ΚΑΤΑΘΕΣΗ:... Αριθ. Πρωτ.:... ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΩΣ:... Κωδικός... Ηµεροµηνία Υποβολής: ΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2013 κατά το άρθρο 2 του Ν. 3213 / 2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει. Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής Καταπολέµησης της Νοµιµοποίησης Εσόδων από Εγκληµατικές ραστηριότητες και της Χρηµατοδότησης της Τροµοκρατίας και Ελέγχου των ηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης. 1. Στοιχεία του ή της υπόχρεου Α.Φ.Μ.: 051982734 ΟΥ: Β ΛΑΡΙΣΑΣ ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡΩΟΥ:... Επώνυµο: ΚΟΛΛΑΤΟΣ Όνοµα : ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Όνοµα Πατέρα: ΕΠΑΜΕΙΝΩΝ ΑΣ Όνοµα µητέρας: ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Ηµ/νια γέννησης: 30-10-1963 Iδιότητα µε την οποία υποβάλλεται η δήλωση: ΗΜΑΡΧΟΣ ΤΕΜΠΩΝ Επάγγελµα: ΕΜΠΟΡΟΣ /νση επαγγέλµατος: 4 ο ΧΙΛ. ΛΑΡΙΣΑΣ-ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ τηλ.:.δ/νση κατοικίας: ΠΡ.ΗΛΙΑ 1 Α -ΛΑΡΙΣΑ τηλ.:.χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (ηµέρα/µήνας/έτος): 01/01/2011 2. Στοιχεία του ή της συζύγου Α.Φ.Μ.: 045308235 ΟΥ: Α ΛΑΡΙΣΑΣ Επώνυµο: ΑΦΝΟΠΟΥΛΟΥ Όνοµα: ΜΑΡΙΑ όνοµα πατέρα ΓΕΩΡΓΙΟΣ Όνοµα µητέρας: ΕΛΕΥΘΕΡΙΑ Ηµ/νια γέννησης : 05/02/1968 Επάγγελµα ΙΚΗΓΟΡΟΣ ιεύθυνση επαγγέλµατος: ΠΑΠΑΚΥΡΙΑΖΗ 33-37 Τηλ ιεύθυνση κατοικίας: ΠΡ.ΗΛΙΑ 1 Α -ΛΑΡΙΣΑ Tηλ:. 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1. επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΣ κύριο όνοµα ΕΠΑΜΕΙΝΩΝ ΑΣ έτος γεννήσεως 1997 3.2. επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΥ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ έτος γεννήσεως 1999 3.3. επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως... 3.4. επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως... 3.5. επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως... 3.6. επώνυµο...κύριο όνοµα...έτος γεννήσεως... 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίµατος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραµµή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, µεµνηστευµένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και µνηστήρες αδελφών) 4.1. επώνυµο ΚΟΛΛΑΤΟΣ κύριο όνοµα ΕΚΤΟΡΑΣ Σχέση συγγένειας 4.2. επώνυµο ΖΗΣΑΚΗ κύριο όνοµα ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Σχέση συγγένειας 4.3. επώνυµο ΑΦΝΟΠΟΥΛΟΣ κύριο όνοµα ΗΜΗΤΡΙΟΣ Σχέση συγγένειας 4.4. επώνυµο ΖΕΡΒΟΥ κύριο όνοµα ΜΑΡΙΑ Σχέση συγγένειας 4.5. επώνυµο...κύριο όνοµα Σχέση συγγένειας 4.6. επώνυµο...κύριο όνοµα... 4.7. επώνυµο...κύριο όνοµα... 4.8. επώνυµο...κύριο όνοµα... 4.9. επώνυµο...κύριο όνοµα... 4.10. επώνυµο...κύριο όνοµα... 1
2
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά τον χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.1 ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΥ Α.1.1 Έσοδα από κάθε πηγή που αποκτήθηκαν κατά τα τρια (3) προηγούµενα οικονοµικά έτη. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΈΤΟΣ ΈΤΟΣ ΈΤΟΣ 1 2010 2011 2012 0 70.265,83 70.265,83 68.908,41 1 2139,43 2.139,43 1228,41
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτοµερώς τα υφιστάµενα κατά τον χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.1.1β Έσοδα από κάθε πηγή κατά το προηγούµενο οικονοµικό έτος. Α.1 ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΥ Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟ Α ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟ ΗΜΑΤΑ (ΟΙΚΚΟΝ.ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΑΝΕΙΑ, ΩΡΕΕΣ Κ.Λ.Π.) 1 2 3 4 0 32.521,56 86,85-1 1.228,41 - -
Α.1.2 Ακίνητα καθώς και εµπράγµατα δικαιώµατα σε αυτά. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΗΜΟΣ Ή ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙ ΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΚΤΑΣΗ Ε ΑΦΟΥΣ ΣΕ m² ΕΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤΩΝ ΣΕ m² ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΙΚΑΙΩΜΑ % ΙΚΑΙΩΜΑ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 1 0 0 ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 1-104,91 2004 ΑΓΟΡΑ Αρ.24819 1 100 97.446,30 1 24819 2 0 0 ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 8-3,32 2004 ΑΓΟΡΑ - 1 100 0 - - 3 0 0 ΛΑΡΙΣΑΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ ΠΡ.ΗΛΙΑ 1Α 9-10,13 2004 ΑΓΟΡΑ 24820 1 100 2.264,73 1 24820 4 0 0 ΠΙΕΡΙΑΣ ΙΟΝ ΠΛΑΤΑΜΩΝΑΣ 1-58,35 2007 ΑΓΟΡΑ 29973 1 100 51.464,70 7 29973 5 0 0 ΠΙΕΡΙΑΣ ΙΟΝ ΠΛΑΤΑΜΩΝΑΣ 8-7,52 2007 ΑΓΟΡΑ 29974 1 100 2.252,40 7 29974
Α.1.3 Μετοχές ηµεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, οµόλογα και κάθε είδους οµολογίες, αµοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηµατοοικονοµικά προϊόντα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ ΑΞΙΑ ΚΤΗΣΗΣ Ή ΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ ΙΑΓΡΑΦΗΣ 1 2 3 4 5 6 7α 7β -
Α.1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταµιευτήρια και άλλα ηµεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύµατα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΕΙ ΟΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 1 2 3 4 5 6
Α.1.5 Πλωτά και εναέρια µεταφορικά µέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήµατα. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ Ή ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % Ι ΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΤΗΣΗΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ Ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 0 0 1 ΡΙΝ 3180 1800-100 2004 1 24.000,00 7 2 1 0 1 ΖΜΟ 5972 1290-100 2005 1 6.300,00 7
Α.1.6 Συµµετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. Α/Α ΚΩ ΙΚΟΣ ΥΠΟΧΡΕΟΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙ ΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙ ΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 1 0 0 3 8 1999 807,00 7
Β. ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1) Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήµατος του ελεγχοµένου έτους.(δηλ. Ε1) 2) Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το Ε1 του ελεγχόµενου έτους θα προσκοµίζονται και τα Ε1 των τριών (3) προηγούµενων ετών. Επισηµαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήµατος (Ε1) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή µέσω ταχυδροµείου,θα προσκοµίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σηµειώµατος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3) Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9. 4)Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως των περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη κλπ φορά προσκοµίζονται µόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόµενο έτος. 5)Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάµενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται µέσα σε ενενήντα (90) ηµέρες από την ορκωµοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαµβάνεται µέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια µετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ Μονάδα της Αρχής είτε µε αντιπρόσωπο,είτε ταχυδροµικώς στη διεύθυνση: AΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟ ΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟ ΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑ Α). ΠΕΙΡΑΙΩΣ 207 & ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 92,11853,ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ: 2103401951,946,945 Μακρυχώρι, 30-09-2013 ο ελεγχόµενος o/η σύζυγος (υπογραφή) (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) EKΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή µε τ..ν αντιπρόσωπό του.. τη δήλωση περιουσιακής τ. κατάστασης... / / 20 Ο/Η Υπάλληλος