Professor of Orthopaedics in University of Thessaly Con. Malizos for arthritis as a frequent cause of chronic pain and permanent disability 2012-01-30 19:50:47 Kωνσταντίνος Μαλίζος καθηγητής Ορθοπαιδικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας Η αρθρίτιδα πρέπει να μπει σε πολύ υψηλότερη προτεραιότητα στις πολιτικές υγείας γιατί αποτελεί την συχνότερη αιτία χρόνιου πόνου και μόνιμης αναπηρίας Την ανάγκη για θεώρηση της αρθρίτιδας σε υψηλότερη προτεραιότητα στις πολιτικές υγείας, υπογραμμίζει σε συνέντευξή του στο medreha ο Kωνσταντίνος Μαλίζος, καθηγητής στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας και Διευθυντής Ορθοπαιδικής Κλινικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Λάρισας. Διευθύνει επίσης το Ινστιτούτο Βιοατρικής, Έρευνας & Τεχνολογίας, το οποίο ανήκει στο Κέντρο Έρευνας, Τεχνολογίας & Ανάπτυξης Θεσσαλίας. Ο κ. Μαλίζος εξηγεί ότι πρόκειται για μια ασθένεια που διαγιγνώσκεται με όλο και μεγαλύτερη συχνότητα, που μπορεί να μην απειλεί την ζωή αλλά αποτελεί την κύρια αιτία αναπηρίας, ειδικά σε άτομα άνω των 60 ετών. Η αρθρίτιδα πέρα από τον πόνο, τη δυσκολία στις κινήσεις και τις δραστηριότητες ρουτίνας και την εν γένει ταλαιπωρία του ασθενούς έχει και σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις για τον ίδιο τον πάσχοντα, την οικογένειά του, την κοινωνία αλλά και για τα συστήματα υγείας, ιδιωτικά ή δημόσια. -Τι είναι η αρθρίτιδα και ποια είναι η συχνότητα εμφάνισής της στο γενικό πληθυσμό; Οι μυοσκελετικές παθήσεις αποτελούν μία από τις τρεις πιο κοινές αιτίες νοσηρότητας, χρόνιου πόνου και αναπηρίας σύμφωνα με δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ). Η αρθρίτιδα είναι ένα από τα συχνότερα προβλήματα υγείας στον κόσμο. Περιλαμβάνει περισσότερους από 100 διαφορετικούς τύπους παθήσεων των αρθρώσεων του ανθρώπινου σκελετού. Προσβάλλει κυρίως άτομα ηλικιωμένα. Συσχετίζεται επίσης με τη γεωγραφία, είναι διαφορετική στους αστικούς πληθυσμούς από τους πληθυσμούς της υπαίθρου. Επίσης φαίνεται ότι παίζει ρόλο και η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των πασχόντων. Δεδομένου του μεγαλύτερου ποσοστού ηλικιωμένων στις αναπτυγμένες χώρες σε σύγκριση με τις αναπτυσσόμενες, σε αυτές εντοπίζεται ο μεγαλύτερος αριθμός πασχόντων από αρθριτικές βλάβες στο σκελετό και από τα κατάγματα από ευθραυστότητα ή από οστεοπόρωση. Σχετίζεται με τη γήρανση του πληθυσμού αλλά και με τις μοντέρνες αλλαγές στον τρόπο ζωής. Ο άνθρωπος που συνταξιοδοτείται σήμερα πρέπει να είναι ενεργός και δραστήριος. Στη δουλειά μας συναντάμε ανθρώπους, που στα 80 και στα 85 τους χρόνια ζητούν να τους διορθώσουμε τις αρθρώσεις γιατί θέλουν να είναι δραστήριοι και να
απολαμβάνουν την ζωή τους χωρίς πόνο. Η αρθρίτιδα έχει πολύ σημαντική επίδραση στην υγεία και στην ποιότητα ζωής εκατομμυρίων ανθρώπων. Αρκεί να σας πω ότι σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ περίπου 150 εκ. άνθρωποι υποφέρουν σε Ευρώπη και Αμερική από προβλήματα στις αρθρώσεις και άλλες παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Το γεγονός ότι σήμερα η ανάπτυξη κατάφερε να δώσει στον άνθρωπο μακροβιότητα ( ένα πλεονέκτημα των βιομηχανικά αναπτυγμένων κοινωνιών) έχει τεράστια οικονομική επίπτωση στην κοινωνία αλλά και στους ίδιους τους πάσχοντες. Μία άλλη αιτία εμφάνισης αρθρίτιδας είναι οι τραυματισμοί των αρθρώσεων στα τροχαία ατυχήματα, στην εργασία και στο σπίτι. Ένα άτομο για παράδειγμα, που θα σπάσει το χιαστό σύνδεσμο, ακόμη κι αν χειρουργηθεί και αποκατασταθεί έχει 60 % πιθανότητα μέσα σε 15 χρόνια να εμφανίσει αρθρίτιδα στο γόνατο. Αν, λοιπόν, ένας νέος που αθλείται υποστεί παρόμοιο τραυματισμό στα 25 ή 30 του χρόνια, είναι πολύ πιθανό στα 45 ή στα 50 του να έχει αρθρίτιδα στο γόνατο. Και μην ξεχνάμε και τα τραύματα από τα τροχαία ατυχήματα, που δυστυχώς στη χώρα μας αφορούν μερικές χιλιάδες τραυματίες κυρίως νεαρής ηλικίας. Οικονομικό κόστος -Ποιες είναι οι οικονομικές επιπτώσεις της αρθρίτιδας; Μιλάμε για μία πάθηση με τεράστιο κόστος για τον ίδιο τον πάσχοντα, την οικογένειά του, την κοινωνία αλλά και για τα συστήματα υγείας, ιδιωτικά ή δημόσια. Η οικονομική της επίπτωση πέρα από τον πόνο και την ταλαιπωρία του ασθενούς έχει και άλλες διαστάσεις, όπως ο περιορισμός της δυνατότητας του πάσχοντα να εργαστεί, η πρόωρη συνταξιοδότηση, οι συχνές και αναγκαστικές απουσίες απ τη δουλειά του, η χρήση φαρμάκων και υπηρεσιών υγείας, ενώ στο τελικό στάδιο χρειάζεται επέμβαση αντικατάστασης της πάσχουσας άρθρωσης, τη λεγόμενη αρθροπλαστική, με ένα πρόσθετο κόστος στα συστήματα και στους προϋπολογισμούς υγείας. Όλη αυτή η επιβάρυνση, δηλαδή οι οικονομικές απώλειες του πάσχοντα και της οικογένειάς του, του εργοδότη του, ο πόνος και η ταλαιπωρία του, η στέρηση της καλής ποιότητας ζωής διαμορφώνουν τη συνολική επιβάρυνση της αρθρίτιδας. -Για τι κόστος, λοιπόν, μιλάμε σήμερα; Υπάρχει το άμεσο και το έμμεσο κόστος. Το άμεσο είναι το κόστος από νοσήλια, τα φάρμακα, τα εμφυτεύματα, το χειρουργείο, το πρόγραμμα αποκατάστασης. Το έμμεσο είναι η φροντίδα του συνοδού, το κόστος που θα πληρώσει ο ίδιος ο ασθενής σε κάποιο κέντρο αποκατάστασης για 2-3 μήνες για να έχει μια φροντίδα ιδιαίτερα όταν δεν έχει κάποιους να τον συνδράμουν και ζει μόνος του. Με μια τέτοια θεώρηση το συνολικό κόστος είναι πολύ μεγάλο. -Θα μπορούσαμε να μιλήσουμε με νούμερα; Στην Ελλάδα δεν έχουμε επίσημες μετρήσεις για το κόστος. Μπορούμε όμως να αναφέρουμε χώρες της ίδιας γεωγραφικής ζώνης για να αποφύγουμε τις λανθασμένες συγκρίσεις με άλλες περιοχές του πλανήτη. Έτσι, λοιπόν, στην Ισπανία οι μελέτες έχουν δείξει ότι το 10% του πληθυσμού πάσχει από αρθρίτιδα. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό σημαίνει περίπου 1 εκατομμύριο πάσχοντες. Τα στοιχεία δείχνουν ότι στη χώρα μας το 25-28 % των ατόμων άνω των 65 υποφέρουν από κάποιας μορφής αρθρίτιδα. Όσο ανεβαίνει η ηλικία το ποσοστό αυτό αυξάνει δραματικά. Αυτό σημαίνει ότι
αυτοί οι ασθενείς παίρνουν φάρμακα, επισκέπτονται κάποιο φυσικοθεραπευτή, ένα ποσοστό τους έχει φύγει πρόωρα από την εργασία του με συνταξιοδότηση και ένα ποσοστό φτάνει στο χειρουργείο μία ή και δύο και τρεις φορές ή και περισσότερες αν εμφανιστούν επιπλοκές. Καθώς οι αρθροπλαστικές δεν είναι απεριόριστης διάρκειας, στην καλύτερη περίπτωση παραμένουν στη θέση τους για 15 περίπου χρόνια στο 90 % των περιπτώσεων. Αυτό σημαίνει ανάγκη για αντικατάστασή τους με δεύτερο χειρουργείο και ανάλογη οικονομική επιβάρυνση για κάθε πλευρά, δηλαδή τον ασθενή, την πολιτεία και τον ασφαλιστικό φορέα. Καταλαβαίνετε, λοιπόν, ότι πλημμυρίζουν τα κρεβάτια των ορθοπαιδικών κλινικών, που είναι ήδη φορτωμένα με τα πολυάριθμα κατάγματα από ευθραυστότητα και οστεοπόρωση. Αν δούμε για παράδειγμα το νοσήλιο για μια αρθροπλαστική, που απαιτεί περίπου μία εβδομάδα νοσηλείας, και είναι 5.500-6.000 ευρώ, απέχει από το πραγματικό κόστος νοσηλείας, που είναι σαφώς μεγαλύτερο. Και αυτό διότι ξέρουμε ότι στην Ελλάδα τα νοσοκομεία χρεώνουν ένα φτηνό νοσήλιο 75 ευρώ, το οποίο είναι αρκετές φορές κάτω από το πραγματικό νοσήλιο. Αυτό βέβαια γίνεται στο πλαίσιο μιας κοινωνικής πολιτικής, δεν παύει όμως να δημιουργεί ελλείμματα που πρέπει να καλυφθούν. Αν εξάλλου προκύψει παράταση νοσηλείας λόγω επιπλοκών, το κόστος γίνεται ακόμη μεγαλύτερο. Δεν μπορούμε επομένως με τον τρόπο που σήμερα λειτουργεί το σύστημα υγείας να μιλήσουμε με ακρίβεια για πραγματικά κόστη. Οι σχετικές μελέτες στην Ελλάδα είναι λίγες έως και αμφισβητήσιμες ως προς την ακρίβεια των αποτελεσμάτων τους. -Ποιο είναι το ετήσιο κόστος ανά ασθενή; Μέσα σε ένα χρόνο ο ασθενής (όταν δε χειρουργείται) και είναι περιπατητικός μπορεί να κοστίζει 1.500 ευρώ, σύμφωνα με στατιστικά δείγματα από νότιες ευρωπαϊκές χώρες. Για να αναλογιστούμε τι σημαίνει αυτό για τη χώρα μας, πρέπει να το συγκρίνουμε με ό, τι χορηγεί για έναν ασφαλισμένο του ΙΚΑ η πολιτεία, που είναι περίπου 800 ευρώ ετησίως. Άρα το πραγματικό κόστος είναι υπερδιπλάσιο από αυτά που δίνουν τα ταμεία, δηλαδή έχουμε δημιουργία ελλειμμάτων και μετακύλιση δαπάνης στην τσέπη του ασθενούς. Κόστος και αποτελεσματικότητα αρθροπλαστικών -Οι αρθροπλαστικές σε τι ποσοστό καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία; Σήμερα καλύπτονται από τα ασφαλιστικά ταμεία τα νοσήλια και τα εμφυτεύματα. -Τι ποσοστό επιτυχίας έχουν οι αρθροπλαστικές; Είναι επεμβάσεις που έχουν φτάσει ένα ποσοστό επιτυχίας 95-98%, αν θέσουμε σαν κριτήριο να δώσουμε στον ασθενή μια άρθρωση ανώδυνη και σταθερή, που να του επιτρέπει περίπου φυσιολογική λειτουργία. Ένα πολύ μικρό ποσοστό αποτυχίας παραμένει και οφείλεται σε λοιμώξεις ή άλλες επιπλοκές, όπως οι θρομβώσεις. Είναι μία από τις πιο ευεργετικές και αποτελεσματικές επεμβάσεις στην ιστορία της χειρουργικής αν την κρίνουμε από την παράμετρο κόστους- ωφέλειας. Αν την κρίνουμε δηλαδή από το γεγονός ότι όταν ο ασθενής υποβληθεί σε αρθροπλαστική του δίνει για πολλά χρόνια τη δυνατότητα να ζήσει χωρίς αναπηρία (είναι ένα μέτρο αποτίμησης που έχει εισαγάγει ο Π.Ο.Υ. και αποδίδεται με τον όρο years living without disability), κάτι που έχει δραματικά μεγαλύτερη ωφέλεια σε σύγκριση με τη μεταμόσχευση ήπατος ή τη θεραπεία της υπέρτασης. Επειδή διανύουμε περίοδο οικονομικής λιτότητας είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι θα πρέπει οι πολιτικές εκορθολογισμού του κόστους να συνυπολογίζουν όλες αυτές τις παραμέτρους. Θα πρέπει για να περιοριστεί η ανεξέλεγκτη ανάπτυξη του κόστους να γίνουν όπως ζητάμε χαρακτηριστικάσυστημικές αλλαγές που να αφορούν βέβαια και την πρόληψη και όχι μόνο την αντιμετώπιση, όπως συμβαίνει με όλα τα προβλήματα υγείας. Χρειάζεται περισσότερη έρευνα και συγκέντρωση δεδομένων, πιο στοχευμένες και αιτιολογημένες παρεμβάσεις για να επιβραδύνεται η εξέλιξη της
νόσου ή και να αποτρέπεται το τελικό της στάδιο. -Ποιες είναι οι πιο συχνές επεμβάσεις; Η συχνότερη εντόπιση αφορά το γόνατο, τα χέρια και το ισχίο. Λιγότερες είναι οι επεμβάσεις στον ώμο, στον αγκώνα και στην ποδοκνημική άρθρωση. Η αρθρίτιδα στο γόνατο έχει συνδεθεί ιδιαίτερα με την παχυσαρκία. Ένας από τους λόγους είναι το σωματικό βάρος, που πέφτει στις αρθρώσεις των ποδιών. Τα τελευταία χρόνια η έρευνα και μάλιστα και σε ελληνικά κέντρα και στο δικό μας κέντρο έδειξε ότι η παχυσαρκία και οι διαταραχές του μεταβολισμού στη χοληστερίνη και στα λιπίδια αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την αρθρίτιδα ανεξαρτήτως ηλικίας και φύλου. Πρόληψη και θεραπεία -Ποιοι είναι οι ενδεδειγμένοι τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος; Η προσέγγιση για την αντιμετώπιση του προβλήματος αυτού θέλει ένα συνδυασμό δράσεων τόσο στο δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα. Ο Π.Ο.Υ. μέσα σε 30 χρόνια εκτιμά ότι διπλασιάζεται το ποσοστό των ατόμων άνω των 65 σε όλο τον κόσμο, άρα διπλασιάζονται και οι ασθενείς. Οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερη επιβάρυνση αλλά και έχουν μεγαλύτερο μέσο όρο ζωής. Παίζουν ρόλο επίσης γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες και σίγουρα ο τρόπος ζωής. Στην Ευρώπη το 2002 το ποσοστό ανθρώπων άνω των 65 ετών ήταν 15%. Το 2025 προβλέπεται να είναι 25%. Μιλάμε για τεράστια αύξηση, που δεν την αντέχουν τα συστήματα υγείας στη σημερινή τους δομή και διάρθρωση. Η αρθρίτιδα από πολλούς θεωρείται η νόσος του πολιτισμού, ακριβώς επειδή ο πολιτισμός έφερε τη μακροβιότητα. Σε ερευνητικό επίπεδο χρειάζεται ουσιαστική καταγραφή, διαφορετικά δεν μπορείς να χαράξεις πολιτικές αντιμετώπισης ενός προβλήματος. Σε αυτό τον τομέα πάσχει η Ελλάδα, κάτι που δε συμβαίνει σε άλλες χώρες. Είναι χαρακτηριστικό ότι χώρες, που μπήκαν πρόσφατα στην Ε.Ε., όπως η Ρουμανία και η Τσεχία, έχουν αμέσως εγκαταστήσει για το θέμα της αρθρίτιδας και συγκεκριμένα της χειρουργικής της αντιμετώπισης, εθνικά μητρώα καταγραφής. Για οποιονδήποτε ασθενή δηλώνονται οι χειρουργικές παρεμβάσεις τα εμφυτεύματα και η έκβαση κάθε θεραπείας. Αυτό είναι σωτήριο μέσο γιατί συν τοις άλλοις γίνεται τροποποιητική παρέμβαση όταν διαπιστωθούν παρακλήσεις. Οι Σκανδιναβοί το έχουν εισαγάγει εδώ και 35 χρόνια και είναι σε θέση σήμερα να δίνουν στατιστικά δεδομένα που δε δέχονται αμφισβήτηση. Για παράδειγμα το μητρώο καταγραφής της Σουηδίας έχει 380.000 ασθενείς και τα συμπεράσματα που βγαίνουν από τις αναλύσεις τόσο πλούσιων δεδομένων συντελούν στη λήψη ωφέλιμων αποφάσεων. -Τι μπορεί να γίνει από πλευράς πολιτείας και επιστημονικής κοινότητας για την καλύτερη αντιμετώπιση της αρθρίτιδας; Το πρώτο είναι η καταγραφή του προβλήματος για να μπορεί να χαραχθεί πολιτική ακριβέστερης στόχευσης και να λυθεί το πρόβλημα. Εφόσον πρόκειται για γενετική προδιάθεση δεν μπορούμε να κάνουμε πολλά πράγματα. Μπορούμε όμως να κάνουμε αρκετά για την παχυσαρκία, παρεμβαίνοντας με προγράμματα άσκησης, ενημέρωσης κατά της παχυσαρκίας και πρόληψης τραυματισμών. Από εκεί και πέρα εφόσον το πρόβλημα εγκατασταθεί και χρειάζεται λύση, με σωστές παρεμβάσεις προϊόντα έρευνας θα μπορεί να ανακουφιστεί ο ασθενής με λιγότερο κόστος. Ο αριθμός των ορθοπεδικών σήμερα είναι περίπου 2.050. Είναι πολύ μεγάλος αριθμός αν τον συγκρίνουμε για παράδειγμα με τη Μεγάλη Βρετανία, όπου είναι περίπου το ίδιο νούμερο για 60 εκατομμύρια κατοίκους. Αυτό είναι αποτέλεσμα -όπως για όλες τις ειδικότητες- της αλόγιστης πολιτικής παραγωγής ιατρικού δυναμικού. Υπάρχουν προγράμματα σε πολλά νοσοκομεία για την εκπαίδευση των ειδικευόμενων, το πρόβλημα
όμως είναι η πλήρης έλλειψη οργάνωσης, συστηματικών και ελεγχόμενων προγραμμάτων για το πώς δίνεται η ειδικότητα, πώς αξιολογείται ο εκπαιδευόμενος αλλά και παντελής έλλειψη ελέγχου για την απόδοση των εκπαιδευτικών προγραμμάτων. Αυτό έχει αναγνωριστεί από την πολιτεία ως πρόβλημα και από ό, τι γνωρίζω γίνεται προσπάθεια από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕΣΥ) και άλλους φορείς να παρέμβουν δραστικά. Αν δεν υπάρξει ουσιαστική παρέμβαση στα προγράμματα εξειδίκευσης, οι γιατροί θα συνεχίσουν να είναι αμφίβολης ή μη επαρκούς κατάρτισης σε επίπεδο όχι μόνο γνώσης αλλά και απόδοσης σωστού αποτελέσματος όσον αφορά την αντιμετώπιση της ασθένειας. Σε ορισμένα εκπαιδευτικά κέντρα λειτουργούν προγράμματα με υψηλής στάθμης θεωρητική διδασκαλία και πρακτική εκπαίδευση. Για να γυρίσουμε στο αρχικό μας θέμα πρέπει είναι να τονίσουμε την ανάγκη να δοθεί στις παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων μεγαλύτερη προτεραιότητα όταν χαράσσονται πολιτικές υγείας. Είναι γεγονός ότι ο καρκίνος, ο διαβήτης, τα καρδιαγγειακά νοσήματα σκοτώνουν. Η αρθρίτιδα όμως είναι εξαπλωμένη σε πολύ μεγαλύτερο αριθμό ανθρώπων, δεν σκοτώνει αλλά είναι η κύρια αιτία αναπηρίας και πόνου ειδικά μετά τα 60 χρόνια. -Ποιο είναι το βασικό μήνυμα που θα στέλνατε στους ασθενείς με την εμπειρία των 26 χρόνων ως ορθοπεδικός; Για τον καθένα μας μετρημένη διατροφή, άσκηση και αποφυγή της καθιστικής ζωής και των καταχρήσεων και ειδικά του καπνίσματος, το οποίο έχει επιπτώσεις όχι μόνο στους πνεύμονες αλλά και στο σκελετό, αποφυγή τραυματισμών. Μεγαλύτερη έμφαση στην πρόληψη και στην χάραξη αιτιολογημένης πολιτικής για την πρόληψη, την περίθαλψη και την αποκατάσταση, που θα στηρίζεται σε πραγματικά δεδομένα. Αυτό θα οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα, μεγαλύτερη ωφέλεια και σίγουρα σε ορθολογισμένα κόστη ιδιαίτερα στη σημερινή συγκυρία.