Ταχεία Μαγνητική Μαστογραφία Ultra-Fast Breast MRI (3 min MRI) Εάν σε 1000 γυναίκες με φυσιολογική Μαστογραφία και φυσιολογικό Υπερηχογράφημα μαστών προσθέσουμε την Ταχεία Μαγνητική Μαστογραφία θα ανακαλύψουμε 18 αρχόμενους, κλινικά σημαντικούς καρκίνους του μαστού JCO 2014;32(22)2304-2310 Page 1 of 9
The decision makers όσον αφορά την πρόληψη, την ανακάλυψη και την θεραπεία του καρκίνου του μαστού είναι η ασθενής και ο γιατρός της. Γνωρίζουν και οι δύο ότι το screening στον καρκίνο του μαστού σώζει ζωές. Όταν καθιερώθηκε η προληπτική μαστογραφία η θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού έπεσε κατά 30%. Παρόλα αυτά πολλές γυναίκες μητέρες, αδελφές, κόρες, φίλες πεθαίνουν από την νόσο, ακόμα και αν είχαν υποβληθεί σε προληπτικό έλεγχο. Με την μαστογραφία χάνουμε μερικούς βιολογικά σημαντικούς καρκίνους, τουλάχιστον στο αρχικό τους στάδιο. Τα νέα δεδομένα ξεκάθαρα δείχνουν ότι η Ταχεία Μαγνητική Μαστογραφία θα μπορούσε να γίνει ο κανόνας στο screening του καρκίνου του μαστού: Είναι ασφαλής, δεν προκαλεί καρκίνους, και ανακαλύπτει πολύ περισσότερους καρκίνους σε σχέση με την μαστογραφία. Είναι εύκολη, διαρκώντας μόνο 3 λεπτά και έχει σημαντικά μειωμένο κόστος σε σχέση με την κλασσική μαγνητική τομογραφία. Μπορούμε και πρέπει να προσπαθήσουμε να φέρουμε σε επαφή τις γυναίκες με αυτή την καινούργια προληπτική εξέταση που μπορεί να σώσει την ζωή τους. Page 2 of 9
Πανευρωπαϊκό Συνέδριο Ακτινολογίας, Βιέννη, Μάρτιος 2015. Παρουσίαση από το τμήμα Μαγνητικής Τομογραφίας του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών της επιτυχημένης εμπειρίας 100 εξετάσεων Ταχείας Μαγνητικής Μαστογραφίας. Ψηφιακή Μαστογραφία σε γυναίκα με πυκνό μαστό: κατηγορία BI-RADS 0, αδιευκρίνιστο αποτέλεσμα. Ταχεία Μαγνητική Μαστογραφία στην ίδια γυναίκα: κατηγορία BI-RADS V, καρκίνος 1.4 εκ. αριστερού μαστού Page 3 of 9
Καρκίνος μαστού: Η θέση της προληπτικής μαστογραφίας. Ο πληθυσμιακός έλεγχος για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού βασίζεται κυρίως στη μαστογραφία και έχει σαν σκοπό την ανακάλυψη του καρκίνου σε αρχικό στάδιο. Τα τελευταία χρόνια ο ρόλος της μαστογραφίας στο screening του καρκίνου του μαστού αποτελεί πεδίο έντονης συζήτησης. Πολλές επιστημονικές εργασίες αμφισβητούν τη χρησιμότητα, τουλάχιστον του ετήσιου ελέγχου με μαστογραφία, ενώ άλλες την υποστηρίζουν. Η αμφισβήτηση της μαστογραφίας δεν αποτελεί έκπληξη σε όσους ασχολούνται με τον καρκίνο του μαστού. Όλοι έχουμε έρθει αντιμέτωποι με περιστατικά όπου η μαστογραφία δεν ανέδειξε τον καρκίνο, κυρίως λόγω της πυκνής σύστασης των μαστών. Παρά ταύτα, η μαστογραφία είναι η μόνη εξέταση η οποία έχει αποδείξει σε τυχαιοποιημένες πληθυσμιακές μελέτες ότι μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού. Οι περισσότεροι θάνατοι από καρκίνο του μαστού συμβαίνουν σε γυναίκες οι οποίες δεν ήταν σε πρόγραμμα προληπτικής μαστογραφίας και είναι πεποίθηση της πλειοψηφίας της ιατρικής κοινότητας ότι πρέπει να συνεχιστεί η προσπάθεια αύξησης της συμμετοχής των γυναικών στα προγράμματα προληπτικού ελέγχου μαστογραφίας. Η επιβίωση στον καρκίνο του μαστού εξαρτάται σημαντικά από το στάδιο κατά την διάγνωση. Είναι υψηλότερη πριν ο όγκος επεκταθεί στους λεμφαδένες της μασχάλης και ιδανικά πριν καταστεί ψηλαφητός, όταν δηλαδή είναι μικρότερος των 2 εκ. (στάδια 0 ή Ι). Παρά τα όποια οφέλη της προληπτικής μαστογραφίας, τα ερωτήματα που τίθενται όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της είναι ολοένα και συχνότερα: Μήπως η βοήθεια που προσφέρει η μαστογραφία στον προληπτικό έλεγχο του γυναικείου πληθυσμού δεν είναι αρκετή, ειδικά στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς; Μήπως χάνει ικανό αριθμό βιολογικά σημαντικών καρκίνων στο αρχικό τους στάδιο, όταν είναι πλέον αντιμετωπίσιμοι; Μήπως, αντίθετα, αναδεικνύει συχνά μη βιολογικά σημαντικές παθολογίες υποβάλλοντας πολλές γυναίκες σε άχρηστες παρεμβάσεις; Έχει υπολογιστεί ότι 27% των καρκίνων που εμφανίζονται σε γυναίκες 40-49 ετών είναι καρκίνοι οι οποίοι αποκαλύφθηκαν μεταξύ των ελέγχων χωρίς να έχουν φανεί στην προηγηθείσα ετήσια μαστογραφία. Το ποσοστό αυτό σε τριετείς ελέγχους με μαστογραφία φθάνει το 39%. Καθίσταται λοιπόν ολοένα και εμφανέστερη η ανάγκη εφαρμογής μίας προληπτικής εξέτασης με μεγαλύτερη ευαισθησία από αυτή της μαστογραφίας, η οποία να ανακαλύπτει τον καρκίνο σε πλέον πρώιμο στάδιο και ιδανικά να ανακαλύπτει κυρίως τους βιολογικά σημαντικούς καρκίνους. Απαιτείται μία συμπληρωματική προληπτική εξέταση της μαστογραφίας, τουλάχιστον στα τμήματα του γυναικείου πληθυσμού όπου η ευαισθησία της μαστογραφίας υστερεί, όπως στις γυναίκες με σχετικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού, στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς στη μαστογραφία, όπως και στις γυναίκες με ενθέματα μαστών. Page 4 of 9
Τα πλεονεκτήματα της μαγνητικής μαστογραφίας Η μαγνητική μαστογραφία είναι η πλέον ευαίσθητη εξέταση στην ανακάλυψη του καρκίνου του μαστού. Αυτό έχει αποδειχθεί εδώ και χρόνια με πολλές κλινικές μελέτες, κυρίως σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Η μαγνητική μαστογραφία ανακαλύπτει διπλάσιους έως τριπλάσιους καρκίνους σε σύγκριση με την μαστογραφία, όπως και σε σύγκριση με το συνδυασμό μαστογραφίας και υπερήχων. Έχει αποδειχθεί (JCO 2010;28(9):1450) ότι εάν 1000 γυναίκες υποβληθούν σε έλεγχο για καρκίνο του μαστού η μαστογραφία θα ανακαλύψει κατά μέσο όρο 5,4 γυναίκες με καρκίνο, ο συνδυασμός μαστογραφίας και υπερήχων θα ανακαλύψει κατά μέσο όρο 7,7 καρκίνους, ενώ η μαγνητική μαστογραφία θα ανακαλύψει 15 καρκίνους και σε συνδυασμό με μαστογραφία 16 καρκίνους. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι τα νεοπλάσματα τα οποία θα ανακαλυφθούν με την μαγνητική μαστογραφία θα είναι σε αρχικό στάδιο, δηλαδή κατά μέσο όρο μικρότερα του 1 εκ. έναντι 1.4 εκ στη μαστογραφία ή στο συνδυασμό μαστογραφίας και υπερήχων. Επίσης, μόνο το ένα τρίτο των γυναικών στις οποίες θα διαγνωσθεί καρκίνος με τη μαγνητική μαστογραφία θα έχουν θετικούς λεμφαδένες στη μασχάλη σε σύγκριση με τη μαστογραφία ή με τον συνδυασμό μαστογραφίας και υπερήχων. Οι διαφορές αυτές αποδεικνύουν ότι η μαγνητική μαστογραφία διαγιγνώσκει τον καρκίνο του μαστού σε πλέον πρώιμο στάδιο σε σύγκριση με τις άλλες εξετάσεις και αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την καλύτερη πρόγνωση της νόσου. Υπάρχουν σημαντικές ενδείξεις ότι η επιβίωση αυξάνεται με τη χρήση της μαγνητικής μαστογραφίας. Page 5 of 9
Ο αριθμός των ψευδώς θετικών απαντήσεων στη μαγνητική μαστογραφία είναι σημαντικά μικρότερος σε σύγκριση με τον αντίστοιχο αριθμό στο συνδυασμό μαστογραφίας και υπερηχογραφίας, κυρίως λόγω της χαμηλής ειδικότητας των υπερήχων. Στις γυναίκες στις οποίες συστήνεται βιοψία μετά από μαγνητική μαστογραφία αποδεικνύεται καρκίνος του μαστού σε ποσοστό 30-40%, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά μετά μαστογραφία είναι 20-30% και μόνον 7-11% μετά υπερηχογραφία. Άρα με τη χρήση της μαγνητικής μαστογραφίας μικρότερος αριθμός γυναικών θα υποβληθεί σε άσκοπη βιοψία ή χειρουργείο. Όσον αφορά τις υπερδιαγνώσεις έχει βρεθεί ότι οι μη διηθητικοί καρκίνοι οι οποίοι διαγιγνώσκονται με τη μαγνητική μαστογραφία έχουν υψηλότερο πυρηνικό βαθμό κακοήθειας σε σχέση με αυτούς της μαστογραφίας και ως εκ τούτου μεγαλύτερες πιθανότητες να εξελιχθούν σε κλινικά σημαντική νόσο. Η μεγάλη ευαισθησία της μαγνητικής μαστογραφίας στην ανακάλυψη του καρκίνου του μαστού σε σχέση με τη μαστογραφία οφείλεται στο γεγονός ότι ενώ η μαστογραφία απεικονίζει μόνο την διαφορά της πυκνότητας του καρκίνου σε σχέση με τον φυσιολογικό μαστό η μαγνητική μαστογραφία απεικονίζει την νεοαγγείωση, χαρακτηριστικό του καρκίνου. Έτσι, ενώ στη μαστογραφία είναι δύσκολη η διάκριση μεταξύ του όγκου και του πυκνού μαστού, στη μαγνητική μαστογραφία ο όγκος αναδεικνύεται με ευκολία λόγω αυτής της λειτουργικής πληροφορίας, ενώ χαρακτηρίζεται παράλληλα και την επιθετικότητα αυτού. Η ευαισθησία της μαγνητικής μαστογραφίας στην ανακάλυψη αρχόμενων όγκων τύπου DCIS είναι 80% στους χαμηλόβαθμους και 98% στους πλέον επιθετικούς όγκους, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά της μαστογραφίας είναι 61% και 35%. Δηλαδή η μαστογραφία υστερεί σημαντικά σε σχέση με τη μαγνητική και μάλιστα υστερεί ακόμα περισσότερο στην ανακάλυψη των πιο επικίνδυνων από τους όγκους τύπου DCIS. Αντίθετα, η μαγνητική μαστογραφία σπάνια χάνει διηθητικούς καρκίνους του μαστού. Η μαγνητική μαστογραφία συστήνεται εδώ και χρόνια από τις μεγαλύτερες επιστημονικές εταιρίες της Ευρώπης και των ΗΠΑ στον προληπτικό έλεγχο των γυναικών με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του μαστού και στις γυναίκες με ενθέματα στους μαστούς. Οι κύριοι λόγοι για τους οποίους μέχρι σήμερα δεν έχει επίσημα προταθεί η εφαρμογή της μαγνητικής μαστογραφίας στον ευρύτερο πληθυσμό των γυναικών είναι το υψηλό κόστος, ο σημαντικός χρόνος διενέργειας της εξέτασης και η μέχρι σήμερα λανθασμένη αντίληψη ότι αποτελεί τελικό όπλο λύσης προβλημάτων. Η ταχεία (Ultra-Fast) μαγνητική μαστογραφία αποτελεί σημαντική εξέλιξη, η οποία πιθανώς θα αλλάξει τους κανόνες του προληπτικού ελέγχου του καρκίνου του μαστού. Τι είναι η Ultra-Fast μαγνητική μαστογραφία Την τελευταία διετία δοκιμάστηκε, προτάθηκε και άρχισε να εφαρμόζεται η νέα αυτή ταχεία εφαρμογή της μαγνητικής μαστογραφίας. Βασίζεται στην ανακάλυψη του καρκίνου με βάση κυρίως την αυξημένη αγγείωσή του σε σχέση με τον φυσιολογικό μαστό και τους καλοήθεις όγκους. Οι διαγνωστικές αυτές πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με μια εξέταση μαγνητικής τομογραφίας διάρκειας μόνο 3 λεπτών. Η Page 6 of 9
δραστική μείωση του χρόνου της εξέτασης έχει σαν αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση του κόστους αυτής. Επιπλέον πλεονεκτήματα της εξέτασης είναι ότι δεν έχει ακτινοβολία και δεν δημιουργεί τη δυσάρεστη αίσθηση της συμπίεσης των μαστών. Οι μέχρι σήμερα μελέτες απέδειξαν ότι η ευαισθησία της Ultra-Fast μαγνητικής μαστογραφίας στην ανακάλυψη του καρκίνου του μαστού είναι πολύ υψηλή. Δημοσίευση στο Journal of Clinical Oncology το 2014 έδειξε ότι σε γυναίκες, οι οποίες είχαν αρνητική προληπτική μαστογραφία και αρνητική υπερηχογραφία μαστών, η ταχεία αυτή εξέταση ανακάλυψε τον καρκίνο του μαστού σε ποσοστό 18,2/1000 γυναίκες. (Η μαστογραφία ανακαλύπτει τον καρκίνο του μαστού σε ποσοστό περίπου 6/1000 γυναίκες). Όλοι οι όγκοι οι οποίοι ανακαλύφθηκαν με την ταχεία μαγνητική μαστογραφία ήταν σε αρχόμενο στάδιο (Τ1, ή Τis) και σχεδόν όλοι είχαν πυρηνικό βαθμό κακοήθειας 2 ή 3. Η διάμετρός τους ήταν σαφώς μικρότερη του 1 εκ. (μ.ο. 8,4 χιλ.) και δεν συνοδεύονταν από θετικούς λεμφαδένες στη μασχάλη. Ήταν δηλαδή βιολογικά επιθετικοί καρκίνοι, οι οποίοι δεν έγιναν αντιληπτοί από τη μαστογραφία και την υπερηχογραφία και οι οποίοι ανακαλύφθηκαν από την ταχεία μαγνητική μαστογραφία σε αρχόμενο στάδιο. Η ταχεία μαγνητική μαστογραφία δεν υστερούσε στην ανακάλυψη καρκίνων σε σχέση τη συμβατική, χρονοβόρα και υψηλού κόστους συμβατική εξέταση μαγνητικής μαστογραφίας. Επίσης, σε αντίθεση με τα γνωστά δεδομένα του προληπτικού ελέγχου με μαστογραφία και υπερηχογραφίας, δεν υπήρξαν καρκίνοι του μαστού μεταξύ των ετησίων ελέγχων Ultra-Fast μαγνητικής μαστογραφίας, γεγονός το οποίο υποδηλώνει την άριστη ευαισθησία της μεθόδου. Όπως αναφέρουν διακεκριμένοι ιατροί στον χώρο της πρόληψης του καρκίνου του μαστού με τα νέα αυτά δεδομένα και ειδικά εφόσον το κόστος είναι ανάλογο των λοιπών διαγνωστικών εξετάσεων μαστού η ταχεία μαγνητική μαστογραφία μπορεί να έχει ένα ευρύτερο ρόλο στον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού πέραν των γυναικών υψηλού κινδύνου. Διαφαίνεται ότι η ικανότητα της εξέτασης να ανακαλύπτει περισσότερους καρκίνους από τη μαστογραφία και τους υπερήχους και μάλιστα σε πλέον πρώιμο στάδιο θα έχει εφαρμογή και στις γυναίκες μέσου κινδύνου. Ultra-Fast μαγνητική μαστογραφία: Ο σημαντικός ρόλος της στην έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του μαστού Η ταχεία μαγνητική μαστογραφία αποτελεί την ιδανική συμπληρωματική εξέταση της μαστογραφίας στον προληπτικό έλεγχο του μαστού. Η 3λεπτη εξέταση είναι εύκολα ανεκτή από τις γυναίκες. Είναι μία ασφαλής εξέταση, η οποία δεν έχει ακτινοβολία και ο συνδυασμός της με τη μαστογραφία έχει σαν αποτέλεσμα την ανακάλυψη τουλάχιστον διπλάσιων καρκίνων σε σύγκριση με την τρέχουσα πρακτική, ενώ παράλληλα μειώνονται οι άσκοπες παραπομπές για βιοψία. Αυτό θα έχει σαν αποτέλεσμα τη μείωση του αριθμού των καρκίνων που ανακαλύπτονται σε προχωρημένο στάδιο, όπως και του αριθμού αυτών που ανακαλύπτονται μεταξύ των μαστογραφιών, όχι μόνο στις γυναίκες υψηλού, αλλά και στις γυναίκες μέσου κινδύνου και ειδικά στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς. Page 7 of 9
Οι γυναίκες με πυκνούς μαστούς είναι ένα σημαντικό πρόβλημα για τη μαστογραφία, η διαγνωστική ικανότητα της οποίας μειώνεται σημαντικά στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς σε σχέση με τις γυναίκες με λιπώδεις μαστούς. Περισσότερες από τις μισές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 50 ετών και το 1/3 των γυναικών άνω των 50 ετών έχουν ετερογενώς πυκνούς ή εξαιρετικά πυκνούς μαστούς. Οι γυναίκες με έντονα πυκνούς μαστούς αντιμετωπίζουν επιπρόσθετα τουλάχιστον διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου μαστού, ενώ η διάγνωση των αρχόμενων καρκίνων με τη μαστογραφία ή με τον συνδυασμό μαστογραφίας και υπερήχων είναι δύσκολη. Σαν αποτέλεσμα, όταν τελικά ανακαλυφθεί ο καρκίνος η πρόγνωσή είναι συχνά χειρότερη σε σύγκριση με τις γυναίκες οι οποίες έχουν μαστούς λιπώδους συστάσεως. Έως τις αρχές του 2015 σε 21 πολιτείες των ΗΠΑ εφαρμόζεται ο ειδικός νόμος: Breast Density Notification Law, ο οποίος αναφέρει ότι «η γυναίκα με πυκνούς μαστούς πρέπει να ενημερωθεί γραπτώς για την μειωμένη αξία της μαστογραφίας και να συζητήσει με το γιατρό της την πιθανότητα συμπληρωματικής εξέτασης». Όπως χαρακτηριστικά αναφέρουν στα editorial άρθρα τους η E. Morris και η W. Berg (J Clin Oncol 2014) πρέπει σήμερα να συνειδητοποιήσουμε ότι εφόσον χρειάζεται μία συμπληρωματική εξέταση της μαστογραφίας αυτή πρέπει να είναι η μαγνητική μαστογραφία και η νέα ταχεία εφαρμογή είναι σήμερα η πλέον κατάλληλη εξέταση. Συμπερασματικά, σήμερα είναι η εποχή των μεγάλων ευκαιριών για τον προληπτικό έλεγχο του καρκίνου του μαστού. Έχουμε πλέον στα χέρια μας ένα νέο όπλο για να ξεπεράσουμε τα μειονεκτήματα του παρελθόντος. Η ταχεία μαγνητική μαστογραφία έχει τη μεγαλύτερη ευαισθησία ανίχνευσης του καρκίνου του μαστού σε σχέση με τις λοιπές εξετάσεις, ανακαλύπτει τον καρκίνο στα αρχικά στάδια και δεν έχει ακτινοβολία. Ο χρόνος και το κόστος της εξέτασης είναι πλέον σε επίπεδα αποδεκτά για την ευρύτερη εφαρμογή της. Αποτελεί το καλύτερο συμπλήρωμα της μαστογραφίας στις γυναίκες με πυκνούς μαστούς, στις γυναίκες μετρίου και υψηλού κινδύνου και στις γυναίκες με ενθέματα. Page 8 of 9
Γυναίκα 36 ετών. Screening Ψηφιακή Μαστογραφία σε γυναίκα με πυκνό μαστό: κατ. BI-RADS 0, αδιευκρίνιστο αποτέλεσμα. Υπερηχογράφημα μαστού: όγκος 1,3 εκ. αριστερού μαστού 1 η ώρα: κατ. BI-RADS IV, σύσταση για βιοψία. Ταχεία Μαγνητική Μαστογραφία: κατ. BI-RADS II, αποκλείει την παθολογία. Page 9 of 9