Παραγωγός: Κωδ. Παραγωγής:

Παραγωγός: Κωδ. Παραγωγής: Τηλ.: Φαξ: Proposal Form for the Insurance of Professional Liability of Private Security Companies Πρόταση για την ασφάλιση της Επαγγελματικής Ευθύνης Ιδιωτικών Εταιρειών Ασφάλειας. The present Proposal Form is filled out by the Proposer, whose name and position is shown at the end of the same, for the purpose of seeking terms and conditions for the insurance of Professional Liability arising from his activities as a properly registered and authorised Private Security Company. To this effect the Proposer shall reply to all questions set out below in the fullest possible form, adding additional pages (numbered to that effect) where necessary. If you have any doubt whether or not to include additional information, include it. If you require any assistance in filling out this form please use the contact address or telephone set out at the end. Η Παρούσα πρόταση συμπληρώνεται από τον προτείνοντα, του οποίου το όνομα και η θέση παρουσιάζονται στο τέλος, με σκοπό την αναζήτηση όρων και προϋποθέσεων για την ασφάλιση της Επαγγελματικής Ευθύνης από τις δραστηριότητες του ως αδειούχα και εξουσιοδοτημένη εταιρεία Ασφαλείας. Με τον σκοπό αυτό ο προτείνων θα πρέπει να απαντήσει σε όλες τις παρακάτω ερωτήσεις όσον το δυνατόν πληρέστερα, και εάν χρειαστεί μπορεί να χρησιμοποιήσει επιπλέον αριθμημένες σελίδες για τον σκοπό αυτό. Εάν έχετε αμφιβολίες για το εάν πρέπει να συμπεριλάβετε επιπλέον πληροφορίες, παρακαλώ συμπεριλάβετε τις. 1) INFORMATION ABOUT THE PROPOSER OR REPRESENTATIVE Full Name: Πλήρης Ονομασία Address: Postal code: Διεύθυνση: Ταχ. Κωδικός: City: Tel.: Πόλη: Τηλ: Country: Fax. Χώρα: E-mail: Web page: 2) PROFESSIONAL ACTIVITY ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ: 2 a) Date of start up of Professional Activities: Ημερομηνία έναρξης δραστηριότητας: _ 2 b) In the schedule below please mark with an X the fields of activity of your company (please do not leave any fields unmarked): Στον παρακάτω πίνακα σημειώστε με Χ τις δραστηριότητες της εταιρείας σας. (παρακαλώ μην αφήσετε κενά πεδία) Detail Δραστηριότητα i) Guarding and Protecting goods, properties, shows, conventions, etc. Φύλαξη και προστασία αγαθών, περιουσιακών στοιχείων, εκθέσεων, συνεδρίων κ.λ.π. ii) Protection of Specific Persons subject to previous legal authorisation Προστασία συγκεκριμένων προσώπων κατόπιν νόμιμης εξουσιοδότησης YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ Page 1 of 7

Detail Δραστηριότητα iii) Deposit, care, counting and classification of bank notes, titles of property, and valuable documents, and in general any objects that given their economic value or hazardous properties may generate interest, without prejudice of the (security) activities carried out by the financial institutions Κατάθεση, φροντίδα, καταμέτρηση και ταξινόμηση τραπεζογραμματίων, τίτλων, και πολυτίμων εγγράφων, και γενικά όποιων αντικειμένων τα οποία δεδομένης της οικονομικής τους αξίας, ή των επικίνδυνων ιδιοτήτων τους είναι πιθανόν να προκαλέσουν το ενδιαφέρον για τις δραστηριότητες των χρηματοοικονομικών ιδρυμάτων. iv) Transport and Distribution of goods or property referred to above. Μεταφορά και διανομή αγαθών ή περιουσιακών στοιχείων ως ανωτέρω v) Installation and maintenance of safety equipment, systems or alarms. Τοποθέτηση και συντήρηση συσκευών ασφαλείας, συστημάτων ή συναγερμών vi) Operation of central alarm systems destined to the reception, transmission and verification of alarm signals and notification to national security or police forces, including response to alarms whenever such task not be the duty of the national police or security forces. Λειτουργία κεντρικών συστημάτων συναγερμών προορισμένα για την λήψη, μετάδοση και επαλήθευση σημάτων συναγερμού και ειδοποίηση της εθνικής ασφάλειας ή αστυνομίας, συμπεριλαμβανομένης και της ανταπόκρισης σε συναγερμό όταν αυτή δεν εμπίπτει στα καθήκοντα της εθνικής ασφάλειας ή δυνάμεων ασφαλείας. vii) Planning and consultancy of security measures and services Σχεδιασμός και συμβουλευτικές υπηρεσίες για μέτρα ασφαλείας και υπηρεσίες viii) Transport and Distribution of Explosives Μεταφορά και διανομή εκρηκτικών ix) Training and on going education in Security measures / duties Εκπαίδευση και συνεχής ενημέρωση σε μέτρα ασφαλείας / καθήκοντα x) Rendering of complementary auxiliary services Προσφορά πρόσθετων συμπληρωματικών υπηρεσιών xi) Buildings security services Υπηρεσίες ασφαλείας σε κτήρια xii) Reception classification of packages and correspondence Παραλαβή, ταξινόμηση δεμάτων και αλληλογραφίας xiii) General maintenance upkeep and cleaning of buildings and other locals. Γενική συντήρηση, νοικοκυριό, και καθαριότητα κτηρίων και άλλων τοποθεσιών YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ 2 c) Other Activities of your company not listed above Άλλες δραστηριότητες της εταιρείας σας οι οποίες δεν αναφέρονται παραπάνω Description: Περιγραφή Page 2 of 7

2 d) If there are any of the above activities you are not seeking insurance for please detail below: Εάν δεν ενδιαφερόσαστε για την ασφάλιση κάποιας από τις παραπάνω δραστηριότητες παρακαλώ αναφέρατε παρακάτω: 2 e) Does your company extend or has it ever extended to activities abroad? / Η εταιρεία σας επεκτείνεται ή έχει ποτέ επεκταθεί σε δραστηριότητες στο εξωτερικό; YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ If so, please indicate / Αν ΝΑΙ, παρακαλώ ενημερώστε μας a) in which countries and the respective share of total business / σε ποιες χώρες και σε τι ποσοστό επί του συνόλου των εργασιών σας; b) method of handling such business / μέθοδος χειρισμού τέτοιων υποθέσεων 3) ECONOMIC ASPECTS ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 3 a) i) Turnover last financial year Κύκλος εργασιών προηγουμένου έτους ii) Turnover current year Κύκλος εργασιών τρέχοντος έτους iii) Estimated Turnover next year Προβλεπόμενος κύκλος εργασιών επομένου έτους (year έτος ): (year έτος ): (year έτος ): 3 b) Please detail very briefly the percentage of turnover represented by each field of activity your company is engaged in the from total turnover in the CURRENT FINANCIAL YEAR of Παρακαλώ αναφέρετε το ποσοστό που αντιστοιχεί σε κάθε δραστηριότητα ως προς τον συνολικό κύκλο εργασιών : Activity/Δραστηριότητα: Percentage/ Ποσοστό Total 100% Page 3 of 7

4) EXPERIENCE (Please provide details of the 3 largest contracts) ΕΜΠΕΙΡΙΑ (Aναφέρατε τις 3 μεγαλύτερες συμβάσεις σας) Period / Περίοδος Description / Περιγραφή Contract Value Αξία σύμβασης Fees /Αμοιβές 5) INFORMATION ON YOUR EMPLOYEES ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥΣ ΣΑΣ 5 a) Management Full name of main Directors and Officer Ονόματα Διευθυντών Title / Academic background Τίτλος θέσης και ακαδημαϊκή εκπαίδευση Date of acquisition of title Ημερομηνία απόκτησης του τίτλου Duties / Rank Καθήκοντα / ιεραρχία 5 b) Staff / Προσωπικό Number of Staff Αριθμός Services rendered: Καθήκοντα 6) GENERAL INFORMATION / ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 6 a) If you employ external staff or in any way subcontract or delegate your work, please attach a sample of the contract or form normally used. Εάν χρησιμοποιείτε εξωτερικό προσωπικό ή με κάποιο τρόπο δίνετε εργολαβικά ή αναθέτετε την εκτέλεση της εργασία σας, παρακαλώ επισυνάψτε το συμβόλαιο που χρησιμοποιείτε 6 b) Would you require insurance cover for subcontractors or personnel not employed directly by your company? Page 4 of 7

Ζητάτε κάλυψη για υπεργολάβους ή για προσωπικό το οποίο δεν έχετε προσλάβει άμεσα στην εταιρεία σας; YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ 6 c) Do you make it a condition of any subcontracting or delegation of work upon third parties that they assume direct liability for the work they perform? Συμπεριλαμβάνετε στους όρους υπεργολαβίας ή εκχώρησης εργασιών σε τρίτους πως αυτοί αναλαμβάνουν άμεση ευθύνη για τις εργασίες τις οποίες αναλαμβάνουν; YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ 6 d) If your answer is YES please indicate the amount of insurance you require your subcontractor / third party to buy: Εάν ΝΑΙ παρακαλώ σημειώστε το ποσό το οποίο ζητάτε από τους υπεργολάβους σας ή τρίτους να έχουν κάλυψη 7) PREVIOUS CLAIMS RECORD: ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΖΗΜΙΩΝ 7 a) Have you received any liability claims (of a professional or non-professional nature) over the past FIVE years? Έχετε λάβει απαιτήσεις (επαγγελματικής ή μη επαγγελματικής φύσεως) τα τελευταία 5 χρόνια; YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ 7 b) If your answer is YES, then please provide for each instance the following details: Εάν η απάντηση είναι ΝΑΙ, παρακαλώ συμπληρώστε για κάθε γεγονός τα παρακάτω: Date Of Loss Amount Cause Ημερομηνία Ζημιάς Ποσό Αιτία 8) CURRENT OR PREVIOUS INSURANCES ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ή ΠΡΟΗΓΟΎΜΕΝΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΕΙΣ 8 a) Have you previously been insured? / Είχατε ασφαλιστεί αλλού στο παρελθόν για την επαγγελματική σας ευθύνη; 1 2 3 4 5 If so, please specify /Αν ΝΑΙ, παρακαλώ διευκρινίστε: Name of insurer / Όνομα ασφαλιστικής εταιρίας Policy period / Διάρκεια συμβολαίου Limit of indemnity & deductible / Όρια ευθύνης & απαλλαγή Yes/ Ναι Νo/ Όχι Page 5 of 7

8 b) Has a previous application been declined? / Έχει στο παρελθόν απορριφθεί αίτηση για ασφάλιση σας; Yes/ Ναι Νo/ Όχι Has a previous insurance / Κατά τη διάρκεια της προηγούμενης ασφαλίσεως σας: 1) required increased premium? / απαιτήθηκε αύξηση των ασφαλίστρων; Yes/ Ναι Νo/ Όχι 2) required special restrictions? / Ετέθησαν ποτέ κάποιοι περιοριστικοί όροι; Yes/ Ναι Νo/ Όχι 3) been terminated/not been renewed by an insurer? / Ζητήθηκε η διακοπή ή η μη ανανέωση της ασφάλισης από την ασφαλιστική εταιρία; Yes/ Ναι Νo/ Όχι If so, please give detailed information / Αν ΝΑΙ, παρακαλώ δώστε λεπτομέρειες 8 c) PLEAS INDICATE THE AMOUNT OF INSURANCE YOU ARE PROPOSING TO BUY (The limit of indemity indicated below would be constitute a single limit applicable to both General Third Party Liability and Professional Liability, each and every claim and in the annual aggregate) ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΤΟ ΠΟΣΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΟΠΟΙΟ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΣΑΣΤΕ (Το όριο αποζημίωσης παρακάτω θα αποτελεί ένα κοινό όριο και για Γενική Αστική Ευθύνη και Επαγγελματική Ευθήνη για κάθε μία απαίτηση και ανώτατο όριο ευθήνης) Requested cover limit / Αιτούμενο Όριο: i) Option / Εναλλακτική 1: 600,000 YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ ii) Option / Εναλλακτική 2: 1,000,000 YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ iii) Option / Εναλλακτική 3: 3,000,000 YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ iv) Option / Εναλλακτική 4: 5,000,000 YES / ΝΑΙ NO / ΟΧΙ Other limits each and every claim and in the annual aggregate Άλλα όρια για κάθε μία απαίτηση και ανώτατο όριο ευθήνης I, the undersigned, understand that in case my insurance proposal is accepted a policy will be issued on the strength of the details provided in this questionnaire / proposal, and as such will constitute an integral part thereof. I further understand and declare that the information provided herein is complete and truthful, to the best of my knowledge, and no information has been omitted purposefully that could be considered material to the risk. After full investigation, no person or entity for whom this insurance is being requested has any knowledge of any claim or circumstances which could give rise to a claim under the proposed insurance. Εγώ ο υπογράφων, κατανοώ πως στη περίπτωση που η ασφαλιστική μου πρόταση γίνει δεκτή, θα εκδοθεί ασφαλιστήριο συμβόλαιο επί τη βάση των πληροφοριών που δόθηκαν με αυτό το ερωτηματολόγιο / πρόταση, και ως τέτοια αποτελούν αναπόσπαστο τμήμα του. Επιπλέον κατανοώ και δηλώνω πως οι Page 6 of 7

πληροφορίες που δόθηκαν είναι ολοκληρωμένες και αληθινές, εξ όσων γνωρίζω και δεν έχουν παραληφθεί σκόπιμα πληροφορίες οι οποίες είναι ουσιαστικές για τον προτεινόμενο κίνδυνο. In on the of 20 Name of the Proposer / Representative (please circle the appropriate) Όνομα Προτείνοντος / Αντιπροσώπου (παρακαλώ σημειώστε το σωστό) Role / Τίτλος: Signature / Υπογραφή: Page 7 of 7