Αιμοεπαγρύπνηση Σό Στόχοι και Οργάνωση Συστημάτων Αιμοεπαγρύπνησης Δρ Ελισάβετ Ι. Γρουζή Αιματολόγος, Επιμελήτρια Α, Νοσοκομειακή Υπηρεσία Αιμοδοσίας & Αιματολογικό Εργαστήριο, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ», Αθήνα ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΚΑΔΗΜΙΑΣ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ ΕΑΕ, ΑΘΗΝΑ, 2 4 ΙΟΥΝΙΟΥ 2011
Αιμοεπαγρύπνηση Ορισμός Σύνολο οργανωμένων διαδικασιών δ επιτήρησης των ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβαμάτων που συνδέονται με τη μετάγγιση αίματος, και αφορούν στους δότες και λήπτες αίματος καθώς και στην επιδημιολογική επιτήρηση δοτών Οδηγία 2002/98/ΕΚ «για τη θέσπιση προτύπων ποιότητας και ασφάλειας για τη συλλογή, τον έλεγχο,, την επεξεργασία,, την αποθήκευση και τη διανομή ανθρωπίνου αίματος και συστατικών του αίματος»
Αιμοεπαγρύπνηση Απώτερος Στόχος Να προληφθεί η επανεμφάνιση ανεπιθύμητων συμβαμάτων και αντιδράσεων Τα αποτελέσματα της ανάλυσης των δεδομένων πρέπει να ανατροφοδοτούνται περιοδικά σε εκείνους που παρείχαν τα πρωτογενή δεδομένα και να κοινοποιούνται σε όλες τις αρμόδιες αρχές
Αιμοεπαγρύπνηση η Στόχος Η συγκέντρωση και αξιολόγηση ηστοιχείων που αφορούν στο σχετικό κίνδυνο και μπορούν να χρησιμοποιηθούν: Στη βελτίωση της πρακτικής μετάγγισης στα νοσοκομεία με τη λήψη προληπτικών ή διορθωτικών μέτρων όπου επιβάλλεται Στην ανάπτυξη εθνικών κατευθυντήριων οδηγιών και νοσοκομειακών πρωτοκόλλων Στη διαμόρφωση αποφάσεων σε εθνικό επίπεδο που αφορούν στην ασφάλεια των μεταγγίσεων Στην εκπαίδευση των γιατρών που χρησιμοποιούν το αίμα, καθώς και των ασθενών που μεταγγίζονται
Συμβούλιο της Ευρώπης Ευρωπαϊκό Δίκτυο Αιμοεπαγρύπνησης (ΕΗΝ) Διεθνής Εταιρεία Αιμοδοσίας (ISBT) Μετάγγιση Προσελκυση αιμοδότη Κοινό σύστημα Αιμοεπαγρύπνησης ιάθεση Συλλογή αιματος Επεξεργασία Παρασκευή παραγώγων Προμεταγγισιακός έλεγχος Αποθήκευση
Προϋποθέσεις εφαρμογής δικτύου αιμοεπαγρύπνησης Πρέπει να αποτελεί ευθύνη της Αρμόδιας Αρχής Αιμοδοσίας Τα δίκτυα αιμοεπαγρύπνησης πρέπει να περιλαμβάνουν λειτουργικούς συνδέσμους μεταξύ Κλινικών Τμημάτων Νοσοκομειακών Υπηρεσιών Αιμοδοσίας Κέντρων Αιμοδοσίας Αρμοδίων Εθνικών Αρχών
ΟΔΗΓΙΑ 2005/61/ΕΚ για την εφαρμογή της οδηγίας 2002/98/ΕΚ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου όσον αφορά τις απαιτήσεις ιχνηλασιμότητας ή ανιχνευσιμότητα (traceability) και την κοινοποίηση σοβαρών ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβάντων
Ιχνηλασιμότητα ή ανιχνευσιμότητα (traceability) Αποτελεί προϋπόθεση για την αιμοεπαγρύπνηση Οδηγία 2005/61/ΕΚ / Ορίζεται ως η ικανότητα εντοπισμού καθεμιάς μονάδας αίματος ή καθενός προϊόντος αίματος που προέρχεται από αυτή από το δότη μέχρι τον τελικό προορισμό ανεξάρτητα αν αυτός είναι: ασθενής φαρμακευτικό σκεύασμα αχρήστευση και αντιστρόφως
Ιχνηλασιμότητα (traceability) Μπορεί να παράσχει πληροφορίες σχετικά με το συνολικό αριθμό των ασθενών που έχουν μεταγγισθεί των μονάδων ή των παραγώγων αίματος που έχουν χρησιμοποιηθεί των αιμοδοτών που έχουν δώσει τις μονάδες τα προϊόντα αίματος που μεταγγίσθηκαν
Ιχνηλασιμότητα (traceability) Από το σύστημα πρέπει να προκύπτουν με ακρίβεια και εγκυρότητα τα εξής στοιχεία: Προσωπικά στοιχεία που ταυτοποιούν μονοσήμαντα το δότη και στοιχεία επικοινωνίας Η Υπηρεσία Αιμοδοσίας που έγινε η συλλογή του αίματος Η ημερομηνία αιμοληψίας Τα παράγωγα αίματος που έχουν παραχθεί Η Υπηρεσία Αιμοδοσίας στην οποία διανεμήθηκε το παράγωγο Η ημερομηνία και ο χρόνος έκδοσης του παραγώγου από την Αιμοδοσία Το νοσοκομείο και η κλινική στην οποία δόθηκε για μετάγγιση το παράγωγο Η τελική τύχη της μονάδας (μετάγγιση, αντίδραση, απόρριψη) Η ημερομηνία και ο χρόνος έκδοσης της μονάδας
Αρχείο δεδομένων για την Ιχνηλασιμότητα Οδηγία 2005/61/ΕΚ Τα κράτη μέλη εξασφαλίζουν ότι οι Υπηρεσίες Αιμοδοσίας τηρούν το αρχείο των δεδομένων για την ιχνηλασιμότητα επί 30 έτη τουλάχιστον σε κατάλληλο και αναγνώσιμο μέσο αποθήκευσης, προκειμένου να διασφαλίζεται η ανιχνευσιμότητα
Προϋποθέσεις που διασφαλίζουν την ιχνηλασιμότητα Έγκυρο πληροφοριακό σύστημα που να διευκολύνει ταχεία και αξιόπιστη ανιχνευσιμότητα Συνεργασία μεταξύ Υπηρεσιών Αιμοδοσίας και Νοσοκομείων Τυποποίηση αναφορών Ανάλυση αναφορών Τύποι ανεπιθύμητων συμβαμάτων και αντιδράσεων που συλλέγονται από το δίκτυο αιμοεπαγρύπνησης Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε ασθενείς Αιμοεπαγρύπνηση σε αιμοδότες Ανεπιθύμητα συμβάματα Ελαττώματα εξοπλισμού και συσκευών
Ανεπιθύμητα συμβάματα Σοβαρή ανεπιθύμητη αντίδραση (Serious Adverse Reaction, SAR) Σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν (Serious Adverse Event, SAE) Παρ ολίγον συμβάματα ( near miss events) Σφάλματα των μεταγγίσεων χωρίς σύμβαμα (uneventful transfusion errors)
Ανεπιθύμητα συμβάματα (1) Σοβαρή ανεπιθύμητη αντίδραση (Serious Adverse Reaction, SAR) μια άνευ προθέσεως αντίδραση του δότη ή του ασθενούς που σχετίζεται με τη συλλογή ή τη μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του και η οποία είναι θανατηφόρα, απειλητική για τη ζωή, προκαλεί αναπηρία ή ανικανότητα ή έχει ως αποτέλεσμα ή παρατείνει τη νοσηλεία ή τη νοσηρότητα, (Οδηγία 2002/98/ΕΚ) Σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν (Serious Adverse deseevent t, SAE) κάθε ατυχές περιστατικό που σχετίζεται με τη συλλογή, τον έλεγχο, την επεξεργασία, την αποθήκευση και τη διανομή αίματος ή παραγώγου του, που θα μπορούσε να προκαλέσει το θάνατο, να απειλήσει τη ζωή, ή να προκαλέσει αναπηρία ή ανικανότητα ή να έχει ως αποτέλεσμα ή να παρατείνει τη νοσηλεία ή τη νοσηρότητα, (Οδηγία 2002/98/ΕΚ)
Ανεπιθύμητα συμβάματα (2) Παρ ολίγον συμβάματα ( near (near miss events) σφάλματα που αν δεν ανιχνευθούν θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε λανθασμένο προσδιορισμό ομάδας αίματος, αποτυχία ανίχνευσης ενός ερυθροκυτταρικού αντισώματος, ή σε διανομή, συλλογή ή χορήγηση εσφαλμένου ή ακατάλληλου προϊόντος αίματος, (Οδηγός, Συμβούλιο της Ευρώπης, Έκδοση 14 η ) Σφάλματα των μεταγγίσεων χωρίς σύμβαμα (uneventful transfusion errors) η μετάγγιση οποιουδήποτε εσφαλμένου, ακατάλληλου λ ή μη ενδεικνυόμενου προϊόντος αίματος που δεν προκαλεί βλάβη στο λήπτη,, (Οδηγός, Συμβούλιο της Ευρώπης, Έκδοση 14 η )
Αιτιακή συσχέτιση μεταξύ ανεπιθύμητης αντίδρασης και μετάγγισης 0 =αποκλείεται / απίθανο οι ενδείξεις είναι σαφείς ώστε η αντίδραση να αποδοθεί σε άλλες αιτίες 1 =ενδέχεται / δυνατόν οι ενδείξεις είναι ασαφείς και η αντίδραση μπορεί να αποδοθεί είτε στη μετάγγιση, είτε σε άλλες αιτίες 2 =πολύ πιθανό οι ενδείξεις είναι σαφείς ώστε η αντίδραση να αποδοθεί στη μετάγγιση 3 =βέβαιο/σίγουρο οι ενδείξεις είναι αδιάψευστες και πέραν πάσης αμφιβολίας, ώστε η αντίδραση να αποδοθεί στη μετάγγιση
Σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στη Μεγάλη Βρετανία
SHOT Serious Hazards of Transfusion 1996
Steering Group (οργανωτική ή ομάδα) ) Αποτελείται από μέλη αντιπροσώπους επιστημονικών εταιρειών και επιτροπών British Blood transfusion Society British Society for Haematology Faculty of public Health Medicine Institute of Biomedical Science NHS Confederation Health Protection Agency Centre for Infections Royal College of Anaesthetists Royal College of Nursing, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Royal College of Paediatrics and Child Health Royal College of Physicians Royal College of Surgeons Υπηρεσίες Αιμοδοσίας της Αγγλίας, Σκωτίας, Ουαλίας και Βόρειας Ιρλανδίας (the four UK Blood Services National Blood Service, Scottish National Blood Transfusion Service, Welsh Blood Service, Northern Ireland Blood Transfusion Service). Μέλος του UK Transfusion Laboratory Collaborative, που πολύ πρόσφατα εξέδωσε συστάσεις για τα ελάχιστα πρότυπα των διαδικασιών των εργαστηρίων Αιμοδοσίας (Chaffe B et al, Transfusion Medicine 2009;19:156 158)
Η κοινοποίηση των συμβάντων είναι εμπιστευτική και συμβατή με τη νομοθεσία για την προστασία των προσωπικών δεδομένων Ανακοινώνονται ετησίως (SHOT Annual Report) και είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα www.shot.org Στο παρελθόν η συμμετοχή στο SHOT ήταν εθελοντική Τελευταία έχει τεθεί ως απαραίτητη προϋπόθεση από σημαντικό αριθμό οργανισμών ελέγχου ποιότητας και διαπίστευσης όπως οι: Clinical Pathology Accreditation Ltd UK (CPA UK) The Care Quality Commission (England) National Patient Safety Agency (NPSA, England and Wales) Department of Health (DH, England) Department of Health and Social Service and Public Safety Northern Ireland NHS Quality improvement Scotland Welsh Assembly Government
Ετήσια διακίνηση παραγώγων αίματος των ετών 1999 2009 στη Μεγάλη Βρετανία Έτος Συμπυκνωμένα ερυθρά Αιμοπετάλια FFP Κρυοΐζημα Σύνολο 1999 2000 2.737.572 249.622 365.547 94.114 3.446.855 2000 2001 2.706.307 250.259 374.760 95.456 3.426.782 2001 2002 2.679.925 251.451 385.236 88.253 3.404.865 2002 2003 2.678.098 251.741 377.381 92.768 3.399.988 2003 2004 2.607.410 264.539 372.855 95.417 3.340.221 2004 20052005 2.428.934 258.528528 313.019 102.719 3.103.200 2005 2006 2.316.152 259.654 320.852 106.139 3.002.797 2006 2007 2.235.638 255.474 306.444 116.672 2.914.228 2007 2008 2.174.256 258.419 295.085 117.699 2.845.459 2008 2009 2.209.153 266.312 306.740 121.555 2.903.760
Κατηγορίες αντιδράσεων για το 2008 1 Κατηγορία Ορισμός Μετάγγιση εσφαλμένου παραγώγου αίματος (IBCT, Incorrect Blood Component Transfused) Ακατάλληλη και Περιττή Μετάγγιση (Ι & U, Inappropriate and Unnecessary transfusion) Λάθη Χειρισμού και Συντήρησης (HSE, Handling and Storage errors) Οξεία αντίδραση οφειλόμενη στη μετάγγιση (ATR, Acute Transfusion Reaction) Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση (A HTR Acute Haemolytic Transfusion Reaction) Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση (D HTR, Delayed Haemolytic Transfusion Reaction) Οξεία πνευμονική βλάβη μετά μετάγγιση (Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI) Μετάγγιση παραγώγου αίματος ή πλάσματος που δεν πληροί τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για τον συγκεκριμένο ασθενή ή προορίζεται για άλλον ασθενή. Μετάγγιση σωστού και κατάλληλου παραγώγου αίματος στον σωστό ασθενή, αλλά η απόφαση για μετάγγιση δεν ήταν σωστή. Μετάγγιση σωστού παραγώγου αίματος στον σωστό ασθενή, το οποίο κατά τη διαδικασία της μετάγγισης εξαιτίας λανθασμένων χειρισμών και συνθηκών συντήρησης δεν είναι ασφαλές. Αντίδραση που εμφανίζεται εντός 24 ωρών από το τέλος της μετάγγισης Παραγώγου αίματος, εκτός από οξείες αντιδράσεις που οφείλονται σε «λάθος» μετάγγιση, αιμολυτικές αντιδράσεις, TRALI, TACO, ή βακτηριδιακή Επιμόλυνση. Αντιδράσεις με πυρετό και άλλα συμπτώματα και σημεία αιμόλυσης εντός 24 ωρών από την μετάγγιση, που επιβεβαιώνεται β με πτώση Hb, αύξηση LDH, θετική DAT και ασυμβατότητα. Αντιδράσεις με πυρετό και άλλα συμπτώματα και σημεία αιμόλυσης πέραν των 24 ωρών από την μετάγγιση, που επιβεβαιώνεται με ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα εργαστηριακά ευρήματα: πτώση Hb ήμηαύξησηαυτής αυτής, αύξηση της χολερυθρίνης, θετική DAT και ασυμβατότητα που δεν υπήρχε στον προμεταγγισιακό έλεγχο. Εξαιρούνται οι περιπτώσεις απλών ορολογικών αντιδράσεων (ανίχνευση αλλοαντισώματος χωρίς θετική DAT ή σημεία αιμόλυσης). Οξεία δύσπνοια με υποξία και αμφοτερόπλευρες πνευμονικές διηθήσεις που εμφανίζεται εντός 6 ωρών από την έναρξη της μετάγγισης, που δεν οφείλεται σε υπερφόρτωση της κυκλοφορίας ή σε άλλη αιτία.
Κατηγορίες αντιδράσεων για το 2008 2 Κατηγορία Ορισμός Πορφύρα μετά μετάγγιση (PTP, Post Transfusion Purpura) Νόσος από την αντίδραση του μοσχεύματος κατά του ξενιστή που συνδέεται με τη μετάγγιση (TA GvHD, Transfusion Associated Graft versus Host Disease) Λοιμώξεις που μεταδίδονται με τη Μετάγγιση (ΤΤΙ, Transfusion Transmitted Infections) Anti D συμβάματα (Anti D events) Θρομβοπενία που εμφανίζεται 5 12 ημέρες μετά μετάγγιση ερυθρών σε ασθενή με anti HPA αλλοαντισώματα. Χαρακτηρίζεται από πυρετό, εξάνθημα, ηπατική δυσλειτουργία, διάρροια, πανκυτταροπενία και μυελική απλασία που εμφανίζονται εντός 30 ημερών από την μετάγγιση. Οφείλεται στην εγκατάσταση και κλωνική ανάπτυξη βιώσιμων λεμφοκυττάρων του δότη που ο δέκτης αδυνατεί να απορρίψει. Ως ΤΤΙ θεωρείται η λοίμωξη που μετά διερεύνηση θεωρείται ότι οφείλεται Στη μετάγγιση, ενώ δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η λοίμωξη υπήρχε πριν τη μετάγγιση ή ότι υπάρχει άλλη πηγή λοίμωξης. Και είτε τουλάχιστον ένα παράγωγο που έλαβε δέκτης που μολύνθηκε προέρχεται από δότη που έχει ενδείξεις της ίδιας νόσου, ή τουλάχιστον ένα παράγωγο που έλαβε δέκτης που μολύνθηκε, αποδεδειγμένα περιέχει τον υπεύθυνο μολυσματικό παράγοντα. Συμβάματα που σχετίζονται με τη χορήγηση Anti D ανοσοσφαιρίνης Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας που συνδέεται Εάν 4 από τα παρακάτω εμφανισθούν εντός 6 ωρών από την μετάγγιση: με τη μετάγγιση (TACO, Transfusion Associated Οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, Ταχυκαρδία, Αυξημένη αρτηριακή πίεση, Circulatory Overload) Οξύ ή επιδεινούμενο πνευμονικό οίδημα, Ενδείξεις θετικού ισοζυγίου υγρών Δύσπνοια συνδεόμενη με τη μετάγγιση (TAD, Transfusion Associated Dyspnoea) Αυτόλογη Μετάγγιση (Autologous transfusion) Παρ ολίγον συμβάματα (Near Miss events) Αναπνευστική δυσχέρεια που εμφανίζεται εντός 24 ωρών από την μετάγγιση και δεν πληροί τα κριτήρια του TRALI, TACΟ, ήαλλεργικήςαντίδρασης αντίδρασης. Μετάγγιση αυτόλογου αίματος ή παραγώγου του, είτε μετά από προκατάθεση, ή οξεία απώλεια αίματος, ή κατά τη διάρκεια ειδικής αντιμετώπισης αιματολογικής νόσου. Οποιοδήποτε σύμβαμα το οποίο εάν δεν ανιχνευθεί θα μπορούσε να οδηγήσει σε λανθασμένο προσδιορισμό ομάδος αίματος, ή σε διακίνηση, συλλογή ή χορήγηση ενός εσφαλμένου (λάθος) ή ακατάλληλου παραγώγου αίματος, αλλά αναγνωρίσθηκε πριν τη διενέργεια της μετάγγισης.
SABRE (Serious Blood Reactions and Events) Dendrite Clinical Systems Έναρξη 2006 Έχει σχεδιασθεί και ανήκει στο MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) Το MHRA που αποτελεί και την αρμόδια αρχή για την ασφάλεια του αίματος, ( Κανονισμούς Ελέγχου Ασφάλειας και Ποιότητας του Αίματος 2005 (Blood Safety and Quality Regulations 2005, BSQR2005)
BSQR2005 Ενσωμάτωση της 2002/98/EU Εφαρμογή από 11 ο /2005 Οι 2005/61/EU και 2005/62/EU έχουν επίσης ενσωματωθεί και ισχύουν από τον 8 ο /2006 Μέσω του SABRE γίνεται η κοινοποίηση των συμβάντων τόσο στο MHRA /SHOT Η κοινοποίηση στο MHRA είναι υποχρεωτική σύμφωνα με την οδηγία BSQR2005
Διαφορές μεταξύ MHRΑ SHOT MHRA Κοινοποιούνται υποχρεωτικά: Όλες οι σοβαρές αντιδράσεις Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα που συμβαίνουν στην Αιμοδοσία (Κέντρα Αίματος και Νοσοκομειακές Υπηρεσίες) Περιλαμβάνονται και τα παρ ολίγον συμβάματα SHOT Κοινοποιούνται: Όλες οι σοβαρές αντιδράσεις Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα που συμβαίνουν σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας της μετάγγισης (συμπεριλαμβανομένων και αυτών που συμβαίνουν στην κλινική) Περιλαμβάνονται μόνο οι περιπτώσεις που το παράγωγο μεταγγίσθηκε Τα παρ ρ ολίγον συμβάματα μ κοινοποιούνται ξεχωριστά
Working Expert Group (WEG)
Working Expert Group (WEG) Έχει την ευθύνη της ανάλυσης των δεδομένων τα οποία θα ανακοινωθούν στο SHOT Annual Report και θα χρησιμοποιηθούν για την κατάρτιση νέων οδηγιών και συστάσεων Δυνατότητα παρουσίασης των δεδομένων Συγκεντρωτικά (UK) Γεωγραφική περιοχή (Αγγλία, Ουαλία, Βόρεια Ιρλανδία και Σκωτία) ί) Ανώνυμα ανά νοσοκομείο ή οργανισμό (Single Hospital, Trust, Health Board)
Συνολικός αριθμός συμβαμάτων που δηλώθηκαν την περίοδο 1996 2009 (n=6653 6653) www.shotuk.org
Συγκριτική παρουσίαση των περιπτώσεων που δηλώθηκαν στο SHOT τα έτη 1996 2008 85% αύξηση το 2008 (1040 vs 561) www.shotuk.org
Μείωση της θνητότητας που οφείλεται αποκλειστικά στην μετάγγιση τα έτη 1996 2009
Τι διδάσκει η εμπειρία του SHOT Εξοικείωση με το σύστημα Αποδοχή των κανονισμών για την ασφάλεια του αίματος (BSQR 2005) Ισχυρή σύσταση που υπάρχει για τη συμμετοχή στο SHOT, από τους διάφορους οργανισμούς Στα 15 χρόνια λειτουργίας του SHOT : Ο αριθμός των συνολικών περιπτώσεων που δηλώνονται έχει αυξηθεί, ενώ η συχνότητα των σοβαρών συμβαμάτων εμφανίζει πτώση Όσο αναπτύσσεται η κουλτούρα της κοινοποίησης και καταγραφής των συμβαμάτων, μειώνεται ο φόβος των συνεπειών και γίνονται αντιληπτές η σημασία και η αποτελεσματικότητα του συστήματος Η δήλωση του συμβάματος δεν επιφέρει ατομική ποινική κύρωση αλλά ακολουθείται από την λήψη διορθωτικών και προληπτικών μέτρων ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισής του
IBCT και ΑΒΟ ασύμβατες μεταγγίσεις ερυθρών κατά τα έτη 1996 2009 www.shotuk.org
Αριθμός περιπτώσεων TRALI που κοινοποιήθηκαν ανά έτος, και αριθμός θανάτων που ενδέχεται να οφείλονται στο TRALI ώσεων ς περιπτώ Αριθμός Έτος καταγραφής www.shotuk.org
Θνητότητα 2009 1 θάνατος που ήταν απόλυτη συνέπεια μετάγγισης Περίπτωση λοίμωξης από Pseudomonas Koreensis σε ασθενή με καρκίνο, που αποδεδειγμένα μεταδόθηκε από το δότη κατά τη μετάγγιση αιμοπεταλίων 12 περιπτώσεις ασθενών, που κατέληξαν μετά από αντίδραση μετάγγισης που θεωρήθηκε ότι συνέβαλε στο θάνατο 3 περιστατικά IBCT (ABO ασυμβατότητα) 2 I&U (1 υπερμετάγγιση) 1 ΑTR 4 TACO 2 TRALI
Σύνολο συμβάντων που δηλώθηκαν στο SHOT κατά τα έτη 2007 2009 Περιπτώσεις που ανακοινώθηκαν στην ετήσια έκθεση 2007 IBCT Anti D ATR HTR TRALI PTP TA GvHD TTI Σύνολο 232 63 114 23 24 2 0 3 561 Περιπτώσεις που ανακοινώθηκαν στην ετήσια έκθεση 2008 IBCT Ι&U HSE Anti D ATR HTR TRALI PTP TA GvHD TTI TACO TAD Αυτόλογη Σύνολο 262 76 139 137 300 55 17 1 0 6 18 1 28 1040 Περιπτώσεις που ανακοινώθηκαν στην ετήσια έκθεση 2009 IBCT Ι&U HSE Anti D ATR HTR TRALI PTP TA GvHD TTI TACO TAD Αυτόλογη Σύνολο 282 92 196 186 400 47 21 0 0 3 34 4 14 1279
Σύνοψη IBCT 2009 Σύνοψη IBCT 2009 (Μετάγγιση εσφαλμένου παραγώγου αίματος)
Σύνοψη IBCT 2009 (Μετάγγιση εσφαλμένου παραγώγου αίματος) Λάθος κατά τη χορήγηση* 40 Λάθος αίμα στο σωληνάριο 4 Δεν πληρούνται ειδικές απαιτήσεις CMV/IRRAD υπαιτιότητα της κλινικής 87 Δεν πληρούνται ειδικές απαιτήσεις CMV/IRRAD υπαιτιότητα εργαστηρίου αιμοδοσίας Εργαστηριακά λάθη 82 Άλλα 2 67 149 Αιμοδοσία ΣΥΝΟΛΟ 282 * 28 περιπτώσεις θα είχαν αποφευχθεί αν είχε γίνει ο ID έλεγχος του ασθενούς «παρά την κλίνη»
ΑΒΟ και D ασυμβατότητα 2009 14 περιπτώσεις ΑΒΟ ασύμβατης μετάγγισης RBC (2 ήταν και D ασύμβατες) 10 λάθη «παρά την κλίνη» 2 λάθη δειγματοληψίας (WBIT) 2 εργαστηριακά λάθη 5 περιπτώσεις D ασύμβατης μετάγγισης RBC 1 λάθος χορήγησης στην κλινική 1 λάθος δειγματοληψίας (WBIT) 3 εργαστηριακά λάθη 1 στον προσδιορισμό του D 1 λάθη κατά την συλλογή 1 λάθος αποδέσμευση παραγώγου σε ασθενή με ασύμβατη SCT
Περιπτώσεις IBCT που προέρχονται από το εργαστήριο της Αιμοδοσίας (149/282 53%) 2009 ΤΥΠΟΣ ΛΑΘΟΥΣ Λάθος δείγμα ή προσδιορισμός 21 Επιλογή λάθος δείγματος 2 Λάθος κατά τον προσδιορισμό ΑΒΟ 5 Λάθος κατά τον προσδιορισμό D 4 Λάθος επιλογή παραγώγου 9 Λάθος σήμανση 1 Λάθος επιλογή ομάδα ςγια SCT ασθενή 13 Λάθος επιλογή ΑΒΟ 7 Λάθος επιλογή D 2 Λάθη διαδικασίας 4 Άλλα λάθη στον προμεταγγισιακό έλεγχο 48 Λάθος προσδιορισμός 9 Λάθη διαδικασίας 39 Δεν πληρούνταν οι ειδικές απαιτήσεις των ασθενών 67 Νο ΣΥΝΟΛΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΛΑΘΩΝ 149
Περιπτώσεις IBCT που προέρχονται από το εργαστήριο της Αιμοδοσίας (149/282 53%) Από το σύνολο τωνπεριπτώσεων IBCT που δηλώθηκαν τα έτη 1996 2009, το 30 50% αυτών προέρχεται από την Αιμοδοσία, μεγάλος αριθμός από τα οποία συμβαίνει από τις 8 το βράδυ έως 8 το πρωί (out of hours) Ειδικές συστάσεις από το UK Transfusion Laboratory Collaborative (Chaffe B et al, 2009) με στόχο την μείωση των εργαστηριακών λαθών κατά 50% έως τον Σεπτέμβριο 2012
«Λάθος» κατά τη χορήγηση του αίματος (n=40) 1 Σε 20 περιπτώσεις η χορήγηση έγινε από 08:00 έως 20:00 (core hours), σε 16 από 20:00 έως 08:00 (out of hours), σε 4 δεν κατεγράφη ώρα 21 περιπτώσεις αφορούσαν προγραμματισμένες, 13 επείγουσες, σε 6 δεν κατεγράφη 5 περιπτώσεις αφορούσαν νεογνά και παιδιά Σε 11περιπτώσεις μεταγγίσθηκε ολόκληρη η μονάδα Σε 16 περιπτώσεις ζητήθηκε και παρελήφθη λάθος μονάδα 7 νοσηλευτές/μαίες 1 μεταφορείς 1 βοηθός θαλάμου 1 προϊστάμενος τμήματος 2 γιατρός 5 διάφοροι άλλοι
«Λάθος» κατά τη χορήγηση του αίματος (n=40) 2 Αιτίες λάθους Πλημμελής έλεγχος των στοιχείων του ασθενούς σε σχέση με τη μονάδα που ζητήθηκε Επιλογή λάθος παραγώγου Το προσωπικό της Αιμοδοσίας επιτρέπει στο λοιπό προσωπικό του Νοσοκομείου πρόσβαση στα ψυγεία Σε 12/40 ο τελικός έλεγχος έγινε από 1 άτομο,, σε 21/40 από 2, και σε 7 δεν είναι γνωστό / 28/40 θα είχαν αποφευχθεί αν είχε γίνει ο ID έλεγχος του ασθενούς «παρά την κλίνη»
IT Systems Errors 2009 y NB some reports involved more than 1 category of error
Λοιμώξεις που μεταδίδονται με τη μετάγγιση (ΤΤΙ) 33 ύποπτες περιπτώσεις ΤΤΙ Βακτηριδιακές λοιμώξεις 4 επιβεβαιωμένες περιπτώσεις (PLT) που δόθηκαν σε 6 ασθενείς (1 θάνατος, 1 θάνατος στον οποίο συνέβαλε η μετάγγιση, 1 περίπτωση σοβαρής νοσηρότητας), 1 περίπτωση αμφίβολη 2 περιπτώσεις για τις οποίες δεν ήταν δυνατόν να γίνει διερεύνηση η 24 περιπτώσεις (4 HBV, 7HCV, 3HIV, 1 Parvo B19, 1 τοξοπλάσμωση, 1 ανεμοβλογιά και 7 βακτηριδιακές λοιμώξεις) διερευνήθηκαν και βρέθηκε ότι δεν επρόκειτο για ΤΤΙs 3 περιπτώσεις (1 HBV και 2 HCV) ολοκλήρωση του ελέγχου τον 7/2011 Δεν υπήρξε καμιά περίπτωση μετάδοσης λοίμωξης από πρωτόζωα ή νόσου Creutzfeldt Jakob (vcjd).
Λοιμώξεις που μεταδίδονται με τη μετάγγιση (ΤΤΙ) www.shotuk.org
Βακτηριδιακή επιμόλυνση 1996 2009 40 περιπτώσεις 43 ασθενείς 11 θάνατοι, 26 περιπτώσεις μείζονος νοσηρότητας Μέτρα Σωστή επιλογή δοτών Σωστή αντισηψία θέσης φλεβοκέντησης ης Απόρριψη των πρώτων 20 30 ml Αδρανοποίηση παθογόνων?
KEY MESSAGE AND RECOMMENDATIONS 2009
KEY MESSAGE AND RECOMMENDATIONS 2009
Σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στη Γαλλία
Οργάνωση του συστήματος αιμοεπαγρύπνησης (1) 1993 η αρχική εφαρμογή που ήταν εστιασμένη στις ανεπιθύμητες αντιδράσεις των μεταγγιζομένων ασθενών Κεντρικοποιημένο σύστημα με τοπικά και περιφερειακά δίκτυα Η δήλωση των πληροφοριών είναι διπλή Από το νοσηλευτικό ίδρυμα και την αρμόδια αρχή Τμήμα μετάγγισης Τα τελικά δεδομένα καταλήγουν στο τμήμα αιμοεπαγρύπνησης της AFSSaPS
Οργάνωση του συστήματος αιμοεπαγρύπνησης (2) Σύμφωνα με το νόμο απαρτίζεται από: Τη Γαλλική Εταιρεία Ασφάλειας των Προϊόντων Υγείας (AFSSaPS) Την Εθνική Επιτροπή Αιμοεπαγρύπνησης (CNH) Τους περιφερειακούς συντονιστές αιμοεπαγρύπνησης (CRH) Το Γαλλικό Ίδρυμα Αίματος ς( (EFS) Το Κέντρο Μετάγγισης Αίματος του Στρατού (CTSA) Το Ινστιτούτο επίβλεψης της Υγείας (InVS) Τα νοσηλευτικά ιδρύματα (ES) και τα νοσοκομεία του στρατού, που συμμετέχουν με τους ανταποκριτές αιμοεπαγρύπνησης (CHV) και την επιτροπή ασφάλειας των μεταγγίσεων και αιμοεπαγρύπνησης ης( (CSTH) Όλους τους εργαζόμενους στις δημόσιες και ιδιωτικές υπηρεσίες υγείας
Οργάνωση του συστήματος αιμοεπαγρύπνησης (3) 1405 ανταποκριτές των νοσηλευτικών ιδρυμάτων 18 ανταποκριτές των κέντρων αίματος και 140 άτομα των τμημάτων διανομής 3 μέλη του τομέα αιμοεπαγρύπνησης του EFS και 1 μέλος του CTSA 29 περιφερειακοί συντονιστές Το τμήμα αιμοεπαγρύπνησης της AFSSaPS Ομάδες εργασίας: λειτουργικότητας δικτύου μεταδιδόμενων νοσημάτων TRALI/TACO αλλεργίας ανάλυσης αιτιών
Γαλλική Εταιρεία Ασφάλειας των Προϊόντων Υγείας Αξιολογεί τα οφέλη και τους κινδύνους που συνεπάγεται η χρήση των προϊόντων υγείας Φάρμακα και πρώτες ύλες, ιατρικά και διαγνωστικά συστήματα, προσθετικά ιατρικά προϊόντα, βιολογικά προϊόντα ανθρώπινης προέλευσης, προϊόντα κοσμετολογίας κ.ά. Διασφαλίζει τη λειτουργία του δικτύου αιμοεπαγρύπνησης: κατευθύνει, διευθύνει και συντονίζει τις δράσεις, επιβλέπει την εφαρμογή, λαμβάνει τα απαραίτητα διορθωτικά μέτρα
Διαδικασία των δηλώσεων Ηδήλ δήλωση είναι υποχρεωτική σχετικά με τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις και τα συμβάματα στους δέκτες σχετικά με τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις στους δότες Υπό ανάπτυξη η υποχρεωτική καταγραφή των συμβαμάτων σε όλη την αλυσίδα της αιμοδοσίας μετάγγισης Μετά την επεξεργασία και σύνθεση των δεδομένων ακολουθεί ηετήσια αναφορά που κοινοποιείται προς τον Υπουργό Υγείας και την Ευρωπαϊκή Επιτροπή το αργότερο μέχρι 30 Ιουνίου του επομένου έτους
Διαδικασία των δηλώσεων 2 βήματα Καταγραφή των αντιδράσεων ή συμβαμάτων από τους επαγγελματίες υγείας και κοινοποίηση προς τους ανταποκριτές αιμοεπαγρύπνησης Δήλωση των αντιδράσεων ή συμβαμάτων από τους ανταποκριτές προς την AFSSaPS, τους συντονιστές και προς το EFS και το CTSA Ηλεκτρονική καταγραφή των αντιδράσεων των ασθενών Ηλεκτρονική καταγραφή των αντιδράσεων των ασθενών μέσω του προγράμματος e fit, ενώ των υπολοίπων γίνεται με αποστολή των εντύπων με FAX, postal mail, e mail
Δήλωση συμβαμάτων στην αλυσίδα αιμοδοσίας μετάγγισης 8h
Ανεπιθύμητες αντιδράσεις δοτών 8h
Ανεπιθύμητες αντιδράσεις ασθενών
Η ιχνηλασιμότητα από το δότη στο δέκτη είναι υποχρεωτική Δελτίο συνταγογράφησης παραγώγου (αίτησηπαραπεμπτικό) Δελτίο αποστολής παραγώγου (αναφέρονται όλα τα χαρακτηριστικά) Συμπλήρωση του δελτίου αποστολής μετά τη μετάγγιση και επιστροφή στο εργαστήριο μετάγγισης (αρχειοθέτηση για 40 έτη) Αρχειοθέτηση αντιγράφου στο ιατρικό φάκελο του ασθενή Αρχειοθέτηση αντιγράφου καταγραφής επιπλοκών
Αριθμός ασθενών (2009) Μεταγγίστηκαν περίπου 512.300 ασθενείς 8 ασθενείς/1000 κατοίκους 5,5 παράγωγα/ασθενή 73% είναι άνω των 60 ετών
Δότες και αιμοληψίες Περίπου 1.630.800 δότες 24,7% νέοι δότες 2 869 647 αιμοληψίες 2.377.570 αιμοληψίες ολικού αίματος 492.077 αιμοληψίες αφαίρεσης
Είδος παραγώγου Ποσότητα 2009 ερυθρά αιμοσφαίρια 2.287.350287 (79,7%) 7%) αιμοπετάλια αφαίρεσης 192.784(6,7%) μείγμα αιμοπεταλίων πολλών δοτών 62.139(2,2%) πλάσμα ελαττωμένου ιικού φορτίο 211.422(7,4%) ασφαλές φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα (μετά καραντίνα) 117.140(4,1%) Σύνολο 2.870.835 (100%)
Ιχνηλασιμότητα
Ανεπιθύμητες αντιδράσεις των ασθενών 2,5/ 1.000 μεταγγισθέντα παράγωγα Σοβαρότητα(G) ( ) Πιθανότητα(I) G 1 G 2 G 3 G 4 Σύνολο I 0 444 32 40 16 532(7,3%) I 1 942 13 48 10 1013(13,9%) I 2 1 927 119 83 8 2137(29,3%) I 3 1 648 547 152 2 2349(32,2%) I 4 177 1034 53 3 1267(17,4%) Σύνολο 5 138(70,4%) 1745(23,9%) 376(5,2%) 39(0,5%) 7298(100%) EIR/ 1000 PSL 1,79 0,61 0,13 0,01 2,54
Οι θάνατοι Δηλώθηκαν 12 θάνατοι, μετά την ανάλυση των στοιχείων έγιναν αποδεκτά τα 3 περιστατικά Αλλεργία: πλάσμα ΒΜ (πιθανότητα 2) Βακτηριακή λοίμωξη: αιμοπετάλια αφαίρεσης, E.coli (πιθανότητα 4) TRALI: αιμοπετάλια πολλαπλών δοτών, παρουσία αντι HLA τάξης II
Ανάλογα με την αιτίαάμεσες αντιδράσεις πιθανότητας 2 4 (3.848) 1449(26,4%) FNHTRs 1286(23,4%) αλλεργικές αντιδράσεις 533(9,7%) άγνωστης αιτίας 262 υπερφόρτωση κυκλοφορίας 229 ανοσολογικές, 11 ΑΒΟ, 7 με μετάγγιση ερυθρών και 4 αιμοπεταλίων 45 TRALI 8 βακτηριακές μολύνσεις
Ανάλογα με την αιτίααπώτερες επιπλοκές 1.646 1.635 εμφάνιση αλλοαντισωμάτων λευκοκυτταρικά/αιμοπεταλιακά αντισώματα MNS, K, Jk, RH 2 ιογενείς λοιμώξεις: 1 HBV, 1CMV 7 περιστατικά αιμοσιδήρωσης 1 πορφύρα μετά μετάγγιση 1 GvHD
Ανεπιθύμητες αντιδράσεις δοτών 321 αντιδράσεις 77% σοβαρότητας 2 (απαιτεί ιατρική βοήθεια) 23% σοβαρότητας 3 (απαιτεί ίνοσηλεία) Αγγειοκινητικές διαταραχές 60% Τραυματισμός του σημείου παρακέντησης 32% Ζάλη 8%
Πληροφορίες μετά την αιμοδοσία Το μέτρο ξεκίνησε το 2002 Εθελοντική Δηλώθηκαν 1.099 περιστατικά (3,8/10.000 αιμοληψίες) Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού 83% Θεωρητικοί κίνδυνοι 10% Διάφορα 7%
Ετοιμότητα αντίδρασης του δικτύου Ιούλιος 2008: παρασκευή αδρανοποιημένου πλάσματος με ΒΜ Σεπτέμβριος 2008: αύξηση των αλλεργικών αντιδράσεων PVA BM: αντιδράσεις 1/ 5 900 PFCs: αντιδράσεις 1/ 19 800 Οδηγίες χρήσης, παρακολούθησης και καταγραφής των αντιδράσεων με στόχο τη διερεύνηση της σχέσης παραγώγου αλλεργίας
Επίλογος Το Γαλλικό σύστημα αιμοεπαγρύπνησης συμπλήρωσε 17 χρόνια λειτουργίας Αποτελεί ένα μοναδικό σύστημα που χαρακτηρίζεται από Υποχρεωτική καταγραφή όλων των επιπλοκών και συμβάντων Υποχρεωτική δήλωση αυτών προς δύο ανεξάρτητες αρχές (κρατικές διοικητικές υπηρεσίες και υπηρεσίες αιμοδοσίας) Ελέγχεται και κατευθύνεται από την AFSSaPS Το EFS υποχρεούται να αναπτύσσει το δικό του σύστημα Το EFS υποχρεούται να αναπτύσσει το δικό του σύστημα αιμοεπαγρύπνησης
Σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στην Ελλάδα
Η Ελληνική προσπάθεια (1) Το έργο της αιμοεπαγρύπνησης έχει αναληφθεί από το Συντονιστικό Κέντρο Αιμοεπαγρύπνησης (ΣΚΑΕ) Το ΣΚΑΕ ιδρύθηκε από το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (Κ.Ε.Ε.Λ), ( απόφαση Δ.Σ., 23 η συνεδρίαση 1995 και ΦΕΚ 831/29 Ιουνίου 2001) Από τον Ιανουάριο του 2008 το ΣΚΑΕ έχει έδρα στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ Έχει εξειδικευμένο προσωπικό στα θέματα Αιμοδοσίας, μεταγγισιοθεραπείας, δημόσιας υγείας και επιδημιολογίας, επικοινωνίας, συμβουλευτικής, στατιστικής ανάλυσης
Η Ελληνική προσπάθεια (2) Πρόκειται για μηχανισμό στήριξης της αιμοδοσίας και της δημόσιας υγείας μέσα από τις δομές του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ και του ΥΥΚΑ Το ΣΚΑΕ κοινοποιεί τα αποτελέσματα της επιδημιολογικής επιτήρησης στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ και στο Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας (Ε.ΚΕ.Α) (Νόμος 3402/2005 άρθρο 10) Η πρόσφατη υπουργική απόφαση (Υ4γ/οικ.11345/ΦΕΚ 261 Β 2011) σχετικά με την αιμοεπαγρύπνηση, ορίζει ως υπεύθυνο της αιμοεπαγρύπνησης το ΣΚΑΕ που ανήκει στο ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ Έχει αναπτυχθεί σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης για τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις και συμβάντα που σχετίζονται με τις μεταγγίσεις σε συνεργασία με τις υπηρεσίες αιμοδοσίας δημοσίων και μεγάλων ιδιωτικών νοσοκομείων που εξυπηρετούν συνολικά 62.200 κλίνες
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟΕΛ Ε.ΚΕ.Α Συνεργαζόμενες Επιστημονικές Εταιρείες ΣΚΑΕ Περιφερειακό Δίκτυο Αιμοεπαγρύπνησης (ΠΕΔΙΑ) Βόρεια Ελλάδα Θεσσαλονίκη Δυτική Ελλάδα Ιωάννινα Θράκη Αλεξ/πολη Νότια Ελλάδα Βούλα Θεσσαλία Λάρισα Κρήτη Ηράκλειο Τοπικό (νοσοκομειακό) δίκτυο αιμοεπαγρύπνησης (ΤΟΔΙΑ) Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2009
Η Ελληνική προσπάθεια (3) Μέχρι σήμερα το ΣΚΑΕ και οι περιφερειακές του έδρες έχουν συλλέξει πληροφορίες για τον εργαστηριακό έλεγχο και αντιδράσεις από μετάγγιση σε περισσότερες από ό6.000.000 μονάδων αίματος Στηρίζεται στην εθελοντική συμμετοχή, την εμπιστευτικότητα, την εκπαίδευση και τον διαρκή διάλογο μεταξύ των Υπηρεσιών Αιμοδοσίας, των Κλινικών Τμημάτων και όλων όσων εμπλέκονται στις διαδικασίες της Αιμοδοσίας και της μεταγγισιοθεραπείας Το ΣΚΑΕ είναι ιδρυτικό μέλος του Ευρωπαϊκού Δικτύου ρ μ ρ Αιμοεπαγρύπνησης (ΕΗΝ)
Βασικές λειτουργίες του ΣΚΑΕ Επιδημιολογική επιτήρηση των λοιμώξεων που μεταδίδονται με το αίμα Επιδημιολογική επιτήρηση ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβάντων σχετικά με τη μετάγγιση αίματος Επαγρύπνηση για τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις ατυχήματα, βλάβες και επιπλοκές κατά και μετά την αιμοδοσία Ανιχνευσιμότητα Απόσυρση των πιθανώς μολυσματικών μονάδων Αναδρομικός έλεγχος Αναφορά στις αρμόδιες αρχές Διαμόρφωση προτάσεων διορθωτικών μέτρων Προειδοποίηση ηαιμοδοσιών και Νοσοκομείων Άμεση ετοιμότητα (Alert) Διαχείριση κρίσεων Μελέτες κόστους οφέλους Εκπαίδευση Δημοσιεύσεις Εκδόσεις Ενημέρωση της ιατρικής κοινότητας για τους κινδύνους της μετάγγισης Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2009
Επιδημιολογική επιτήρηση η ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβάντων σχετικά με τη μετάγγιση αίματος (1997 2009) Δηλώθηκαν από 89 δημόσια και 8 ιδιωτικά νοσοκομεία 6.048 αντιδράσεις σχετικά με τη μετάγγιση 6.014.427 μονάδων προϊόντων αίματος
Συχνότητα ανεπιθύμητων αντιδράσεων ανάλογα με το μεταγγισθέν προϊόν 2008 2009 70 60 58,9 55,0 50 40 30 27,0 28,7 20 10 0 13,5 12,4 1,6 2,7 1 2 3 4 RBCs FFP PLT RD PLT SD Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2010
Δεδομένα αιμοεπαγρύπνησης σε σύνολο 5.506.237 προϊόντων αίματος: περίοδος 2001 2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Σύνολο n % n % n % n % n % n % n % n % n % n % Υπηρεσίες Αιμοδοσίας 44 46 41 43 48 50 50 52 58 60 64 67 63 65 72 75 74 77 81 84 Διάθεση προϊόντων 334.882 47 296.396 38 371.456 42 674.100 82 727.920 85 697.812 70 738.872 69 844.885 54,5 819.914 82,3 5.506.237 50 Αντιδράσεις Όλες 212 100 316 100 435 100 651 100 662 10 0 862 100 861 100 795 100 924 100 5.718 100 Σοβαρές 23 11 21 6,7 21 5 44 6,5 31 4,7 59 6,8 52 6 87 10,9 52 5,63 390 6,8 Θάνατοι 0 0 0 0 0 0 1 2,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,3 Χορήγηση μη σωστού προϊόντος TRALI 2 8,7 8,7 4,8 1 4,8 3 6,8 4 13 6 10 6 11 11 12,6 7 13,46 41 10,5 0 0 0 0 1 4,8 4 9 1 3,2 8 13 2 4 4 4,6 2 3,85 22 5,6 Ποσοστιαία αναλογία σε σύνολο 96 υπηρεσιών αιμοδοσίας που διαθέτουν αίμα για μετάγγιση ** Ποσοστιαία αναλογία σε σύνολο μονάδων και προϊόντων αίματος που διατέθηκαν για μετάγγιση σε εθνικό επίπεδο Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2010
Σοβαρές αντιδράσεις από τη μετάγγιση προϊόντων αίματος 2009 5 Τύπος n % Ασυμβατότητα ΑΒΟ (χορήγηση μη σωστού προϊόντος) 7 (2) 13.5 Ασυμβατότητα λόγω αλλοανοσοποίησης 8 15.4 Μη ανοσολογική αιμόλυση 1 1.9 Αναφυλακτική 10 (2) 19.2 Αλλεργική 8 15.4 TRALI 1 19 1.9 TACO 2 3.8 Πυρετικές μη αιμολυτικές 9 17.3 Άλλη 6 (1) 10.5 Λοιμώδης 0 0 Σύνολο 52 100 Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2010
Μετάγγιση αίματος σε άλλον ασθενή 2001 2009 (n=41), Τόπος λάθους 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12% 29% 51% 7% Χειρουργείο ργ Κλινική Γραφείο Αιμοδοσία Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2010
Μη σοβαρές αντιδράσεις από τη μετάγγιση προϊόντων αίματος (2001 2009) Οι περισσότερες ήταν αλλεργικές και πυρετικές μη αιμολυτικές αντιδράσεις σημειώθηκαν σε πολυμεταγγιζόμενους πάσχοντες από ΜΑ Η συχνότητα των πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων ήταν σημαντικά χαμηλότερη στα νοσοκομεία που εμφάνιζαν λευκαφαίρεση πριν την αποθήκευση
Βαθμοί δυνατότητας εντοπισμού αιτίου για όλες τις ανεπιθύμητες αντιδράσεις 2009 Βέβαιη 16% Μη προσδιορίσιμη 8% Αποκλείεται/Απίθανη 1% Πιθανή 28% Πολύ πιθανή 47% Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα Δεκέμβριος 2010
Επιδημιολογική επιτήρηση αντιδράσεων και συμβάντων κατά και μετά την αιμοδοσία 2003 2007 (1) Συμμετείχαν περίπου το 40% των Αιμοδοσιών Συνολικά παρατηρήθηκαν 2.409 ανεπιθύμητες αντιδράσεις (συχνότητα 1:246 αιμοδότες) Το 99% ήταν βαγοτονικές Οι σοβαρές ήταν 11% του συνόλου (1:2084 αιμοδότες)
Επιδημιολογική επιτήρηση αντιδράσεων και συμβάντων κατά και μετά την αιμοδοσία 2003 2007 (2) 4 περιπτώσεις αντίδρασης στα κιτρικά σε αιμοδότες αφαίρεσης και ένα σοβαρό καρδιαγγειακό ατύχημα για το οποίο δεν διευκρινίστηκε η συσχέτιση με την αφαίρεση 3.599 ανεπιθύμητα συμβάντα (φλεβοκέντηση) από τα οποία 239 ήταν σοβαρά (1:2.476 αιμοδότες) με κύρια επικράτηση το αιμάτωμα (65%)
και τέλος Enjoy failure and learn from it. You can never learn from success James Dyson I claim to be a simple individual liable to err like any other fellow mortal. I own, however, that I have humility enough to confess my errors and to retrace my steps Mohandas K Ghandi
Επιλεγμένη βιβλιογραφία 1. «Το σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στη Μεγάλη Βρετανία» Ε. Γρουζή. Ημερίδα Τμήματος Αιμοδοσίας Αφαίρεσης της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας με θέμα Αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του: Κατευθυντήριες οδηγίες διάγνωσης, διερεύνησης, θεραπευτικής αντιμετώπισης και πρόληψης. Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2009. Τόμος πρακτικών σελίδες 105 122 2. «Το σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στη Γαλλία. Μ. Γκανίδου. Ημερίδα Τμήματος Αιμοδοσίας Αφαίρεσης της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας με θέμα Αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του: Κατευθυντήριες οδηγίες δά διάγνωσης, διερεύνησης, θεραπευτικής αντιμετώπισης και πρόληψης. Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2009. Τόμος πρακτικών σελίδες 123 133 3. «Το σύστημα αιμοεπαγρύπνησης στην Ελλάδα» Γ. Μαρτίνης. Ημερίδα Τμήματος Αιμοδοσίας Αφαίρεσης της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας με θέμα Αντιδράσεις από τη μετάγγιση αίματος και παραγώγων του: Κατευθυντήριες οδηγίες διάγνωσης, διερεύνησης, θεραπευτικής αντιμετώπισης και πρόληψης. Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2009. Τόμος πρακτικών σελίδες 134 143 4. SHOT reports, www.shotuk.org. 5. Taylor C, Jones H, Davies T et al. (2009) SHOT Annual Report 2008, ISBN 978 0 9558648 1 0. 6. www.afssaps.fr 7. www.ints.fr 8. Δελτίο επιδημιολογικής επιτήρησης λοιμώξεων που μεταδίδινται με το αίμα (1996 2007), επιτήρηση ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβάντων σχετικά με τη μετάγγιση αίματος (1997 2007), επιτήρηση ανεπιθύμητων αντιδράσεων και συμβάντων κατά και μετά την αιμοδοσία (2003 2007). Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα, Νοέμβριος2008 9. 15 Χρόνια ΣΚΑΕ 1995 2010. Έκδοση ΣΚΑΕ, ΚΕΕΛΝΟ, ΥΥΚΑ, Αθήνα, Δεκέμβριος 2010