ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ;

Transcript

1 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ /ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΟΤΕ ΘΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΕΙ; ΙΩΑΝΝΑ Φ. ΣΑΡΔΕΛΗ ΙΑΤΡΟΣ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟΣ ΓΝΑ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΣΥΝΤ.ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Δ ρ. ΣΠ.Ξ.ΚΑΒΒΑΔΙΑΣ

2 Η αξονική αγγειογραφία είναι μία από τις σύγχρονες εφαρμογές των πολυτομικών αξονικών τομογράφων Σάρωση τμημάτων του σώματος μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα. Μπορεί να εκτιμήσει την κατάσταση των μεγάλων κυρίως αρτηριών αλλά και των φλεβών σχεδόν όλου του σώματος. Πολυτομικός αξονικός τομογράφος χρησιμοποιεί τις ακτίνες Χ για να πάρει πολλαπλές αξονικές εικόνες (κάθετα στον άξονα του σώματος) οι οποίες στη συνέχεια ανασυντίθενται από έναν υπολογιστή, παρέχοντάς μας δισδιάστατες ή τρισδιάστατες εικόνες.

3 Παθήσεις της αορτής (ανευρύσματα, στενώσεις, διαχωριστικά ανευρύσματα, έλεγχο έπειτα από τοποθέτηση stent) Έλεγχος των αγγείων του ήπατος (τραύμα, απόφραξη ηπατικών φλεβών, προ- ή μεταμοσχευτικός έλεγχος) Έλεγχος των νεφρικών αγγείων (αναζήτηση στενώσεων σε υπερτασικούς ή επικουρικών αρτηριών σε προμεταμοσχευτικό έλεγχο) Παθήσεις των αγγείων των κάτω άκρων (στένωση ή απόφραξη αρτηριών)

4

5 Η μόνιμη εντοπισμένη ή σε μεγαλύτερη έκταση (μεγααορτήmegaaοrta) διάταση της αορτής, της οποίας η διάμετρος είναι τουλάχιστον 50% μεγαλύτερη από τη φυσιολογική διάμετρο του αγγείου

6 Διαίρεση των ανευρυσμάτων αναλόγως με την αιτιολογία: 1. Αρτηριοσκληρυντικά 2. Ανευρύσματα λόγω εκφύλισης του μέσου χιτώνα 3. Τραυματικά 4.Μυκωτικά 5. Φλεγμονώδη Διαίρεση των ανευρυσμάτων ανάλογα με την υφή του τοιχώματος Α. Αληθή Β. Ψευδή Διαίρεση μορφολογική Ατρακτοειδή Σακκοειδή

7 Διάγνωση Προεγχειρητικός σχεδιασμός Παρακολούθηση μεγέθους/ρυθμού αύξησης Υψηλός κίνδυνος ρήξης; Μετεγχειρητική παρακολούθηση

8

9 ESC GUIDELINES 2014 on the diagnosis and treatment of aortic disease

10 Η CTA με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια περιγράφει: 1.Εντόπιση (ύπο-, υπερνεφρικό)

11 2.Την έκταση (κεφαλουραία διάμετρος) 3.Το εύρος (εγκάρσια διάμετρος)

12 4.Παρουσία τοιχωματικού θρόμβου και εκτίμηση μεγέθους αυτού (μέγεθος θρόμβου αντιστρόφως ανάλογο του κινδύνου ρήξης)

13 5.Το εύρος των κοινών λαγονίων αρτηριών 6.Την παρουσία εκτεταμένων ασβεστώσεων στις λαγόνιες 7.Την ελίκωση των λαγονίων ή/και της κοιλιακής αορτής

14 Υπέρπυκνα τμήματα σε υπόπυκνο τοιχωματικό θρόμβο Γραμμοειδής απεικόνιση λίπους Nose like προσεκβολές του αυλού προς τον θρόμβο

15 H κλασική ανευρυσματεκτομή, ιδιαίτερα σε ασθενείς υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου αντικαταστάθηκε από την ενδοαυλική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης.

16 Ο αυχένας κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών θα πρέπει να έχει μήκος τουλάχιστον 15mm Η διάμετρος του κεντρικού αυχένα του ανευρύσματος γενικά δεν πρέπει να ξεπερνά τα 30mm. Η γωνίωση κεντρικού αυχένα < 60º, Λαγόνιες αρτηρίες: γωνία των κοινών λαγονίων <90º, όχι εκσεσημασμένες επασβεστώσεις, διάμετρος κοινών λαγονίων <18mm, διάμετρος έξω λαγονίων >7mm Αξονική τομογραφία με ανασύσταση εικόνας

17

18

19

20 Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών Τύπος Ι, ΙΙ, III,ΙV Βατότητα κλάδων, ισχαιμία οργάνων Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο stentdislocation

21

22

23 Σημεία υποογκαιμικού σοκ Υψηλή θνητότητα Ρήξη προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο Αν υπάρχει συνοδός ρήξη του περιτοναίου και περιτοναϊκή αιμορραγία αύξηση της θνητότητας CT χωρίς IVCM CTA για χειρουργικό σχεδιασμό

24

25 Το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα της αορτής χαρακτηρίζεται από την παρουσία αιματώματος στο τοίχωμα της αορτής χωρίς όμως να υπάρχει ρήξη στον έσω χιτώνα.

26 Η λύση της συνεχείας του ενδοθηλίου σε κάποιο σημείο (intimal tear) και η απότομη είσοδος του αίματος ανάμεσα στους χιτώνες και κυρίως ανάμεσα στο μέσο και έσω χιτώνα να προκαλέσει διαχωρισμό του αρτηριακού τοιχώματος.

27 Ανεύρεση γραμμής διαχωρισμού (intimal flap) η οποία διαχωρίζει τον αληθή από τον ψευδή αυλό

28 ο αληθής αυλός μικρότερος του ψευδούς ο ψευδής αυλός εναγκαλίζει τον αληθή ο ψευδής αυλός με ανώμαλο περίγραμμα ο ψευδής αυλός μπορεί να περιέχει θρόμβο, και/ή cobwebs μελέτη ποια αγγεία εκφύονται από τον αληθή και ποια από τον ψευδή αυλό προσδιορισμός έκτασης του διαχωρισμού (απαραίτητος για τη χειρουργική παρέμβαση) αποκλεισμός ρήξης και περιαορτικού αιματώματος

29 Διαχωρισμός τύπου Α

30 LRA τροφοδοτείται από ψευδή αυλό Καθυστέρηση σκιαγράφησης Αρ νεφρού Ισχαιμικό έμφρακτο ΑΡ νεφρού LRA δέχεται αίμα από ψευδή αυλό

31

32 Περιγραφή του σημείου εκκίνησης και επανεισόδου της μεμβράνης διαχωρισμού - επέκταση Διάκριση ψευδούς-αληθούς αυλού και βατότητα αυτών Βατότητα των αρτηριακών κλάδων και αιμάτωση των οργάνων Το εύρος της κοιλιακής αορτής αύξηση της διαμέτρου του αυλού υποδηλώνει αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης και κίνδυνο ρήξης

33

34 Αθηρωμάτωση (αθηροσκλήρωση): δημιουργία πλάκας στα εσωτερικά τοιχώματα του αρτηριακού δικτύου με αποτέλεσμα την σταδιακή νέκρωση του ενδοθήλιου, την απώλεια της ελαστικότητας των αγγείων και την μείωση του εύρους του αγγειακού αυλού.

35 Αθηρωματικές αλλοιώσεις στις εκφύσεις κύριων κλάδων της κοιλιακής αορτής μπορούν να προκαλέσουν σημαντική στένωση αυτών, με αποτέλεσμα την οξεία, χρόνια μεσεντέριο ισχαιμία (άνω μεσεντεριος), τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ( νεφρικές αρτηρίες), την περιφερική αγγειοπάθεια (κοινές λαγόνιες αρτηρίες)

36 Η οξεία μεσεντέριος ισχαιμία προκαλείται από απόφραξη ενός ήδη στενωμένο τμήματός της CTA εξέταση εκλογής επί κλινικοεργαστηριακής υποψίας Διαξιφιστικό άλγος που δεν υφίεται με τη χρήση ναρκωτικών αναλγητικών, ναυτία και έμετοι. Ιστορικό αγγειοπάθειας, καρδιοπάθειας. Έλλειμμα σκιαγράφησης του αγγείου Πάχυνση τοιχώματος εντερικών ελίκων (οίδημα) Ελάττωση σκιαγράφησης αυτών Πνευμάτωση τοιχώματος εντέρου Διάταση εντέρου Αέρας εντός της μεσεντερίου ή πυλαίας φλέβας

37

38

39 Ασυνήθης αιτία αρτηριακής υπέρτασης 5% Η στένωση εκτιμάται με ενδαρτηριακή αγγειογραφία (αγγειοπλαστική stent) CTA εργαλείο σε μετρίως υψηλή κλινική υποψία όχι screening test σε υπέρταση US triplex- screening test Τα έμμεσα στοιχεία στένωσης νεφρικών αρτηριών αποτελούν οι: Διαφορά στο μέγεθος, στο πάχος του φλοιού, στο βαθμό ενίσχυσης και στο χρόνο απέκκρισης

40

41 2o σε συχνότητα αίτιο νεφραγγειακής υπέρτασης Νέοι ενήλικες Αντικατάσταση του μέσου χιτώνα των αγγείων από ινώδη ιστό.

42 Αθηρωματικές βλάβες οι οποίες μπορούν να προκαλούν σημαντικού βαθμού στένωση. Διαλείπουσα χωλότητα. US Triplex εξέταση πρώτης γραμμής η οποία αναδεικνύει την απόφραξη ή τον βαθμό στένωσης Σε στένωση ενδείκνυται η πραγματοποίηση αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας. H DSA παραμένει gold standard.

43

44 Απόφραξη του τελικού τμήματος της κοιλιακής αορτής ακριβώς άνωθεν του διχασμού Σε χρόνιες καταστάσεις πληρούται από θρόμβο έως και το επίπεδο των νεφρικών αρτηριών

45

46 1) Percutaneous transluminal angioplasty ± stent εφαρμόζεται με τη διέλευση του καθετήρα από το στενωμένο ή αποφραγμένο τμήμα της αρτηρίας μέσα από τον αυλό της. 2)Ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με τοποθέτηση μοσχεύματος (bypass) Aoρτολαγόνια, αορτομηριαία παράκαμψη

47 Το follow up συνήθως γίνεται με triplex υπερηχογράφημα το οποίο μελετά τις ταχύτητες ροής εντός του διανοιγμένης με stent αορτής. Η συνηθέστερη επιπλοκή της αγγειοπλαστικής είναι η επαναστένωση Εντός 5ετίας 30% θα εμφανίσουν στένωση 70%.

48 Τα σημεία πρόσφυσης του stent για πιθανά σημεία διαφυγής. Tη βατότητα των σπλαγχνικών κλάδων Το εύρος της υπερυπoκείμενης μοίρας προς αποκλεισμό ανευρυσματικής διάτασης.

49 Η βραδεία ρήξη ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής, τα οποία συμφύονται με 2η-3η μοίρα του δωδεκαδακτύλου-διάτρηση εντός αυτής, με αποτέλεσμα την αθρόα αιμορραγία του ανώτερου πεπτικού

50

51 Αφορούν θωρακική και κοιλιακή αορτή ή και μικρότερου μεγέθους αρτηρίες (Takayasu, οζώδης πολυαρτηρίτιδα κα) οξεία φλεγμονή με πάχυνση και εμπλουτισμός του τοιχώματος, ίνωση στένωση σε χρόνια φάση και παράπλευρη κυκλοφορία καθώς και σχηματισμός ανευρυσμάτων

52

53 Συνοψίζοντας Η CTA αποτελεί gold standard εξέταση στα οξείεςκαι άκρως επείγουσες καταστάσεις (όπως ρήξη, διαχωρισμός της αορτής) Η κύρια απεικονιστική εξέταση για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό αγγειακών παθήσεων και την ανάδειξη μετεγχειρητικών επιπλοκών. Με τους νέους αξονικούς τομογράφους πολλαπλών τομών (64, 128) βελτιώνεται θεαματικά η ποιότητα της εικόνας (εξαλείφοντας κινητικά artifacts που προκαλούνται από τον καρδιακό κύκλο), ελαττώνεται ο χρόνος της εξέτασης και η δόση του σκιαγραφικού που χρησιμοποιείται.

54 Mushroom MRI! ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!