OCT-αγγειογραφία χωρίς σκιαγραφικό: η πρώτη κλινική εμπειρία Στο πρόσφατο ευρωπαϊκό συνέδριο αμφιβληστροειδούς (EuRetina 2014) στο Λονδίνο παρουσιάστηκε για πρώτη φορά μια νέα απεικονιστική μέθοδος για τη μελέτη των αγγείων του οπισθίου ημιμορίου που βασίζεται στην Οπτική Τομογραφία Συνοχής. Οι πρώτες εικόνες ήταν εντυπωσιακές, ειδικά αν συνυπολογίσουμε ότι πρόκειται για μια μη επεμβατική μέθοδο, που ολοκληρώνεται σε λίγα λεπτά, χωρίς να ταλαιπωρηθεί ο ασθενής και μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί και όσο συχνά θέλουμε. Μερικά από τα ερωτήματα που προκύπτουν από την πρώτη γνωριμία με αυτή τη τεχνολογία είναι: πόσο εύκολο είναι να γίνει η λήψη καλής ποιότητας εικόνων σε άτομα που δεν συνεργάζονται εύκολα, πόσο εύκολο είναι για το χειριστή να φτάσει να παίρνει καλές εικόνες και πόσο εύκολο είναι να μεταφράσει την καινούργια πληροφορία σε κλινική χρησιμότητα. Σε δεύτερο χρόνο, το πιο σημαντικό ερώτημα είναι αν μπορεί να αντικαταστήσει την κλασική αγγειογραφία που βασίζεται στην έγχυση σκιαγραφικής ουσίας (φλουοροαγγειογραφία και αγγειογραφία με ινδοκυανίνη) σε ποιες κλινικές οντότητες βρίσκει εφαρμογή και αν ανοίγει καινούργιους ορίζοντες στη μελέτη του αμφιβληστροειδούς. Για όλους αυτούς τους προβληματισμούς καταθέτουμε τις παρατηρήσεις από την πρώτη κλινική εμπειρία. Αρχή λειτουργίας Μελετώντας την αρχή λειτουργίας του μηχανήματος, που βασίζεται στη λήψη πολλών εικόνων με Spectral Domain OCT και την επεξεργασία τους με μια καινούργια μέθοδο που ονομάζεται SSADA (Split-Spectrum Amplitude Decorrelation Angiography), γίνεται σαφές ότι η ταχύτητα λήψης αλλά και επεξεργασίας της πληροφορίας πρέπει να είναι πολύ μεγάλη για να γίνει δυνατή η κλινική εφαρμογή της τεχνικής. Πράγματι, χάρη στη μεγάλη ταχύτητα λήψης (70.000scan/sec) και στη μεγάλη υπολογιστική δύναμη του μηχανήματος η 1
αγγειογραφία σε πρακτικό επίπεδο ολοκληρώνεται πάρα πολύ γρήγορα, πριν προλάβει η κούραση του ασθενή, η μη καλή συνεργασία ή προβλήματα ξηροφθαλμίας να επηρεάσουν την ποιότητα της λήψης. Σε αυτό συνεπικουρεί και το λογισμικό μέσω του MCT (Motion Control Technology) που διορθώνει τα σφάλματα που προκύπτουν από μικροκινήσεις και σακκαδικές κινήσεις. Επιπρόσθετα, το λογισμικό είναι αρκετά εύχρηστο και σταθερό και αυτό βελτιώνει σημαντικά τη καμπύλη εκμάθησης του μηχανήματος. Άρα, πολύ γρήγορα ο χρήστης φτάνει στο σημείο να μπορεί να λάβει καλές και αξιόπιστες εξετάσεις από ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών (η εξέταση είναι πολύ δύσκολη μόνο σε ασθενείς με πολύ χαμηλή όραση και κακή προσήλωση σε αμφοτέρους τους οφθαλμούς). Χαρακτηριστικά Αγγειογραφικής μελέτης Το επόμενο βήμα είναι η αξιοποίηση της καινούργιας πληροφορίας σε κλινικό επίπεδο. Καθώς πρόκειται για μια καινούργια τεχνική που βασίζεται σε μια διαφορετική αρχή λειτουργίας μας προσφέρει ένα διαφορετικό τρόπο προσέγγισης στο αγγειακό δίκτυο του οφθαλμού και αυτό γίνεται άμεσα αντιληπτό. Πρόκειται για 3D μελέτη που αναδεικνύει το αγγειακό δίκτυο ανά στιβάδα (επιπολής και εν τω βάθει αγγειακό αμφ/κό πλέγμα, έξω αμφιβληστροειδής, χοριοτριχοειδή) και επιτρέπει την εστίαση της εξέτασης σε διαφορετικά βάθη σε αντίθεση με την κλασική αγγειογραφία όπου όλες οι αγγειακές στιβάδες επιπροβάλλονται σε μια 2D μελέτη. Η δυνατότητα αυτή έρχεται να δώσει μια ιδιαίτερη αξία στην en face μελέτη του OCT, που αν και έχει παρουσιαστεί αρκετά χρόνια δεν είχε ιδιαίτερη απήχηση. Ωστόσο, με την αγγειογραφική μελέτη γίνεται αμέσως σαφές γιατί πρέπει να γυρίσουμε το OCT από την κλασική b-scan τομογραφική απεικόνιση σε μια en face ή «κατα μέτωπο» μελέτη όπου η αντιστοίχιση αγγειακών βλαβών με άλλα ευρήματα σε τρισδιάστατη πλέον δομή προσδίδει πολλές χρήσιμες πληροφορίες για την κατανόηση και παρακολούθηση πολλών παθολογικών καταστάσεων. Η OCT-αγγειογραφία μας σκιαγραφεί τα αγγεία που εμφανίζουν κίνηση αιμοσφαιρίων, δηλαδή ροή. Ίσως, ο πιο σωστός όρος για την τεχνική αυτή να είναι η OCT-ροογραφία, καθώς βλέπουμε ότι έχει ροή κίνηση στα αγγεία ενώ ακίνητες αγγειακές δομές (π.χ. θρομβωμένα ανευρυσμάτια) δεν απεικονίζονται. Υπάρχει μάλιστα η δυνατότητα μέτρησης της ταχύτητας ροής και σε μελλοντικές εκδόσεις πιθανότατα θα μπορούμε να πάρουμε χάρτες υψηλής χαμηλής ροής και άλλες πολύτιμες πληροφορίες. Μελετώντας μια OCT-αγγειογραφία πρέπει να ξεφύγουμε από τον τρόπο ανάλυσης της κλασικής αγγειογραφίας και όρους όπως leakage, pooling, staining που περιγράφουν τη συμπεριφορά μορίων χρωστικής μέσα σε ένα δίκτυο. 2
Επίσης, είμαστε σε θέση να αναγνωρίσουμε στοιχεία που σε μια κλασική αγγειογραφία χάνονται λόγω επιπροβολής αγγειακών δομών, σκιών από αιμορραγίες και εξιδρώματα ή την ασαφοποίηση που προκαλεί η διαρροή. Το ότι πρόκειται για μια μη επεμβατική μέθοδο δεν έχει σαν μόνο πλεονέκτημα ότι μειώνεται η ταλαιπωρία του ασθενή, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της χρωστικής και το προσωπικό που απαιτείται για την εξέταση αλλά και το ότι μπορεί να εφαρμοστεί άφοβα σε άτομα χωρίς προβλήματα υγιείας, σε ομάδες υψηλού κινδύνου για αγγειακές παθήσεις του οφθαλμού αλλά και σε άτομα με άλλες παθήσεις στις οποίες η φλουοροαγγειογραφία δεν έχει ένδειξη αλλά ενδεχομένως η μελέτη του αγγειακού δικτύου αναδείξει σημαντικά στοιχεία. Συμπερασματικά, η OCT-αγγειογραφία με την ευρεία χρήση που επιτρέπει η ασφάλεια της εξέτασης μπορεί να αναδείξει νέες εφαρμογές για αγγειογραφικό έλεγχο αλλά και να επιτρέψει τη διάγνωση σε προσυμπτωματικό ή πιο αρχικό στάδιο σε πολλές αγγειακές παθήσεις του οφθαλμού. Κλινικές εφαρμογές Η πρώτη κλινική εμπειρία με την τεχνική αυτή δείχνει ότι την πιο άμεση κλινική εφαρμογή έχει στην ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας υγρού τύπου και τις χοριοειδικές νεοαγγειώσεις. Και αυτό όχι μόνο γιατί βοηθάει στη σωστή διάγνωση αλλά ότι για πρώτη φορά μια εξέταση μπορεί να απεικονίσει ταυτόχρονα και στη σωστή αναλογία το νεοαγγειακό (χοριοειδικές μεμβράνες)και το εξιδρωματικό (ενδο- και υπαμφ/κό υγρό) 3
στοιχείο της νόσου και να μελετήσει την ανταπόκρισή τους στις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Αυτό είναι κάτι που μπορεί να αλλάξει τον τρόπο με τον οποίο καθορίζουμε τα θεραπευτικά μας σχήματα αλλά και την αποτελεσματικότητα των θεραπειών. Σημαντικές πληροφορίες παίρνουμε σε αγγειακές παθήσεις, όπως η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και οι αγγειακές αποφράξεις. Δίνεται η δυνατότητα αποτύπωσης όλου του αγγειακού δικτύου (αρτηριες τριχοειδή- φλέβες) και η ανάδειξη περιοχών ισχαιμίας ή αγγειακών ανωμαλιών. Η δυνατότητα διαχωρισμού των αγγειακών στιβάδων ίσως αποτελέσει σημαντικό προγνωστικό στοιχείο για τη βαρύτητα των παθήσεων αυτών. Επιπρόσθετα, όταν ενσωματωθούν οι ταχύτητες ροής και γίνουν οι μελέτες σε φυσιολογικούς πληθυσμούς θα έχουμε τη δυνατότητα να ανιχνεύσουμε αγγειακές δυσλειτουργίες πριν φτάσουν στο επίπεδο προχωρημένων βλαβών (νεοαγγείωση, αιμορραγίες κτλ). 4
Ιδιαίτερα ενδιαφέρον έχει και η μελέτη της αγγείωσης του οπτικού δίσκου καθώς για πρώτη φορά προσφέρεται η δυνατότητα μελέτης της αιμάτωσης της οπτικής θηλής και του ρόλου της ισχαιμίας στο γλαύκωμα. Βεβαίως, απαιτείται η εξέλιξη του λογισμικού και πολλές μελέτες για να αναδειχθούν δείκτες αιμάτωσης ή χάρτες φυσιολογικού πληθυσμού. Εικόνα En face OCT Eικόνα ΟCT Aγγειογραφίας Θα καταργήσει την κλασική αγγειογραφία; Καθώς πρόκειται για μια τεχνική που βασίζεται σε διαφορετική αρχή λειτουργίας και απεικονίζει διαφορετικά πράγματα σίγουρα δεν μπορεί να καταργήσει την κλασική αγγειογραφία και ειδικά την αγγειογραφία της ινδοκυανίνης. Ωστόσο, φαίνεται ικανή να μειώσει κατά πολύ μεγάλο βαθμό την φλουοροαγγειογραφία αλλά και να θέσει νέες ενδείξεις και εφαρμογές για την καινούργια αυτή μέθοδο αγγειογραφικής μελέτης. Παγκοσμίως, οι ειδικοί για τη μελέτη του προσθίου ημιμορίου υιοθετούν μια προσέγγιση που βασίζεται στα πλεονεκτήματα κάθε απεικονιστικής τεχνικής - multimodality approachγια μια πιο σφαιρική και αξιόπιστη μελέτη του τόσο πολυσύνθετου οργάνου της όρασης. Σε αυτή την προσέγγιση έρχεται να προστεθεί με πολύ μεγάλη προοπτική και περιθώρια εξέλιξης για το μέλλον η OCT-αγγειογραφία. Απόστολος Μανιατέας Χειρουργός Οφθαλμίατρος Υπεύθυνος Τμήματος Αμφιβληστροειδούς - Eye Day Clinic 5