ΑΝΑΠΣΤΞΙΑΚΗ ΤΜΠΡΑΞΗ «ΘΕΠΡΩΣΙΚΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΤΝΕΡΓΑΙΑ» Κςπά Βασιλικήρ 10-46100 Ηγοςμενίτσα τηλ.: 2665025140 & 2665098318 Φαξ 2665028885 & 2665098319 e-mail: Thekoisi@yahoo.gr ΑΙΣΗΗ ΤΠΟΧΗΥΙΟΤ Για ςυμμετοχή ςτο χέδιο Δράςησ: «ΣΟΠΙΚΟ ΦΕΔΙΟ ΔΡΑΗ για την Κοινωνική Ένταξη Ευάλωτων Κοινωνικών Ομάδων» ςτην ΠΕΡΙΥΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ ΘΕΠΡΨΣΙΑ Αφορά ςτισ εξήσ κατηγορίεσ Ευάλωτων Κοινωνικών Ομάδων: Μακροχρόνια άνεργοι (για διάςτημα περιςςότερο των 12 μηνών) άνω των 45 ετών με χαμηλά τυπικά προςόντα Άνεργα άτομα που βρίςκονται ςε κατάςταςη φτώχειασ ή απειλούνται από κατάςταςη φτώχειασ. Άτομα με αναπηρία Αρχηγοί μονογονεΰκών οικογενειών Μετανάςτεσ και παλιννοςτούντεσ Πρώην χρήςτεσ ουςιών
Υψσογπαυία Α. ΣΟΙΦΕΙΑ ΤΠΟΧΗΥΙΟΤ 1. ΕΠΩΝΤΜΟ :..., ΟΝΟΜΑ :... 2. ΕΠΩΝΤΜΟ ΠΑΣΕΡΑ:..., ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΕΡΑ :... 3. Δ/ΝΗ ΚΑΣΟΙΚΙΑ ΟΔΟ :..., ΑΡΙΘΜΟ :..., ΔΗΜΟ :... ΔΗΜΟΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ :..., Σ.Κ... ΣΗΛΕΥΩΝΑ :..., EMAIL :... 4. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΗ : ημεπομηνία... / μήναρ... /έσορ... 5. ΥΤΛΟ : ΑΝΔΡΑ ΓΤΝΑΙΚΑ 6. ΑΡΙΘΜΟ ΔΕΛΣΙΟΤ ΣΑΤΣΟΣΗΣΑ ή ΔΙΑΒΑΣΗΡΙΟΤ :... 7. Α.Υ.Μ :..., ΔΟΤ :... 8. ΑΡΙΘΜΟ ΜΗΣΡΩΟΤ ΙΚΑ :... 9. ΕΚΠΛΗΡΩΗ ΣΡΑΣΙΩΣΙΚΩΝ ΤΠΟΦΡΕΩΕΩΝ : ΝΑΙ ΟΦΙ, ΝΟΜΙΜΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗ 10. ΤΠΗΚΟΟΣΗΣΑ :..., 11. ΕΘΝΙΚΟΣΗΣΑ :... 12. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ : ΑΓΑΜΟ/Η ΕΓΓΑΜΟ/Η ΔΙΑΖΕΤΓΜΕΝΟ/Η ΕΝ ΔΙΑΣΑΕΙ, Ε ΦΗΡΕΙΑ ΑΡΙΘΜΟ ΠΑΙΔΙΩΝ: 13. Αν τπάπφοτν πποςσασετόμενα μη ατσοεξτπηπεσούμενα μέλη ςσην οικογένεια ςαρ, παπακαλούμε ςημειώςσε σον απιθμό... 14. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟΗ ΚΑΡΣΑ ΑΝΕΡΓΙΑ : ημεπομηνία / μήναρ/ /έσορ 15. ΑΡΙΘΜΟ ΜΗΝΩΝ ΑΝΕΡΓΙΑ (από σην ημεπομηνία έκδοςηρ σηρ κάπσαρ ανεπγίαρ) :...
= Β. ΚΑΣΗΓΟΡΙΑ ΕΤΑΛΨΣΗ ΟΜΑΔΑ 16. ημειώςτε με Φ ςε ποια από τισ παρακάτω κατηγορίεσ ανήκετε Μακροχρόνια άνεργοι (για διάςτημα περιςςότερο των 12 μηνών) άνω των 45 ετών με χαμηλά τυπικά προςόντα Άνεργα άτομα που βρίςκονται ςε κατάςταςη φτώχειασ ή απειλούνται από κατάςταςη φτώχειασ. Άτομα με αναπηρία: * ΑΣΟΜΑ ΜΕ ΑΝΑΠΗΡΙΑ (πρέπει να υπάρχει ικανότητα για εργαςία * ΑΣΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕ ΑΝΑΓΚΕ (κινητικά προβλήματα) * ΑΣΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕ ΑΝΑΓΚΕ (προβλήματα αιςθητηρίων οργάνων) * ΑΣΟΜΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕ ΑΝΑΓΚΕ (νοητική υςτέρηςη) Αρχηγοί μονογονεΰκών οικογενειών Μετανάςτεσ και παλιννοςτούντεσ: Μετανάςτεσ Παλιννοςτούντεσ Πρώην χρήςτεσ ουςιών
Γ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ 17. υμπληρώςτε τισ παρακάτω πληροφορίεσ: ΔΗΜΟΣΙΚΟ: ΝΑΙ, ΟΧΙ ΛΙΓΟ Έτοσ:. Εάν δεν έφεσε σελειώςει σο Δημοσικό γνψπίζεσε ανάγνψςη/γπαυή ; ΝΑΙ, ΟΦΙ ΛΙΓΟ ΓΤΜΝΑΙΟ: ΝΑΙ, ΟΦΙ ΛΙΓΟ Έσορ: ΛΤΚΕΙΟ Κασεύθτνςη:... Έσορ: ΕΡΓΑΣΗΡΙΟ ΕΙΔΙΚΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ & Κασεύθτνςη...Βιορ:.. ΚΑΣΑΡΣΙΗ (Ε.Ε.Ε.Ε.Κ) ΣΕΦΝΙΚΟ ΛΤΚΕΙΟ/Σ.Ε.Ε Ειδικόσησα:... Έσορ:.. Ι.Ε.Κ Ειδικόσησα:... Έσορ: Σ.Ε.Ι. φολή:... Έσορ: Α.Ε.Ι. φολή:... Έσορ: Master Ειδικόσησα & Σμήμα:... 'Εσορ:.. Διδακσοπικό Ειδικόσησα & Σμήμα:... Έσορ:. Βαθμόρ Απολτσηπίοτ / Πστφίοτ :.. Γνώςη Ξένψν Γλψςςών: ΝΑΙ ΟΦΙ ΛΙΓΟ Εάν ΝΑΙ ςτμπληπώςσε σον παπακάσψ πίνακα ΞΕΝΗ ΓΛΩΑ ΠΣΤΦΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΟΛΤ ΚΑΛΟ ΜΕΣΡΙΟ ΦΑΜΗΛΟ
18. Γνώςη φειπιςμού Ηλεκσπονικού Τπολογιςσή ; ΝΑΙ ΟΦΙ Εάν ΝΑΙ ςτμπληπώςσε σον παπακάσψ πίνακα: ΠΙΣΟΠΟΙΗΣΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΠΟΛΤ ΚΑΛΟ ΜΕΣΡΙΟ ΦΑΜΗΛΟ Βαςικέρ έννοιερ σηρ Πληπουοπικήρ Φπήςη Η/Τ - Διαφείπιςη απφείψν (Windows) Επεξεπγαςία κειμένοτ (MS Word) Λογιςσικά Υύλλα (MS Excel) Βάςειρ Δεδομένψν (MS Access) Παποτςιάςειρ (MS Power Point) Διαφείπιςη Πληπουοπιών & Επικοινψνίερ (MS Internet Explorer & Outlook Express) 19. Έφεσε ςτμμεσάςφει ςε Ολοκληπψμένο Ππόγπαμμα, Ππόγπαμμα Κασάπσιςηρ, Ππόγπαμμα Απαςφόληςηρ ση σελετσαία σπιεσία; ΝΑΙ ΟΦΙ Αν ΝΑΙ, παπακαλούμε ςτμπληπώςσε σον ακόλοτθο πίνακα με σα ςσοιφεία σψν πποηγούμενψν ππογπαμμάσψν κασάπσιςηρ ποτ έφεσε παπακολοτθήςει (ξεκινώνσαρ από σο πιο ππόςυασο): Ανσικείμενο κασάπσιςηρ Διάπκεια (ςε ώπερ) Υοπέαρ Τλοποίηςηρ Φπονική Πεπίοδορ
Ανσικείμενο κασάπσιςηρ Διάπκεια (ςε ώπερ) Υοπέαρ Τλοποίηςηρ Φπονική Πεπίοδορ Δ. ΕΡΓΑΙΑΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 20. Έφεσε επγαςσεί ςσο παπελθόν ; ΝΑΙ ΟΦΙ Αν ΝΑΙ, ςημειώςσε όλερ σιρ θέςειρ επγαςίαρ ποτ έφεσε απαςφοληθεί (και σην άστπη απαςφόληςη) ξεκινώνσαρ από σην πιο ππόςυαση Ειδικόσησα/Θέςη Επιφείπηςη Φπονική πεπίοδορ Λόγορ διακοπήρ επγαςίαρ (αναυέπασε δπαςσηπιόσησα) Από : Μήναρ... Έσορ...
Ε. ΛΟΙΠΕ ΕΡΩΣΗΕΙ 22. Ποιο είναι σο οικογενειακό ή ασομικό ςαρ ειςόδημα ; (σελετσαία δήλψςη).,.. 23. Είδορ σέγαςηρ (σςεκάπεσε με Φ) Ιδιόκσηση Κασοικία Ενοικιαζόμενη Κασοικία Υιλοξενούμενορ / ή Διαμονή ςε Ξενώνα Διαμονή ςε Ίδπτμα Άςσεγορ / ή Διαμονή ςε Ξενοδοφείο Διαμονή ςε Κασάλτμα σαθεπόσησα Διαμονήρ: Μόνιμη Διαμονή ςσην πεπιοφή Πποςψπινή Διαμονή ςσην πεπιοφή τφνέρ Μεσακινήςειρ
ΤΝΗΜΜΕΝΑ: 1. Αίσηςη ςτμμεσοφήρ 2. Ππόςυαση υψσογπαυία 3. Ανσίγπαυο κάπσαρ ανεπγίαρ ΟΑΕΔ 4. Τπεύθτνη δήλψςη μόνιμηρ κασοικίαρ με επιςύναχη ανσίγπαυοτ μιςθψσηπίοτ κασοικίαρ αν τπάπφει. 5. Πιςσοποιησικό οικογενειακήρ κασάςσαςηρ 6. Ανσίγπαυο Δελσίοτ Αςστνομικήρ Σατσόσησαρ ή Ανσίγπαυο Διαβασηπίοτ 7. Εκκαθαπιςσικό Σελετσαίοτ Οικονομικού Έσοτρ. 8. Δικαιολογησικά ένσαξηρ τποχηυίοτ ςε Ετπαθή Κοινψνική Ομάδα σηρ Ππάξηρ (αναυέπονσαι ανψσέπψ) 9. Ανσίγπαυα σίσλψν ςποτδών 10. Πιςσοποιησικά γνώςηρ: ξένηρ γλώςςαρ, φπήςηρ τπολογιςσών εάν τπάπφοτν Δηλώνψ τπεύθτνα όσι: όλα σα ςσοιφεία ποτ αναυέπψ ςσην παπαπάνψ αίσηςη είναι αληθή σα υψσοστπημένα ςτνοδετσικά έγγπαυα ανσαποκπίνονσαι ςσην ππαγμασικόσησα γνψπίζψ όσι ςσοιφεία μοτ, σα οποία αναυέπονσαι ςσην παπούςα αίσηςη, θα πεπαςσούν ςσο ύςσημα Παπακολούθηςηρ Ωυελοτμένψν Ολοκληπψμένψν Παπεμβάςεψν, με αποκλειςσικό ςκοπό ση διετκόλτνςη σηρ διαφείπιςηρ και παπακολούθηςηρ σηρ Παπέμβαςηρ. Ο/Η αιτών/ούςα (ονοματεπώνυμο)... (υπογραφή)... Ημερομηνία:. / / 201 Σόποσ.