ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ Καθ. Α.Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»
ΓΙΑΤΙ Συνοδεύονται απο μεγαλύτερη θνητότητα(32-39%,αλλά και >80%) Προκαλούνται απο ποικιλία παθογόνων που είναι αρκετά δύσκολο να καλυφθούν όλα εμπειρικά Η αιτιολογική διάγνωση είναι δύσκολη Τα κλασσικά συμπτώματα και σημεία μπορεί να ελλείπουν,άρα απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας
ΓΙΑΤΙ (2) Η υποστηρικτική θεραπεία (επεμβατική ή μηεπεμβατική) μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση σε ορισμένες κατηγορίες Πρέπει να αποκλειστούν άλλα μη-λοιμώδη αίτια Βρογχοσκόπηση και BAL μπορεί να αποτελέσουν ενα πολύ χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο Σε μερικές κατηγορίες μπορεί να συνυπάρχουν>1 αίτια
ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Ηλικία Θρέψη Μεταγγίσεις Φάρμακα Χρόνια νοσήματα Αυτοάνοσα νοσήματα Συγγενείς ανοσοανεπάρκειες HIV/AIDS Κακοήθειες Μεταμοσχεύσεις
ΕΝΤΑΞΗ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΜΥΝΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ Επιθήλια Μη ειδική ανοσία (σύστημα φαγοκυττάρωσης) Κυτταρική ανοσία Χυμική ανοσία
ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Επιθήλια: Gram+,μύκητες Φαγοκυττάρωση: Gram+,Gram-,μύκητες Κυτταρική:μύκητες,ΜΒ,ιοί (CMV),PC Xυμική:μικρόβια με κάψα
ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Επιθήλια:φάρμακα,ιατρογενή,Α/Θ Ουδετεροπενία(αριθμός,λειτουργία):συγγ. διαταραχές,χ/θ,α/θ,ολ,μεταμόσχευση(μυ ελός,συμπαγή όργανα)<30 ημ Κυτταρική:HIV/AIDS,ΜΣΟ>30 ημ,λεμφοϋπερπλαστικά (κυρίωςnhl) Χυμική:αγαμμασφαιριναιμίες,ΠΜ,σπληνεκτ ομή,χλλ
Πρέπει να υπάρχει πλήρης γνώση του βαθμού ανοσοανεπάρκειας (που αλλάζει και τα πιθανά παθογόνα) και της ύπαρξης και αποτελεσματικότητος της προφύλαξης
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (ΠΛ) ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ (1) Βαθμός ουδετεροπενίας Ρυθμός ουδετεροπενίας Διάρκεια ουδετεροπενίας Λειτουργικότητα ΠΜΠ Πάντως:σχετικά σπάνια:~10%
ΠΛ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ (ΠΑΘΟΓΟΝΑ) Πρώϊμη:μικρόβια (Gram+,Gram-),πιθανώς 2 ο μικροβιαιμία. Προσοχή στο ARDS απο μικροβιαιμία απο S.viridans Οψιμη:Ασπέργιλλος BAL σε αν.ανεπ. και ουδετεροπενία:49% θετικό
ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΟ (ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ) Υψηλός δείκτης υποψίας Χαρακτηριστικά (αν και όχι παθογνωμονικά) ακτινολογικά σημεία (CT,HRCT): -όζοι με hallo sign (πρώϊμη νόσος) -air crescent sign (κοιλότητες)
ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ (ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ) Ουδετεροπενία Κορτικοειδή Προχωρημένη HIV νόσος Stem cell Tx Cyclosporin Κατασκευές (κατεδαφίσεις) Αλλά και μικρότερη ανοσοκαταστολή: ΣΔ,αλκοολισμός,αντιβιοτικά,βαρειά έκθεση
ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Πυρετός (ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ) Μη ανταπόκριση σε αντιβιοτικά Θωρακικός πόνος Βήχας Αιμόπτυση ΔΔ με ΠΕ
ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ (ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ) *Καλλιέργεια πτυέλων -ψηλή PPV(non-HIV) 80-90% -χαμηλή NPV *αιμοκαλλιέργεια: σπάνια *BAL (cytology,καλλιέργεια) -ευαισθ. 64%, ειδικότ. 99% -PPV 84% -NPV 97% *αντιγόνο ορού (galactomannan) -PPV 54-87%, NPV 95-98%
Small Nodule with Halo Sing g.g. g.g. Nodule Nodule
Nodule with Halo Sing
Nodule Air Crescent (AC) sign S=Seqestrum
Nodule Air Crescent (AC) sign
DIAGNOSTIC CRITERIA Definite: histology ± positive culture or Positive tissue culture Probable: New nodules or cavities in predisposed host plus 2 sputum cultures or 1 BAL culture or cytology The invasive procedures required for the diagnosis OFTEN AVOIDED IN CLINICAL PRACTICE!
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ (HSCT) 48% μεταφέρονται στη ΜΕΘ για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια 60-85%:μηχανική υποστήριξη Θνητότητα: κοντά στο 100%
ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ HSCT Engraftment Syndrome (<96h) DAH (Diffuse Alveolar Hemorrhage) Idiopathic Pneumonia Syndrome (IPS) BOOP
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ (ΜΥΕΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΑΓΗ ΟΡΓΑΝΑ) <1 μήνα: βακτήρια,μύκητες 1-3 μήνες: CMV,PCP,Aspergillus,ιοί,νοκάρδια >3 μήνες: CMV,TB,παράσιτα,ιοί (strongyloides,toxoplasma,leishmania,tryp anosoma)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ CMV Antivirals - Ganciclovir (valganciclovir) -Foscarnet -Cidofovir IVIG
ΙΟΙ CMV HSV-6 VZV RSV αδενοϊοί
«ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ» ΑΠΟ CANDIDA Εξαιρετικά σπάνια Διαγνωστική παγίδα
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Οξέα διηθήματα: κοινά παθογόνα: S.pneumoniae,Legionella,GNB,RSV,Influe nza Yποξέα ή χρόνια διηθήματα:nocardia,fungi (aspergillus,mucor),pcp, TB, M.pneumoniae,non-TB mycobacteria Διάχυτα διηθήματα:pcp,cmv,influenza Αλλα: τοξικότητα απο sirolimus
ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 60%: καιροσκοπικά παθογόνα (κυρίως CMV) 25%: νοσοκομειακά παθογόνα 15%: εξωνοσοκομειακά παθογόνα και μυκοβακτηρίδια
ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΛ ΣΕ Μικρόβια: 44-60% Ιοί: 40-45% Μύκητες: 7-15% ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Pneumocystis: 2-8% Παράσιτα: 0.5-2%
ΜΗ-ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΔΙΗΘΗΣΕΩΝ Πνευμονικό οίδημα Ακτινοθεραπεία Τοξικότητα απο φάρμακα DAH Engraftment Sx IPS BOOP PTLD Transfusion-related
ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ:ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Προφύλαξη:TMP/SMX,valganciclovir,κ.ά. Αλλα φάρμακα PPD Ταξίδια (παράσιτα,μύκητες),έκθεση σε σκόνη (ασπέργιλλος),ζώα (άτυπες πνευμονίες) κ.λ.π. Εκθεση σε υδατικές πηγές (Legionella)
ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ:ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Απλη α/φία θώρακος: screening CT: ιδιαίτερα χρήσιμη σε έγκαιρη χρήση:αναδεικνύει >50% των αλλοιώσεων που δεν απεικονίζονται στην απλή α/φία
ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΟΝΟ Εστιακή διήθηση: οποιοδήποτε Διάσπαρτα διηθήματα: Legionella,Mycobacteria,PCP,ιοί Κοιλοτικές βλάβες ή οζίδια: μικρόβια,μύκητες,pcp,mycobacteria,ιοί
ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Η πραγματική της αξία ΔΕΝ είναι να διαγνώσει το παθογόνο (?εξαίρεση η PCP) αλλά να οριοθετήσει την ΕΚΤΑΣΗ της βλάβης και το ΡΥΘΜΟ ΕΞΕΛΙΞΗΣ της διαδικασίας.
ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ο πνεύμονας είναι το πιό συχνά προσβαλλόμενο όργανο και έχει τη μεγαλύτερη θνητότητα (23-32%) Θνητότητα: -Aspergillus 56-62% -HAP 26% (50% σε μηχ.υποστήρ.) -CMV 15% Παθογόνα:όπως και στα λοιπά συμπαγή όργανα: -60% καιροσκοπικά (CMV) -25% νοσοκομειακά -15% εξωνοσοκομειακά και μυκοβακτηρίδια
ΠΛ ΣΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (IMD) Ισως το πιό συχνό και δύσκολο κλινικό σύνδρομο αυτής της ομάδος ΔΔ εξαιρετικά ευρεία. Συνήθως: -συνήθη παθογόνα αναπνευστικού -ασπέργιλλος -PCP -CMV -οίδημα -αιμορραγία
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΥ ΠΛ ΣΕ IMD Μπορεί να εξελιχθεί ταχύτατα εντός ολίγων ωρών Η ακτινολογική εικόνα είναι μη ειδική και απίθανο να ΔΔ (?PCP) Πολλαπλές λοιμώξεις είναι συχνές (π.χ. PCP+CMV) Η μικροβιολογία των πτυέλων συνήθως προκαλεί σύγχυση
HIV/AIDS CD4<200: PCP (MTB,fungi,KS,lymphoma) (παιδιά: LIP) CD4>200: βακτήρια,μτβ Διάμεση (ιογενής): adenovirus,coronavirus,hantavirus,influenz a,metapneumovirus,parainfluenza,rsv
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Αιμοκαλλιέργειες Χρώσεις και καλλιέργειες πτυέλων Καλλιέργειες πλευριτικού BAL Ανοικτή βιοψία ή VATS
ΤΕΧΝΙΚΗ BAL Διάχυτες βλάβες:δμλ ή lingula Τουλάχιστον 100ml Αν αναρροφηθεί<10%:επανάληψη Δείγματα για μικρόβια,ιούς,μβ,pc,μύκητες,κυτταρολογι κή Επιθετική χρήση BPAP για αποφυγή διασωλήνωσης
BAL Eυαισθησία: ανάλογα με υποκείμενη νοσο και παθογόνο: -SOT/CMV: 22-61% -HSCT/CMV: 85-95% -/μύκητες: <50% -SOT,HSCT/PCP: 82-100%
BAL/ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Πόσο θα βοηθήσει στη διάγνωση Πόσο θα βοηθήσει στη θεραπεία Πόσο θα ελαττώσει τη θνητότητα Επιπλοκές και κίνδυνος/όφελος Φόβος να οδηγήσει σε μηχανική υποστήριξη με μεγάλη αύξηση της θνητότητος
Ανεξάρτητα απο το ποιά τεχνική θα ακολουθηθεί,αρχίζουμε εμπειρική αγωγή για Gram+,Gram-,άτυπα. Εχει πολλαπλά αποδειχθεί οτι ανεπαρκής εμπειρική αγωγή συνοδεύεται απο αυξημένη θνητότητα.
ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Gram+:vancomycin,linezolid,tigecycline,?daptomycin,?quinupristin/dalfopristin Προσοχή σε CA MRSA! Gram-:αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη+/- αμινογλυκοσίδη ή FQ Ατυπα: μακρολίδη ή κινολόνη PCP: TMP/SMX Ασπέργιλλος:LipAmB,vori,caspo
ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Η ΥΠΟΤΡΟΠΗ Βελτίωση της οξυγόνωσης:ο καλύτερος δείκτης Αποκλεισμός άλλων αιτίων -νοσοκομειακή λοίμωξη -φαρμακευτικός πυρετός -επιδείνωση μετα BAL -μη λοιμώδες αίτιο
ΠΡΟΣΟΧΗ CMV σε HIV Candida σε BAL Διφθεροειδή σε BAL
?ΑΠΑΝΤΗΣΗ? BAL σε μη διασωληνωμένο OLB σε διασωληνωμένο
Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω!