκειμένου να προβεί σε αξιολόγηση του κινδύνου. Further information that you consider that may be relevant to the Insurer carrying out an evaluation of the risk. Ο αιτών δηλώνει ότι οι απαντήσεις που περιλαμβάνονται στο παρόν έντυπο είναι πλήρεις, ορθές και έχουν δοθεί με καλή πίστη, και επίσης ότι αναλαμβάνει την υποχρέωση να ενημερώσει τον Ασφαλιστή για οποιαδήποτε αλλαγή στις πληροφορίες αυτές η οποία δύναται να έχει ως συνέπεια την διαφοροποίηση του κινδύνου για τον οποίο ζητείται η κάλυψη. The applicant declares that the answers contained in this form, are complete, correct and have been made in good faith, and is committed to inform the Insurer of any change in this information that may result in an alteration of the risk for which cover is being requested. Υπογραφή του Αιτητή Applicant s signature Ημερομηνία αίτησης Date of application Σελίδα 5 από 5 Page 5 of 5

Premier Guarantee Cyprus 120 Gladstonos Street Foloune House 2nd Floor Office B2 3032 Limassol Cyprus P.O.Box 56200 3305 Limassol Cyprus T (+357) 25378100 F (+357) 25379100 E info@premierguarantee.com.cy W www.premierguarantee.com.cy Premier Guarantee is a trading name of MD Insurance Services Limited registered in England No.3642459 operating in Cyprus via its Overseas Branch registered in Cyprus No. 2653. MD Insurance Services is the Scheme Administrator for the Premier Guarantee Cyprus Latent Defects insurance scheme. MD Insurance Services is authorised and regulated by the Financia Conduct Authority.