Κεφάλαιο 3. Εργαλεία και ράμματα μικροχειρουργικής

Κεφάλαιο 3 Εργαλεία και ράμματα μικροχειρουργικής Σύνοψη Για τη διενέργεια μικροχειρουργικών επεμβάσεων είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών εργαλείων και ραμμάτων μικροχειρουργικής. Τα μικρο-εργαλεία αποτελούν χειρουργικά εργαλεία υψηλής ακρίβειας, με λεπτά άκρα, μικρό βάρος και κατάλληλο μήκος ώστε να διευκολύνουν τις λεπτές κινήσεις και τους απαιτητικούς χειρισμούς των ιστών σε μεγεθυμένο χειρουργικό πεδίο. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα εργαλεία μικροχειρουργικής είναι τα μικρο-βελονοκάτοχα, μικρο-ψαλίδια, λαβίδες χρυσοχόων, μικρο-αγγειολαβίδες και αγγειοδιαστολείς. Τα μικρο-ράμματα είναι συνήθως nylon μονόκλωνα, και φέρουν ατραυματική στρόγγυλη βελόνα 3/8 κύκλου. Ανάλογα με το αγγείο ή νεύρο που θα συρραφεί, επιλέγεται το κατάλληλο μέγεθος ράμματος από 8/0 ως 12/0. Προαπαιτούμενη γνώση Δεν απαιτείται. 1. Εργαλεία μικροχειρουργικής Η εκτέλεση χειρουργικών πράξεων με το μικροσκόπιο είναι δυνατή μόνο με τη χρήση των εργαλείων της μικροχειρουργικής (micro-instruments). Οι χειρισμοί των εξειδικευμένων αυτών εργαλείων σε μεγεθυμένο χειρουργικό πεδίο πρέπει να είναι λεπτοί και προσεκτικοί, απαιτούν δε ηρεμία, υπομονή, συγκέντρωση και μεγάλη ακρίβεια. 1.1 Χαρακτηριστικά των μικρο-εργαλείων Ο χειρουργός χρησιμοποιεί τα μικρο-εργαλεία τοποθετημένα μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη, υποβοηθούμενα από τον μέσο δάκτυλο «δίκην πέννας» (Εικόνα 3.1). Για τον λόγο αυτό τα εργαλεία της μικροχειρουργικής πρέπει να διαθέτουν κάποια βασικά χαρακτηριστικά, όπως να είναι ελαφρά, εύχρηστα και να έχουν κατάλληλο μήκος συνήθως 11-15 εκατοστά. Εργαλεία με μεγαλύτερο μήκος αφενός θα δυσκόλευαν τις λεπτές κινήσεις, αφετέρου θα μπορούσαν να ακουμπήσουν το κατώτερο μέρος του μικροσκοπίου που βρίσκεται κοντά στο χειρουργικό πεδίο. Εικόνα 3.1 Σύλληψη και χειρισμός των μικρο-εργαλείων δίκην πέννας. Εικόνα 3.2 Απλό σετ εργαλείων μικροχειρουργικής. 21

Οι λαβές των μικρο-εργαλείων φέρουν επιφάνεια επίπεδη ή κυρτή (στρογγυλεμένη). Οι στρογγυλεμένες λαβές διευκολύνουν τους χειρισμούς των εργαλείων που γίνονται με απαλές στροφικές κινήσεις των δακτύλων του χειρουργού, ενώ αντίθετα οι επίπεδες λαβές απαιτούν κίνηση του χεριού από το ύψος του καρπού για να επιτευχθεί η ίδια μετακίνηση του εργαλείου. Τα άκρα των μικρο-εργαλείων, είτε οξέα, είτε αμβλέα, πρέπει να είναι λεπτά και ατραυματικά. Τα άκρα των λαβίδων και βελονοκατόχων πρέπει να εφάπτονται με απόλυτη ακρίβεια, ώστε να συλλαμβάνουν με ασφάλεια το ράμμα, τη βελόνα ή τον ιστό, χωρίς να τα τραυματίζουν. Αντίστοιχα, οι λεπίδες ενός μικροψαλιδιού πρέπει να κόβουν τον ιστό ή το ράμμα με απόλυτη ακρίβεια. Τα μικρο-εργαλεία είναι κατασκευασμένα από άριστης ποιότητας υλικά, συνήθως ελαφρά κράματα μετάλλων που δεν αντανακλούν το φώς και δεν μαγνητίζονται εύκολα. Το τελευταίο είναι σημαντικό προκειμένου να αποφεύγεται η ανεπιθύμητη έλξη της βελόνας του ράμματος από το βελονοκάτοχο ή τη λαβίδα εξαιτίας μαγνητικών δυνάμεων. 1.2 Είδη μικρο-εργαλείων Ο αριθμός των μικρο-εργαλείων που είναι απαραίτητα στις συνήθεις μικροχειρουργικές επεμβάσεις δεν είναι μεγάλος. Ένα πλήρες σετ εργαλείων αποτελείται από ένα ή δύο βελονοκάτοχα (ευθύ και κυρτό), δύο ψαλίδια (ευθύ και κυρτό), μία ή δύο λαβίδες σύλληψης ιστών, μία ή δύο λαβίδες σύλληψης ράμματος, έναν αγγειοδιαστολέα, μία μικρού μεγέθους διπολική διαθερμία, μικρο-αγγειολαβίδες και λαβίδα για τις αγγειολαβίδες (Εικόνα 3.2). Εικόνα 3.3 Λαβίδες χρυσοχόων με στρόγγυλη (άνω) και επίπεδη (κάτω) επιφάνεια συγκράτησης. Εικόνα 3.4 Κυρτό βελονοκάτοχο μικροχειρουργικής. Εικόνα 3.5 Κυρτό (άνω) και ευθύ (κάτω) μικροχειρουργικό ψαλίδι. Εικόνα 3.6 Στη λαβίδα αγγειοδιαστολής τα άκρα λεπταίνουν ώστε να επιτρέπουν την ατραυματική είσοδό τους στον αγγειακό αυλό. Οι λαβίδες σύλληψης ιστών ή λαβίδες χρυσοχόων (jewelers forceps) είναι ίσως τα πιο χρήσιμα εργαλεία. Τα άκρα τους είναι ευθέα ή κυρτά, και ενίοτε φέρουν λεπτό «δόντι» για την ατραυματική σύλληψη των ιστών. Οι λαβίδες διατίθενται σε διάφορα μεγέθη ανάλογα με τα όργανα στα οποία πρόκειται να 22

χρησιμοποιηθούν, ενώ αυτές που συχνότερα χρησιμοποιούνται στη μικροχειρουργική είναι οι Ν ο 3 και Ν ο 5 (Εικόνα 3.3). Οι λαβίδες σύλληψης του ράμματος έχουν στο άκρο τους μικρή επίπεδη επιφάνεια που εξασφαλίζει απόλυτη επαφή των δύο σκελών τους, προκειμένου να συλλαμβάνεται με ασφάλεια το ράμμα της μικροχειρουργικής χωρίς να τραυματίζεται. Τα βελονοκάτοχα μικροχειρουργικής (micro-needle holders) μπορεί να έχουν άκρο ευθύ ή κυρτό, και να διαθέτουν ή όχι σύστημα ασφάλισης («κούμπωμα») κατά τη σύλληψη της βελόνας του ράμματος. Συχνότερα χρησιμοποιούνται τα βελονοκάτοχα που δεν ασφαλίζουν, ώστε να αποφεύγεται κάποια επιπλέον βίαια κίνηση ή άσκηση μεγαλύτερης πίεσης για την ασφάλιση και απασφάλιση της βελόνας από το εργαλείο αυτό (Εικόνα 3.4). Οι περισσότεροι μικροχειρουργοί προτιμούν τη χρήση βελονοκάτοχου με κυρτό άκρο, διότι αυτό διευκολύνει τη συγκράτηση και το πέρασμα της βελόνας στο αγγειακό ή νευρικό άκρο με μεγαλύτερη ακρίβεια. Τα ψαλίδια μικροχειρουργικής (micro-scissors) είναι ευθέα ή κυρτά (Εικόνα 3.5), με άκρα οξέα ή αμβλέα. Χρησιμοποιούνται για την παρασκευή των ιστών, την κοπή των αγγειακών ή νευρικών άκρων και την κοπή του ράμματος. Η παρουσία οδοντωτών λεπίδων συνήθως βοηθά στην ακριβέστερη κοπή των ιστών. Ο αγγειοδιαστολέας (vessel dilator) είναι μια λαβίδα μικροχειρουργικής που χρησιμοποιείται για τη διαστολή-διάνοιξη των άκρων των αγγείων, που είτε είναι σε σπασμό, είτε απλώς συμπίπτουν. Φέρει άκρα ατραυματικά και ακόμη πιο λεπτά σε σύγκριση με τις άλλες μικρο-λαβίδες, προκειμένου να μην τραυματίζεται καθόλου το ενδοθήλιο του μικρού αγγείου κατά την είσοδο του αγγειοδιαστολέα μέσα στον αγγειακό αυλό (Εικόνα 3.6). Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο τόσο πριν την έναρξη της αγγειακής αναστόμωσης για τη διάνοιξη του αγγειακού άκρου, όσο και κατά την εξέλιξη της αγγειακής συρραφής γιατί διευκολύνει το πέρασμα της βελόνας μέσω του αγγειακού τοιχώματος προβάλοντας αντίσταση κατά την τοποθέτηση των ραφών στα αγγειακά άκρα. Οι μικρο-αγγειολαβίδες (microvascular clamps) είναι απλές (μονές) ή διπλές, δηλαδή φέρουν ένα ή δύο σκέλη, αντίστοιχα (Εικόνα 3.7.1 και Εικόνα 3.7.2). Τα σκέλη των διπλών αγγειολαβίδων συνδέονται μεταξύ τους με μία ράβδο, όπου ολισθαίνουν με αποτέλεσμα να πλησιάζουν ή να απομακρύνονται μεταξύ τους, ή συγκρατούνται, σε σταθερή απόσταση μεταξύ τους, πάνω σε ειδικό πλαίσιο (Εικόνα 3.8). Οι αγγειολαβίδες είναι χρήσιμες για αιμόσταση, διακόπτουν δηλαδή την αιματική ροή από το αγγειακό άκρο στο οποίο εφαρμόζονται με σκοπό τη διενέργεια της μικροαγγειακής αναστόμωσης. Επίσης η εφαρμογή των αγγειολαβίδων, ιδιαίτερα των διπλών, επιτυγχάνει τη συμπλησίαση των αγγειακών άκρων που πρόκειται να αναστομωθούν, και την τοποθέτησή τους σε μία ευνοϊκή («βολική») θέση για τη διενέργεια της μικροαγγειακής συρραφής. Εικόνα 3.7.1 Απλές ευθείες μικροαγγειολαβίδες. Εικόνα 3.7.2 Απλές κεκαμμένες μικρο-αγγειολαβίδες. Εικόνα 3.8 Διπλές μικροαγγειολαβίδες. Οι αγγειολαβίδες διατίθενται σε διάφορα μεγέθη, για αναστομώσεις αγγείων διαμέτρου από 4 χιλιοστά έως και μικρότερης του 1 χιλιοστού, καθώς και σε διάφορους τύπους, ανάλογα με το σχήμα τους (π.χ. ευθείες, κεκαμμένες), ή τη χρήση τους σε αρτηρίες ή φλέβες, οπότε και φέρουν διακριτικό γράμμα (Α για αρτηρίες, V για φλέβες). Είναι προφανές ότι τα άκρα των αγγειολαβίδων πρέπει να είναι απολύτως ατραυματικά, με επιφάνειες επίπεδες που να εξασφαλίζουν σταθερή συγκράτηση και ασφαλή αποκλεισμό των αγγειακών άκρων, χωρίς όμως την άσκηση υπερβολικής πίεσης σε αυτά. Το τελευταίο αποτέλεσε αντικείμενο πληθώρας μελετών προκειμένου να εξακριβωθεί ποιά είναι η ιδανική πίεση που πρέπει να ασκείται στα αγγειακά άκρα χωρίς να προκαλούνται μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις στο τοίχωμά τους. Τελικά, η πίεση αυτή πιστεύεται ότι πρέπει να κυμαίνεται στα 30-50 γραμμάρια ανά τετραγωνικό χιλιοστό (30-23

50gr/mm 2 ), αν και οι συνέπειες της πίεσης από τις αγγειολαβίδες εξαρτώνται και από άλλους παράγοντες, όπως το μέγεθος του αγγείου και τη χρονική διάρκεια της παραμονής των αγγειολαβίδων πάνω στο αγγειακό τοίχωμα. Η εφαρμογή της αγγειολαβίδας στα άκρα του αγγείου γίνεται με τη βοήθεια εξειδικευμένης λαβίδας της αγγειολαβίδας (clamp applicator), της οποίας τα άκρα «θυμίζουν» την κλασική χειρουργική λαβίδα της συμβατικής χειρουργικής, είναι όμως κατασκευασμένα με ειδικές προδιαγραφές προκειμένου να προσαρμόζονται με μεγάλη ακρίβεια στις αγγειολαβίδες και να επιτρέπουν την προσεκτική σύλληψή τους, το άνοιγμα και τη σύγκλειση των σκελών τους (Εικόνα 3.9.1, Εικόνα 3.9.2 και Εικόνα 3.9.3). Λεπτομέρειες σχετικά με τον τρόπο εφαρμογής των αγγειολαβίδων, την απόσταση που τοποθετούνται από το αγγειακό άκρο, κλπ. αναπτύσσονται σε άλλο κεφάλαιο του παρόντος εγχειριδίου. Εικόνα 3.9.1 Χρήση εξειδικευμένης λαβίδας με ειδικά άκρα για τη σύλληψη της μικρο-αγγειολαβίδας. Εικόνα 3.9.2 Το άνοιγμα της μικροαγγειολαβίδας. Εικόνα 3.9.3 Εφαρμογή και σύγκλειση της μικρο-αγγειολαβίδας. Ένα σετ εργαλείων μικροχειρουργικής συμπληρώνεται από μία διπολική διαθερμία μήκους γύρω στα 12 εκατοστά με ιδιαίτερα λεπτά άκρα, μικρές πλαστικές σύριγγες με ατραυματικές κάνουλες για έκπλυση του αγγειακού αυλού, μικρο-τολύπια αποστράγγισης του αίματος, σύστημα αναρρόφησης χαμηλής ισχύος, και μικρά πλαστικοποιημένα φύλλα μίας χρήσεως σε ζωηρό χρώμα (γαλάζιο, πράσινο, κίτρινο) που τοποθετούνται κάτω από το αγγείο ή το νεύρο που πρόκειται να συρραφεί για δημιουργία χρωστικής αντίθεσης του πεδίου (background) και διευκόλυνση της διαδικασίας συρραφής. 1.3 Φροντίδα των μικροχειρουργικών εργαλείων Είναι προφανές ότι σε όλη τη διάρκεια μιας μικροχειρουργικής επέμβασης απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στο χειρισμό και τη χρήση των μικρο-εργαλείων, τόσο από τον χειρουργό, όσο και από τον βοηθό και τον εργαλειοδότη. Τα εργαλεία πρέπει να παραμένουν ακουμπισμένα σε μαλακές επιφάνειες, να μην στηρίζονται πάνω στα άκρα τους, να εκπλένονται συχνά ώστε να απομακρύνονται θρόμβοι αίματος ή συγκρίμματα ιστών που κολλούν πάνω τους, και βεβαίως να αποφεύγεται με κάθε τρόπο η πτώση τους από ύψος, που θα μπορούσε να τα καταστρέψει. Ανάλογη πρέπει να είναι και η μετεγχειρητική φροντίδα και η συντήρηση των εργαλείων αυτών. Μετά το τέλος της επέμβασης, τα μικρο-εργαλεία πρέπει να πλένονται και να καθαρίζονται πολύ σχολαστικά, είτε από εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό, είτε ακόμη και από τον ίδιο τον χειρουργό! Στη συνέχεια τα λεπτά άκρα τους πρέπει να καλύπτονται από σιλικονούχους σωληνίσκους ώστε να προστατεύονται από τυχόν χτυπήματα. Για τη φύλαξη και αποστείρωσή τους χρησιμοποιούνται ειδικές κασετίνες εργαλείων μικροχειρουργικής. Αυτές είναι μεταλλικά κυτία χαμηλού ύψους, που διαθέτουν επένδυση από εύκαμπτη σιλικόνη με ειδικές μικρές προεξοχές, ανάμεσα στις οποίες τοποθετείται και στηρίζεται ξεχωριστά το κάθε εργαλείο (Εικόνα 3.10). Έτσι εξασφαλίζεται η σταθερή θέση του και αποφεύγεται η τυχόν μετακίνησή του και επαφή του με τα υπόλοιπα διπλανά εργαλεία. 24

Εικόνα 3.10 Φύλαξη των εργαλείων μικροχειρουργικής σε ειδικές κασετίνες. 2. Ράμματα μικροχειρουργικής Τα ράμματα που χρησιμοποιούνται στις μικροχειρουργικές επεμβάσεις (microsutures) είναι εξαιρετικά λεπτά, μονόκλωνα, ατραυματικά, μη-απορροφήσιμα. Προτιμώνται συνήθως ράμματα nylon, με μεγέθη που ποικίλλουν από 8/0 ως 12/0 (με διάμετρο 18-22μm) ανάλογα με το μέγεθος του αγγείου ή νεύρου που πρόκειται να συρραφεί (Εικόνα 3.11). Το μήκος του ράμματος δεν χρειάζεται να ξεπερνά τα 10cm, δεδομένου ότι μακρύτερα ράμματα δυσκολεύουν την τοποθέτηση των ραφών και τη διενέργεια των κόμπων υπό μεγάλη μεγέθυνση. Το χρώμα του μικρο-ράμματος προτιμάται να είναι μαύρο ή σκούρο μπλέ, ώστε να είναι εύκολα ορατό στο μεγεθυμένο χειρουργικό πεδίο και να ξεχωρίζει από τους γύρω ιστούς. Διαφανή ή ανοικτόχρωμα ράμματα δεν είναι κατάλληλα για μικροχειρουργική χρήση. Οι βελόνες των μικρο-ραμμάτων είναι στρογγυλές, ατραυματικές με άνοιγμα συνήθως 3/8 κύκλου (σπάνια 1/2 κύκλου), το δε μήκος της βελόνας συνήθως κυμαίνεται μεταξύ 3-6 χιλιοστά. Μεγάλες βελόνες ή βελόνες 1/2 κύκλου δεν είναι εύκολο να διέλθουν με ασφάλεια από το αγγειακό άκρο, μια και ο κίνδυνος τραυματισμού ή σύλληψης του οπίσθιου τοιχώματος είναι σημαντικός. Τριγωνικής διατομής κόπτουσες βελόνες δεν ενδείκνυνται στις μικροαγγειακές συρραφές, διότι προκαλούν σοβαρό τραύμα στο αγγειακό τοίχωμα με κίνδυνο αιμορραγίας. Η διάμετρος των βελονών των μικρο-ραμμάτων κυμαίνεται από 30-140μm. Η ιδανική βελόνα ράμματος μικροχειρουργικής θεωρείται αυτή που έχει διάμετρο ίση με τη διάμετρο του ράμματος, κάτι που όμως δεν είναι ακόμη εφικτό. Εικόνα 3.11 Ράμματα μικροχειρουργικής σε διάφορα μεγέθη. Εικόνα 3.12 Βελόνες και ράμματα διαφορετκού μεγέθους. Εικόνα 3.13 Η βελόνα μικροχειρουργικής σταθεροποιημένη στην ειδικά διαμορφωμένη αφρώδη βάση. Η επιλογή του κατάλληλου ράμματος εξαρτάται από το μέγεθος και το είδος του ιστού που θα συρραφεί. Έτσι για αγγεία διαμέτρου 3-4 χιλιοστά (π.χ. κερκιδική, ωλένια αρτηρία), χρησιμοποιείται ράμμα 8/0, ενώ για αγγεία διαμέτρου 1-1.5 χιλιοστό, ράμμα 10/0 ή σπανιότερα ράμμα 11/0 (Εικόνα 3.12). Κατά τη μεταφορά ελεύθερων κρημνών, για αναστομώσεις αγγείων με διάμετρο ~2 χιλιοστά, χρησιμοποιούνται 25

ράμματα 9/0. Ράμματα 12/0 χρησιμοποιούνται σε αναστομώσεις πολύ μικρών αγγείων (π.χ. δακτυλικά αγγεία) σε παιδιά καθώς και σε λεμφικές ή λεμφοφλεβικές αναστομώσεις. Τα ράμματα της μικροχειρουργικής διατίθενται σε ειδικές αποστειρωμένες συσκευασίες με τη βελόνα τους σταθεροποιημένη σε ειδική αφρώδη βάση (Εικόνα 3.13). Κατά το άνοιγμα της συσκευασίας, ο χειρουργός συλλαμβάνει τη βελόνα με το μικρο-βελονοκάτοχο κατευθείαν από τη βάση της, με τον χειρισμό αυτό να γίνεται υπό τη μεγέθυνση του μικροσκοπίου, ώστε να είναι απολύτως ατραυματικός. Καθόλη τη διάρκεια της μικροχειρουργικής συρραφής, η βελόνα πρέπει να παραμένει στο χειρουργικό πεδίο, ενώ εφόσον η συρραφή ολοκληρωθεί, το υπολειπόμενο ράμμα τοποθετείται και φυλάσσεται στο χειρουργικό τραπέζι, έχοντας σταθεροποιείσει και πάλι τη βελόνα του στην αφρώδη βάση της. 3. Εναλλακτικές μέθοδοι μικροαγγειακών αναστομώσεων Παράλληλα με τις κλασικές μεθόδους μικροαγγειακών συρραφών με τη βοήθεια των μικροεργαλείων και μικροραμμάτων, αναπτύχθηκαν και άλλες εναλλακτικές μέθοδοι αναστόμωσης μικρών αγγείων, οι περισσότερες όμως με περιορισμένες χρήσεις και ενδείξεις. Η χρήση διαφόρων τύπων κόλλας (κυανοακρυλική, κόλλα ινικής) δοκιμάστηκε στην μικροαγγειακή χειρουργική, κυρίως σε πειραματικές μελέτες και σε συνδυασμό με ενδοαυλικούς υποστηρικτές ή οδηγά ράμματα. Η μέθοδος δεν βρήκε μεγάλη απήχηση και έχει εγκαταλειφθεί. Η ακτινοβολία laser χρησιμοποιήθηκε επίσης κατά καιρούς για την συρραφή αγγείων, χωρίς όμως ιδιαίτερη επιτυχία. Διάφορες μηχανικές μέθοδοι μελετήθηκαν επίσης με στόχο την ατραυματική συρραφή μικρών αγγείων και οδήγησαν στην κατασκευή μηχανικών συσκευών, όπως συρραπτικά εργαλεία (staplers), εξωαυλικοί μεταλλικοί συνδετήρες (microclips), εξωαυλικοί αναστομωτικοί δακτύλιοι με καρφίδες. Βασισμένα στις αρχές της τελευταίας από τις συσκευές αυτές, κατασκευάστηκαν διάφορα αυτόματα μηχανικά αναστομωτικά συστήματα με εξωαυλικούς δακτυλίους, που σταδιακά εξελίχθηκαν και σήμερα αποτελούν την πλέον αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο συρραφής μικρών αγγείων. 3.1 Κυκλικός αναστομωτήρας Εικόνα 3.14 Η βασική αναστομωτική συσκευή του κυκλικού αναστομωτήρα και το σύστημα στήριξης των δακτυλίων με τις καρφίδες. Ο κυκλικός αναστομωτήρας (Εικόνα 3.14) είναι ένα αυτόματο μηχανικό μικροαγγειο-αναστομωτικό σύστημα, το οποίο αποτελείται από: Τη βασική αναστομωτική συσκευή, ένα μεταλλικό επαναποστειρούμενο μικροχειρουργικό εργαλείο υψηλής ακρίβειας που φέρει πτέρυγες στήριξης των δακτυλίων. Τους δακτυλίους με τις καρφίδες, που αποτελούν το αναλώσιμο αποστειρωμένο εξάρτημα της συσκευής και διατίθενται σε διαμέτρους από 1-3 χιλιοστά. Τις ειδικές κυρτές μικρο-λαβίδες για τη διευκόλυνση καθήλωσης των αγγειακών άκρων στις καρφίδες του συστήματος. Τους ειδικούς μετρητές της διαμέτρου των αγγείων που θα συρραφούν, προκειμένου ο χειρουργός να επιλέξει το κατάλληλο μέγεθος δακτυλίων. 26

Τα πλεονεκτήματα της χρήσης του αναστομωτικού αυτού συστήματος έναντι των κλασικών μικροαγγειακών συρραφών είναι η μείωση του χρόνου της αναστόμωσης και τα υψηλά ποσοστά μετεγχειρητικής μικροαγγειακής βατότητας. Οι κύριες ενδείξεις χρήσης του συστήματος αφορούν στις τελικο-τελικές φλεβικές αναστομώσεις. Βιβλιογραφία Acland RD. Microsurgery Practice Manual. CV Mosby Co, St Louis, MO, 1979. Acland RD. Microvascular anastomosis: a device for holding stay sutures and a new vascular clamp. Surgery 75:185-187, 1974. Ardehali B, Morritt AN, Jain A. Systematic review: anastomotic microvascular device. J Plast Reconstr Aesthet Surg 67:752-755, 2014. Baxter TJ, O Brien BMcM, Henderson PN, Bennet PC. The histopathology of small vessels following microvascular repair. Br J Surg, 59:617-622, 1972. Evans DM, Weightman B, Deane G. A new suction irrigation device: uses in micro and plastic surgery. Br J Plast Surg, 36:273-277, 1983. Henderson PN, O Brien BMcC, Parel JM. An adjustable double microvascular clamp. MedJ Austr, 1:715-717, 1970. Hendl PM, Buncke HJ. Use of a tilted double clamp in microvascular anastomosis. J Microsurg, 1:470-471, 1980. Ikuta Y. Microvascular double clamp type A-II. J Reconstr Microsurg, 1:41-43, 1984. Karl P, Tilgner A, Heiner H. A new adhesive technique for microvascular anastomoses: a preliminary report. Br J Plast Surg, 34:61-66, 1981. Kirsch WM, Zhu YH, Hardesty RA, Chapolini R. A new method for microvascular anastomosis: report of experimental and clinical research. Am Surg, 58:722-727, 1992. O Brien BMcC, Morrison WA (ed). Reconstructive Microsurgery. Churchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne & New York, 1987. Ruiz-Razura A, Lan M, Cohen BE. The Laser-assisted end-to-side microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg, 83:511-517, 1989. Tamai S. Digital replantation. Clin Plast Surg, 5:195-209, 1978. Κριτήρια αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Ποιές οι βασικές αρχές χειρισμού των μικρο-εργαλείων στην εκτέλεση μιας μικροχειρουργικής επέμβασης; Απάντηση Οι χειρισμοί των μικρο- εργαλείων σε μεγεθυμένο χειρουργικό πεδίο είναι λεπτοί και προσεκτικοί, απαιτούν δε ηρεμία, συγκέντρωση και μεγάλη ακρίβεια. Ο χειρουργός χρησιμοποιεί τα μικρο-εργαλεία «δίκην πέννας», τοποθετημένα μεταξύ του αντίχειρα και του δείκτη και υποβοηθούμενα από τον μέσο δάκτυλο τα χειρίζεται 27

με απαλές στροφικές κινήσεις των δακτύλων αυτών. Για τον λόγο αυτό τα εργαλεία της μικροχειρουργικής είναι ελαφρά, εύχρηστα, έχουν κατάλληλο μήκος ~12 εκατοστά, και είναι κατασκευασμένα από άριστα υλικά προκειμένου να μην φθείρονται εύκολα, να μην μαγνητίζονται και να μην αντανακλούν το φώς. Ιδιαίτερα σημαντική είναι και η διεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα των μικρο-εργαλείων προκειμένου να αποφευχθούν ανεπιθύμητες φθορές που θα μπορούσαν να τα καταστρέψουν. Έτσι απατείται αποφυγή «χτυπημάτων», σχολαστικό καθάρισμα/πλύσιμο των εργαλείων, προστασία των άκρων τους με ειδικούς σιλικονούχους σωληνίσκους, φύλαξή τους σε κατάλληλες αποστειρώσιμες προστατευτικές θήκες. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Ποιά είναι τα ράμματα που χρησιμοποιούνται συχνότερα στις μικροχειρουργικές επεμβάσεις; Απάντηση Τα ράμματα που συχνότερα χρησιμοποιούνται στις μικροχειρουργικές επεμβάσεις είναι ράμματα nylon, με μεγέθη 8/0, 9/0 και 10/0. Οι βελόνες των ραμμάτων είναι στρογγυλές, ατραυματικές, 3/8 κύκλου και μήκος βελόνας <3 χιλιοστά. Η επιλογή του κατάλληλου ράμματος εξαρτάται από το μέγεθος και το είδος του αγγείου ή νεύρου που θα συρραφεί. Έτσι για αγγεία διαμέτρου 3-4 χιλιοστά (π.χ. κερκιδική, ωλένια αρτηρία), χρησιμοποιείται ράμμα 8/0 ή 9/0, ενώ για αγγεία διαμέτρου 1-1.5 χιλιοστό (π.χ. δακτυλικές αρτηρίες), ράμμα 10/0. Στην εκτέλεση μικροαγγειακών αναστομώσεων κατά τη μεταφορά ελεύθερων κρημνών όπου αναστομώνονται συνήθως αγγεία με διάμετρο ~2 χιλιοστά, συχνότερα χρησιμοποιούνται ράμματα 9/0 για τις αρτηρίες, ενώ για τελικο-τελικές φλεβικές αναστομώσεις, χησιμοποιείται είτε ανάλογο ράμμα 9/0, είτε διενεργείται αναστόμωση με κυκλικό μηχανικό αναστομωτήρα. 28