Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΤΟΜΩΝ Υ.Τ. (Multi Slice Computed Tomography ή MSCTA) ΣΤΗΝ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σηµαντική πρόοδος έχει επέλθει τόσο στα µοσχεύµατα όσο και στην τεχνική, από τότε που ο Parodi ανακοίνωσε πρώτος τη νέα επαναστατική µέθοδο ενδοαγγειακής θεραπευτικής αντιµετώπισης των ανευρυσµάτων της κοιλιακής αορτής. Παρά τη συνεχώς βελτιούµενη χειρουργική και περιεγχειρητική φροντίδα, η νοσηρότητα και η θνητότητα της ανοικτής επέµβασης εξακολουθεί να είναι αρκετά σηµαντική, ιδίως σε επιβαρυµένους ασθενείς και για το λόγο αυτό η ενδοαγγειακή θεραπεία κατέστη γρήγορα εξαιρετικά δηµοφιλής. Πολλές νέες συσκευές ενδοαγγειακής τοποθέτησης µοσχεύµατος είναι υπό κατασκευή ή δοκιµή. Αν και ο βασικός µηχανισµός τους είναι παρόµοιος, κάθε µια από αυτές έχει κάποιο ιδιαίτερο χαρακτηριστικό. ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Η επέµβαση πραγµατοποιείται υπό γενική αναισθησία, του τύπου της καταστολής, ή υπό ραχιαία αναισθησία, ενώ έχει αναφερθεί και η χρήση µόνο τοπικής αναισθησίας. Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες µοσχευµάτων. Στην πρώτη ανήκουν αυτά που το ετερόπλευρο σκέλος είναι ενωµένο µέσα στο θηκάρι του µοσχεύµατος (ενιαίο διχαλωτό αορτολαγόνιο µόσχευµα) και απλώς απελευθερώνεται µε τον κατάλληλο µηχανισµό (Εικόνα 1). Αυτά τα µοσχεύµατα είναι κατασκευασµένα από υλικό dacron και φέρουν stent µόνο στα άκρα τους. Στην άλλη κατηγορία ανήκουν όλα τα µοσχεύµατα που το ετερόπλευρο σκέλος ενσωµατώνεται εκ των υστέρων εντός της αορτής. Αυτά αποτελούνται από πολυεστέρα και είναι πλήρως καλυµµένα µε stent. Το υλικό και στις δύο περιπτώσεις είναι ακτινοσκιερό. Μετά την τοποθέτηση ενός καθετήρα pigtail, τη λήψη των απαραίτητων τελικών αγγειογραφιών, τις µετρήσεις και την προβολική µνήµη της εικόνας, προωθείται πάνω σε ιδιαίτερα δύσκαµπτο σύρµα [τύπου Amplatz
ή Lunderquist] ο κύριος καθετήρας του κορµού του µοσχεύµατος µέσω µηριαίας αρτηρίας. Μόλις το ενδοµόσχευµα φτάσει στην κατάλληλη θέση, µε τον σωστό προσανατολισµό των σκελών του, διενεργείται αγγειογραφία από το pigtail του άλλου σκέλους. Στη θέση αυτή διανοίγεται µερικώς βάση του κατάλληλου µηχανισµού που χαρακτηρίζει το συγκεκριµένο υλικό και επαναδιενεργείται έλεγχος µε αγγειογραφία ή ακτινογραφία. Εφόσον επιβεβαιωθεί η σωστή του θέση ως προς τις νεφρικές αρτηρίες διανοίγεται πλήρως. Εάν υπάρχει ανεύρυσµα της λαγόνιου αρτηρίας, το οποίο δεν έχει καλυφθεί, τοποθετείται µόσχευµα προέκτασης. Εικόνα 1. Σχηµατική τοποθέτηση ενιαίου ενδοαυλικού διχαλωτού αορτολαγόνιου µοσχεύµατος. ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Η επιτυχία της επέµβασης εξαρτάται κυρίως από την σωστή επιλογή των ασθενών. Πολλοί παράγοντες πρέπει να ληφθούν υπόψη, όπως η ανατοµία και η γενικότερη κλινική κατάσταση του ασθενούς. Να σηµειωθεί ότι οι ενδείξεις για τη σωστή επιλογή των ασθενών µεταβάλλονται συνεχώς, λόγο της προόδου που συντελείται, µε επακόλουθο να αυξάνεται καθηµερινά ο αριθµός των ασθενών που θεραπεύονται µε ενδοαγγειακές τεχνικές. Ανεξάρτητα από τον ειδικό τύπο του µοσχεύµατος, πρέπει να πληρούνται ορισµένα ανατοµικά κριτήρια για την επιτυχή πραγµατοποίηση της ενδοαγγειακής προσπέλασης. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΟΓΡΑΦΙΑΣ ΜΕ Υ.Τ. ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΤΟΜΩΝ (M.S.C.T.A.) Η αορτογραφία µε Υ.Τ πολλαπλών τοµών [MSCTA] είναι η εξέταση εκλογής, µε την οποία αφενός αποφασίζουµε αν κάποιος ασθενής πληροί τα ανατοµικά κριτήρια επιλογής για ενδοαυλική τοποθέτηση µοσχεύµατος, και αφετέρου πραγµατοποιούµε µετρήσεις µηκών και διαστάσεων για τη σωστή προσαρµογή του µοσχεύµατος. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Απαραίτητη προϋπόθεση για την ενδοαγγειακή τοποθέτηση ενός µοσχεύµατος αποτελεί η σταθερή εφαρµογή του στο κεντρικό του άκρο χωρίς να παρεµποδίζεται η ροή των νεφρικών αρτηριών και ταυτόχρονα η διατήρηση αρτηριακής ροής στα κάτω άκρα µέσω µίας τουλάχιστον λειτουργικής έσω λαγονίου αρτηρίας. Αυτό σηµαίνει πως το ανεύρυσµα πρέπει να βρίσκεται εξολοκλήρου κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών και πως το τµήµα της αορτής µεταξύ αυτών και της αρχής του ανευρύσµατος (αυχένας ανευρύσµατος) πρέπει να έχει ελάχιστη διάµετρο µικρότερη των 2,5cm και µήκος µεγαλύτερο του 1,5cm. Εξαίρεση αποτελεί το µόσχευµα Talent (Medtronic), το οποίο µπορεί να τοποθετηθεί σε αυχένα µε διάµετρο έως 4cm. Η µία εκ των δύο λαγόνιος αρτηρία πρέπει επίσης να είναι φυσιολογικής διαµέτρου (Πίνακας 1). ΠΙΝΑΚΑΣ 1
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΓΙΑ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ 1) Το ανέυρυσµα να µην περιλαµβάνει την έκφυση των νεφρικών αρτηριών και να βρίσκεται κάτωθεν αυτών. 2) Να υπάρχει κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών αορτικός αυλός φυσιολογικής διαµέτρου (αυχένας ανευρύσµατος) µήκους τουλάχιστον 1,5cm. 3) Η ελάχιστη εγκάρσια διάµετρος του αυχένος να είναι µικρότερη από 2,5-3,0cm (ανάλογα µε τον τύπο του µοσχεύµατος και της συσκευής). 4) Τουλάχιστον η µία εκ των δύο λαγόνιος αρτηρία να είναι φυσιολογική (όχι απαραίτητη προϋπόθεση). 5) Να µην υπάρχει ενεργός φλεγµονή ή αορτοεντερικό συρίγγιο. 6) Να µην υπάρχει σηµαντική (συγκεντρική) αποτιτάνωση στην «περιοχή αγκίστρωσης» (anchoring zone) του µοσχέυµατος. 7) Η αορτή να µην παρουσιάζει ελίκωση γωνίας µεγαλύτερης των 60º κατά µήκος της «περιοχής αγκίστρωσης». 8) Να µην υπάρχει ελίκωση αµφοτέρων των λαγονίων αρτηριών µε γωνία µεγαλύτερη των 90 και έντονη συγκεντρική αποτιτάνωση τους. Όταν η «περιοχή αγκίστρωσης» (anchoring zone) του µοσχεύµατος έχει σχήµα ανεστραµµένου κώνου (reverse tapering) πρέπει η βαθµιαία αύξηση της διαµέτρου της να µην υπερβαίνει τα 0,3-0,4cm ανά cm µήκους της διότι αλλιώς προκαλείται έντονη προστριβή του µοσχεύµατος στο τοίχωµα που οδηγεί σε περιφερική µετατόπισή του και επαναδηµιουργία του ανευρύσµατος (Εικόνα 2). Εικόνα 2. Αυχένας ανευρύσµατος τύπου ανεστραµµένου κώνου (reverse tapering). Οι µετρήσεις του µήκους (µαύρο βέλος) και της µέγιστης και ελάχιστης διαµέτρου του (γκρίζες γραµµές) δείχνουν πως παρουσιάζει αύξηση της διαµέτρου του µεγαλυτερη των 0.4cm ανά 1cm µήκους και συγκεκριµένα (4,6-3,3)/2=0,65cm. ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ
Για την παραγγελία και τοποθέτηση του κατάλληλου µοσχεύµατος πρέπει να γνωρίζουµε τη διάµετρο του κεντρικού άκρου του, το µήκος του και όπου απαιτείται τη διάµετρο και το µήκος των λαγονίων προεκτάσεων (Πίνακας 2). ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΙΑΣΤΑΣΕΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ - ΕΥΡΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ : ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΤΟΥ ΥΠΟΝΕΦΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ - ΜΗΚΟΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ : ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΜΗΚΟΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΣΥΝ 1,5cm ΕΚΑΤΕΡΩΘΕΝ ΑΥΤΟΥ (ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ) - ΕΥΡΟΣ «Υ» ΠΡΟΕΚΤΑΣΕΩΝ : ΔΙΑΜΕΤΡΟΣ ΚΟΙΝΗΣ ΚΑΙ ΕΞΩ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΚΑΘΕ ΠΛΕΥΡΑ Οι µετρήσεις πραγµατοποιούνται σε ανακατασκευασµένες εικόνες (Multi Planar Reconstructions ή MPRs) κάθετες στον άξονα του αγγείου όταν πρόκειται για διαµέτρους και παράλληλες µε τον άξονα του αγγείου όταν πρόκειται για µήκη. Ωστόσο τυχόν έντονες ελικώσεις των αγγείων και περίπλοκη µορφολογία του ανευρυσµατικού σάκου (σακοειδή ανευρύσµατα) µπορεί να οδηγήσουν τις µετρήσεις δια τέτοιων µεθόδων σε τεχνικά σφάλµατα και αποκλίσεις. Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να χρησιµοποιείται ειδικό πρόγραµµα µελέτης αγγείων (Vessel View- Siemens) το οποίο δίνει τη δυνατότητα ευθειασµού του κάθε αγγείου για σωστή αξιολόγηση του και ακριβείς µετρήσεις. Ένα πρωτόκολλο όλων των απαιτούµενων µετρήσεων (διαστάσεων ανευρύσµατος και συµπληρωµατικών µετρήσεων αγγείων) για τον προεπεµβατικό έλεγχο ενδοαγγειακής τοποθέτησης µοσχεύµατος παρουσιάζεται στην εικόνα 3.
Εικόνα 3 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΠΡΟ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Η κάτω µεσεντέριος αρτηρία πάντα αποφράσσεται καθώς η έκφυσή της καλύπτεται από το µόσχευµα. Ως επακόλουθο στενώσεις της κοιλιακής και της άνω µεσεντερίου αρτηρίας αυξάνουν τον κίνδυνο κοιλιακής
ισχαιµίας και πρέπει να µην καλύπτονται από το µόσχευµα ή να διανοίγονται προ της ενδοαυλικής αποκατάστασης. Στενώσεις των νεφρικών αρτηριών µπορεί να προκαλέσουν υπέρταση γι αυτό πρέπει να αποκαθίστανται µε αγγειοπλαστική ή µόσχευµα προ ή µετά της ενδοαγγειακής επέµβασης. Στην περίπτωση ανευρύσµατος λαγονίου αρτηρίας πρέπει να χρησιµοποιείται µόσχευµα µε προέκταση στην αντίστοιχη έξω λαγόνιο αρτηρία. Γι αυτό πρέπει επιπλέον να γνωρίζουµε τις διαστάσεις των έσω και έξω λαγονίων αρτηριών. Προτού καλυφθεί η έσω λαγόνιος από το µόσχευµα πρέπει να ελέγχεται το παράπλευρο δίκτυο της κάτω µεσεντερίου της πυελικής και των εν τω βάθη µηριαίων αρτηριών και στενώσεις των εν λόγω αγγείων να µην καλύπτονται από το µόσχευµα (Πίνακας 3). ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΟΙΛΙΑΚΩΝ ΚΑΙ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ - ΣΤΕΝΩΣΗ Ή ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΛΑΓΟΝΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ - ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ - ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ - ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ Ή ΤΗΣ ΑΝΩ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ - ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟΙ ΘΡΟΜΒΟΙ - ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ ΑΓΓΕΙΩΝ Σε µερικές περιπτώσεις η παρουσία «διεύρυνσης» οσφυϊκών αρτηριών ή της κάτω µεσεντερίου αρτηρίας αποτελεί ένδειξη προληπτικού εµβολισµού αυτών αφού οι εκφύσεις τους δεν είναι προσπελάσιµες µετά την τοποθέτηση του µοσχεύµατος. Οι «διευρυµένες» αυτές αρτηρίες υπάρχει πιθανότητα να προκαλέσουν µετά την τοποθέτηση του µοσχεύµατος φαινόµενα «ανάστροφης ροής» (backflow) εντός του ανευρυσµατικού σάκου και διαρροή τύπου ΙΙ (leak type ΙΙ) που µπορεί να οδηγήσει σε επαναδηµιουργία του ανευρύσµατος (Εικόνα 4).
Εικόνα 4. Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ (Endoleak type II) εντός του ανευρυσµατικού σάκου που προκλήθηκε από µη αποφραγµένη κάτω µεσεντέριο αρτηρία (άσπρο βέλος). ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΓΓΕΙΩΝ ΕΙΣΟΔΟΥ ΠΡΟ ΕΝΔΟΑΥΛΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Οι µηριαίες και λαγόνιες αρτηρίες αποτελούν τα αγγεία εισόδου της συσκευής κατά την ενδοαγγειακή τοποθέτηση του µοσχεύµατος. Ως εκ τούτου είναι υποχρεωτικές οι µετρήσεις των διαµέτρων τους ενώ τµήµατα τους µε σηµαντικές στενώσεις πρέπει να εξαιρούνται από το µόσχευµα. Σύµφωνα µε πρόσφατες παρουσιάσεις και µε τα µέχρι πρότινος τεχνικά µέσα συσκευών εισόδου η ελάχιστη διάµετρος τους πρέπει να είναι 7,3-8,0mm. Αυξηµένη ελίκωση των αγγείων εισόδου µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο διαχωρισµού ή διάτρησής τους. Γι αυτό το λόγο ως πλευρά εισόδου πρέπει να επιλέγεται αυτή µε τις λιγότερες γωνιώσεις αγγείων και βέβαια εάν οι γωνιώσεις είναι έντονες αµφοτερόπλευρα ο ασθενής πρέπει να εξαιρείται από υποψήφιος για ενδοαυλική αποκατάσταση. ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ Η εξέταση γίνεται σε τοµογράφο πολλαπλών τοµών (MSCT Scanner) µε συνδεδεµένο αυτόµατο εγχυτή (Automatic Injector) και οι επεξεργασίες των εικόνων σε παράλληλα συνδεδεµένη κονσόλα επεξεργασίας µέσω ειδικών προγραµµάτων ανάλυσης. Αρχικά τοποθετούνται στον εγχυτή 150 ml µη ιονικού ιωδιούχου σκιαστικού µέσου περιεκτικότητας σε Ιώδιο 300mg/ml. Ο ρυθµός χορήγησης (Flow Rate) του σκιαστικού ορίζεται στα 3ml/sec. Για τον καθορισµό του χρόνου καθυστέρησης εκκίνησης της σάρωσης (Start Delay) χρησιµοποιείται η αυτόµατη ανίχνευση ενίσχυσης (Bolus Tracking) του σκιαστικού εντός της κοιλιακής αορτής στο ύψος της
έκφυσης της κοιλιακής αρτηρίας (αρχή της περιοχής σάρωσης) µε κατώτερο όριο ενίσχυσης (Trigger Threshold) τα 100 HU (Πίνακας 4). ΠΙΝΑΚΑΣ 4 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΓΧΥΤΗ (AUTOMATIC INJECTOR) ΟΓΚΟΣ ΣΚΙΑΣΤΙΚΟΥ (CONTRAST MEDIA VOLUME) 150ML ΡΥΘΜΟΣ ΔΟΣΗΣ (FLOW RATE) ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΕΓΧΥΣΗΣ (INJECTION TIME) ΧΡΟΝΟΣ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ (SCAN DELAY) 3ML/SEC 50SEC BOLUS TRACKING Επιλέγεται το αγγειογραφικό πρωτόκολλο εξέτασης (Πίνακας 5). ΠΙΝΑΚΑΣ 5 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΜΕ Υ.Τ. 4 ΤΟΜΩΝ «VOLUME ZOOM» (SIEMENS) KV 120 MAS (EFFECTIVE) 90 ROTATION TIME- RT (ΧΡΟΝΟΣ ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΗΣ ΛΥΧΝΙΑΣ) 0.5sec SCAN LENGTH- SL (ΜΗΚΟΣ ΣΑΡΩΣΗΣ) 40cm SCAN TIME- ST (ΧΡΟΝΟΣ ΣΑΡΩΣΗΣ 33sec NUMBER OF COLLIMATORS(n) x SLICE COLLIMATION-SC 4x1mm (ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΩΝ x ΠΑΧΟΣ ΑΝΙΧΝΕΥΤΗ) SLICE WIDTH (ΠΑΧΟΣ ΤΟΜΗΣ) 3mm PITCH (n x PITCH) 1,5 (6) FEED/ROTATION-FEED/ROT 6mm (ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΤΡΑΠΕΖΑΣ/ΠΕΡΙΣΤΡΟΦΗ ΛΥΧΝΙΑΣ) MA [(EFFECTIVE MASxPITCH)/ RT] 270 Ο ασθενής τοποθετείται ύπτιος στην εξεταστική τράπεζα χωρίς µεταλλικά αντικείµενα στην περιοχή της κοιλίας, µε τα χέρια στην ανάταση. Στη συνέχεια φλεβοκεντείται σε περιφερική φλέβα του άνω άκρου µε καθετήρα διαµέτρου 17G 19G ο οποίος συνδέεται µε προέκταση µε τον αυτόµατο εγχυτή.
Η σάρωση ξεκινάει από την έκφυση της κοιλιακής σρτηρίας και καταλήγει ως και την έκφυση των εν τω βάθει και επι πολής µηριαίων αρτηριών. ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙΚΟΝΩΝ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Λαµβάνονται εγκάρσιες τοµές των 3mm µε FOV 250mm (εικόνα 5). Το παράθυρο απεικόνισης τους πρέπει να είναι ευρύ έτσι ώστε να είναι δυνατή η σωστή εκτίµηση των τοιχωµατικών αποτιτανώσεων και ο διαχωρισµός τους από τον αγγειακό αυλό (W:500-700, C:100-200). Ανασυνθέτονται εγκάρσιες τοµές πάχους 1.25mm µε απόσταση 0.6mm και αποθηκεύονται προς περαιτέρω επεξεργασία. Στην κονσόλα επεξεργασίας πραγµατοποιούνται (εικόνες): ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΕΙΚΟΝΩΝ - ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΣΥΝΕΧΟΜΕΝΩΝ «ΛΕΠΤΩΝ ΤΟΜΩΝ ΠΡΟΒΟΛΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ» (THIN MIP) ΠΑΧΟΥΣ 3mm ΣΕ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΚΑΙ ΟΒΕΛΙΑΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ. - ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΕΙΚΟΝΑΣ ΜΕ ΤΕΧΝΙΚΗ «ΠΡΟΒΟΛΗΣ ΜΕΓΙΣΤΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ» (MAXIMUM INTENSITY PROJECTION-MIP) ΟΛΟΥ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΜΕ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΤΩΝ ΟΣΤΙΚΩΝ ΔΟΜΩΝ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΕ ΠΡΟΣΘΟΠΙΣΘΙΟ, ΔΕΞΙ ΚΑΙ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΛΟΞΟ (45 ) ΚΑΙ ΔΕΞΙ ΚΑΙ ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΠΛΑΓΙΟ (90 ) ΕΠΙΠΕΔΟ. - ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΕΙΚΟΝΑΣ ΜΕ ΤΕΧΝΙΚΗ «ΑΠΟΔΟΣΗΣ ΟΓΚΟΥ» (VOLUME RENDERING-VR) ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΑ ΠΡΟΑΝΑΦΕΡΘΕΝΤΑ 5 ΕΠΙΠΕΔΑ. - ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΕΙΚΟΝΑΣ ΕΥΘΕΙΑΣΜΟΥ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ-ΔΕΞΙΑΣ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ-ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΛΑΓΟΝΙΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΜΕΣΩ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΑΓΓΕΙΩΝ (VESSEL VIEW). (Εικόνα 18) Έχοντας ως εικόνες αναφοράς MPR τριών επιπέδων (εγκάρσιο, στεφανιαίο, οβελιαίο) δηµιουργούµε ένα «εικονικό µονοπάτι» (path) από την κοιλιακή ως την µηριαία αρτηρία, oρίζοντας σηµεία κατά µήκος της γραµµής που διέρχεται από το κέντρο του αγγειακού αυλού (center line). Το πρόγραµµα ανάλυσης στη συνέχεια προβάλλει µία εικόνα 2 επιπέδων (Ribbon MPR) (εικόνες 19,20)κατά µήκος του αγγείου µε κέντρο το µονοπάτι που έχουµε ορίσει.
ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΕΓΚΑΡΣΙΩΝ ΔΙΑΜΕΤΡΩΝ-ΜΗΚΩΝ. Στην εικόνα αυτή το αγγείο είναι ευθειασµένο και όλες οι µετρήσεις που γίνονται κάθετα στην κεντρική του γραµµή αποτελούν µετρήσεις πραγµατικών εγκαρσίων διαµέτρων του αγγείου. Επίσης έχοντας τη δυνατότητα περιστροφής της κατά 180 (video 2) µπορούµε να εντοπίσουµε τη µέγιστη εγκάρσια διάµετρο σε περιπτώσεις σακοειδών ανευρυσµάτων. Για τις µετρήσεις των µηκών ορίζουµε σηµεία που αντιστοιχούν: Στην έκφυση της κατώτερης νεφρικής αρτηρίας Στην αρχή του ανευρύσµατος Στο τέλος του ανευρύσµατος Στον αορτικό διχασµό Στο διχασµό της δεξιάς και της αριστερής κοινής λαγονίου αρτηρίας. Μέσω αυτών των σηµείων µετρώνται αποστάσεις (curved distances) κατά µήκος της κεντρικής γραµµής του αγγείου που αντιστοιχούν σε πραγµατικά µήκη του αγγείου. Όλες οι µετρήσεις αποθηκεύονται και παρουσιάζονται στον συγκεντρωτικό πίνακα αποτελεσµάτων. ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ. (Πίνακας 6). Με το προαναφερθέν πρωτόκολλο εξετάσθηκαν 10 ασθενείς µε ανεύρυσµα κοιλιακής αορτής ως πιθανοί υποψήφιοι για ενδαγγειακή αποκατάσταση. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ-ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ. (Εικόνες περιστατικών) ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ. Μέχρι πρότινος ο προεπεµβατικός έλεγχος απαιτούσε συνδυασµό δύο εξετάσεων. Συγκεκριµένα τα µήκη υπολογίζονταν µέσω της ψηφιακής αγγειογραφίας µε βαθµονοµηµένο καθετήρα (Callibrated DSA, ή CDSA), ενώ οι διάµετροι µέσω της αορτογραφίας µε Υ.Τ. µίας τοµής.
ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ CDSA. H CDSA µειονεκτεί στις µετρήσεις µηκών σχετικών µε το ανεύρυσµα διότι δεν αναδεικνύει τυχόν τοιχωµατικούς θρόµβους του σάκου και επακόλουθα τα σαφή όρια του ανευρύσµατος. (εικόνα 43). Επίσης παρουσιάζει αποκλίσεις και στις µετρήσεις αορτολαγόνιων µηκών καθώς περιορίζεται µόνο στις ενδείξεις του καθετήρα-οδηγού κατά την πορεία εισόδου του σε εικόνες 2 επιπέδων (εικόνα 44). Ο υπολογισµός αξιόπιστων µετρήσεων στην ετερόπλευρη λαγόνιο αρτηρία απαιτεί καθετηριασµό αµφοτέρων των αγγείων εισόδου κάτι που είναι υπερβολικό και δεν συµβαδίζει µε τα πρωτόκολλα προεπεµβατικού ελέγχου. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕ SSCTA. Η MSCTA υπερτερεί της SSCTA καθώς απαιτεί µικρότερο χρόνο σάρωσης (33sec έναντι 51sec) και συνεπώς στην απεικόνιση των αγγείων δεν έχουµε συµµετοχή του φλεβικού δικτύου κάτι που διευκολύνει την περαιτέρω επεξεργασία των εικόνων. Επιπροσθέτως πλεονεκτεί στην χωρική διακριτικότητα (πάχος τοµής 1mm έναντι 3mm) και στους 3 άξονες (x,y,z) καθώς τα voxels των προς επεξεργασία εικόνων έχουν σχεδόν ίδιες διαστάσεις ( nearly isotropic voxels ). Αποτέλεσµα αυτού είναι η ευκρινέστερη απεικόνιση των αγγειακών κλάδων και στις πρωτογενείς και στις ανακατασκευασµένες εικόνες (εικόνες). ΕΠΙΛΟΓΟΣ Η νέα τεχνολογία των τοµογράφων πολλαπλών τοµών σε συνδυασµό µε τα εξειδικευµένα προγράµµατα ανάλυσης αγγείων καθιστούν πλέον την MSCTA ως µέθοδο εκλογής στον προεπεµβατικό έλεγχο ενδαγγειακής τοποθέτησης µοσχεύµατος, απαλλάσσοντας ταυτόχρονα τον υποψήφιο ασθενή από µία επιπλέον αιµατηρή εξέταση (CDSA). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Μουρίκης, Χατζηιωάννου. «Αγγειακή και Επεµβατική Ακτινολογία».
2. Mathias Prokop, Michael Galanski. «Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body» 3. Irwin Johnstrude, Donald Jackson, Reed Dunnick. «A practical approach to Angiography». 4. Willi A. Kallender. «Computed Tomography». 5. Geoffrey Rubin et al. «Aorta and Iliac arteries. Single versus Multiple Detector-Row Helical CT Angiography» (Radiology 215(3):670). 6. Nicolas Diehm, Peter Herrmann, Hans-Peter Dinkel. «Multi-detector CT Angiography Versus Digital Subtraction Angiography for Aortoiliac length measurements Prior to Endovascular AAA Repair» (Journal of Endovascular Therapy, 2004, 11:527-534) Ευχαριστίες Τρακάδας Στάµος, Περδικίδης Θεοδόσιος, Σηφάκης Στυλιανός, Αλεξάκη Πηνελόπη, Κωνστατινίδης Παντελής.