Κεφάλαιο 11. Τελικο-τελική συρραφή νεύρου

Transcript

1 Κεφάλαιο 11 Τελικο-τελική συρραφή νεύρου Σύνοψη Η ΤΤ συρραφή του νεύρου σε ζώντες ιστούς αποτελεί προχωρημένη άσκηση. Οι δύο τεχνικές που εφαρμόζονται για τη νευρική συρραφή είναι α) η επινευρική και β) η κατά δεσμίδες συρραφή. Η σωστή εκτέλεση της συρραφής ενός νεύρου παίζει κύριο ρόλο στην αποκατάσταση της νευρικής (αισθητική ή κινητικής) λειτουργίας. Πολλές από τις κλινικές εφαρμογές της μικροχειρουργικής βασίζονται κατά κύριο λόγο στην επιτυχημένη νευρική ΤΤ συρραφή. Προαπαιτούμενη γνώση Το κεφάλαιο 4 «Αρχικές ασκήσεις συρραφής» θεωρείται η βάση της εκμάθησης μικροχειρουργικών τεχνικών συρραφής. Συνεπώς, τοποθετείται ως προαπαιτούμενη γνώση για την εισαγωγή του μικροχειρουργού σε ασκήσεις σε ζώντες ιστούς. Επίσης τα κεφάλαιο 6 και 8 δίνουν τη δυνατότητα στον εκπαιδευόμενο να εξοικειωθεί με τη σωστή μικροχειρουργική συμπεριφορά, ώστε να αντιμετωπίσει τους νευρικούς ιστούς με τον απαραίτητο σεβασμό. 1. Εισαγωγή Πολλές από τις κλινικές εφαρμογές της μικροχειρουργικής βασίζονται στην επιτυχημένη αποκατάσταση της νευρικής λειτουργίας. Τα περιφερικά νεύρα, αποτελούνται από νευρικές ίνες και διάμεσο ιστό, ενώ η συρραφή τους διενεργείται με την εφαρμογή των αρχών της μικροχειρουργικής, οι οποίες σύμφωνα με τους Millesi & Terzis το 1984 είναι: 1. Προετοιμασία και νεαροποίηση των κολοβωμάτων, παρασκευή και διαχωρισμό των δεσμίδων. 2. Συμπλησίαση των κολοβωμάτων, εκτίμηση της απόστασης και της τάσης. 3. Επαφή των κολοβωμάτων με ορθό προσανατολισμό των δεσμίδων. 4. Διατήρηση της επαφής μετά τη συρραφή. Η άσκηση που θα περιγραφεί στο κεφάλαιο αυτό είναι η ΤΤ συρραφή του ισχιακού νεύρου του επίμυος και πραγματοποιείται σε ζώντες ιστούς. Για την επιτυχή ολοκλήρωση της άσκησης απαιτείται η διαθεσιμότητα των απαραίτητων προϋποθέσεων (μεγέθυνση, μικρο-εργαλεία, μικρο-ράμματα), αναίμακτο πεδίο, και σχολαστική προετοιμασία του νεύρου ή των νεύρων που πρόκειται να συρραφούν. Επαναλαμβάνεται και σ αυτό το κεφάλαιο η ανάγκη για άριστη προετοιμασία των ιστών πριν ξεκινήσει η διαδικασία της συρραφής, προκειμένου να μην χάνεται πολλαπλάσιος χρόνος για να διορθώνουμε τις συνέπειες μιας ανεπαρκούς προετοιμασίας. Η ΤΤ νεύρου παρουσιάζεται στο video Ανατομία Τα περιφερικά νεύρα που πρόκειται να αποκατασταθούν, αποτελούνται από νευρικές ίνες, οι οποίες είναι οι λειτουργικές μονάδες του νεύρου και διάμεσο ιστό, ο οποίος παρέχει την προστασία και την τροφική υποστήριξη. Οι νευρικές ίνες συγκεντρώνονται σε ομάδες σχηματίζοντας τις δεσμίδες. Στο εσωτερικό κάθε δεσμίδας ο διάμεσος συνδετικός ιστός ονομάζεται ενδονεύριο. Το άμεσα εξωτερικό τοίχωμα κάθε δεσμίδας αποτελείται από ένα πυκνό και ισχυρό έλυτρο που ονομάζεται περινεύριο, ενώ έξω απ αυτό το περίβλημα 70

2 σχηματίζεται ένα χαλαρό στρώμα συνδετικού ιστού το οποίο ονομάζεται επινεύριο (Εικόνα 11.1). Η αγγείωση των περιφερικών νεύρων επιτυγχάνεται από δύο ανεξάρτητα συστήματα: το εξωγενές και το ενδογενές. Το εξωγενές σύστημα αποτελείται από αγγεία που φτάνουν στο επινεύριο και διακλαδώνονται σε ανιόντες και κατιόντες κλάδους. Η πρακτική τους αξία στη συρραφή ενός νεύρου, όπως θα δούμε και στη συνέχεια, είναι ότι χρησιμοποιούνται ως οδηγά σημεία στον προσανατολισμό των δεσμίδων. Το ενδογενές σύστημα αποτελείται από ένα εκτεταμένο αγγειακό δίκτυο, κάτω από το επινεύριο και στο εσωτερικό του περινευρίου. 2.1 Ανατομία του ισχιακού νεύρου Το ισχιακό νεύρο προέρχεται από τα Ο4-Ο6 νευροτόμια και η μέση διάμετρός του σε επίμυες βάρους gr είναι συνήθως 1,1 χιλιοστό. Αφού εξέλθει από την πύελο, δίνει κλάδους στους γλουτιαίους και στους οπίσθιους μυς του μηρού και ελίσσεται γύρω από τον μείζονα τροχαντήρα ως μονοδεσμιδικό νεύρο. Περιφερικότερα και σε απόσταση 3-5 χιλιοστά εμφανίζεται ένα διάφραγμα περινευρίου που χωρίζει τους μελλοντικούς κλάδους (κνημιαίο και περονιαίο. Σε κάποιο σημείο περιφερικότερα του διχασμού των δύο νεύρων εκφύεται το γαστροκνημιαίο νεύρο ως κλάδος του κνημιαίου νεύρου. Εικόνα 11.1 Οι νευρικές ίνες συγκεντρώνονται σε ομάδες σχηματίζοντας τις δεσμίδες. Το εξωτερικό τοίχωμα κάθε δεσμίδας ονομάζεται περινεύριο (Π), ενώ έξω απ αυτό το περίβλημα σχηματίζεται ένα χαλαρό στρώμα συνδετικού ιστού το οποίο ονομάζεται επινεύριο (Ε). Εικόνα 11.2 Επινευρική συρραφή (Ε) και συρραφή κατά δεσμίδες στο περινεύριο (Π). 3. Μέθοδοι συρραφής των περιφερικών νεύρων Οι μέθοδοι συρραφής που έχουν περιγραφεί είναι η επινευρική, η συρραφή κατά δεσμιδικές ομάδες και η δεσμιδική, ενώ οι εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν τη χρήση κόλλας ινικής, τα LASER και τη διάταση του νεύρου. Οι κυριότερες από αυτές είναι: Η επινευρική συρραφή, η οποία επιτυγχάνεται με την αντιστοίχηση των επιμήκων αγγείων προκειμένου να επιτευχθεί ο σωστός προσανατολισμός των δεσμίδων. Τα ράμματα συνήθως 8/0 10/0 διέρχονται διαμέσου του επινευρίου (Εικόνα 11.2) Η συρραφή κατά δεσμίδες, η οποία επιτυγχάνεται με τη συμπλησίαση και τη συρραφή σε ομάδες δεσμίδων και συνήθως με ράμματα 9/0-10/0. Η ανατομική συνέχεια των δεσμίδων αποκαθίσταται με μεγαλύτερη ακρίβεια σε σχέση με την επινευρική συρραφή (Εικόνα 11.2). Η δεσμιδική συρραφή, η οποία εκτελείται μετά τον λεπτομερή διαχωρισμό και παρασκευή των δεσμίδων. Η τοποθέτηση ραμμάτων εκτελείται ανά δεσμίδα. Οι ενδείξεις αυτής της τεχνικής είναι πλέον περιορισμένες, καθότι δεν αποδείχθηκε κλινικά να πλεονεκτεί έναντι της επινευρικής ραφής. 71

3 4. Προετοιμασία και παρασκευή του νεύρου Αρχικά το πειραματόζωο υποβάλλεται σε γενική αναισθησία, όπως έχει περιγραφεί στο Κεφάλαιο 5. Στη συνέχεια ξυρίζουμε τις τρίχες της ραχιαίας επιφάνειας του κάτω μισού του σώματος και ακινητοποιούμε τον επίμυ σε αριστερή πλάγια θέση στο χειρουργικό τραπέζι με αυτοκόλλητες ταινίες στα άκρα του. Μετά την ολοκλήρωση της αντισηψίας διενεργείται επιμήκης τομή μήκους 3 εκατοστών στο δεξιό οπίσθιο άκρο της γλουτιαίας χώρας. Η επιμήκης τομή γίνεται παράλληλα με το σημείο επαφής του δικέφαλου μηριαίου και του μείζονος γλουτιαίου μυός. Στη συνέχεια με ψαλίδι παρασκευής εκτελείται διύνηση των γλουτιαίων μυών μέχρι να αποκαλυφθεί το ισχιακό νεύρο, το οποίο βρίσκεται κάτω από τον δικέφαλο μηριαίο. Χρησιμοποιώντας ένα μικρό αυτόματο διαστολέα ή δύο μεταλλικούς συνδετήρες απομακρύνονται οι δύο μύες μεταξύ τους και εμφανίζεται το ισχιακό νεύρο. Με τη βοήθεια της λαβίδας σύλληψης ιστών και του βελονοκάτοχου μικροχειρουργικής, ακολουθεί προσεκτική παρασκευή του ισχιακού νεύρου προκειμένου να αποκαλυφθεί σε μήκος περίπου 2 εκατοστών από την έξοδό του στην πύελο, έως τη διακλάδωσή του σε κνημιαίο και περονιαίο. Ιδιαίτερη προσοχή λαμβάνεται ώστε να μην καταστραφεί το επινεύριο. Ακολουθεί η τοποθέτηση μικρού υποστηρίγματος (π.χ. τμήμα πλαστικού γλωσσοπίεστρου) κάτω από το νεύρο και έκπλυση με φυσιολογικό ορό. Υπό μικρή μεγέθυνση μικροσκοπίου (π.χ. ~Χ4) εκτελείται οξέα διατομή στη μεσότητα της απόστασης του εκτεθειμένου νεύρου με νυστέρι Νο 11 ή ξυράφι. Αποφεύγουμε τη διατομή του νεύρου με ψαλίδι, το οποίο δημιουργεί εικόνα σύνθλιψης και εξελκυσμού στις τραυματικές επιφάνειες. Μετά τη διατομή το νεύρο υπαναχωρεί και απομακρύνονται σημαντικά τα δύο κολοβώματα, γεγονός που μας αναγκάζει να μετακινήσουμε το πόδι του επίμυος ώστε να συμπλησιασθούν τα κολοβώματα του νεύρου χωρίς τάση Επινευρική συρραφή Για την επινευρική συρραφή χρησιμοποιούνται ράμματα πολυπροπυλενίου 9/0 ή 10/0 με βελόνα tapercut, ενώ η μεγέθυνση του μικροσκοπίου είναι συνήθως Χ6 Χ10. Παρατηρούμε το νεύρο στο μικροσκόπιο και βλέπουμε ότι το ισχιακό νεύρου στους επίμυες συνήθως αποτελείται από τρεις δεσμίδες. Πριν ξεκινήσουμε τη συρραφή είναι σημαντικό να προσανατολίσουμε τα δύο κολοβώματα των νεύρων, το κεντρικό και το περιφερικό, ώστε οι σωστές δεσμίδες να ταιριάζουν μεταξύ τους. Βοηθητικά στοιχεία για την ορθή οριοθέτηση αποτελούν το μέγεθος και η ομαδοποίηση των δεσμίδων, οι γωνίες που εμφανίζουν τα κολοβώματα μετά τη διατομή τους και τα αγγεία που πορεύονται κατά μήκος του επινευρίου. Φροντίζουμε να μην απογυμνωθούν οι δεσμίδες από το επινεύριο, ώστε να μη γίνει επισφαλής η αγγείωση του νεύρου. Το πρώτο ράμμα τοποθετείται στην 10 η ώρα. Με τη μικροχειρουργική λαβίδα συλλαμβάνεται προσεκτικά η άκρη του επινευρίου του περιφερικού κολοβώματος και σε απόσταση 1 χιλιοστού τοποθετείται το πρώτο ράμμα με κατεύθυνση της βελόνας από έξω προς τα μέσα και πορεία παράλληλη και κάτω του επινευρίου χωρίς όμως να συλλάβει τμήμα του περινευρίου. Μόλις περάσει το ράμμα από το τμήμα του περιφερικού νεύρου, συλλαμβάνεται με τη λαβίδα μικροχειρουργικής το επινεύριο του κεντρικού κολοβώματος και η βελόνα προωθείται από μέσα προς τα έξω. Κατόπιν, εκτελούνται οι χειρουργικοί κόμποι και το ένα άκρο του ράμματος διατηρείται μακρύ για τη διευκόλυνση των περαιτέρω χειρισμών. Το δεύτερο ράμμα τοποθετείται σε απόσταση 120 ο από το 1 ο ή στη 2 η ώρα και το ένα άκρο του διατηρείται μακρύ. Φροντίζουμε ώστε οι κόμποι των ραμμάτων να μη συνθλίβουν τα τμήματα των νεύρων που συμπλησιάζονται. Το 3 ο ράμμα τοποθετείται ανάμεσα στα δύο πρώτα και μετά τη δημιουργία των κόμπων τα άκρα των νημάτων κόβονται κοντά. Στη συνέχεια το νεύρο περιστρέφεται κατά τον επιμήκη άξονά του με τη βοήθεια των δύο πρώτων μακριών ραμμάτων και το επόμενο ράμμα τοποθετείται στην 6 η ώρα. Για τη δημιουργία ήπιας τάσης κατά τη συρραφή μπορούν να χρησιμοποιηθούν μονές μικροαγγειολαβίδες τύπου Ackland, οι οποίες έλκουν τις άκρες των μακριών ραμμάτων. Μετά το ράμμα στην 6 η ώρα, τα επόμενα τοποθετούνται με τον ίδιο τρόπο μοιράζοντας κάθε φορά την απόσταση στη μέση. Συνήθως για την πλήρη συρραφή του ισχιακού νεύρου στον επίμυ απαιτούνται 6-7 ράμματα. Κατά τη συρραφή παρατηρείται μερικές φορές έξοδος συνδετικού και νευρικού ιστού μεταξύ δύο σημείων συρραφής του επινευρίου και η παραμονή του εκτός του επινευρίου οδηγεί στη δημιουργία νευρώματος. Σε αυτή την περίπτωση ίσως απαιτείται η τοποθέτηση ενός ενδιάμεσου ράμματος προκειμένου να διατηρηθεί ο ιστός στο εσωτερικό του επινευρίου. Στην αντίθετη περίπτωση τοποθέτησης περισσοτέρων ραμμάτων, παρατηρείται η δημιουργία ίνωσης στο εσωτερικό του νεύρου, η οποία οδηγεί σε δυσλειτουργία του νεύρου εξαιτίας της διαταραχής της αγωγιμότητας. 72

4 4.2. Κατά δεσμίδες συρραφή Αν και η κατά δεσμίδες συρραφή δεν εφαρμόζεται πλέον στην κλινική πράξη εξαιτίας της εμφάνισης εκτεταμένης ίνωσης στο εσωτερικό του νεύρου, παρόλα αυτή είναι χρήσιμη η άσκηση για την παρασκευή και την αναστόμωση. Η μεγέθυνση του μικροσκοπίου προτείνεται να είναι Χ10. Μετά την παρασκευή και διατομή του ισχιακού νεύρου, διπλώνουμε με προσοχή και εκτυλίσσουμε το επινεύριο των κολοβωμάτων προς τα πίσω για περίπου 1 χιλιοστό αποκαλύπτοντας τις νευρικές δεσμίδες εκατέρωθεν. Γίνεται διαχωρισμός και απομάκρυνση κάθε δεσμίδας με ήπιους χειρισμούς. Σε κάθε δεσμίδα είναι δυνατό να τοποθετηθούν δύο ράμματα (9/0 ή 10/0) στο περινεύριο με γωνία 180 ο μεταξύ τους (Εικόνα 11.3). Σε μεγάλες δεσμίδες μπορεί να τοποθετηθούν τρία ράμματα (Εικόνα 11.4). Τέλος, επιστρέφουμε το επινεύριο στη θέση του και τοποθετούμε μερικά ράμματα συμπλησίασης. Εικόνα 11.3 Αποκαλύπτοντας τις νευρικές δεσμίδες εκατέρωθεν, γίνεται η αντιστοίχηση των δεσμίδων που θα συρραφούν. Εικόνα 11.4 Σε κάθε δεσμίδα είναι δυνατό να τοποθετηθούν 2-3 ράμματα (9/0 ή 10/0) στο περινεύριο με γωνία 180ο μεταξύ τους. 5. Τελικο-τελική συρραφή νευρικού μοσχεύματος Στις περιπτώσεις όπου ένα τμήμα νεύρου απουσιάζει και δύναται να αποκατασταθεί με νευρικό μόσχευμα, η χειρουργική επέμβαση εκτελείται με τη δημιουργία δύο τελικο-τελικών επινευρικών συρραφών, όπως περιγράφηκαν παραπάνω. Βιβλιογραφία Acland RD. Microsurgery Practice Manual. CV Mosby Co, St Louis, MO, Buncke HJ (ed). Microsurgery: Transplantation Replantation. An Atlas Text. Lea & Febiger, Philadelphia, Millesi H, Terzis JK. Nomenclature in peripheral nerve surgery. Clin Plast Surg. 11:3, Smith JW. Microsurgery: review of the literature and discussion of microtechniques. Plast Reconst Surg. 1966;37(3): Terzis J, Smith K. Repair and grafting of the peripheral nerve. In: Plastic Surgery, edited by J.G.McCarthy MD, W.B. Saunders Company, 1990, p Wilgis S. Techniques of epineural and group fascicular repair. In: Operative nerve repair and reconstruction. Edited by R.H. Gelberman MD, J.B. Lippincott Company, 1991, p Παπαδοπούλου Σ. Μελέτη της αναγέννησης περιφερικού νεύρου σε επίμυες μετά απλή συρραφή ή γεφύρωση με συνθετικό οδηγό. (Πειραματική μελέτη). Διδακτορική διατριβή Τμήματος Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Α.Π.Θ. Αριθμ Πανεπ. Έτος

5 Κριτήρια αξιολόγησης Κριτήριο αξιολόγησης 1 Ποιές είναι οι αρχές της μικροχειρουργικής των περιφερικών νεύρων; Απάντηση Σύμφωνα με τους Millesi & Terzis που το 1984 περιέγραψαν τις αρχές μικροχειρουργικής των περιφερικών νεύρων, χρειάζεται: Προετοιμασία και νεαροποίηση των κολοβωμάτων, παρασκευή και διαχωρισμό των δεσμίδων. Συμπλησίαση των κολοβωμάτων, εκτίμηση της απόστασης και της τάσης. Επαφή των κολοβωμάτων με ορθό προσανατολισμό των δεσμίδων. Διατήρηση της επαφής μετά τη συρραφή. Κριτήριο αξιολόγησης 2 Ποιές είναι οι μέθοδοι συρραφής των περιφερικών νεύρων, ποιά εφαρμόζεται συνήθως στην κλινική πράξη και γιατί; Απάντηση Οι δύο κυριότερες μέθοδοι συρραφής περιφερικών νεύρων, περιλαμβάνουν την «επινευρική συρραφή» και τη «συρραφή κατά δεσμίδες». Οι ενδείξεις της συρραφής κατά δεσμίδες είναι πλέον περιορισμένες, καθότι δεν αποδείχθηκε κλινικά να πλεονεκτεί από την επινευρική ραφή. Μάλιστα ενώ η επινευρική ραφή είναι απλούστερη και ταχύτερη η συρραφή κατά δεσμίδες συχνά οδηγεί σε δημιουργία ίνωσης στο εσωτερικό του νεύρου με διαταραχή της αγωγιμότητας. 74