Περιστατικό 1 Γυναίκα, 32 ετών παρουσιάζεται με δύσπνοια και συρίττουσα αναπνοή. Εδώ και 5 ημέρες είχε καταρροή και πονόλαιμο. Άρχισε προ 2ημέρου να έχει συριγμό και ξηρό βήχα. Αναφέρει κάθε άνοιξη ότι λαμβάνει λοραταδίνη, λόγω ρινίτιδας. Δεν καπνίζει και δεν έχει κατοικίδια και είναι εργαζόμενη σε τράπεζα.
Φυσική εξέταση Ακρόαση: Συρίττοντες διάχυτοι άμφω, παράταση εκπνοής Α/Α θώρακος: Αυξημένη διαυγαστικότητα άμφω SpO2= 90%, HR=110bpm, Αναπνοές=25/min Ροομέτρηση: PEFR = 60% της προβλεπόμενης
Ποιο είναι το επόμενο βήμα; Χορήγηση εισπνεόμενου β2-διεγέρτη και αντιβιοτικό ευρέως φάσματος Χορήγηση συνδυασμού β2-διεγέρτη με εισπνεόμενο κορτικοειδές και αντιβιοτικό ευρέως φάσματος Χορήγηση μοντελουκάστη ως μονοθεραπεία Αντιχολινεργικό μακράς δράσης, ακετυλοκυστεΐνη και αντιβιοτικό Τίποτα από τα παραπάνω
Επόμενο βήμα Ποιες είναι οι πιθανές διαγνώσεις; Ρινίτιδα Κρίση βρογχικού άσθματος Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακα Οξεία βρογχίτιδα
Ορισμός άσθματος Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα και εκλύονται πολλοί χημικοί μεσολαβητές. Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, που οδηγεί σε υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφιξίματος στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια σχετίζονται συνήθως με εκτενή, αλλά ποικίλλουσα απόφραξη της ροής του αέρα που είναι συχνά αναστρέψιμη είτε αυτόματα είτε με θεραπεία.
Προδιαθεσικοί παράγοντες άσθματος Παράγοντες του ξενιστή Γενετικοί Ατοπία Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Φύλο Παχυσαρκία Περιβαντολογικοί Παράγοντες Οικιακά Αλλεργιογόνα Αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος Επαγγελματική έκθεση Καπνός Μόλυνση περιβάλλοντος Λοιμώξεις του αναπνευστικού Διατροφή
Ιστορικό και συμπτώματα Έχετε εμφανίσει ένα ή περισσότερα επεισόδια συριγμού; Έχετε ενοχλητικό βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα; Εμφανίζετε βήχα ή συριγμό κατά την άσκηση; Εμφανίζετε βήχα, συριγμό ή βάρος στο στήθος μετά από έκθεση σε αεροαλλεργιογόνα; Όταν "κρυώνετε" το κρύωμα κατεβαίνει στο στήθος σας; Είχατε ποτέ "κρυoλογήματα" που κράτησαν περισσότερες από 10 ημέρες; Τα συμπτώματα ανακουφίζονται με βρογχοδιασταλτικά φάρμακα; Έχετε αλλεργική ρινίτιδα ή επιπεφυκίτιδα;
Διαγνωστικές δοκιμασίες Σπιρομέτρηση με βρογχοδιαστολή: Η σπιρομέτρηση μπορεί να είναι φυσιολογική Η ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή πρέπει να ελέγχεται ακόμα και όταν FEV1 > 80% Η ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή αρκετά συχνά είναι απούσα (σε ήπιο άσθμα σε ασθενείς υπό θεραπεία σε μόνιμη απόφραξη των αεραγωγών) Η απουσία ανταπόκρισης στη βρογχοδιαστολή δεν αποκλείει την διάγνωση του άσθματος Μια θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής δεν αποκλείει την ΧΑΠ από την διαφορική διάγνωση
Διαγνωστικές δοκιμασίες Αέρια Αρτηριακού Αίματος Σημαντική η τιμή PO2 Σημαντικότερη η τιμή της PCO2 στην ασθματική κρίση Ακτινογραφία θώρακος Διαφορική διάγνωση από άλλα νοσήματα (πνευμοθώρακας, πνευμονικό οίδημα) Σωματική πληθυσμογραφία Μέτρηση αντιστάσεων αεραγωγών Δοκιμασία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας Καρδιοαναπνευστική Δοκιμασία Κόπωσης Δερματικά τεστ
INCREASE REDUCE LEVEL OF CONTROL TREATMENT OF ACTION controlled partly controlled uncontrolled maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled exacerbation treat as exacerbation REDUCE STEP 1 STEP 2 TREATMENT STEPS STEP 3 STEP 4 INCREASE STEP 5 Global Initiative for Asthma
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE: TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER Shaded green - preferred controller options
Έκβαση περιστατικού Έγινε σπιρομέτρηση και είχαμε θετική δοκιμασία βρογχοδιαστολής Δόθηκε LABA+ICS σε υψηλές δόσεις μαζί με μοντελουκάστη Σύσταση για επανεκτίμηση της αγωγής σε 1, 3 μήνες
Περιστατικό 2 Άνδρας, 62 ετών παρουσιάζεται με βήχα παραγωγικό και παραπονείται ότι δεν τον αφήνει να κοιμηθεί το βράδυ εδώ και 5 ημέρες, ενώ παράλληλα αναφέρει ήπιο πόνο στο θώρακα με κεντρική εντόπιση. Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας λόγω παλαιού εμφράγματος και ΧΑΠ υπό αγωγή. Τα τελευταία 2 χρόνια έχει πάρει 15 κιλά, καθώς η εταιρεία που εργαζόταν πτώχευσε. Στο παρελθόν είχε νοσηλευτεί στην καρδιολογική κλινική λόγω πνευμονικού οιδήματος. Καπνίζει (50pack/years) και έχει αυξημένα τριγλυκερίδια και χοληστερόλη.
Φυσική εξέταση Ακρόαση: Τρίζοντες στις βάσεις άμφω, ρεγχάζοντες Α/Α θώρακος: ΚΘΔ αυξημένος S1, S2 ευκρινείς, ρυθμικοί ΗΚΓ: χωρίς παθολογικά ευρήματα SpO2= 90%, HR= 85bpm, Αναπνοές= 24/min
Ποιο είναι το επόμενο βήμα; Αύξηση β2-διεγέρτη, κορτικοειδή και αντιβιοτικά Αύξηση διούρησης Αύξηση β2-διεγέρτη, κορτικοειδή και αντιβιοτικά, καθώς και διουρητική αγωγή Οξυγονοθεραπεία Καρδιολογική εκτίμηση Πνευμονολογική εκτίμηση Παραπομπή σε νοσοκομείο
Επόμενο βήμα Ποιες είναι οι πιθανές διαγνώσεις Παρόξυνση ΧΑΠ Στηθάγχη Πνευμονική εμβολή Πλευριτική συλλογή ΓΟΠΝ Κρίση άσθματος Πνευμοθώρακας Βρογχίτιδα
Ορισμός Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία νόσος, που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπισθεί, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη. Η απόφραξη συνήθως εμφανίζει προοδευτική επιδείνωση και σχετίζεται με μια παθολογική φλεγμονώδη απάντηση των πνευμόνων σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια, η οποία προκαλείται κατά κύριο λόγο από το κάπνισμα. Η ΧΑΠ έχει επίσης συστηματικές εκδηλώσεις.
Προδιαθεσικοί παράγοντες Κάπνισμα Επαγγελματική έκθεση Μόλυνση του αέρα Αναπνευστικές λοιμώξεις Γενετικοί παράγοντες (έλλειψη α1-αντιθρυψίνης) Κοινωνικοοικονομικές συνθήκες (μόλυνση, διατροφή κλπ.)
Ιστορικό και συμπτώματα Ειδικά συμπτώματα Συνεχώς επιδεινούμενη δύσπνοια Συριγμός Σφίξιμο στο στήθος Αύξηση του βήχα Αύξηση των πτυέλων, αλλαγή στο χρώμα Πυρετός Μη ειδικά συμπτώματα Αδιαθεσία Αϋπνία Κόπωση Κατάθλιψη Υπνηλία Σύγχυση
Διαγνωστικές δοκιμασίες Σπιρομέτρηση με βρογχοδιαστολή: Πρέπει FEV1/FVC < 0,7 Κατάταξη σε σπιρομετρικά στάδια βάσει της FEV1 Η ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή πρέπει να ελέγχεται Αέρια Αρτηριακού Αίματος Σημαντική η μέτρηση της PCO2 (Προσοχή στην οξυμετρία) Διαχυτική ικανότητα CO (TLCO) Σωματική πληθυσμογραφία IC, RV/TLC Καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης Δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών (6MWT)
Διαγνωστικές δοκιμασίες Αξονική τομογραφία θώρακος Εμφύσημα Διαφορική διάγνωση από άλλα νοσήματα με υποξυγοναιμία
Σπιρομετρική κατάταξη Σε ασθενείς με FEV 1 / FVC < 0,7 GOLD 1 Ήπια απόφραξη FEV 1 80% του προβλεπόμενου GOLD 2 Μέτρια απόφραξη 50% FEV 1 < 80% του προβλεπόμενου GOLD 3 Σοβαρή απόφραξη 30% FEV 1 < 50% του προβλεπόμενου GOLD 4 Πολύ σοβαρή απόφραξη FEV 1 30% του προβλεπόμενου
Κίνδυνος Ταξινόμηση απόφραξης αεραγωγών σπιρομετρικά Κατάταξη GOLD 4 3 C D 2 2 1 A B 1 0 Κίνδυνος Ιστορικό παροξύνσεων mmrc 0-1 CAT < 10 Συμπτώματα Βαθμολογία mmrc ή CAT mmrc 2 CAT 10
Θεραπευτικές επιλογές Κατάταξη ασθενή Πρώτη επιλογή Εναλλακτική επιλογή Άλλες πιθανές επιλογές A SAMA ή SABA LAMA ή LABA ή SABA + SAMA Θεοφυλλίνη B LAMA ή LABA LAMA + LABA SABA ή/και SAMA Θεοφυλλίνη C ICS + LABA ή LAMA LAMA + LABA ή LAMA + PDE-4 inh ή LABA + PDE-4 inh SABA ή/και SAMA Θεοφυλλίνη D ICS + LABA ή/και LAMA ICS + LABA + LAMA ή ICS + LABA + PDE-4 inh ή LAMA + LABA ή LAMA + PDE-4 inh Καρβοκυστεϊνη SABA ή/και SAMA Θεοφυλλίνη
Συνδυασμός ICS & LABA ICS LABA b 2 -υποδοχέας ICS υποδοχέας Αντιφλεγμονώδης δράση Βρογχοδιαστολή Δράση των ICS στους υποδοχείς b 2 Δράση των LABA στους υποδοχείς των ICS Barnes PJ et al., Eur Resp J 2002; 19:182-91
LABA + ICS N Engl J Med 2007;356:775
LABA + ICS N Engl J Med 2007;356:775
Παρόξυνση ΧΑΠ - ΟΕΜ Παρόξυνση ΧΑΠ Οξύ επεισόδιο Αυξημένη θνητότητα Παρεμβαίνει στη φυσική πορεία της ΧΑΠ Υπάρχουν θεραπείες για το οξύ επεισόδιο την πρόληψη νέων παροξυσμών ΟΕΜ Οξύ επεισόδιο Αυξημένη θνητότητα Παρεμβαίνει στη φυσική πορεία της στεφανιαίας νόσου Υπάρχουν θεραπείες για: το οξύ επεισόδιο τη δευτερογενή πρόληψη
Έκβαση περιστατικού Έγινε σπιρομετρική τεκμηρίωση της ΧΑΠ Έγινε σταδιοποίηση και βάσει συμπτωμάτων κατάταξη Δόθηκε LABA+ICS μαζί με LAMA
Ότι σφυρίζει δεν είναι άσθμα Ότι είναι άσθμα σφυρίζει
Ευχαριστώ για την προσοχή σας