Transcript

1

2 Στο παρελθόν χρήση ολικού αίματος Στη σύγχρονη εποχή χρήση κατάλληλων παραγώγων αίματος ανάλογα με τις κλινικές ενδείξεις Η χρήση παραγώγων είναι αναγκαία κυρίως λόγω των διαφορετικών συνθηκών φύλαξης ώστε να είναι βιώσιμα τα συστατικά του αίματος Επίσης έχει διαχειριστικά και οικονομικά πλεονεκτήματα

3 Από την δεκαετία του 80 προσπάθειες για περιορισμό των μεταγγίσεων λόγω: κινδύνου μετάδοσης ιών νέων μεθόδων παρασκευής παραγώγων έλλειψης αίματος χρήσης υποκατάστατων αίματος

4 Μεγάλη πρόοδος στην μείωση του κινδύνου μετάδοσης παθογόνων μέσω μετάγγισης Παραμένει ο κίνδυνος για νέα παθογόνα Μη-λοιμώδεις επιπλοκές ( TRALI, ανοσοτροποίηση)

5 Θεραπευτικός σκοπός των μεταγγίσεων ερυθρών είναι η βελτίωση της μεταφοράς οξυγόνου Η αιμοσφαιρίνη που περιέχεται στα ερυθροκύτταρα, είναι υπεύθυνη για τη μεταφορά του μοριακού οξυγόνου από τους πνεύμονες στους ιστούς και την απόδοσή του σε αυτούς

6 Με την μετάγγιση επιδιώκουμε να αποφύγουμε την ιστική υποξία που καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ κατανάλωσης και παροχής οξυγόνου Όταν Hb, τότε η της καρδιακής παροχής, η της γλοιότητας του αίματος και η περιφερική αγγειοδιαστολή, δρουν ώστε να διατηρηθεί επαρκής παροχή οξυγόνου στους ιστούς

7 Σε υγιείς ενήλικες σε τιμές Hb 5g/dl οι αντισταθμιστικοί μηχανισμοί για την αντιμετώπιση της αναιμίας δεν μπορούν πλέον να λειτουργήσουν με αποτέλεσμα προβλήματα στο κυτταρικό μεταβολισμό

8 Η μόνη ένδειξη για μετάγγιση ερυθρών θα πρέπει να είναι η διόρθωση ή η πρόληψη της υποξίας των ιστών Σε καθημερινές κλινικές συνθήκες η υποξία των ιστών δεν είναι εύκολα μετρήσιμη Χρησιμοποιούμε ως δείκτες των αναγκών για μετάγγιση την Hb και τον Hct, που θα πρέπει να συνεκτιμηθούν με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη παραγόντων που δρουν αντισταθμιστικά

9 Κόπωση ύσπνοια Ισχαιμία μυοκαρδίου Επιδείνωση πνευματικής λειτουργίας Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την ηλικία και τα συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα

10

11 Για πολλά χρόνια το όριο για μετάγγιση ερυθρώνήτανητιμήhb =10g/dl Μελέτες σε μάρτυρες του Ιεχωβά έδειξαν ότι αύξηση της θνητότητας παρατηρήθηκε σε τιμές Hb < 5g/dl Σε εθελοντές με οξεία ισοογκαιμική αναιμία δεν παρατηρήθηκε ανεπαρκής οξυγόνωση σε τιμές Hb περίπου 5g/dl

12 Η απόφαση για μετάγγιση εξαρτάται από : Αίτιο αναιμίας Βαρύτητα και χρονιότητα Ικανότητα του ασθενούς για ανάπτυξη αντισταθμιστικών μηχανισμών Πιθανότητα για περαιτέρω απώλεια αίματος

13 American College of physicians (1992) Consensus Conference on Red Cell Transfusion, Royal College of Physicians Edinburg ( 1994) American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy (1996) British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (2001)

14 Κριτήριο :Όριο αιμοσφαιρίνης εν υπάρχει ένα γενικό όριο για μετάγγιση που αφορά το σύνολο των ασθενών και η κλινική εκτίμηση είναι απαραίτητη Σε Hb > 10g/dl σπάνια χρειάζεται μετάγγιση Σε Hb 7-10g/dl εξατομικεύεται η αντιμετώπιση Σε Hb <7 g/dl σχεδόν πάντα χρειάζεται μετάγγιση

15 Κριτήριο : Απώλεια όγκου αίματος 15% του όγκου αίματος : όχι ανάγκη για μετάγγιση εκτός αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιοαναπνευστικό νόσημα 15-30% του όγκου αίματος : χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών, μετάγγιση αν προϋπάρχει αναιμία ή συνυπάρχει καρδιοαναπνευστικό νόσημα 30-40% του όγκου αίματος : άμεση χορήγηση κρυσταλλοειδών ή κολλοειδών, πιθανή μετάγγιση ερυθρών >40% του όγκου αίματος : άμεση αντικατάσταση όγκου και μετάγγιση ερυθρών

16 Προεγχειρητικά Σκοπός είναι να προετοιμασθεί ο ασθενής ώστε να μην χρειασθεί μετάγγιση (θεραπεία προϋπάρχουσας αναιμίας, παύση αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων και αντιπηκτικών, αυτόλογη μετάγγιση) Ασθενείς με Hb 7 g/dl θα χρειασθούν μετάγγιση εάν η προγραμματισμένη επέμβαση αναμένεται να προκαλέσει σημαντική απώλεια αίματος

17 ιεγχειρητικά Αρχικά εκτίμηση της απώλειας αίματος και αποκατάσταση του όγκου με κολλοειδή /κρυσταλλοειδή διαλύματα Στη συνέχεια εκτίμηση της παθολογικής ιστικής οξυγόνωσης ( έλεγχος δύσκολα εφαρμόσιμος σε όλους τους ασθενείς) Για ασθενείς, χωρίς συνοδά προβλήματα, μετάγγιση σε Hb< 7g/dl Σε ασθενείς με καρδιοαγγειακή νόσο, μετάγγιση σε Hb=9-10 g/dl

18 Προσδιορισμός του αιτίου και ανάλογη θεραπεία ( Fe, βιταμίνη B12, φυλλικό οξύ) ιατήρηση της Hb σε τιμές που δεν προκαλούνται συμπτώματα αναιμίας Ητιμήδιαφορετικήγιακάθεασθενή Αρκετοί ασθενείς χωρίς συμπτώματα με Hb =8 g/dl

19 Σε ασθενείς με Μεσογειακή αναιμία σκοπός είναι η πρόληψη των συμπτωμάτων και η καταστολή της ενδογενούς αιμοποίησης με διατήρηση της Hb σε τιμές τουλάχιστον 9-11g/dl Ασθενείς με ρεπανοκυτταρική αναιμία χρειάζονται συνήθως μεταγγίσεις εάν Hb<7 g/dl. Σε ιστορικό σοβαρών επιπλοκών εφαρμόζεται πρόγραμμα χρόνιων μεταγγίσεων

20 Ολικό αίμα Συμπυκνωμένα ερυθρά Λευκαφαιρεμένα ερυθρά Ακτινοβολημένα ερυθρά Πλυμένα ερυθρά

21 Όγκος ml ιατήρηση σε 4 ο C, επί ημέρες Χρήση ως πηγή για την παρασκευή παραγώγων Πιθανή χρήση σε μαζική απώλεια αίματος και στα νεογνά

22 Παράγονται από ολικό αίμα μετά την αφαίρεση μέρους του πλάσματος Όγκος 280±50 ml Hct 65-75% Ολική Hb μονάδος τουλάχιστον 45 gr Περιέχουν διαφορετικό αριθμό λευκών ανάλογα με τον τρόπο παρασκευής (2-3x10 9 ) Μετάγγιση μιας μονάδας ΣΕ σε ενήλικα προκαλεί αύξηση της Hb κατά 1 g/dl

23 Παράγονται όταν μέσω διαδικασίας φιλτραρίσματος απομακρύνεται η πλειοψηφία των λευκοκυττάρων Σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβουλίου της Ευρώπης κάθε μονάδα θα πρέπει να περιέχει < 1x 10 6 λευκοκύτταρα και τουλάχιστον 40 g αιμοσφαιρίνης

24 Για την πρόληψη επαναλαμβανόμενων πυρετικών μη αιμολυτικών αντιδράσεων Σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες και συμπαγείς όγκους που πιθανόν θα υποβληθούν σε ΜΑΚ Σε ασθενείς με οξεία και χρόνια λευχαιμία Σε ασθενείς με αιμοσφαιρινοπάθειες Σε ενδομήτριες μεταγγίσεις και αφαιμαξομεταγγίσεις σε νεογνά

25 Το προϊόν προκύπτει από την ακτινοβόληση των συμπυκνωμένων ή λευκαφαιρεμένων ερυθρών με c Gy Στόχος η πρόληψη του TA- GVHD που προκαλείται όταν ανοσοδραστικά λεμφοκύτταρα του δότη εγκαθίστανται και προκαλούν ανοσολογική αντίδραση έναντι του λήπτη

26 Ασθενείς σε κίνδυνο για ανάπτυξη GVHD ΜΑΚ αλλογενής και αυτόλογη Ν. Hodgkin s NHL (υπό αναθεώρηση) Ασθενείς που λαμβάνουν ανάλογα πουρινών SCID Ενδομήτριες μεταγγίσεις Μεταγγίσεις από συγγενείς 1 ου βαθμού Μεταγγίσεις από επιλεγμένους HLA συμβατούς δότες (BCSH Blood Transfusion Task Force,1996)

27 Παρασκευάζονται από ολικό αίμα με την αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του πλάσματος, των αιμοπεταλίων και των λευκοκυττάρων Χορηγούνται σε ασθενείς: Με ανεπάρκεια IgA Σε ασθενείς που έχουν παρουσιάσει βαριά αλλεργική αντίδραση σε προηγούμενη μετάγγιση

28 Κυκλοφορική επιβάρυνση Αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση Μη-αιμολυτικές αντιδράσεις μετά μετάγγιση Αλλοανοσοποίηση έναντι αντιγόνων HLA και ερυθροκυττάρων Μετάδοση ιών, πρωτόζωων Σήψη λόγω βακτηριδιακής επιμόλυνσης Πορφύρα μετά μετάγγιση(ptp) TRALI

29 Μελέτη TRICC( Transfusion Requirement in Critical Care-NEJM 2001) Μελέτη 838 ασθενών σε ΜΕΘ με Hb<9 g/dl που χωρίστηκαν σε δυο ομάδες και έλαβαν μεταγγίσεις ώστε η Hb να διατηρείται είτε 7-9 g/dl, είτε g/dl. Μεταξύ των δυο ομάδων δεν υπήρχαν διαφορές στην μακροχρόνια θνησιμότητα, λοιμώξεις ή χρόνο σε μηχανική υποστήριξη. Οι ασθενείς με τις λιγότερες μεταγγίσεις είχαν μικρότερη θνητότητα κατά την διάρκεια της νοσηλείας. Η πολιτική των περιορισμένων μεταγγίσεων δεν είναι ασφαλής σε ασθενείς με στηθάγχη και οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου.

30 Λόγω της σοβαρότητας της κατάστασης των ασθενών, εξατομικευμένη απόφαση για μετάγγιση Γενικά όρια : χωρίς ενεργό αιμορραγία Hb 7 g/dl με σηπτικό shock Hb 8-10 g/dl με χρόνια καρδιακή νόσο Hb 7 g/dl με οξεία καρδιακή νόσο Hb 8-10 g/dl

31 Ισχύουν οι βασικές αρχές. Η κλινική εκτίμηση είναι καθοριστική για την απόφαση μετάγγισης Οι ασθενείς με ΜΑΚ θα πρέπει να μεταγγίζονται με: συμπυκνωμένα λευκαφαιρεμένα ακτινοβολημένα και πιθανόν CMV-αρνητικά ερυθρά

32 Όλοι οι ασθενείς μετά αλλογενή ΜΑΚ θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα, τουλάχιστον για το χρονικό διάστημα που λαμβάνουν προφύλαξη για το GVHD Για ασθενείς με χρόνιο GVHD ή SCID το διάστημα θα πρέπει να είναι μεγαλύτερο έως και 2 χρόνια Οι δότες μοσχεύματος θα πρέπει, εάν χρειασθεί, να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα πριν ή κατά τη διάρκεια της συλλογής

33 Θα πρέπει να λαμβάνουν ακτινοβολημένα προϊόντα κατά την διάρκεια και τουλάχιστον 7 ημέρες πριν από τη συλλογή του μοσχεύματος Θα πρέπει να μεταγγίζονται με ακτινοβολημένα προϊόντα από την έναρξη του σχήματος προετοιμασίας μέχρι και 3 μήνες μετά

34 Η CMV νόσος μετά ΜΑΚ είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας Ο ιός βρίσκεται σε λανθάνουσα κατάσταση στα κύτταρα της μονοκυτταρικής σειράς Υπάρχουν αρκετές μελέτες που απέδειξαν την αποτελεσματικότητα της λευκαφαίρεσης στην αποτροπή μετάδοσης του ιού

35 εν υπάρχει ομοφωνία στο εάν τα λευκαφαιρεμένα προϊόντα είναι ισοδύναμα των CMV-αρνητικών προϊόντων στην πρόληψη της CMV λοίμωξης στους μεταμοσχευμένους ασθενείς

36 Θα πρέπει να χορηγούνται προϊόντα που δεν θα μεταδίδουν το ιό σε όλους τους CMV-αρνητικούς ασθενείς που πρόκειται να μεταμοσχευθούν Αυτή η αντιμετώπιση θα πρέπει να συνεχισθεί σε όσους λάβουν CMV-αρνητικό μόσχευμα

37 Μείζονα ασυμβατότητα υπάρχει όταν οι ασθενείς έχουν αντισώματα έναντι αντιγόνων των ερυθρών του δότη (π.χ. Α δότης, Ολήπτης) Ελάσσονα ασυμβατότητα υπάρχει όταν το πλάσμα του δότη περιέχει αντισώματα έναντι των αντιγόνων των ερυθρών του ασθενούς (π.χ. Ο δότης, Αλήπτης) ιπλή ασυμβατότητα (π.χ. Α δότης, Β λήπτης)

38 Το προϊόν που θα μεταγγισθεί θα πρέπει να είναι συμβατό με τον δότη αλλά και τον λήπτη Τα ερυθρά που θα μεταγγισθούν στην μείζονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα θα πρέπει να είναι της ομάδας του λήπτη Τα ερυθρά που θα μεταγγισθούν ενώ στην ελάσσονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα θα πρέπει να είναι της ομάδας του δότη Το αντίθετο θα πρέπει να συμβαίνει για το πλάσμα και τα αιμοπετάλια

39

40

41 Ορίζεται ως: απώλεια ενός όγκου αίματος εντός 24h ή απώλεια του 50% του όγκου αίματος εντός 3h ή απώλεια αίματος με ρυθμό > 150ml/min

42 Θεραπευτικοί στόχοι: Αποκατάσταση του όγκου αίματος και της αιμοσφαιρίνης Ανάσχεση της αιμορραγίας με χειρουργική αντιμετώπιση και χρήση παραγώγων αίματος ώστε να διορθωθεί η αιμορραγική διάθεση

43 Οδηγίες της British Committee for Standards in Haematology-2006 ιατήρηση όγκου αίματος Ειδοποίηση του προσωπικού που εμπλέκεται Σταμάτημα της αιμορραγίας Εργαστηριακός έλεγχος ιατήρηση Hb>8g/dl ιατήρηση ΑΜΠ >75x 10 9 /l ( >100 x 10 9 /l σε πολλαπλά τραύματα,κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις) ιατήρηση PT και APTT<1.5 Χ των φυσιολογικών ιατήρηση Ινωδογόνου >1g/l Αποφυγή ΕΠ

44 Την τελευταία δεκαετία υπάρχουν νέα δεδομένα στην αντιμετώπιση της μαζικής απώλειας αίματος Μεγάλη σημασία έχει η αντιμετώπιση των προβλημάτων πηκτικότητας Πολλά τραυματολογικά κέντρα αντιμετωπίζουν τους ασθενείς με ερυθρά/αμπ/πλάσμα σε αναλογίες που πλησιάζουν το 1:1:1

45 Αιμοπετάλια ανάκτησης Αιμοπετάλια αφαίρεσης

46 Το προϊόν προέρχεται από μία μονάδα φρέσκου αίματος που φυγοκεντρείται εντός 6-8 h Κάθε μονάδα περιέχει x 10 9 (μ.ο. 70 x 10 9 ) αιμοπετάλια σε ml πλάσματος Ακόμα περιέχει x 10 9 λευκά και x 10 9 ερυθρά Η «δόση ενήλικα» αντιστοιχεί σε 4-6 μονάδες αιμοπεταλίων

47 Είναι το προϊόν που παρασκευάζεται με αφαίρεση από έναν δότη με την βοήθεια ενός αυτόματου κυτταρικού διαχωριστή Ανάλογα με τον χρησιμοποιούμενο τύπο διαχωριστή σε κάθε συνεδρία παράγεται προϊόν με περιεκτικότητα 2-8 x Η δόση «ενήλικα» θα πρέπει να αντιστοιχεί σε 5-6 μονάδες ανακτώμενων αιμοπεταλίων Συνήθως περιέχει 3 x αιμοπετάλια

48 Πιθανά πλεονεκτήματα ΑΜΠ αφαίρεσης που δεν έχουν αποδειχθεί σε μελέτες : Καλύτερη λειτουργικότητα Μικρότερος κίνδυνος μετάδοσης παθογόνων Μικρότερος κίνδυνος αλλοανοσοποίησης

49 Η μετάγγιση αιμοπεταλίων χρησιμοποιείται: για να αποκαταστήσει την αιμόσταση σε ασθενείς με θρομβοπενία που αιμορραγούν (θεραπευτικά) για να αποτρέψει τις αιμορραγικές εκδηλώσεις διατηρώντας την τιμή των αιμοπεταλίων πάνω από ένα προκαθορισμένο όριο (προφυλακτικά) Consensus conference on platelet transfusion, Royal College of Physicians of Edinburgh,1997

50 National Institutes of Health,1987 British Committee for Standards in Hematology,1992 College of American Pathologists,1994 Royal College of Physicians, Edinburgh,1998 American Society of Clinical Oncology,2001 British Committee for Standards in Hematology,2003

51 Τα ΑΜΠ αφαίρεσης και τα ΑΜΠ ανάκτησης είναι θεραπευτικά ισοδύναμα : όσον αφορά την αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση στο αιμοστατικό αποτέλεσμα έχουν παρόμοιες πιθανότητες παρενεργειών Με τα ΑΜΠ ανάκτησης οασθενής εκτίθεται σε περισσότερους δότες

52 Οι μεταγγίσεις ΑΜΠ ενδείκνυνται για την πρόληψη και θεραπεία της αιμορραγίας σε ασθενείς με θρομβοπενία ή με διαταραχές της λειτουργίας των ΑΜΠ Η μετάγγιση δεν ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις θρομβοπενίας

53 Θεραπευτικά χορηγούνται ΑΜΠ σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία. Σπάνια συμβαίνει με ΑΜΠ > 10x10 9 /l Η προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ αποτελεί σταθερή πρακτική για ασθενείς με ανεπάρκεια μυελού Το όριο είχε τεθεί στις 20x10 9 /l, χωρίς να είναι αποτέλεσμα τυχαιοποιημένων μελετών Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν ότι χαμηλότερες τιμές μπορεί να είναι ασφαλείς

54 Υπάρχουν αρκετές μελέτες που αποδεικνύουν ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο 10x10 9 /l Ο Gmur (1991) θεωρεί ότι το όριο μπορεί να μειωθεί στο 5x10 9 /l εάν δεν συνυπάρχει πυρετός > 38 0 C ή νέες αιμορραγικές εκδηλώσεις

55 Η παρουσία πηκτικολογικής διαταραχής αυξάνει τις πιθανότητες αιμορραγίας Το όριο θα πρέπει να είναι > 20x10 9 /l

56 Το όριο μπορεί να είναι 10x10 9 /l,αν και η πιθανότητα βλάβης των βλεννογόνων είναι μεγαλύτερη στους ασθενείς μετά ΜΑΚ από τους ασθενείς με οξεία λευχαιμία

57 Ασθενείς με Μ Σ ή Απλαστική αναιμία είναι δυνατόν να μην έχουν αιμορραγικές εκδηλώσεις με ΑΜΠ < 5x10 9 /l Το όριο των 10x10 9 /l είναι ασφαλές εάν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου όπως : Σήψη Χρήση αντιβιοτικών ιαταραχές αιμόστασης

58 Για ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου αλλά και λόγω του κινδύνου ανάπτυξης αλλοανοσοποίησης και ανθεκτικότητας το όριο θα μπορούσε να είναι 5x10 9 /l Ανάγκη για ΑΜΠ ακρίβεια στη μέτρηση των Ασθενείς με χρόνια σταθερή θρομβοπενία θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ατομική βάση

59 Χωρίς όριο 50x10 9 / l 100x10 9 / l Μυελόγραμμα Βιοψία οστού ΟΝΠ Επισκληρίδιος αναισθησία Γαστροσκόπηση βιοψία Τοποθέτηση κεντρικών καθετήρων ιαβρογχική βιοψία Βιοψία ήπατος Λαπαροτομία Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Οφθαλμολογικές επεμβάσεις

60 ιακοπή φαρμάκων με δράση κατά των ΑΜΠ ιόρθωση υποκείμενων νοσημάτων Hct >30 % Χορήγηση DDAVP (ουραιμία,storage pool disease) Χορήγηση VIIa σε ασθενείς με θρομβασθένεια Glanzmann

61 Σε ασθενείς μετά από μαζική μετάγγιση και ενεργό αιμορραγία θα πρέπει τα ΑΜΠ > 50x10 9 / l Εάν υπάρχουν πολλαπλά τραύματα ή βλάβη του ΚΝΣ θα πρέπει τα ΑΜΠ > 100x10 9 /

62 Θα πρέπει ο αριθμός ΑΜΠ >50x 10 9 /l Σε χρόνια ΕΠ ή σε ασθενείς χωρίς αιμορραγικές εκδηλώσεις δεν θα πρέπει να χορηγούνται μεταγγίσεις ΑΜΠ

63 Θα πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμα ΑΜΠ Μετάγγιση ΑΜΠ σε ασθενείς με σοβαρή μετεγχειρητική αιμορραγία χωρίς χειρουργικό αίτιο

64 Μετάγγιση ΑΜΠ μόνο σε περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας Παράλληλη χορήγηση κορτιζόνης και ανοσοσφαιρίνης

65 Μετάγγιση το συντομότερο δυνατόν συμβατών ΑΜΠ Χορήγηση HPA-1a και HPA-5b αρνητικών ΑΜΠ Σε ανάγκη χορήγηση ΑΜΠ της μητέρας

66 Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης IV Η μετάγγιση ΑΜΠ συνήθως χωρίς αποτέλεσμα Χρησιμοποιείται μόνον σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας

67 Θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα Εξαίρεση αποτελεί η απειλητική για τη ζωή αιμορραγία Θρομβοπενία από ηπαρίνη (HIT) Η μετάγγιση ΑΜΠ είναι δυνατόν να προκαλέσει αρτηριακή θρόμβωση

68 εν υπάρχει συμφωνία όσον αφορά την ιδανική δόση ΑΜΠ Συνήθης δόση ⁹ ΑΜΠ που αντιστοιχεί σε ⁹ ΑΜΠ ανά 10 kg βάρους του λήπτη Έχει προταθεί η χορήγηση χαμηλότερων καιυψηλότερωνδόσεωναμπ. Και οι δύο προσεγγίσεις έχουν πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα

69 1272 ασθενείς σε μεταμόσχευση ή χημειοθεραπεία Προφυλακτικές μεταγγίσεις ΑΜΠ εάν < /mm 3 Χαμηλή ,μέση , υψηλή δόση ανά m 2 επιφάνειας σώματος του λήπτη Η δόση των ΑΜΠ δεν είχε επίδραση στη συχνότητα εμφάνισης αιμορραγίας

70 Υπάρχουν μελέτες που έδειξαν ότι σε θρομβοπενικούς ασθενείς δεν υπάρχει σχέση μεταξύ αριθμού ΑΜΠ και μείζονος κλινικής αιμορραγίας Θα πρέπει να αποδειχθεί εάν η θεραπευτική χρήση ΑΜΠ σε σταθερούς ασθενείς είναι εξίσου ασφαλής με την προφυλακτική χρήση

71 Συμβατότητα ΑΜΠ Θα πρέπει να προτιμώνται ΑΒΟ συμβατά ΑΜΠ Ηχρήσημη- ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ είναι αποδεκτή Η μετάγγιση μη- ΑΒΟ συμβατών ΑΜΠ έχει σχέση με μικρότερη αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση και είναι αίτιο ανθεκτικότητας Η ελάσσονα ΑΒΟ- ασυμβατότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ μπορεί να οδηγήσει σε ενδαγγειακή αιμόλυση και θάνατο Αρκετοί θεωρούν ότι δεν πρέπει να χορηγούνται ΑΜΠ ομάδος Ο σε ασθενείς άλλης ομάδος, εκτός εάν έχουν χαμηλό τίτλο αντι-α και αντι-β

72 ιεθνής μελέτη με στοιχεία από 14 χώρες Υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση στις πρακτικές Το 29% - 43% των συμμετεχόντων επιλέγει οποιαδήποτε μονάδα ΑΜΠ είναι διαθέσιμη Το 52% - 61% επιλέγει μονάδες ΑΜΠ με συμβατό υπερκείμενο Σε περιπτώσεις ελάσσονος ABO ασυμβατότητας το 43% - 54% δεν λαμβάνει πρόσθετα μέτρα

73 Ασυμβατότητα Rh Χορηγούνται Rh (-) ΑΜΠ σε Rh (-) γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας Εάν χρησιμοποιηθούν Rh (+) ΑΜΠ θα πρέπει να χορηγηθεί anti-d σφαιρίνη

74 Σε θεραπευτική χορήγηση ΑΜΠ η κλινική ανταπόκριση είναι το καλύτερο κριτήριο Σε προφυλακτική χορήγηση ΑΜΠ πρέπει να υπολογισθεί η αύξηση του αριθμού των ΑΜΠ μετά μετάγγιση

75 Platelet Recovery R(%)=PI x BV x PD -1 x 100 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BV (Blood Volume x l ) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) R >30% σε 1 h R >20% σε h

76 Corrected Count Increment CCI=PI x BSA x PD -1 PI (Platelet Increment x 10 9 / l) BSA (Body surface area ) PD (Platelet Dose transfused x 10 9 ) CCI>7.5 x10 9 /l σε 1 h CCI>4.5 x10 9 /l σε h

77 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΑΜΠ ΜΗ-ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ποσότητα μεταγγισθέντων ΑΜΠ Περιεκτικότητα σε λευκοκύτταρα ιάρκεια φύλαξης Τύπος ασκών φύλαξης Θερμοκρασία Πυρετός-λοίμωξη ΕΠ Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα Μεταμόσχευση μυελού Σπληνομεγαλία Αυτοαντισώματα Αντισώματα εξαρτώμενα από φάρμακα HLA αντισώματα HPA- αντισώματα ΑΒΟ- αντισώματα

78 Ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ είναι η αποτυχία να επιτευχθεί η αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων μετά από δύο διαδοχικές μεταγγίσεις Εάν υπάρχει ανθεκτικότητα θα πρέπει πρώτα να ελεγχθεί η ύπαρξη μη-ανοσολογικών αιτίων Εάν δεν υπάρχουν, να γίνει έλεγχος για HLAαντισώματα, που εάν είναι ισχυρά σχετίζονται σχεδόν πάντα με ανθεκτικότητα Τα HPA αντισώματα είναι σπάνια εάν δεν συνυπάρχουν με HLA-αντισώματα

79 Η ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ σε ασθενείς με καρκίνο ή αιματολογικά νοσήματα οφείλεται σε : Μη-ανοσολογικά αιτία σε ποσοστό 72-88% Σε HLA αντισώματα σε ποσοστό 25-39% Η χρήση λευκαφαιρεμένων προϊόντων μπορεί να αποτρέψει την αλλοανοσοποίηση

80 Μετάδοση λοιμώξεων Ιογενείς λοιμώξεις (HBV,HCV,HIV) Βακτηριακή επιμόλυνση, το μεγαλύτερο σημερινό πρόβλημα (1:3000 μονάδες) Βακτηριακή σήψη σε 1:25000 μονάδες ΑΜΠ

81 HLA αλλοανοσοποίηση Ανάπτυξη αντισωμάτων έναντι αντιγόνων HLA τάξης I με αποτέλεσμα πυρετικές αντιδράσεις και ανθεκτικότητα στη μετάγγιση ΑΜΠ Πυρετικές αντιδράσεις TA-GVHD TRALI

82 Παρασκευάζεται από: ολικό αίμα πλάσμα που συλλέγεται με τη διαδικασία αφαίρεσης Καταψύχεται μέσα σε χρονικό διάστημα και σε θερμοκρασία ώστε οι ασταθείς παράγοντες της πήξης να διατηρούν την λειτουργικότητά τους

83 Περιέχει: Λευκωματίνη Ανοσοσφαιρίνες Σταθερούςπαράγοντεςτης πήξηςκαιτους φυσιολογικούς ανασταλτές τους Ασταθείς παράγοντες της πήξης ( το 70% του αρχικού παράγοντα VIIIc) Όγκος ml

84 Η απόψυξηγίνεταισε ελεγχόμενες συνθήκες, σε θερμοκρασία 37 o C σε σύντομο χρόνο Μετά την απόψυξη πρέπει να χορηγείται το συντομότερο δυνατόν Είναι δυνατόν να φυλαχτεί στους 4 o C για 24 h

85 ΗχρήσητουFFP αυξάνεται συνεχώς Η αποτελεσματικότητα της χρήσης του FFP δεν αποδεικνύεται από επαρκείς μελέτες Οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται κυρίως σε παρατηρήσεις και όχι σε καλά τεκμηριωμένες μελέτες Οι ενδείξεις χορήγησης FFP είναι πολύ περιορισμένες

86 Consensus Conference Office of Medical Applications of Research ΗΠΑ(1984) British Committee for Standards in Hematology(1992) Task Force of the College of American Pathologists (1994) American Society of Anesthesiologists (1996) British Committee for Standards in Hematology (2004)

87 Χορήγηση FFP σε : Έλλειψη μεμονωμένων παραγόντων πήξεως όταν δεν υπάρχει προϊόν που είναι ασφαλές για την μετάδοση ιών ( αφορά τον FV) Έλλειψη πολλών παραγόντων πήξεως που συνοδεύεται από σοβαρή αιμορραγία ή και ΕΠ Αντικατάσταση πλάσματος σε ασθενείς με Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα

88 εν χορηγούμε FFP: για αναστροφή της δράσης των κουμαρινικών παρά μόνον σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία για διόρθωση των παρατεταμένων χρόνων πήξεως σε ασθενείς των μονάδων εντατικής νοσηλείας( χορήγηση βιτ. Κ) Σε ΕΠ χωρίς ενδείξεις αιμορραγίας Το FFP δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για αντικατάσταση όγκου

89 Σε ασθενείς με ηπατοπάθεια και παράταση του PT, η συστηματική χορήγηση πλάσματος αμφισβητείται, ενώ δεν οδηγεί πάντοτε σε διόρθωση αιμοστατικού ελλείμματος Σε ασθενείς με χειρουργική αιμορραγία ή μαζική μετάγγιση η χορήγηση πλάσματος θα πρέπει να καθοδηγείται από τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων

90 Σε μαζική μετάγγιση θα πρέπει να μεταγγίζεται FFP, αλλά η αναλογία του ως προς τα ερυθρά δεν μπορεί να ορισθεί (1: 3 ή μικρότερη) εν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για την μετάγγιση FFP σε χειρουργικές επεμβάσεις χωρίς μαζική μετάγγιση Θα πρέπει να μεταγγίζεται FFP σε ενδοκράνια αιμορραγία λόγω λήψης κουμαρινικών εν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις για την μετάγγιση FFP σε άλλες περιπτώσεις για αναστολή δράσης κουμαρινικών

91 Σκοπός η αύξηση όλων των παραγόντων πήξεως σε επίπεδα >30 IU /dl Συνήθης δόση ml ανά σώματος kg βάρους Πολλοί υποστηρίζουν ότι για να επιτευχθεί ο σκοπός μπορεί να χρειασθούν μεγαλύτερες δόσεις (30 ml/ kg βάρους)

92 Όσον αφορά το σύστημα ΑΒΟ, πρώτη επιλογή αποτελεί η ίδια ομάδα Μπορεί να δοθεί άλλη ομάδα εάν δε περιέχει υψηλούς τίτλους αντι-α ή αντι-β Πλάσμα ομάδος Ο θα πρέπει να δίδεται μόνο σε λήπτη ομάδος Ο Όσον αφορά το σύστημα RHESUS, σύμφωνα με τις οδηγίες του Συμβούλιου της Ευρώπης(10 η έκδοση) δεν χρειάζεται να λαμβάνεται υπ'όψιν

93 Αναφυλακτικές αντιδράσεις Παρατηρούνται σε ποσοστό 1-3% Σοβαρές αντιδράσεις < 1: Αιμολυτικές ανοσολογικές αντιδράσεις Οφείλονται συνήθως σε ΑΒΟ ασυμβατότητα Μη αιμολυτικές ανοσολογικές αντιδράσεις Πυρετός, ρίγος, κνίδωση TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) Θρομβοπενία από μετάγγιση

94 Τοξικότητα από κιτρικό Κυκλοφορική υπερφόρτωση Βακτηριδιακή επιμόλυνση, σήψη Μετάδοση ιών (HAV,HBV,HCV,HIV1+2,Parvo B19) Πιθανή μετάδοση variant Creutzfeldt- Jakob

95 Σε αρκετές μελέτες αποδεικνύεται ότι η χρήση του FFP δεν είναι σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες Ουαλία 34% (Transfusion Medicine,1998) Σκωτία 32% (Transfusion Medicine,2004) Αυστραλία 28% (Intern Med. J, 2005) Ινδία 60.3% (Transfusion Medicine,2004)

96 ΧΩΡΑ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΡΥΘΡΩΝ (ΣΕ ΧΙΛ) ΜΟΝΑΔΕΣ FFP (ΣΕ ΧΙΛ) ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΟΝΑΔΩΝ FFP ΑΝΑ 1000 ΚΑΤ. FFP: RBC ΓΑΛΛΙΑ (1996) ΑΓΓΛΙΑ (2001) Ν.ΖΗΛΑΝΔΙΑ (2003) : : :5.9 ΝΟΡΒΗΓΙΑ (2003) :5.8 ΗΠΑ (2001) :3.6 ΕΛΛΑΔΑ (2001) :2.3

97 Τα τελευταία χρόνια δαπανώνται τεράστια ποσά για να μειωθεί ο κίνδυνος μετάδοσης παθογόνων με τη μετάγγιση εν δίνεται όμως ανάλογη προσοχή στο γεγονός ότι πολλές φορές οι μεταγγίσεις δεν είναι απόλυτα τεκμηριωμένες

98 Πρακτικές μετάγγισης που βασίζονται σε συνήθειες και όχι σε τεκμηριωμένη γνώση θα πρέπει να εκλείψουν Χρειάζεται συνεχής εκπαίδευση και τήρηση αυστηρών κανόνων Η περιοδική καταγραφή των στοιχείων των μεταγγίσεων θα βοηθούσε όλους μας να συνειδητοποιήσουμε τα λάθη μας και να βελτιωθούμε

99