Διατροφή εγκύου και ανάπτυξη νεογνού

Διατροφή εγκύου και ανάπτυξη νεογνού Μεταπτυχιακή Διατριβή Φανή Πρεβέντη Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας Διατροφής ΧΑΡΟΚΟΠΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ Αθήνα, 2007

2

Διατροφή εγκύου και ανάπτυξη νεογνού Μεταπτυχιακή Διατριβή Φανή Πρεβέντη Εξεταστική Επιτροπή: Γιάννης Μανιός, Επίκουρος Καθηγητής Νίκος Παπαδόπουλος, Λέκτορας Ευάγγελος Πολυχρονόπουλος, Λέκτορας 3

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 5 Η αξία της πλήρους κάλυψης των διατροφικών αναγκών των εγκύων. 5 Αιτίες υποσιτισμού 6 Η υπόθεση του Barker 9 Μελέτες βασισμένες στο λιμό της Ολλανδίας (1944-1945) 11 Συσχετισμός ανάπτυξης του εμβρύου και βάρους γέννησης 12 Ορμονικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 15 Όγκος και σύσταση αίματος 16 Αύξηση βάρους κατά την κύηση 17 Διαιτητικές ανάγκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 119 Η επίδραση της εγκυμοσύνης στην εμφάνιση ασθματικών κρίσεων 27 Η σημασία της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης 29 Παράγοντες που επηρεάζουν την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης 32 ΣΚΟΠΟΣ 33 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ 34 Πληθυσμός 34 Διατροφική αξιολόγηση 35 Αξιολόγηση κοινωνικοοικονομικού επιπέδου 35 Αξιολόγηση αύξησης βάρους κατά την κύηση 36 Στατιστική επεξεργασία 366 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 38 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 42 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 48 4

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 73 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αξία της πλήρους κάλυψης των διατροφικών αναγκών των εγκύων. Η περίοδος της εγκυμοσύνης καθώς και η ενδομήτρια ζωή για το βρέφος χαρακτηρίζονται από σημαντικές βιολογικές, αλλά και ψυχολογικές αλλαγές οι οποίες επηρεάζουν τόσο τη μητέρα, όσο και το έμβρυο, καθώς και την αλληλεπίδραση αυτών με το άμεσο περιβάλλον. Πολλές παθολογικές διαδικασίες κατά την εγκυμοσύνη (ορμονικές, βιολογικές αλλά και ψυχολογικές) μπορούν να οδηγήσουν σε εμφάνιση στρες στο έμβρυο και τελικά να καταλήξουν σε μη επιθυμητή έκβαση της κύησης, όπως πρόωρος τοκετός ή καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη 1. Τόσο η καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, όσο και ο πρόωρος τοκετός συνεχίζουν να αποτελούν μια σημαντική αιτία εμβρυϊκής και νεογνικής θνησιμότητας. Η κακή μητρική διατροφή έχει χαρακτηριστεί ως ο κύριος ενδομήτριος περιβαλλοντικός παράγοντας που μπορεί να οδηγήσει σε διαταραγμένη ανάπτυξη τόσο του πλακούντα, όσο και του βρέφους. Η διατροφή της μητέρας είναι ο πιο σημαντικός και πιο εύκολα μεταβαλλόμενος παράγοντας που επηρεάζει την υγεία της μητέρας και την έκβαση της εγκυμοσύνης 7-9 Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η διατροφή της μητέρας παίζει καθοριστικό ρόλο και στην ανάπτυξη του 5

πλακούντα και του εμβρύου 10. Παρ όλο που ο ρόλος της μητρικής διατροφής κατά την εγκυμοσύνη είναι καλά τεκμηριωμένος στις αναπτυσσόμενες χώρες, τα αποτελέσματα παραμένουν αντικρουόμενα για τις ανεπτυγμένες χώρες, όπου ο υποσιτισμός είναι σπάνιος. Ακόμα και σε καταστάσεις λιμού, όπως συνέβη στην Ολλανδία Dutch hunger winter, η μείωση του μέσου βάρους γέννησης ήταν μόλις 300 g 10. Τα αποτελέσματα των μελετών από πληθυσμούς σε καλή κατάσταση θρέψης δείχνουν μικρή ή και καμία συσχέτιση του βάρους γέννησης με την πρόσληψη μακροθρεπτικών συστατικών στη δίαιτα της μητέρας, ενώ ελάχιστα είναι τα διαθέσιμα στοιχεία για τα μικροθρεπτικά συστατικά. Σε ενήλικες γυναίκες το βάρος γέννησης αυξάνεται με το αυξανόμενο βάρος κατά την κύηση, όταν αυτό είναι στα όρια του φυσιολογικού, ενώ η μικρή αύξηση βάρους κατά την κύηση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού ή καθυστερημένης ενδομήτριας ανάπτυξης, ιδιαίτερα αν η μητέρα ήταν ελλειποβαρής κατά τη σύλληψη 11. Αιτίες υποσιτισμού Έρευνες δείχνουν ότι η ενδομήτρια ανάπτυξη είναι περισσότερο ευάλωτη σε ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών στη δίαιτα της μητέρας (για παράδειγμα πρωτεϊνών και μικροθρεπτικών συστατικών) κατά τη διάρκεια της σύλληψης και την περίοδο ραγδαίας ανάπτυξης του πλακούντα 17-19. 6

Ο υποσιτισμός κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να είναι αποτέλεσμα μειωμένης πρόσληψης θρεπτικών συστατικών, είτε λόγω μειωμένης συνολικής ενεργειακής πρόσληψης, είτε λόγω σοβαρής ναυτίας που μπορεί να συνοδεύεται και από συνεχείς εμέτους (Hyperemesis Gravidarum) 20. Το 1/3 των γυναικών στη νότια Ασία και το 18% στην υποσαχαρική Αφρική χαρακτηρίζονται ως ελλειποβαρείς. Κατά συνέπεια δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό βρεφών με χαμηλό βάρος γέννησης αγγίζει το 17%, έναντι 8% στις ανεπτυγμένες χώρες 2. Αντίθετα, στις ανεπτυγμένες χώρες ελλείψεις μακροθρεπτικών συστατικών είναι σπάνιες και δεν θεωρούνται κύρια αιτία εμφάνισης καθυστερημένης ανάπτυξης, ειδικά σε ενήλικες γυναίκες που κυοφορούν ένα έμβρυο 10,22,23. Εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες με νευρική ανορεξία, καθώς και εκείνες που υποφέρουν από σοβαρές ναυτίες 24. Η επικίνδυνη αυτή διαταραχή εμφανίζεται σε ποσοστό της τάξης του 1-2% και μπορεί να παραταθεί μέχρι και μετά την 16 η εβδομάδα κύησης 20. Υποομάδες επιρρεπείς στον υποσιτισμό κατά της εγκυμοσύνη 1. Μια εγκυμονούσα μπορεί να βρίσκεται σε κίνδυνο υποσιτισμού εξαιτίας του μικρού χρονικού διαστήματος μεταξύ δύο κυήσεων (<18 μηνών) ή λόγω πρόωρης κύησης 9. 2. Η κυοφορία περισσότερων των δυο εμβρύων προϋποθέτει ειδική αντιμετώπιση, με στόχο την αύξηση πρόσληψης συγκεκριμένων μικροθρεπτικών συστατικών και κατάλληλης αύξησης βάρους, ώστε να 7

προληφθούν προβλήματα κατά την κύηση και το χαμηλό βάρος γέννησης 25. 3. Μια υποομάδα με ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο εγκυμοσύνης ενώ βρίσκεται σε κακή κατάσταση θρέψης είναι τα κορίτσια στην εφηβεία. Μια έφηβος που κυοφορεί βρίσκεται ακόμα στην ανάπτυξη, με αποτέλεσμα να ανταγωνίζεται το έμβρυό της για τα θρεπτικά συστατικά της διατροφής της, ενώ οι σύντομες διαδοχικές κυήσεις οδηγούν σε εξάντληση των αποθεμάτων των θρεπτικών συστατικών της μητέρας μόλις στην έναρξη της εγκυμοσύνης 9. Γενικά έφηβες μητέρες βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό και για γέννηση μωρών με χαμηλό βάρος 5. Το πρόβλημα αυτό δεν περιορίζεται στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στις ΗΠΑ παρατηρείται το μεγαλύτερο ποσοστό εφηβικών κυήσεων, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο παρατηρείται το μεγαλύτερο ποσοστό για τη Δυτική Ευρώπη 41. Σημαντικός παράγοντας για τα προβλήματα που παρουσιάζονται με αυτές τις κυήσεις είναι η διατροφή και η κατάσταση θρέψης της μητέρας. Περίπου το 50% των μητέρων στην εφηβεία συνεχίζουν να αναπτύσσονται κατά την εγκυμοσύνη, γεγονός που έχει σχετιστεί με μεγάλη αύξηση βάρους σε επόμενη κύηση και μεγαλύτερη συσσώρευση λίπους συγκριτικά με ενήλικες γυναίκες ή με έφηβες που δεν συνέχισαν να αναπτύσσονται 27,28. 8

Η υπόθεση του Barker Ο Barker και οι συνεργάτες του έχουν δείξει ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ανάπτυξης του εμβρύου και του πλακούντα και του κινδύνου εμφάνισης χρόνιων νοσημάτων στην ενήλικη ζωή 12. H υπόθεσή του, γνωστή ως The thrifty phenotype hypothesis, προτείνει ότι η επιδημιολογική συσχέτιση που υπάρχει μεταξύ της καθυστερημένης εμβρυϊκής και βρεφικής ανάπτυξης και της επικείμενης εμφάνισης διαβήτη τύπου 2 και μεταβολικού συνδρόμου οφείλεται στην κακή διατροφή κατά την εμβρυϊκή ζωή, η οποία προκαλεί μόνιμες αλλαγές στο μεταβολισμό της γλυκόζης-ινσουλίνης. Το χαμηλό βάρος γέννησης, ακόμα και αν αυτό βρίσκεται στα όρια του φυσιολογικού, σχετίζεται με καρδιαγγειακά νοσήματα και διαβήτη. Στο Σχήμα 1 παρουσιάζεται διαγραμματικά η υπόθεση αυτή. Το κύριο στοιχείο είναι η κακή εμβρυϊκή και βρεφική διατροφή που προωθούν τη διαδικασία. Παγκοσμίως, η κύρια αιτία κακής εμβρυϊκής διατροφής είναι ο κακοσιτισμός της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης. Οι συγγραφείς περιέλαβαν την κακή διατροφή στη θεωρία τους εξαιτίας της σχέσης που βρήκαν ανάμεσα στο βάρος στον 1 ο χρόνο ζωής και στην εμφάνιση δυσανοχής στη γλυκόζη, η οποία δεν μπορούσε να εξηγηθεί απλά από την ισχυρή σχέση ανάμεσα στο βάρος στον 1 ο χρόνο και στο βάρος γέννησης. Πρότειναν λοιπόν ότι η μειωμένη ανάπτυξη και λειτουργία των β-παγκρεατικών κυττάρων είναι αυτή που συνδέει τον κακοσιτισμό κατά τη διάρκεια της κύησης με την εμφάνιση διαβήτη τύπου 2. Η διατροφή στην εμβρυϊκή ζωή ενεργοποιεί κάποιους 9

μηχανισμούς οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για τη διαφοροποίηση της λειτουργίας και της ανάπτυξης κάποιων οργάνων, με επιλεκτική προστασία στην ανάπτυξη του εγκεφάλου. Η διαταραγμένη ανάπτυξη αλλάζει μόνιμα τη λειτουργία και τη δομή του σώματος. Κακοσιτισμός της μητέρας Υποσιτισμός του εμβρύου Ειδικά αμινοξέα Άλλες ανωμαλίες του πλακούντα ή της μητέρας Μάζα ή λειτουργία β- κυττάρων Εμβρυική ανάπτυξη Κακοσιτισμός του εμβρύου Δυσλειτουργία άλλων οργάνων (π.χ ήπαρ) Λειτουργία ενήλικων β- κυττάρων παχυσαρκία Ηλικία Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου Ι ινσουλινοαντίσταση υπέρταση Μεταβολικό Σύνδρομο Σχήμα 1 : Διαγραμματική παρουσίαση της υπόθεσης του Barker (Thrifty phenotype hypothesis) 10

Όπως είναι λογικό το έμβρυο προσπαθεί να προσαρμοστεί στο δυσμενές και πρωτεϊνικά ανεπαρκές περιβάλλον. Έτσι προχωρά σε αλλαγή των μεταβολικών και ενδοκρινικών λειτουργιών του με σκοπό την επιβίωσή του. Η ενδοκρινική μεταβολή που συντελείται σχετίζεται με ενεργοποίηση του άξονα υποθαλάμου- υπόφυσης- επινεφριδίων. Συνεπώς παρατηρείται αύξηση της έκκρισης κορτιζόλης που μπορεί να οδηγήσει σε ινσουλινοαντίσταση και ενδοθηλιακή βλάβη. Οι ενδοκρινομεταβολικές αλλαγές που συντελούνται διατηρούνται στη μετέπειτα ζωή και σε περίπτωση υπερπροσφοράς ενέργειας συμβάλλουν στην εμφάνιση μεταβολικού συνδρόμου. 12 Μελέτες βασισμένες στο λιμό της Ολλανδίας (1944-1945) Υπάρχουν πολλά καταγεγραμμένα στοιχεία όσο αφορά την ενεργειακή πρόσληψη εγκύων γυναικών κατά την περίοδο του λιμού της Ολλανδίας. Η κατάσταση αυτή αποτελεί πρότυπο στέρησης τροφής σε ένα πληθυσμό που πριν από αυτό το γεγονός είχε επάρκεια τροφής. Οι εγκυμονούσες που εκτέθηκαν στο λιμό κατά τους πρώτους μήνες της κύησης γέννησαν μωρά τα οποία κατά τη διάρκεια της ζωής τους εμφάνισαν παχυσαρκία, μη φυσιολογικό αθηρωματικό προφίλ, καρδιαγγειακά προβλήματα, προβλήματα στη πήξη του αίματος (αυξημένη συγκέντρωση ινωδογόνων και μειωμένη συγκέντρωση παράγοντα VII της πήξης του αίματος. Επίσης παρατηρήθηκε αυξημένα 11

περιστατικά σχιζοφρένιας, διαταραγμένη ψυχοκοινωνική συμπεριφορά και συγγενείς ανωμαλίες του ΚΝΣ. Οι εγκυμονούσες που εκτέθηκαν στο λιμό κατά τα μέσα της κύησης γέννησαν μωρά που στη διάρκεια της ζωής τους εμφάνισαν διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, μικροαλβουμινουρία, και αυξημένη συχνότητα αποφρακτικών πνευμονοπαθειών. Τα βρέφη όσων εκτέθηκαν στο λιμό στο τέλος της εγκυμοσύνης εμφανίζουν αργότερα στη ζωή τους αυξημένα ποσοστά διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη και υπέρταση. 30 Αξιολόγηση της ενδομήτριας ανάπτυξης Συσχετισμός ανάπτυξης του εμβρύου και βάρους γέννησης Πολλές μελέτες έχουν επικεντρωθεί στο βάρος γέννησης ως τον κύριο δείκτη ανάπτυξης του εμβρύου, παρ όλο που έχει τεκμηριωθεί ότι το μέγεθος και οι μεταβολικές και ενδοκρινικές λειτουργίες του πλακούντα είναι τα κύρια χαρακτηριστικά εμβρυϊκής ανάπτυξης 13. Μελέτες με υπερήχους έχουν επισημάνει την σημασία του πλακούντα για την εξασφάλιση μιας επιθυμητής έκβασης της εγκυμοσύνης. Ο μικρός όγκος του πλακούντα έχει σχετιστεί ισχυρά με χαμηλό βάρος γέννησης τελειόμηνων βρεφών 14 και αποτελεί καλύτερο δείκτη πρόβλεψης του βάρους γέννησης από κάθε άλλο εμβρυϊκό σκελετικό δείκτη 15. Πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι το χαμηλό σωματικό βάρος της μητέρας στη σύλληψη και η μικρή αύξηση βάρους κατά το 1 ο τρίμηνο 12

σχετίζονται με μειωμένο ρυθμό ανάπτυξης του πλακούντα και μειωμένο όγκο πλακούντα, που προκαλεί μειωμένη εμβρυϊκή ανάπτυξη 16. Κατηγοριοποίηση των νεογνών ανάλογα με το βάρος γέννησης Όσον αφορά στο βάρος γέννησης, μωρά με βάρος μικρότερο του 10 ου εκατοστημορίου χαρακτηρίζονται ως μικρά για την εβδομάδα κύησης (small for gestational age). Βρέφη με βάρος γέννησης μεταξύ του 10 ου και του 90 ου εκατοστημορίου χαρακτηρίζονται ως κανονικά για την εβδομάδα κύησης (appropriate for gestational age). Βρέφη με βάρος γέννησης μεγαλύτερου του 90 ου εκατοστημορίου χαρακτηρίζονται ως μεγάλα για την εβδομάδα κύησης (large for gestational age). Μικρά μωρά για την εβδομάδα κύησης Από τα 133 εκατομμύρια μωρά που γεννιούνται παγκοσμίως κάθε χρόνο, 21 εκατομμύρια ζυγίζουν λιγότερο από 2.500 g στον τοκετό και σχεδόν 7 εκατομμύρια από αυτά θα πεθάνουν στον τοκετό ή σε σύντομο χρονικό διάστημα 2. Τα μωρά με καθυστερημένη ανάπτυξη και τα πρόωρα μωρά βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο εμφάνισης διάφορων νευρολογικών και αναπτυξιακών προβλημάτων 3,4. Το οικονομικό και ψυχολογικό κόστος είναι σημαντικό. Μόνο στις ΗΠΑ, τα άμεσα ιατρικά έξοδα για τα μωρά με χαμηλό βάρος γέννησης υπολογίζονται στα $57.000 5, ενώ το μακροχρόνιο κόστος για ιατρική 13

φροντίδα και ειδική εκπαίδευση υπολογίζεται περίπου $363.000 6 ανά βρέφος που επιβιώνει του τοκετού. Τα μικρά μωρά για την εβδομάδα κύησης μπορεί να εμφανίζουν συμμετρική καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, δηλαδή χαμηλό βάρος και μήκος σώματος, η οποία σχετίζεται με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, και μη συμμετρική καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, δηλαδή χαμηλό βάρος με σχεδόν φυσιολογικό μήκος, η οποία σχετίζεται με την εμφάνιση διαβήτη και ινσουλινοαντίστασης στην ενήλικη ζωή 17. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 1932, μελετήθηκαν οι γνωσιακές ικανότητες παιδιών στο ενδέκατο έτος της ζωής τους. Το βάρος γέννησης, η ηλικία της μητέρας και το κοινωνικό περιβάλλον του παιδιού είναι ανεξάρτητες μεταβλητές που συσχετίζονται με τις γνωσιακές ικανότητες του. Οι γνωσιακές ικανότητες δεν συσχετίζονται με διαφορές στο μήκος γέννησης, τη διάρκεια κύησης ή το βάρος του πλακούντα 31. 14

Ορμονικές αλλαγές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Τα επίπεδα της χοριακής γοναδοτροπίνης αυξάνονται αμέσως μετά τη σύλληψη, και μόλις δυο εβδομάδες αργότερα εντοπίζεται στα ούρα. Οχτώ εβδομάδες αργότερα φτάνει στα μέγιστα επίπεδα και στη συνέχεια μειώνεται για να παραμείνει σταθερή μέχρι τον τοκετό. Ο ρυθμός έκκρισης της χοριακής σωμαμοτροπίνης, η οποία έχει δομή ανάλογη με την αυξητική ορμόνη, είναι ανάλογος με την ανάπτυξη του πλακούντα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της λειτουργίας του. Η χοριακή σωματοτροπίνη ενεργοποιεί την λιπόλυση, ανταγωνίζεται τη δράση της ινσουλίνης και είναι σημαντική για τη διατήρηση της ροής ενεργειακών υποστρωμάτων προς το έμβρυο 13. Ο πλακούντας αποτελεί την κύρια πηγή στεροειδών ορμονών μετά την όγδοη - δέκατη εβδομάδα της κύησης. Οι ορμόνες αυτές είναι σημαντικές για τη διατήρηση του περιβάλλοντος της μήτρας και την ανάπτυξη του πλακούντα. Η προγεστερόνη, η οποία είναι γνωστή ως η ορμόνη της εγκυμοσύνης, χαλαρώνει τους λείους μύες κυρίως της μήτρας και του γαστρεντερικού σωλήνα και δρα ως ανοσοκατασταλτικό στον πλακούντα, όπου η συγκέντρωση της είναι 50 φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με αυτή του πλάσματος. Η χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών διευκολύνει την μεγαλύτερη απορρόφηση θρεπτικών συστατικών από το έντερο, εξαιτίας της μείωσης της κινητικότητάς του, ενώ ταυτόχρονα παρατηρούνται προβλήματα δυσκοιλιότητας. 15

Όγκος και σύσταση αίματος Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρείται αύξηση του όγκου του αίματος κατά 35-40%, το οποίο εκφράζεται ως ποσοστό του όγκου αίματος μιας ενήλικης γυναίκας. Το ποσοστό προκύπτει από την αύξηση του όγκου του πλάσματος κατά 45-50% και των ερυθροκυττάρων κατά 15-20%, όπως αυτά μετρούνται κατά το 3 ο τρίμηνο. Εξαιτίας της αύξησης του όγκου του πλάσματος χωρίς ανάλογη αύξηση των ερυθροκυττάρων, η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης και ο αιματοκρίτης πέφτουν παράλληλα με τα ερυθροκύτταρα. Οι χαμηλότερες τιμές αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη παρατηρούνται στο 2 ο τρίμηνο, ενώ αυξάνονται και πάλι στο 3 ο τρίμηνο. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητες συγκεκριμένες τιμές αναφοράς αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη σε κάθε τρίμηνο για την αξιολόγηση της αναιμίας στην εγκυμοσύνη 14. Η συνολική συγκέντρωση πρωτεϊνών στο πλάσμα μειώνεται από τα 70 στα 60 g/l, κυρίως λόγω της μείωσης της συγκέντρωσης της λευκωματίνης από τα 4 στα 2.5 g/100 ml κοντά στον τοκετό. Οι συγκεντρώσεις των α1-, α2- και β-σφαιρινών αυξάνονται κατά 60%, 50% και 35% αντίστοιχα, ενώ οι γ-σφαιρίνες μειώνονται κατά 13%. Υπεύθυνα για τις αλλαγές στις πρωτεΐνες είναι τα οιστρογόνα, που παράγονται με τη χορήγηση οιστραδιόλης σε μη εγκύους. Τα επίπεδα των λιπιδίων του πλάσματος, συμπεριλαμβάνοντας τα τριγλυκερίδια και τις λιποπρωτεΐνες VLDL, HDL, LDL, αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 15. 16

Αύξηση βάρους κατά την κύηση Η μέση συνιστώμενη αύξηση βάρους είναι 12,5 kg 16. Η αύξηση του βάρους περιλαμβάνει δυο στοιχεία: 1) τα προϊόντα της σύλληψης, το έμβρυο, το αμνιακό υγρό και τον πλακούντα και 2) την αύξηση των ιστών της μητέρας, την αύξηση του όγκου του αίματος και του εξωκυττάριου υγρού, την αύξηση του μεγέθους της μήτρας και των μαστικών αδένων και των αποθεμάτων της μητέρας (λιπώδης ιστός). Οι συστάσεις για την αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν προκύψει λαμβάνοντας υπόψη την ανάγκη για αυξημένη εμβρυϊκή ανάπτυξη και μείωση του κινδύνου για πρόωρο τοκετό, επιπλοκών του τοκετού και διατήρηση του βάρους της μητέρας μετά τον τοκετό 16. Οι συστάσεις παρουσιάζονται περιληπτικά στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Προτεινόμενη συνολική αύξηση βάρους κατά την κύηση ανάλογα με το ΔΜΣ της μητέρας * Προτεινόμενη αύξηση (kg) ΔΜΣ <19,8 12,5-18,0 ΔΜΣ 19,8-26 11,5-16,0 ΔΜΣ >26-29 ** 7,0-11,5 * έφηβες και μαύρες γυναίκες πρέπει να προσπαθούν να επιτύχουν το ανώτατο όριο της συνιστώμενης αύξησης. Γυναίκες με ύψος <1,57 m πρέπει να προσπαθούν για το χαμηλότερο όριο. -- ο συνιστώμενος στόχος για παχύσαρκες γυναίκες είναι (ΔΜΣ >29) 6 Τα στοιχεία βασίζονται στην αναφορά 16 Το εύρος-στόχος για την κάθε κατηγορία βάρους προς ύψος σχετίζεται με τη γέννηση ενός τελειόμηνου βρέφους βάρους τριών με 17

τεσσάρων κιλών. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι το 50% δείγματος εγκύων γυναικών από τη Νέα Υόρκη αύξησαν το βάρος τους μέσα στα συνιστώμενα όρια, ενώ οι γυναίκες που αύξησαν το βάρος τους πάνω από τις συστάσεις φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο για μεγάλη αύξηση του βάρους τους ένα χρόνο μετά τον τοκετό 17. Η αύξηση βάρους παχύσαρκων γυναικών κατά τη διάρκεια της κύησης αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Οι συστάσεις αναφέρουν ότι η αύξηση του βάρους δεν πρέπει να είναι λιγότερη από 6.8 kg, ακόμα και για γυναίκες με θνησιγενή παχυσαρκία 15. Έχει παρατηρηθεί ότι το βάρος αυτό ωφελεί την αποθήκευση λίπους στις παχύσαρκες μητέρες παρά το βάρος γέννησης των βρεφών. Κάθε επιπλέον κιλό κατά την κύηση αυξάνει το βάρος γέννησης κατά 44,9 g σε ελλειποβαρείς γυναίκες, κατά 22,9 g σε φυσιολογικού βάρους γυναίκες και κατά 11,9 g σε παχύσαρκες γυναίκες 15. Παρά το γεγονός ότι έχει αναφερθεί σχέση μεταξύ χαμηλής αύξησης βάρους και χαμηλού βάρους γέννησης 18, δεν έχει επιβεβαιωθεί από όλες τις μελέτες 19,20. Σε μια εκτεταμένη μελέτη στην οποία συμμετείχαν 53.541 βρέφη, η πιθανότητα γέννησης χαμηλού βάρους βρέφους για υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες με αύξηση βάρους μικρότερη των 6.8 κιλών δεν ήταν στατιστικά σημαντική 19. Αντίθετα υψηλή αύξηση βάρους έχει σχετιστεί με υψηλότερο ποσοστό μακρόσωμων νεογνών και με μεγαλύτερο ποσοστό διατήρησης του βάρους μετά τον τοκετό 21. 18

Διαιτητικές ανάγκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Ο καθορισμός των διαιτητικών αναγκών μιας εγκύου είναι σχετικά δύσκολος, καθώς τα επίπεδα των θρεπτικών συστατικών στους ιστούς και στα υγρά του σώματος που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για αξιολόγηση μεταβάλλονται φυσιολογικά, λόγω των ορμονικών επιδράσεων στο μεταβολισμό, των αλλαγών στον όγκο του αίματος και στη λειτουργία των νεφρών και στο ρυθμό απομάκρυνσης μέσω των ούρων 13. Η συγκέντρωση των θρεπτικών συστατικών στο αίμα και στο πλάσμα αλλάζει λόγω της αύξησης του όγκου του πλάσματος, παρά το γεγονός ότι οι ποσότητες των θρεπτικών συστατικών που κυκλοφορούν στο αίμα μπορεί να είναι μεγαλύτερες. Οι ενδοατομικές διαφορές είναι μεγάλες, όμως έχει παρατηρηθεί ότι οι συγκεντρώσεις των υδατοδιαλυτών θρεπτικών συστατικών και των μεταβολιτών τους είναι μικρότερες σε εγκύους, ενώ δεν ισχύει το ίδιο για τις συγκεντρώσεις των λιποδιαλυτών θρεπτικών συστατικών και των μεταβολιτών, που βρίσκονται στις ίδιες ή και σε υψηλότερες συγκεντρώσεις στις εγκύους. Στον Πίνακα 2 αναφέρονται οι τιμές των διαιτητικών προσλήψεων αναφοράς για ενήλικες γυναίκες εγκύους 22-26. Οι συνιστώμενες προσλήψεις για έφηβες εγκύους γενικά αυξάνονται κατά ένα βαθμό ανάλογο με την ηλικία σύλληψης. Το ποσοστό αύξησης της υπολογιζόμενης ποσότητας είναι μικρό συγκριτικά με τις αυξανόμενες ανάγκες για άλλα θρεπτικά συστατικά. 19

Πίνακας 2: Διαιτητικές προσλήψεις αναφοράς κατά την εγκυμοσύνη Συνιστώμενη πόρσληψη * διαιτητική % Αύξησης Θρεπτικό συστατικό Ενήλικες γυναίκες Εγκυμοσύνη Ενέργεια -- 19-50 ετών 340 kcal /d 2 ο τρίμηνο 452 kcal/d 3 ο τρίμηνο Πρωτεΐνη 3 (g) 46 71 54.35 Βιταμίνη C 3 (mg) 75 85 13,33 Θειαμίνη 3 (mg) 1,1 1,4 27,27 Ριβοφλαβίνη 3 (mg) 1,1 1,4 27,27 Νιασίνη 3 (ng NE) 14 18 28,57 Βιταμίνη Β6 3 (mg) 1,3 1,9 46,15 Φυλλικό Οξύ 3 (μg) 400 600 50 Παντοθενικό Οξύ 4 (mg) 5 6 20 Βιταμίνη Β12 3 (μg) 2.4 2.6 8.33 Βιοτίνη 4 (μg) 30 30 - Χολίνη 4 (mg) 425 450 5,88 Βιταμίνη Α 3 (μg RE) 700 770 10 Βιταμίνη D 4 (μg) 5 5 - Βιταμίνη Ε 3 (mg α-τε) 15 15 - Βιταμίνη Κ 4 (μg) 90 90 - Ασβέστιο 4 (mg) 1000 1000 - Φώσφορος 4 (mg) 700 700 - Μαγνήσιο 3 (mg) 310 350 12,9 Σίδηρος 3 (mg) 18 27 50 Ψευδάργυρος 3 (mg) 8 11 37,5 % εγκυμοσύνη Ιώδιο 3 (μg) 150 220 46.7 Σελήνιο 3 (μg) 55 60 9.09 Φθόριο 4 (mg) 3 3 - * Τα στοιχεία βασίζονται στις αναφορές 22-26 ** Οι υπολογισμοί έχουν γίνει με τις συστάσεις ανά ημέρα 20

Ενέργεια: Οι ανάγκες για ενέργεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπολογίζονται ως το συνολικό άθροισμα της ενεργειακής κατανάλωσης μιας ενήλικης γυναίκας και η μέση αύξηση στη συνολική ενεργειακή κατανάλωση κατά 8 kcal/εβδομάδα κύησης καθώς και η αποθήκευση ενέργειας κατά την εγκυμοσύνη (180 kcal/ημέρα) 22. Εξαιτίας της μικρής αύξησης της ενεργειακής κατανάλωσης στο 1 ο τρίμηνο και της μηδαμινής σχεδόν αύξησης βάρους, η επιπλέον ενεργειακή πρόσληψη συστήνεται μόνο για το 2 ο και 3 ο τρίμηνο. Περίπου 340 και 450 kcal επιπλέον είναι οι υπολογιζόμενες θερμίδες για το 2 ο και 3 ο τρίμηνο αντίστοιχα. Πρωτεΐνη: Η αυξημένη πρόσληψη πρωτεΐνης είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εξαιτίας της εναπόθεσης 21 g/ ημέρα στο έμβρυο, τον πλακούντα και τους ιστούς της μητέρας κατά τη διάρκεια του 2 ου και 3 ου τριμήνου 22. Έχει παρατηρηθεί ότι γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία επιλέγουν δίαιτες που περιέχουν περίπου 70 g πρωτεΐνης, τιμή η οποία καλύπτει τις ανάγκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (71 g/ημέρα). Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα: Η αξιολόγηση της ισορροπίας των λιπαρών οξέων είναι ιδιαίτερα δύσκολη, από τη στιγμή που πρέπει να ληφθεί υπόψη και η βιοσύνθεση των λιπαρών οξέων. Οι ανάγκες για ω-3 πολυακόρεστα λιπαρά οξέα περιλαμβάνουν τη φυσιολογική οξείδωση για την παραγωγή ενέργειας και τις απαιτήσεις της μητέρας και του εμβρύου 27. Από νεκροψίες πρόωρων βρεφών και νεκρών εμβρύων υπολογίστηκε 21

ότι τα έμβρυα αποθηκεύουν 50-60 mg/ημέρα ω-3-πολυακόρεστων λιπαρών οξέων κατά τη διάρκεια του 3 ου τριμήνου, από το οποίο η μεγαλύτερη ποσότητα είναι δοκοσαεξανοϊκό, και πιθανότατα μεταφέρονται μέσα από τον πλακούντα 28. Για την κάλυψη των αναγκών της μητέρας απαιτείται πρόσληψη ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων ίση με 100 mg/ημέρα 22. Σε αντίθεση με άλλα θρεπτικά συστατικά, το δοκοσαεξανοϊκό και το εικοσιπεντανοϊκό συντίθενται από το α- λινολενικό, ενώ βρίσκονται και αποθηκευμένα στον οργανισμό. Επιπλέον η αμμηνόροια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εξυπηρετεί την μείωση απωλειών θρεπτικών συστατικών μέσω του αίματος. Τέλος το έμβρυο έχει την ικανότητα να συνθέσει πολυακόρεστα λιπαρά οξέα 28. Πολλές μελέτες έχουν γίνει με σκοπό την αξιολόγηση των επιπέδων των λιπαρών οξέων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του κινδύνου για εξάντληση των αποθεμάτων της μητέρας, είτε συγκρίνοντας τα επίπεδα των λιπιδίων εγκύων και μη εγκύων, είτε παρακολουθώντας προοπτικά τα επίπεδα λιπιδίων καθ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 27. Οι διαπληθυσμιακές μελέτες δείχνουν ότι τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου των εγκύων είναι χαμηλότερα συγκριτικά με μη έγκυες γυναίκες, ενώ σε άλλη μελέτη που λήφθηκε υπόψη και η κατανάλωση ψαριών δεν παρατηρήθηκαν διαφορές. Μια προοπτική μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα φωσφολιπίδια του αίματος, το δοκοσαεξανοϊκό και το εικοσιπεντανοϊκό δεν μεταβάλλονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αρκετοί ερευνητές έχουν προτείνει την αυξημένη κατανάλωση δοκοσαεξανοϊκού και εικοσιπεντανοϊκού από ψάρια και μουρουνέλαιο 22

ως μέσο αύξησης του βάρους γέννησης του βρέφους και μείωση του κινδύνου πρόωρου τοκετού και προεκλαμψίας. Τα συμπεράσματα αυτά προέκυψαν από επιδημιολογικές μελέτες από τα νησιά Faeroe, τη Δανία και άλλες ευρωπαϊκές χώρες. Παρά το γεγονός ότι οι πληθυσμοί των νησιών Faeroe και της Δανίας είναι γενετικά όμοιοι, η συχνότητα γέννησης βρεφών με βάρος μικρότερο από 2.501 γραμμάρια ήταν 1.7 φορές μεγαλύτερη στη Δανία. Οι συγγραφείς θεώρησαν ότι οι διαφορετικές διατροφικές συνήθειες είναι αυτές που ευθύνονται για τις διαφορετικές συχνότητες 27. Σε μια από τις πιο πρόσφατες μελέτες στο αντικείμενο αυτό σε 233 γυναίκες με εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου για υπέρταση λόγω εγκυμοσύνης ή για ενδομήτρια καθυστέρηση χορηγήθηκε είτε εικονικό σκεύασμα, είτε κάψουλες με ιχθυέλαιο, οι οποίες συνολικά περιείχαν 2.7 g ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μακράς αλύσου 29. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του βάρους και του μήκους γέννησης ή της υπέρτασης λόγω εγκυμοσύνης ή υπέρτασης με λευκωματουρία, γεγονός που υποδηλώνει ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων ιχθυελαίων σε εγκυμοσύνες υψηλού κινδύνου δεν έχει κάποιο ευεργετικό αποτέλεσμα. Οι Olsen και συνεργάτες εξέτασαν επίσης τον πιθανό ρόλο των συμπληρωμάτων ιχθυελαίων στη διάρκεια της εγκυμοσύνης 30. Οι γυναίκες χωρίστηκαν τυχαία σε 3 ομάδες: καμία θεραπεία, χορήγηση ελαιολάδου ως ομάδα ελέγχου ή ιχθυέλαιο. Το συμπλήρωμα ιχθυελαίου περιείχε 2,7 g ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων μακράς αλύσου. Καμία από τις γυναίκες δεν είχε επιπλοκές στην εγκυμοσύνη της. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι οι γυναίκες στην ομάδα του ιχθυελαίου είχαν 23

κατά 4 μέρες μεγαλύτερης διάρκειας εγκυμοσύνη σε σχέση με τις άλλες ομάδες. Μετά τη διόρθωση των στοιχείων για τον αριθμό των παιδιών και το φύλλο των βρεφών βρέθηκε ότι το βάρος των βρεφών από την ομάδα του ιχθυελαίου ήταν περίπου 100 g μεγαλύτερο συγκριτικά με αυτά από την ομάδα του ελαιόλαδου. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η χορήγηση συμπληρωμάτων ιχθυελαίου επιμηκύνει την εγκυμοσύνη, χωρίς σημαντικές επιδράσεις στην ανάπτυξη του εμβρύου. Βιταμίνες και ιχνοστοιχεία: Η αξιολόγηση των επιπέδων των βιταμινών και των ιχνοστοιχείων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι δύσκολη, εξαιτίας της έλλειψης συγκεκριμένων εργαστηριακών δεικτών για διατροφική αξιολόγηση. Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα πολλών βιταμινών και ανόργανων συστατικών παρουσιάζουν μια σταθερή μείωση με την πρόοδο της κύησης, γεγονός που μπορεί να οφείλεται στην αιμοδιάλυση. Ταυτόχρονα άλλες βιταμίνες και ανόργανα συστατικά μπορεί να μην επηρεαστούν ή και να αυξηθούν εξαιτίας αλλαγών στα επίπεδα μορίων-μεταφορέων λόγω της εγκυμοσύνης. Η αυξημένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών συνήθως δεν επιφέρει αλλαγές στα μοντέλα αυτά, αλλά και όταν επιφέρει είναι δύσκολο να ερμηνευτούν, παρά μόνο αν προκαλέσουν ένα συγκεκριμένο λειτουργικό αποτέλεσμα. Για τους παραπάνω λόγους, όλα τα συμπεράσματα για τη μειωμένη ή την αυξημένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και η σχέση τους με την έκβαση της κύησης έχουν προκύψει από μελέτες παρατήρησης και από μελέτες σε ζώα. Στη συνέχεια παρουσιάζονται θρεπτικά συστατικά που 24

πιθανόν να βρίσκονται σε περιορισμένες ή υπερβολικές ποσότητες στη δίαιτα μιας εγκύου. 25

Πίνακας 3: Συνιστώμενες ποσότητες τροφίμων για την έγκυο. Ομάδες τροφίμων Μερίδες Κύρια θρεπτικά συστατικά Ψωμιού και 6-11 Θειαμίνη δημητριακών Σίδηρος Νιασίνη Φυτικές ίνες Φρούτων 2-4 Βιταμίνη Α Βιταμίνη C Φυτικές ίνες Λαχανικών 3-5 Βιταμίνη Α Βιταμίνη C Φυτικές ίνες Γάλακτος 2-3 Ασβέστιο Ριβοφλαβίνη Πρωτείνες Κρέατος 2-3 Πρωτεινες Νιασίνη Σίδηρος Θειαμίνη Λοιπά τρόφιμα Κατανάλωση με Πλούσιες πηγές λίπους (βούτυρο, μαργαρίνη, μέτρο και ζάχαρης λάδι, γλυκά) Πηγή: Διατροφή στα στάδια της ζωής. Αντ. Ζαμπέλας, 2003 26

Η επίδραση της εγκυμοσύνης στην εμφάνιση ασθματικών κρίσεων. Το άσθμα αποτελεί την πιο συχνά εμφανιζόμενη χρόνια πνευμονοπάθεια που δημιουργεί επιπλοκές στο 4% των κυήσεων. Το ποσοστό όμως αυτό δεν είναι αντιπροσωπευτικό του δείγματος αφού πολλές μητέρες με ήπιες μορφές άσθματος δεν γνωρίζουν την ύπαρξή του. Οι εξάρσεις άσθματος κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να έχουν σοβαρές επιπλοκές, τόσο για το έμβρυο όσο και για τη μητέρα. Έχει βρεθεί ότι κατά τη διάρκεια της κύησης το 1/3 των ασθματικών γυναικών παρουσιάζει βελτίωση στη σοβαρότητα του άσθματος, το 1/3 δεν παρουσιάζει βελτίωση και το 1/3 παρουσιάζει επιδείνωση. Η παρατήρηση αυτή είναι άστοχη εφόσον δεν λαμβάνεται υπόψη ο βαθμος σοβαρότητας του άσθματος πριν την κύηση. Το πρώτο τρίμηνο καθώς και ο τελευταίος μήνας της κύησης είναι σχετικά ελεύθεροι εξάρσεων. Αντίθετα στο δεύτερο τρίμηνο και στους πρώτους μήνες του τρίτου τριμήνου είναι πιθανότερο να παρατηρηθούν αυξημένα συμπτώματα άσθματος. Σε ότι αφορά τον τρόπο τοκετού μελέτες έχουν δείξει ότι η καισαρική τομή αυξάνει την πιθανότητα έξαρσης του άσθματος κατά τη διάρκεια του τοκετού κατά 18 φορές συγκριτικά με το φυσιολογικό τοκετό. Μέτριες ή ακόμα και σοβαρές εξάρσεις άσθματος απασχολούν το 55% των εγκύων γυναικών, ενώ το ποσοστό αυξάνεται αν η κατάσταση 27

του άσθματος πριν την κύηση χαρακτηρίζεται σοβαρή. Οφείλονται κυρίως στη μειωμένη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, με εισπνεόμενα γλυκορτικοειδή 42. Καθώς η έξαρση του άσθματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε ασθματικές γυναίκες δεν οφείλεται αποκλειστικά στην εγκυμοσύνη, αυτή κάθε αυτή, κάθε γυναίκα η οποία πάσχει από άσθμα θα πρέπει να συμμορφώνεται στη φαρμακευτική της αγωγή και να αποφεύγει την έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του δεύτερου και του τρίτου τριμήνου. Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι μέρος των ανοσολογικών και πνευμονικών λειτουργιών προγραμματίζεται ήδη από την ενδομήτρια ζωή, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται σε εκείνους τους παράγοντες οι οποίοι θα μπορούσαν να προκαλέσουν μειωμένη πνευμονική λειτουργία και εμφάνιση άσθματος στα παιδιά. 28

Η σημασία της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης. Πρόσφατη μελέτη εξέτασε την ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης με το βάρος γέννησης του νεογνού σε δυτικού τύπου κοινωνίες. Πρόκειται για προοπτική μελέτη παρατήρησης βασισμένη σε τηλεφωνικές συνεντεύξεις, ερωτηματολόγια κατανάλωσης τροφίμων (FFQ) και συλλογή στοιχείων από εθνικά αρχεία υγείας σχετικά με τα περιγεννητικά χαρακτηριστικά. Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 43,585 γυναίκες (από την Danish National Birth Cohort οι οποίες είχαν συμπληρώσει τα ερωτηματολόγια καταγραφής τροφίμων στο μέσο της κύησης και για τα μωρά των οποίων υπήρχαν πληροφορίες σχετικά με τα περιγεννητικά χαρακτηριστικά. Οι μεταβλητές που μελετήθηκαν ήταν η συχνότητα κατανάλωσης πράσινων φυλλωδών λαχανικών και η ποσοτική κατανάλωση φρούτων, φρούτων και λαχανικών, φρούτων και λαχανικών και χυμών. Πραγματοποιήθηκε συσχέτιση αυτών των μεταβλητών με το βάρος γέννησης και το z- score για το αναμενόμενο βάρος γέννησης διορθωμένο για το φύλο του παιδιού και την εβδομάδα κύησης. Υπήρχαν επίσης τηλεφωνικές πληροφορίες για το ύψος, το βάρος, το κάπνισμα και άλλες συμμεταβλητές. Στατιστικά σημαντική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ βάρους γέννησης και με το z-score και την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών. Η ισχυρότερη συσχέτιση βρέθηκε για την κατανάλωση φρούτων όπου το βάρος γέννησης αυξήθηκε κατά 10.7 g (95% CI 7.3 14.2) όταν οι γυναίκες αύξαναν την κατανάλωση φρούτων κατά ένα 29

τεταρτημόριο. Όλες οι συσχετίσεις ήταν πιο ισχυρές μεταξύ των ισχνών γυναικών (BMIv20, n57,169), τα νεογνά των οποίων αύξησαν το βάρος τους κατά 14.6 g (95% CI 6.4 22.9) όταν οι γυναίκες αύξαναν την κατανάλωση φρούτων κατά ένα τεταρτημόριο. Για την κατανάλωση πράσινων φυλλωδών λαχανικών τα αποτελέσματα είναι λιγότερο σαφή. Όταν διορθώθηκαν για συμμεταβλητές (αλλά όχι την πρόσληψη ενέργειας) η συσχέτιση μεταξύ κατανάλωσης λαχανικών και βάρος γέννησης ήταν στατιστικά σημαντική αλλά δεν συναίβη το ίδιο και για το z-score. Συνεπώς η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών από της εγκύους της Δανίας σχετίζεται θετικά με το βάρος γέννησης, ιδιαίτερα για τις ισχνές γυναίκες 43. Σε έρευνα του 2007 στο European Journal of Clinical Nutrition μελετήθηκε η πιθανή συσχέτιση μεταξύ των διατροφικών συνηθειών της εγκύου και της ανάπτυξης του εμβρύου. Η παραγοντική ανάλυση χρησιμοποιήθηκε για να εξεταστούν οι διατροφικές συνήθειες μεταξύ των εγκύων. Για τη μελέτη της συσχέτισης αυτών με την ανάπτυξη του εμβρύου (SGA βρέφη) χρησιμοποιήθηκε η λογιστική παλινδρόμηση. Πρόκειται για προοπτική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 44612 γυναίκες από τη Δανία. Εξετάστηκε η κατανάλωση κόκκινου κρέατος και υψηλών σε λίπος γαλακτοκομικών προϊόντων καθώς και η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, κοτόπουλου και ψαριού. Οι γυναίκες χωρίστηκαν σε 3 ομάδες. 1. Υψηλής κατανάλωσης κόκκινου κρέατος και υψηλών σε λίπος γαλακτοκομικών προϊόντων (Δυτικού τύπου δίαιτα) 30

2. Προτίμησης σε φρούτα, λαχανικά, κοτόπουλο και ψάρι (Health Conscious Diet) 3. Κατανάλωση τροφίμων και από τις 2 ομάδες (Intermediate). To odds ratio για την απόκτηση μικρού για την εβδομάδα κύησης νεογνού (με σωματικό βάρος γέννησης μικρότερο του 25th percentile for gestational age and gender) ήταν 0.74 (95% CI 0.64 0.86) για τις γυναίκες με Health Conscious διατροφή συγκρινόμενες με τις γυναίκες με Δυτικού τύπου διατροφή. Οι αναλύσεις ήταν διορθωμένες για το parity, το κάπνισμα, την ηλικία, το ύψος, το βάρος της μητέρας προ εγκυμοσύνης και το ύψος του πατέρα. Από τα αποτελέσματα φαίνεται ότι η κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος και υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος γαλακτοκομικών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για SGA νεογνά. Το βασικό συμπέρασμα της μελέτης αυτής ήταν ότι η δίαιτα που ήταν πλούσια σε κορεσμένο λίπος και επεξεργασμένο κόκκινο κρέας με ταυτόχρονη χαμηλή κατανάλωση φρούτων και λαχανικών συσχετιζόταν με αυξημένο κίνδυνο γέννησης νεογνών με χαμηλό βάρος για την εβδομάδα κύησης. 44 31

Παράγοντες που επηρεάζουν την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης. Αρκετές έρευνές έχουν μελετήσει την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης. Στις περισσότερες παρατηρείται αύξηση της κατανάλωσης φρούτων είτε κατά τη διάρκεια και των τριών τριμήνων είτε μόνο στο πρώτο τρίμηνο. Σε καμία μελέτη δεν εξηγείται ο λόγος που αυξάνεται η κατανάλωση τους. Σε μελέτη σε Σκοτσέζικο πληθυσμό φαίνεται ότι οι γυναίκες αύξαναν την κατανάλωση φρούτων κατά το πρώτο τρίμηνο προκειμένου να αντιμετωπίσουν την έντονη δίψα που ένιωθαν αυτό το χρονικό διάστημα 45. Μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2007 ερεύνησε τη σχέση ανάμεσα στις διατροφικές συνήθειες της εγκύου, τα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά και τον τρόπο ζωής τους (lifestyle). Στη μελέτη αυτή συμμετείχαν 12.053 άτομα. Έγινε καταγραφή διατροφικών συνηθειών με FFQ τα έτη 1991-1992. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε πως υπήρχε συσχέτιση μεταξύ της υιοθέτησης υγιεινών διατροφικών συνηθειών και μορφωτικού επιπέδου, ηλικίας και μη- λευκής καταγωγής. Επίσης υπήρχε αρνητική συσχέτιση με το κάπνισμα, την αποχή από την εργασία, τις μητέρες που ζουν μόνες τους, με περισσότερα του ενός τέκνα και το υπέρβαρο πριν την εγκυμοσύνη 46. 32

ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι: η αξιολόγηση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της κύησης και η επίδραση τους στην ανάπτυξη του νεογνού. Ταυτόχρονα προσδιορίζονται και οι παράγοντες που επηρεάζουν την κατανάλωση των ομάδων τροφίμων και των περιγενετικών χαρακτηριστικών του νεογνού. 33

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ Πρόκειται για προοπτική μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθηκαν 34 γυναίκες που κυοφορούσαν ένα έμβρυο και ολοκλήρωσαν τα 3 τρίμηνα της εγκυμοσύνης τους με επιτυχή έκβαση. Ο πληθυσμός συγκεντρώθηκε από δυο δημόσιες μαιευτικές κλινικές και μία ιδιωτική. Κατά την 1 η επίσκεψη στο μαιευτήρα τους οι γυναίκες ενημερώνονταν για το σκοπό της μελέτης και το πρωτόκολλο και υπέγραφαν συγκατάθεση συμμετοχής. Η παρακολούθηση έλαβε χώρα καθ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και περιελάμβανε τρεις προγραμματισμένες συνεντεύξεις, μια για κάθε τρίμηνο της κύησης. Κατά τη εισαγωγή τους στη μελέτη, οι συμμετέχοντες (έγκυες γυναίκες και σύντροφοι), συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο με δημογραφικά στοιχεία και πληροφορίες σχετικά με τις συνθήκες διαμονής και το ατομικό ιατρικό τους ιστορικό. Ζητήθηκε από τις εγκύους να συμπληρώσουν προοπτικά εβδομαδιαίες κάρτες χρήσης φαρμάκων και οποιονδήποτε συμβαμάτων κατά τη διάρκεια της κύησης. Η δεύτερη και τρίτη αξιολόγηση έλαβε χώρα την 21 η και 32 η εβδομάδα της κύησης. 34

Διατροφική αξιολόγηση Σε κάθε τρίμηνο της εγκυμοσύνης ζητήθηκε από τις εγκύους να συμπληρώσουν τριήμερο ημερολόγιο καταγραφής τροφίμων. Για την αξιολόγηση της επαρκούς πρόσληψης φρούτων και λαχανικών χρησιμοποιήθηκαν οι συνιστώμενες καταναλισκόμενες ποσότητες φρούτων και λαχανικών για την έγκυο 50 Αξιολόγηση κοινωνικοοικονομικού επιπέδου Το μορφωτικό επίπεδο του δείγματος αξιολογήθηκε σύμφωνα με τα χρόνια εκπαίδευσης που έχουν ολοκληρώσει οι συμμετέχουσες. Το δείγμα χωρίστηκε σε τέσσερις ομάδες: 1. λιγότερο από 12 χρόνια εκπαίδευσης, 2. 12 χρόνια εκπαίδευσης, 3. επαγγελματική εκπαίδευση, 4. πανεπιστημιακή εκπαίδευση Για την αξιολόγηση του οικονομικού επιπέδου των εγκύων χρησιμοποιήθηκε σαν δείκτης τα τετραγωνικά του σπιτιού που αντιστοιχούν ανά άτομο που μένει στο σπίτι. Στην περίπτωση αυτή το δείγμα χωρίστηκε σε τεταρτημόρια. 35

Αξιολόγηση αύξησης βάρους κατά την κύηση Σε κάθε προγραμματισμένη επίσκεψη μετρήθηκε το βάρος των εγκύων, ενώ στην 1 η επίσκεψη μετρήθηκε και το ύψος τους. H αξιολόγηση της αύξησης του βάρους έγινε σύμφωνα με τα κριτήρια του Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ, ενώ η εβδομάδα κύησης υπολογίστηκε σύμφωνα με την τελευταία έμμηνο ρήση. Πίνακας 4: Συνιστώμενη αύξηση βάρους ανά τρίμηνο κύησης ανάλογα με το ΔΜΣ της μητέρας 1 ο τρίμηνο 2 ο & 3 ο τρίμηνο ΔΜΣ <19,8 1,8-2,7 kg 0,49 kg/εβδ ΔΜΣ 19,8-26 0,9-1,8 kg 0,44 kg/εβδ ΔΜΣ >26-29 2 0,5-0,9 kg 0,30 kg/εβδ Τα στοιχεία βασίζονται στην αναφορά 16 Το δείγμα κατηγοριοποιήθηκε σε τρεις ομάδες: 1. εγκυμονούσες με μικρότερη αύξηση βάρους από τις συστάσεις, 2. με αύξηση βάρους μέσα στα όρια των συστάσεων και τέλος 3. με αύξηση βάρους μεγαλύτερη των συστάσεων. Αξιολόγηση ανάπτυξης νεογνού Για την αξιολόγηση της ανάπτυξης του νεογνού χρησιμοποιήθηκε το βάρος γέννησης και το μήκος γέννησης. Στατιστική επεξεργασία Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με το στατιστικό πακέτο SPSS 10.0 για τα Windows. Η στατιστική επεξεργασία των περιγραφικών δεδομένων περιλαμβάνει τον υπολογισμό του μέσου και

της τυπικής απόκλισης. Χρησιμοποιήθηκαν τα independent-samples t- test για τον εντοπισμό τυχόν διαφορών μεταξύ των τριμήνων ως προς τη μεταβολή ποσοτικών μεταβλητών. Για τη διερεύνηση γραμμικών συσχετίσεων απλή παλινδρόμηση. Το επίπεδο σημαντικότητας ορίσθηκε σε α=0,05. 37

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το δείγμα αποτελούν 34 υγιείς γυναίκες οι οποίες έχουν ολοκληρώσει και τα 3 τρίμηνα της εγκυμοσύνης τους με επιτυχή έκβαση. Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά δείγματος Ηλικία, έτη 33,1 ± 3,16 Βάρος πριν την εγκυμοσύνη, kg 61,8 ± 9,27 ΒΜΙ >25, kg/m 2 17,4% Κοινων/μική κατάσταση (m 2 ανά άτομο που μένει στο σπίτι) χαμηλό μέσο Υψηλό 23,5% 53% 23,5% μορφωτικό επίπεδο (χρόνια εκπαίδευσης) Δευτεροβάθμια Τεχνολογική Πανεπιστημιακή 35,3% 41,2% 23,5% 38

Διαιτητική Αξιολόγηση ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΦΡΟΥΤΩΝ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Φρούτα Λαχανικά Φρούτα και Λαχανικά Γράφημα 1: Κατανάλωση φρούτων κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε καμία από τις παραπάνω κατηγορίες δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά με την συνιστώμενη κατανάλωση. 39

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΑΝΑΓΟΓΑ ΜΕ ΤΟ BMI % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ φυσιολογικού βάρους παχύσαρκες Γράφημα 2: Κατανάλωση φρούτων ανάλογα με το ΒΜΙ Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο οι φυσιολογικού βάρους εγκυμονούσες που καταναλώνουν ποσότητες φρούτων χαμηλότερες των συστάσεων είναι περισσότερες από τις αντίστοιχες παχύσαρκες εγκυμονούσες. Στο τρίτο τρίμηνο οι παχύσαρκες εγκυμονούσες φαίνεται να ξεπερνούν την κατανάλωση των φυσιολογικού βάρους γυναικών αλλά χωρίς να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 ομάδων. 40

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ BMI 100 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ > ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ φυσιολογικού βάρους παχύσαρκες Γράφημα 3: Κατανάλωση λαχανικών ανάλογα με το ΒΜΙ Δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων. 41

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ BMI 80 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ φυσιολογικού βάρους παχύσαρκες Γράφημα 4: Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ανάλογα με το ΒΜΙ 42

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 60 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΧΑΜΗΛΟ ΜΕΣΟ ΥΨΗΛΟ Γράφημα 5: Κατανάλωση φρούτων ανάλογα με το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. Το ποσοστό των γυναικών που καταναλώνουν ποσότητες φρούτων χαμηλότερες των συστάσεων στο χαμηλό και υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο ακολουθούν παρόμοια κατανομή και ενώ στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο ξεπερνούν το αντίστοιχο ποσοστό του μέσου κοινωνικοοικονομικού επιπέδου στο τρίτο η κατάσταση αυτή ανατρέπεται. 43

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΚΟΙΝΟΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 90 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΧΑΜΗΛΟ ΜΕΣΟ ΥΨΗΛΟ Γράφημα 6: Κατανάλωση λαχανικών ανάλογα με το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. 44

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΚΟΙΝΟΝΙΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 90 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΧΑΜΗΛΟ ΜΕΣΟ ΥΨΗΛΟ Γράφημα 7: Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ανάλογα με το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ 70 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 60 50 40 30 20 10 Δευτεροβάθμια Τεχνολογική Πανεπιστημιακή 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΑ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Γράφημα 8: Κατανάλωση φρούτων ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης. 45

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Δευτεροβάθμια Τεχνολογική Πανεπιστημιακή Γράφημα 9: Κατανάλωση λαχανικών ανάλογα με το με το επίπεδο εκπαίδευσης. ΑΞΙΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ 80 % ΕΓΚΥΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ < ΤΩΝ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 70 60 50 40 30 20 10 0 1ο 2ο 3ο ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Δευτεροβάθμια Τεχνολογική Πανεπιστημιακή Γράφημα 10: Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ανάλογα με το με το επίπεδο εκπαίδευσης. 46

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΦΡΟΥΤΩΝ ΚΑΙ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΜΑΤΟΣ 7,00 6,00 ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΙΚΡΟΜΕΡΙΔΩΝ 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1 2 3 ΤΡΙΜΗΝΟ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ Μη ασθματικές Ασθματικές Ελάχιστη συνιστώμενη κατανάλωση Γράφημα 11: Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ανάλογα με την ύπαρξη ιστορικού άσθματος από την πλευρά της μητέρας. Στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο τόσο η ασθματικές όσο και οι μη ασθματικές εγκυμονούσες δεν ξεπερνούν τη συνιστώμενη πρόσληψη. Στο τρίτο τρίμηνο οι ασθματικές μητέρες ξεπερνούν κατά πολύ την ελάχιστη συνιστώμενη πρόσληψη. Μεταξύ ασθματικών και μη ασθματικών γυναικών δεν φαίνεται να υπάρχει συνέπεια στη διαφορά στην κατανάλωση. 47

Πίνακας 2: Συσχέτιση κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών με τα πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που περιγράφουν το δείγμα. 1 ο τρίμηνο 2 ο τρίμηνο 3 ο τρίμηνο β p-value Β p-value β p-value βάρος <0.001 0.081 <0.001 0.116 αύξηση βάρους <0.001 0.656 <0.001 0.843 έμετοι 0,912 0.473-1,368 0.746 κάπνισμα 0,311 0.137 0,300 0.040 τηλεόραση 0,323 0.091 0,426 0.030 0,00 0,00-6,282 0,164 0,642 0,899 0,463 0,376 0,498 0,006 Η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών μετά από έλεγχο συσχέτισης που έγινε με τα γενικά χαρακτηριστικά του δείγματος φαίνεται να συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά με το κάπνισμα κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το επίπεδο μόρφωσης συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών μόνο κατά το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι ώρες παρακολούθησης τηλεόρασης που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως ένα μέτρο της φυσικής δραστηριότητας της εγκύου. 48

Πίνακας 3: Συσχέτιση της αύξησης βάρους της εγκύου ανά τρίμηνο με πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που περιγράφουν το δείγμα.. Χαρακτηριστικά αύξηση βάρους αύξηση αύξηση του δείγματος στο 1ο τρίμηνο βάρους στο 2ο τρίμηνο βάρους στο 3ο τρίμηνο Κατανάλωση φρούτων 0,656 0,843 0,463 και λαχανικών Άσθμα 0,584 0,576 0,151 Έμετοι 0,471 0,437 0,902 κάπνισμα 0,893 0,495 0,107 τηλεόραση 0,285 0,649 0,042 διάθεση 0,377 0,864 0,138 Στατιστικά σημαντική συσχέτιση βρέθηκε μεταξύ των ωρών παρακολούθησης τηλεόρασης και την αύξηση βάρους κατά το τρίτο τρίμηνο (p- value= 0.042). 49

Πίνακας 4: Συσχέτιση βάρους γέννησης με τα πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που περιγράφουν το δείγμα. Χαρακτηριστικά του δείγματος 1 ο τρίμηνο 2 ο τρίμηνο 3 ο τρίμηνο β p-value β p-value β p-value Αύξηση βάρους -34,670 0,619 291,1 0,002-36,5 0,801 κατανάλωση φρούτων 20,178 0,868-57,2 0,596 30,815 0,806 και λαχανικών Έμετοι -856,85 0,225 1682,9 0,498-2599,0 0,286 Κάπνισμα -36,463 0,722-36,4 0,632-38,7 0,659 Διάθεση -465,7 0,256 65,0 0,895 367,5 0,494 Τηλεόραση -104,2 0,292-134,2 0,201-116,8 0,331 Μετά από έλεγχο της συσχέτισης του βάρους γέννησης του νεογνού και των χαρακτηριστικών του δείγματος βρέθηκε μόνο μία στατιστικά σημαντική συσχέτιση. Όπως φαίνεται λοιπόν από την ανάλυση το βάρος γέννησης συσχετίζεται θετικά με την αύξηση του βάρους της εγκύου κατά το 2 ο τρίμηνο (p- value= 0.002). Η συσχέτιση αυτή παραμένει στατιστικά σημαντική και μετά τη στάθμιση για το βάρος πριν την εγκυμοσύνη, το ΔΜΣ, την ηλικία της μητέρας κατά την έναρξη της εγκυμοσύνης, τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά και το μορφωτικό επίπεδο, ενώ η στατιστική σημαντικότητα εξαφανίζεται όταν στο μοντέλο προστεθεί και η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών. 50

Πίνακας 5: Συσχέτιση μήκους γέννησης με τα πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που περιγράφουν το δείγμα. Χαρακτηριστικά του δείγματος 1 ο τρίμηνο 2 ο τρίμηνο 3 ο τρίμηνο β p-value β p- β p-value value Αύξηση βάρους <0,001 0,924 0,526 0,223 <0,001 0,918 κατανάλωση φρούτων 0,256 0,622-0,316 0,511-0,114 0,824 και λαχανικών έμετοι 0,493 0,859 9,895 0,289 0,586 0,951 κάπνισμα -0,433 0,180-0,384 0,168-0,461 0,208 διάθεση -0,299 0,434-0,436 0,280-0,337 0,465 τηλεόραση 0,176 0,913 1,037 0,577-1,916 0,344 51

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Στη συγκεκριμένη εργασία αξιολογήθηκε η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επίσης εξετάστηκε η σχέση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών με τα πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που περιγράφουν το δείγμα., το BMI και την ύπαρξη ιστορικού άσθματος από την πλευρά της μητέρας. Τέλος μελετήθηκε η επίδραση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και των λοιπών χαρακτηριστικών των εγκύων στην ανάπτυξη του νεογνού. Αξιολόγηση κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών. Η κατανάλωση φρούτων κατά τη διάρκεια της κύησης δεν απείχε στατιστικά σημαντικά από τις συνιστώμενες προσλήψεις. Η κατανομή των γυναικών που η κατανάλωση τους σε φρούτα και λαχανικά ήταν χαμηλότερη των συστάσεων δεν έδειξε κάποια σαφή τάση. Η μελέτη συνεχίζεται και η αύξηση του δείγματος μπορεί να μας οδηγήσει σε πιο σαφή αποτελέσματα. Κατανάλωση φρούτων και λαχανικών ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του δείγματος. Η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών βρέθηκε να έχει στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το μορφωτικό επίπεδο αλλά μόνο κατά τη διάρκεια του 2 ου τριμήνου. Η συσχέτιση αυτή ήταν ισχυρή. Πιθανώς στα υπόλοιπα τρίμηνα να μην φαίνεται στατιστικά σημαντική συσχέτιση λόγω του μικρού μεγέθους του δείγματος. Η συγκεκριμένη μελέτη 52

εξακολουθεί να είναι σε εξέλιξη. Μία περαιτέρω ανάλυση μετά από την συγκέντρωση πληροφοριών από μεγαλύτερο δείγμα γυναικών θα είναι ικανή να μας δείξει αν υπάρχει συνέπεια και για τα υπόλοιπα τρίμηνα. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται συσχέτιση του υγιεινού τρόπου διατροφής κατά την εγκυμοσύνη (περιλαμβάνει αυξημένη κατανάλωση φρούτων και λαχανικών) με τα κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά του δείγματος όπως το μορφωτικό επίπεδο, η ιδιόκτητη κατοικία, λιγότερα οικονομικά προβλήματα και μεγαλύτερη ηλικία 46. Το αποτέλεσμα αυτό πιθανώς να ενισχύει τη σημαντικότητα του ευρήματος της συσχέτισης κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών με το μορφωτικό επίπεδο. Σε πρόσφατη μελέτη ερευνήθηκε η σχέση μεταξύ διαιτητικών συνηθειών της εγκύου και καπνίσματος, φυσικής δραστηριότητας, BMI και ηλικίας. Μόνο η ηλικία φαίνεται να έχει συσχέτιση με την υιοθέτηση υγιεινών διατροφικών συνηθειών 47. Πράγματι, στη μελέτη που αναλύθηκε δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική σχέση μεταξύ κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και BMI. Ωστόσο βρήκαμε θετική στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ του καπνίσματος και την κατανάλωση φρούτων και λαχανικών, όπως και θετική στατιστικά σημαντική συσχέτιση με το χρόνο παρακολούθησης τηλεόρασης που αποτελεί έναν έμμεσο δείκτη φυσικής δραστηριότητας. Δυστυχώς δεν μπορεί να γίνει ακριβής και αξιόπιστη σύγκριση μεταξύ των αποτελεσμάτων των προαναφερόμενων μελετών διότι στην κάθε μία δίνεται διαφορετικός ορισμός για τον όρο υγιεινή διατροφή, εξετάζονται διαφορετική παράγοντες και ο σχεδιασμός της κάθε μελέτης είναι τελείως διαφορετικός. 53

Επίδραση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών στο βάρος του νεογνού. Στην παρούσα μελέτη δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ βάρους γέννησης και κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών σε κανένα από τα τρία τρίμηνα της εγκυμοσύνης. Ωστόσο σε μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2007 και αναφέρεται σε δείγμα 43,585 γυναικών από τη Δανία βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών και βάρος γέννησης για της καλά σιτισμένες γυναίκες και ιδιαίτερα αυτές που είχαν φυσιολογικό βάρος. Οι συσχετίσεις αυτές συνέχιζαν να υφίστανται ακόμη και μετά από διόρθωση για πιθανούς συμπαράγοντες που μπορεί να είχαν επίδραση στο βάρος γέννησης. Παρόμοιες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί κυρίως σε πληθυσμούς μη δυτικού τύπου όπως στην Ινδία. Παρόλο που οι πληθυσμοί διαφέρουν σε πολλά σημεία, οι μελέτες καταλήγουν στα ίδια συμπεράσματα με διαφορά μόνο σε ότι αφορά το πόσο ισχυρές ήταν οι συσχετίσεις. Η συσχέτιση της κατανάλωσης φρούτων και λαχανικών με το βάρος γέννησης μπορεί να οφείλεται σε θρεπτικά συστατικά που περιέχουν τα φρούτα και τα λαχανικά όπως η βιταμίνη C, το φυλλικό οξύ ή σε άλλα συστατικά των τροφίμων αυτών που δεν έχουν ακόμη διερευνηθεί. Αν η πρώτη υπόθεση είναι σωστή τότε θα περιμέναμε επίδραση στον ινδικό πληθυσμό που θεωρείται υποσιτισμένος και με σημαντικά ποσοστά έλλειψης στα προαναφερθέντα θρεπτικά συστατικά αλλά όχι στο καλά σιτισμένο πληθυσμό της Δανίας. Εφόσον όμως τα αποτελέσματα των μελετών στην Ινδία και τη Δανία παρουσιάζουν 54