ΤΑ ΟΡΙΑ ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΗΣ ΕΓΧΡΩΜΗΣ ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Γιαταγάνας Γεώργιος Διευθυντής Ακτινολόγος Ακτινολογικό Εργαστήριο Νοσοκοµείο Παπαγεωργίου - Θεσσαλονίκη
ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ 20% του πληθυσµού άνω των 70 ετών Άντρες/Γυναίκες: 1,5-3 / 1 Αρτηριακό δένδρο κάτω άκρων
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Ηλικία Σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Υπερλιπιδαιµία Υπερχοληστεριναιµία Αθηροσκλήρυνση
ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ - ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κάπνισµα 50% αυξάνει τον κίνδυνο αθηροσκλήρυνσης Διαβήτης 2-8 φορές αυξάνει τον κίνδυνο και την βαρύτητα της αθηροσκλήρυνση Υπερλιπιδαιµία υποτιµηµένος παράγοντας µε άµεση επίπτωση στην αθηροσκλήρυνση
ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΗ " Πιο ταχεία εξέλιξη " Σε µεγαλύτερη συχνότητα η αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων είναι συµπτωµατική " Σε µικρότερες ηλικίες " Βλάβες πιο εκτεταµένες, πολυεστιακές και πιο συµµετρικές " Βλάβες µεγαλύτερης βαρύτητας, ακόµη και σε παράπλευρα αγγεία " Τάση προσβολής πιο περιφερικών αγγείων (αρτηρίες κάτω από το γόνατο) Τάση προσβολής και της εν τω βάθει µηριαίας αρτηρίας
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ποικιλία κλινικής συµπτωµατολογίας Κράµπες Αιµωδίες κάτω άκρων Διαλείπουσα χωλότητα Άλγη στην γαστροκνηµία και στην οπίσθια επιφάνεια του µηρού Μη ειδικά συµπτώµατα
ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ " Στα άτοµα µε διαλείπουσα χωλότητα, το φάσµα των αρτηριακών αλλοιώσεων στα κάτω άκρα είναι αρκετά ευρύ " Δεν είναι ασύνηθες να συνυπάρχουν τµήµατα αρτηρίας µε στένωση - απόφραξη και τµήµατα σχεδόν φυσιολογικά. " Η συχνότερη εντόπιση βλαβών είναι το περιφερικό τµήµα της επιπολής µηριαίας και το εγγύς τµήµα της ιγνυακής αρτηρίας " Στους διαβητικούς προσβάλλονται κυρίως οι κνηµιαίες και περονιαίες αρτηρίες.
ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ
B-MODE ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Στην διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας η αρχική υπόνοια για πιο ενδελεχή έλεγχο µπορεί να στηρίζεται κυρίως στην παρατήρηση µιάς ανωµαλίας στο τοίχωµα της αρτηρίας: αθηρωµατική νόσος στον αυλό της αρτηρίας : προβάλλουσα επασβεστωµένη αθηρωµατική πλάκα, θροµβωτικό υλικό
B-mode υπερηχογράφηµα Εγκάρσιες λήψεις στην µηροβουβωνική χώρα CFA CFV Αθηρωµατική πλάκα στο τοίχωµα της αρτηρίας
B-MODE ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Επιπολής µηριαία αρτηρία Αθηρωµατική νόσος προβάλλουσες στον αυλό επασβεστωµένες αθηρωµατικές πλάκες
B-MODE ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Οξεία απόφραξη της ιγνυακής αρτηρίας Υπέρπυκνο υλικό στον φυσιολογικά ανηχοϊκό αυλό
Στην διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας η αρχική υπόνοια για πιο ενδελεχή έλεγχο µπορεί να στηρίζεται αποκλειστικά ή να ενισχύεται κυρίως από την παρατήρηση ότι κάτι έχει διαταραχθεί στην απεικόνιση της χρωµατικής ροής (color-flow) Ελάττωση πάχους χρωµατικής ροής Ανώµαλη παρυφή της χρωµατικής ροής Διακοπές της συνέχειας της χρωµατικής ροής Απουσία χρωµατικής ροής Εικόνα στροβιλώδους ροής Aliasing ( ανάµιξη χρωµάτων ροής) COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Κοινή µηριαία αρτηρία Φυσιολογική χρωµατική ροή Χρωµατική ροή σε αρτηρία και συνοδό φλέβα Διαφορετικό χρώµα= Διαφορετική κατεύθυνση ροής σε σχέση µε τον ηχοβολέα
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Επιπολής µηριαία αρτηρία µε αθηρωµατικές αλλοιώσεις που προκαλούν διακοπές της συνέχειας της χρωµατικής ροής
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Διαβητικός ασθενής Πρόσθια κνηµιαία αρτηρία µε εκτεταµένη τοιχωµατική επασβέστωση Χρωµατική ροή µε ανώµαλη παρυφή διακοπές της συνέχειας ελάττωση πάχους
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Επιπολής µηριαία αρτηρία Ελάττωση πάχους χρωµατικής ροής
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Απόφραξη της επιπολής µηριαίας αρτηρίας από την έκφυση της Απουσία χρωµατικής ροής και παρουσία υλικού στον αυλό
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Επιπολής µηριαία αρτηρία Απόφραξη στο µέσο τριτηµόριο Παράπλευρη κυκλοφορία
COLOR FLOW ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Επιπολής µηριαία αρτηρία Aliasing ( αλλαγές χρώµατος ροής)
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Στην διερεύνηση της περιφερικής αγγειοπάθειας η τελική υπερηχογραφική διάγνωση βασίζεται στην µελέτη του φάσµατος αιµατικής ροής : στην περιοχή της βλάβης στα σηµεία λίγο πριν την βλάβη στα σηµεία λίγο µετά την βλάβη
ΣΤΕΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΧΥΤΗΤΕΣ ΡΟΗΣ Στένωση σε µία περιοχή του αγγείου " Θα επηρεάσει οπωσδήποτε το φάσµα και τις ταχύτητες στην περιοχή της στένωσης " Τις περισσότερες φορές θα επηρεάσει αιµοδυναµικά και το τµήµα µετά την στένωση " Στο τµήµα πριν την στένωση µπορεί να επηρεάσει, µπορεί και όχι
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Μέτρηση ταχυτήτων ροής Εκτίµηση σχήµατος του φάσµατος ροής Εκτίµηση στενώσεων Έλεγχος φλεβικού δικτύου Έλεγχος συνυπάρχουσας παθολογίας
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ " Συνεχής βελτίωση των υπερηχογράφων, µε πιο καθαρή απεικόνιση των αγγείων, µε µεγαλύτερη ευαισθησία στην ανίχνευση της αιµατικής ροής " Μικρότερο κόστος " Μεγαλύτερη διαθεσιµότητα " Απεικόνιση της ροής σε πραγµατικό χρόνο (real time) " Μέτρηση της ταχύτητας ροής " Ανίχνευση της κατεύθυνσης ροής " Επιλογή των ασθενών για χειρουργική επέµβαση ή συντηρητική αντιµετώπιση, χωρίς τη χρήση αιµατηρών διαγνωστικών µεθόδων
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ " Αλλαγές στην µορφή του φάσµατος ροής Η λήψη του φάσµατος ροής µας επιτρέπει να διαπιστώσουµε αλλαγές από το φυσιολογικό, οφειλόµενες σε στενώσεις λόγω αθηρωµατικών πλακών. " Μεταβολές της ταχύτητας ροής Μετρώντας τις µεταβολές στην ταχύτητα ροής, µπορούµε να εκτιµήσουµε και τον βαθµό στένωσης του αγγείου
ΗΧΟΒΟΛΕΑΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ " Χρωµατική ροή µε σφυγµικότητα, µε εναλλαγή red-blue (ανάστροφη ροή στην διαστολική φάση) " Όσο πιο περιφερικό το αγγείο, µικρότερο το flow reversal " Τριφασικό φάσµα ροής " Σε ηλικιωµένους ή σε ασθενείς µε χαµηλό κλάσµα εξώθησης: φάσµα 2φασικό ή 1φασικό ( χωρίς στένωση) " Μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής ελαττώνεται σταδιακά από την CFA προς το TPT. " Λεπτό πάχος φάσµατος " Καθαρό παράθυρο φάσµατος (clear spectral window) σηµαίνει απουσία στροβιλώδους ροής " Η τελοδιαστολική φάση ποικίλει σε διάρκεια και ένταση
Κοινή µηριαία αρτηρία Φυσιολογικό τριφασικό φάσµα ροής
Περονιαία αρτηρία Φυσιολογικό τριφασικό φάσµα
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ " Πληροφορίες για την ανατοµία και την φυσιολογία της αρτηριακής κυκλοφορίας στα κάτω άκρα Στένωση αρτηρίας προκαλεί : µεταβολές στην µεγίστη συστολική ταχύτητα (Peak Systolic Velocity, PSV), εξάλειψη του φυσιολογικού τριφασικού φάσµατος ροής, αύξηση του πάχους του φάσµατος αύξηση του πλάτους του φάσµατος(spectral broadening)
Στένωση αρτηρίας προκαλεί : µεταβολές στην µεγίστη συστολική ταχύτητα (Peak Systolic Velocity, PSV),
Πρίν την στένωση Στένωση αρτηρίας προκαλεί : µεταβολές στην µεγίστη συστολική ταχύτητα εξάλειψη της ανάστροφης ροής Στην στένωση εξάλειψη του φυσιολογικού τριφασικού φάσµατος ροής, αύξηση του πλάτους του φάσµατος (spectral broadening) αύξηση τελοδιαστολικής ταχύτητας Μετά την στένωση
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Όταν υπάρχουν πολλαπλές στενώσεις σε µικρή απόσταση (διαβήτης), επειδή δεν είναι εύκολη η ανίχνευση της µικρής και αργής ροής περιφερικά µιάς σοβαρής στένωσης ή µιάς απόφραξης, η ευαισθησία του PD ελαττώνεται Οι αθηρωµατικές πλάκες ελαττώνουν επίσης την αξιοπιστία του PD, δηµιουργώντας ακουστική σκιά και εξαλείφοντας την χρωµατική ροή (color flow)
POWER DOPPLER ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Αθηρωµάτωση Περιοριστικοί παράγοντες Υποογκαιµία Ανατοµικές παραλλαγές Εµπειρία ακτινολόγου
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΒΑΘΜΟΥ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΚΑΤΑΤΑΞΗ Velocity Ratio <2 0-49% στένωση της διαµέτρου του αυλού Velocity Ratio 2-4 50-74% στένωση της διαµέτρου του αυλού ΕΥΡΗΜΑΤΑ Τριφασική κυµατοµορφή. Όσο πλησιάζουµε στο 49% : ήπια διεύρυνση του φάσµατος, ήπια αύξηση τελοδιαστολικής ταχύτητας Τάση για διφασική-µονοφασική κυµατοµορφή µε διεύρυνση του φάσµατος µε αύξηση τελοδιαστολικής ταχύτητας µε διαταραχές ροής Velocity Ratio >4 75-99% στένωση της διαµέτρου του αυλού Μονοφασική κυµατοµορφή. µε έκδηλη διεύρυνση του φάσµατος µε σηµαντική αύξηση τελοδιαστολικής ταχύτητας µε έντονες διαταραχές ροής µε ελάττωση όγκου ροής µετά την βλάβη Απόφραξη Δεν ανιχνεύεται ροή Φάσµα υψηλών αντιστάσεων πριν την
Στένωση επιπολής µηριαίας αρτηρίας >50% Velocity Ratio >2 ( 210 : 90 = 2,3 )
Στένωση επιπολής µηριαίας αρτηρίας (>50%) Velocity Ratio >2 ( 247 : 90 = 2,75) )
Επιπολής µηριαία αρτηρία Λόγος µέγιστης συστολικής πίεσης: 490 cm/s στην µεσότητα 130 cm/s στο αρχικό τµήµα =3,7 ( στένωση >50%) Γυναίκα 69 ετών διαβητική Διαλείπουσα χωλότητα δεξιά
Στένωση SFA σηµαντικού βαθµού ( 75 99 %) Velocity Ratio >4 ( 350 : 70 = 5 )
Γυναίκα 75 ετών διαβητική Γάγγραινα αρ κάτω άκρου Οπίσθια κνηµιαία αρτηρία Πολλαπλές αλλοιώσεις - Ελάχιστη ροή Μονοφασικό φάσµα
Γυναίκα 75 ετών διαβητική Γάγγραινα αρ κάτω άκρου Πρόσθια κνηµιαία αρτηρία Μικρότερες αλλοιώσεις- Ικανοποιητική ροή- Διφασικό φάσµα
ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΡΤΗΡΙΑΣ " Ένα οξύ εµβολικό επεισόδιο θα διακόψει τελείως την ροή, µε εξαφάνιση του colour blood flow στην αρτηρία. " Στο τµήµα πριν την απόφραξη το φάσµα ροής θα δείχνει υψηλές περιφερικές αντιστάσεις ( high resistance pattern), χαµηλές ταχύτητες ροής Στην διαστολική φάση: " φάσµα µικρού ή ασήµαντου ύψους " Περιφερικά της απόφραξης θα υπάρχει ελάχιστη ή καθόλου ροή
Απόφραξη SFA - Φάσµα ροής αµέσως πριν την απόφραξη Υψηλές αντιστάσεις Χαµηλός όγκος ροής Σηµείο ώµου στο συστολικό φάσµα ( ανάκλαση του συστολικού παλµού στο σηµείο της απόφραξης και επιστροφή στο σηµείο του ηχοβολέα) Μικρή διαστολική φάση
Απόφραξη επιπολής µηριαίας αρτηρίας Απουσία ροής
Απόφραξη ιγνυακών αρτηριών άµφω Απουσία ροής
ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ " Η διατήρηση της απόφραξης επί µακρόν θα προκαλέσει την ανάπτυξη εµφανών παράπλευρων αγγείων " Όταν υπάρχουν ευρέα παράπλευρα αγγεία, το φάσµα ροής πριν την απόφραξη µπορεί να είναι ακόµη και φυσιολογικό, χωρίς ευρήµατα αυξηµένης περιφερικής αντίστασης, µε αυξηµένο διαστολικό τµήµα " Μετά την απόφραξη, στο τµήµα του αγγείου που αρδεύεται από παράπλευρα, το φάσµα είναι τυπικά µονοφασικό, µε κύµατα αντίστασης ανάλογης της αγγειοδιαστολής περιφερικότερα.
ΥΠΟΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ " Τοιχώµατα αγγείου παχυµένα, υπερηχογενή, µε ανώµαλη παρυφή ενδοθηλίου " Αθηρωµατικές πλάκες, συνήθως διάχυτες, περισσότερες στα µικρά αγγεία. " Διακοπτόµενη χρωµατική ροή " Φάσµα ροής διφασικό ή µονοφασικό, λόγω ανελαστικότητας τοιχώµατος " Στενώσεις αγγείων Δυσκολία εκτίµησης του βαθµού των στενώσεων, όταν είναι διαδοχικές, σε αγγεία µικρής διαµέτρου σε αγγεία µικρών ταχυτήτων - µικρού όγκου ροής.
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ " Στα κάτω άκρα, στην εκτεταµένη διαβητική αθηρωµάτωση, είναι πιό δύσκολο να εκτιµήσουµε τα αγγεία, επειδή " οι βλάβες είναι συχνά διαδοχικές, " υπάρχουν αρκετές διακλαδώσεις αγγείων, " αναπτύσσονται περισσότερα παράπλευρα αγγεία που µπορεί να έχουν επίσης αθηρωµατική νόσο και µεταβάλουν την µορφή του φάσµατος της στένωσης
ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙA - CTA " Απεικονίζει την κοιλιακή αορτή και τις λαγόνιες αρτηρίες " Εντοπίζει την θέση και την έκταση της στένωσης " Προβληµατίζεται στην εκτίµηση του βαθµού της στένωσης " Σκιαγραφεί ικανοποιητικά τα παράπλευρα " Εξέταση εκλογής για τις τοιχωµατικές επασβεστώσεις " Μεγάλο µειονέκτηµα ότι όσο πιο βαρειά είναι η αθηρωµάτωση των αρτηριών, τόσο περισσότερο εµποδίζεται η ανάδειξη και εκτίµηση της στένωσης
ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙA CTA- Διαβητική γυναίκα µε διαλείπουσα χωλότητα και έλκη άµφω Στένωση RCIA Εκτεταµένη νόσος στις αρτηρίες κάτω από το γόνατο Coronal MIP
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙA - MRA " Ιδιαίτερα χρήσιµη στους διαβητικούς ασθενείς, επειδή η παρουσία αθηρωµατικών πλακών δεν επηρεάζει την απεικόνιση του αυλού των αγγείων Λήψεις σε καθορισµένο χρόνο, µετά ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού, ώστε : " να αποφύγουµε την διαγραφή των φλεβών " να επιτύχουµε την διαγραφή των αρτηριών της γαστροκνηµίας και του άκρου ποδός στους διαβητικούς ασθενείς Δυνατότητα µη χορήγησης σκιαγραφικού
ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙA Διαβητικός άντρας µε διαλείπουσα χωλότητα άµφω και έλκη αρ ποδός MRA+Gd Μεταλλικό stent
ΨΗΦΙΑΚΗ ΑΦΑΙΡΕΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙA DSA " Αναφέρεται σαν η εξέταση εκλογής (gold standart)για την άπεικόνιση της περιφεριακής αρτηριακής νόσου Δίνει ασφαλείς πληροφορίες " για την έκταση και την βαρύτητα των στενώσεων και των αποφράξεων, " για το παράπλευρο δίκτυο, " για την κατάσταση του αρτηριακού δέντρου στην περιφέρεια Μεινεκτήµατα: " Αιµατηρή µέθοδος " Επιπλοκές " Μεγαλύτερο κόστος " Πιο εκπαιδευµένο προσωπικό
Ευχαριστώ