ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) 57-62 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΑ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΤΩΝ ΚΑΡΩΤΙΔΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΚΑΙ Η ΣΧΕΣΗ ΤΟΥΣ ΜΕ ΤΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ ΜΑΝΑ ΒΗΣ 1., ΔΕΥΤΕΡ ΑΙΟΣ Σ., ΜΠΑΧΑΡΟΥ ΔΗΣ Γ. Ακτινολογικό Εργαστήριο Δ.Π.Θ. Πε ρίλη ψ η Με σκοπό τη διερεύνηση της μορφολογίας των αθηρωματικών πλακών των καρωτίδων αρτηριών εξετάσθηκ αν με EYD 500 ασ θενείς με κλινικές ενδε ίξει ς ισχαιμικού επεισοδ ίου ή εγκεφαλικού εμφράκτου. Οι αθηρω ματικές πλάκες ήτ αν ετ ερογενείς με πο ικ ίλη ηχογέν εια, ανώμαλο περί γ ρα μμα κα ι παρουσ ία εξελκώσεων σε πο σο στό 62%. Α ιμοδ υναμ ικές δ ιαταραχές της ροής και στένωση >50% παρατηρήθηκε σε ποσοστό 5,4%. Επασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκ ες αποκαλύφθηκαν σε ποσοστό 17%. Θεωρο ύμε ότι το EYD ε ίνα ι η καλύτερη μέθοδος εξετάσεως τόσο μικρών κα ι πρώ ι μων αλλο ιώσεων των καρωτ ίδων όσο κα ι του βαθμού στένωσης αυτών σε σημαντ ι κές βλάβες. Ε ι σα γ ω γ ή Το εγκ εφαλικό επ εισόδιο είναι συχνή α ιτία θανάτου ή σοβαρής αναπηρ ίας σε άτο μα της τ ρ ίτης ηλ ικίας. Τα δ ύο τ ρίτα των εγκεφαλικών επει σοδίων προκαλούντα ι από την αρτηρ ιοσκλη ρυντική ν ό σο τ ου εξωκ ραν ιακού τμήματος των καρωτίδων αρτηρ ιών κα ι ιδ ια ίτερα του δ ιχασμού 1. Για πολλές δεκαετ ίες η διάγνωση τ ης α θ η ρωματική ς βλάβης στ η ρ ίζονταν στ ην κλ ιν ική εξέταση και τη ν αγγειογραφία. Σ ήμερα με την εφαρ μογή του έγχρω μο υ υπ ερη χ ογραφήμ ατ ο ς DOPPLER παρέχετα ι η δυνατότητα λεπτομερε ιακή ς ασπρόμαυρης απεικόν ισης του τ οιχώμα τος των καρωτ ίδων κα ι των αθηρωματικών πλακών, απόδοσ η ς χρω μα τικ ής ρ οής κα ι ανάλυση ς του λαμβανομένο υ φάσ ματ ος DOPPLER, σε ο πο ι α δήποτ ε θ έση το υ εξωκρανιακού τμή ματος των καρωτίδων αρτ η ριών. Π αρόλο που ο ι αθηρωματικές βλάβες στ ο δ ιχασ μό των καρωτίδων ε ίνα ι συχνές, ο ι περιπτώσ ε ις σημαντ ικής στένω ση ς (>50%) του αυλού του αγγείου με αντίστο ιχη ελάττω ση της ρ οής, αποκαλύπτονται σε σχετικά μικρό αριθμό από το σύνο λο των α σθενών πο υ εμφαν ίζουν εγκ εφαλ ικό έμφρακτο, παροδ ικά ισχα ι μικά επεισόδια ή οφθαλμική αμαύρωση 2.
58 ΙΑΤΡΙΚΉ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) Το EYD είναι η ιδανική μέθοδος εξέτασης των καρωτίδων αρτηριών και μπορεί να ξεχωρίσει τις περιπτώσεις που έχουν μεγάλη στένωση από αυτές που δεν παρουσιάζουν καμιά πάθηση ή έχουν στένωση < 50%. Το σπουδαιότερο όμως είναι η δυνατότητα αξιολόγησης της π ι θανότητας που έχει μ ι α αθηρωματική πλάκα να παράγει έμβολα ή όχι και ως εκ τούτου οι ασθενείς να καταταγούν σε ομάδα υψηλού κινδύνου και εφ' όσον τα κλινικά ευρήματα συνηγορούν να αντιμετωπισθούν χειρουργικά. Η εμφάνιση λοιπόν της αθηρωματικής πλάκας στην ασπρόμαυρη υπερηχογραφική απεικόνιση αποτελεί το αντικείμενο αυτής της μελέτης. Στις περιπτώσεις μεγάλων πλακών ελήφθησαν σήματα στο σημείο της στένωσης και μετά απ' αυτό, το δε ποσοστό της στένωσης δόθηκε ηλεκτρονικά από την υπερηχογράφο. Η μέση διάρκεια της εξέτασης ήταν 20 λεπτά της ώρας. Αποτελέσματα Οι ασθενείς κατατάχθηκαν σε δύο κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό της στένωσης και ανάλογα με την εμφάνιση της αθηρωματικής πλάκας. Κατηγορία Α 1. ασθενής με στένωση >50% 27 2. ασθενής με στένωση <50% 473 Κατηγορία Β Υλικό και μέθοδος Σε 500 ασθενείς με κλινικές ενδείξεις παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου ή εγκεφαλικού εμφράκτου έγινε εξέταση των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών με έγχρωμο υπερηχογράφημα DOP PLER. Χρησιμοποιήθηκε ηχοβόλος κεφαλή 7,5 mhz σε υπερηχογ ράφο KONTRON SIGMA44. Η κοινή καρωτίδα άμφω απεικονίσθηκε σε όλο το μήκος της από το αορτικό τόξο μέχρι το διχασμό η δε έσω καρωτί δα μέχρι την είσοδό της στο κρανίο. Οι ασθενείς ήταν σε ύπτια θέση με υπερέκταση της κεφαλής και ελαφρά στροφή προς την αντίθετη πλευρά. Οι καρωτίδες απεικονίσθηκαν ασπρόμαυρα και έγχρωμα. Το φάσμα του DOPPLER ελήφθη σε διάφορες θέσεις και ιδιαίτερα στα σημεία των αθηρωματικών πλακών. 1. ασθενής με ομοιογενείς αθηρωματικές πλάκες 60 2. ασθενής με ετερογενείς αθηρωματικές πλάκες 195 3. ασθενής με μικτού τύπου αθηρωματικές πλάκες 114 Κατηγορία Γ 1. ασθενής με φυσιολογικά ευρήματα 130 Συμπεραίνεται ότι οι ασθενείς με σημαντική στένωση >50% και επηρεασμό του φάσματος του DOPPLER ήταν λιγώτεροι σε αριθμό. Στις περισσότερες περιπτώσεις η εμφάνιση των αθηρωματικών πλακών ήταν ετερογενής με ανώμαλο περίγραμμα και ποικίλη ηχογένεια. Σαφής εικόνα αιμορραγικού κρατήρα σε αθηρωματική πλάκα βρέθηκε σε 57 περιπτώσεις. Ισοηχοϊκή με το αίμα απεικόνιση τμήματος της αθηρωματικής πλάκας βρέθη-
ΙΑΤΡΙΚΉ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) 59 χε σε 7 ασθενείς. Όλοι είχαν στένωση >50% και η αποκάλυψη έγινε με εφαρμογή έγχρωμης ροής. Επασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες με ακουστική σκιά παρατηρήθηκαν σε 86 περιπτώσεις. Συζήτηση Η υπερηχογραφική απεικόνιση του το ι χώματος της φυσ ιολογ ική ς καρωτίδος χαρακτ ηρίζετ α ι από την ύπαρξη δύο παράλληλων ηχογενών γραμμών που διαχωρίζονται από λεπτή υποηχοϊκή ή ανηχοϊκή περιοχή (Εικ. 1). Εικ. 1. Φυσιολογικ ή υπερηχογραφική απεικόνιση του τ οιχώματος τη ς κοινής κα ρωτίδος αρτηρίας. Χαρακτηριστική είνα ι η εμφάνιση της διπλής γραμμής μ ε τη διαχωριστική υπο ηχοϊκή περιοχή. Αυτές οι παράλληλες γραμμές μπορεί να φαίνονται και στα δύο τ ο ιχώματα του αγγείου. Συνήθως όμως το κοντινότ ερο τοίχωμα πιθανώτατα να μην απεικονίζεται με σαφήνε ια λόγω των εξ αντηχήσεως arrifacrs. Το πάχος του συμπλέγματος της διπλής γραμμής σχετίζεται με τον έσω κα ι μέσο χιτώνα των καρωτίδων αρτηριών όπως έδειξαν παθολογοανατομικές μετρήσεις. Επίσης σε διάφορες μελέτ ες αποδε ικνύ εται ότι οι πρώιμες αλλοιώσεις στην αρτηριοσκληρωτική νόσο περιλαμβάνουν τη διάχυτη πάχυνση τ ου έσω και μέσου χιτώνα με αλλαγές στην ηχο γεννητικότητα της επιφάνειας του τοιχώματος του αγγείου 3.4. Η δ ιεύρυνση τη ς απόστασης μεταξύ των δύο παράλληλων γραμμών (μεγαλύτ ερη από 1,2 mm) Οεωρείται μη φυσιολογικό εύρημα και δείχνει ένα ασθενή με αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλ ικ ού επεισοδίου ο οποίος πρέπει να ερευν ηθεί για επιπρόσθετους παράγοντ ες κινδύνου, όπως η υπέρταση, τ α αυξημένα επίπεδα λιποπρωτείνης στον ορό και τ ο βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό. Ο Nolsoe και συνεργάτες του υποστηρίζουν ότι η εμφάνιση των παράλληλων γραμμών του τ ο ιχώματος είναι ψευδής απεικόνιση και οφε ίλεται στην ηλεκτρονική εσ τίαση της κεφαλής των υπερήχων5. Ανεξάρτητα ό μως από τις διάφορες απόψεις οι παχύνσεις του τοιχώματος της καρωτίδος αρτηρίας είναι μέσα στη διακριτική ικ α ν ό τητα των υπερήχων υψηλής συχνότητας. Οι αθηρωματικές πλάκες σε πολύ μεγάλο ποσοστ ό παράγουν έμβολα τα οποία προκαλούν παροδικές ισχαιμικές προσβολές ή εγκεφαλ ικό επεισόδιο. Η προσπάθεια ως εκ τούτο να διερευνηθούν ο ι πλάκες που έχουν υποστεί αιμορραγία ή εξέλκωση και να καταταγούν οι ασθε νε ίς σε ομάδα αυξημένου κινδύνου είναι πολύ σημαντική. Π ολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η αιμορραγία μέσα στην πλάκα είναι ένας σπουδαίος παράγων για την εμφάνιση νευρολογικών συμπτωμάτων. Ενώ η
60 ΙΑΤΡΙΚΉ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) ακριβής σχέση μεταξύ των αλλοιώσεων της αθηρωματικής πλάκας και της εισβολής των συμπτωμάτων είναι συζητή σιμη, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με εγκεφαλικά συμπτώματα έχουν αθηρωματικές πλάκες με εμφάνιση εξέλκωσης και αιμορραγίας. Οι πλάκες που εμφανίζονται ομοιογενείς υπερηχογραφικά σπάνια έχουν εξέλκωση. Αντίθετα οι ετερογενείς πλάκες είναι πολύ πιθανό να έχουν αιμορραγικές εστίες. Δεν υπάρχουν γενικά αποδεκτά κριτήρια για την ηχογραφική διάγνωση της εξέλκωσης. Στα ευρήματα που μπορούν να θεωρηθούν ότι αντιστοιχούν σε εξέλκωση περιλαμβάνονται η μεμονωμένη διάβρωση στην επιφάνεια της πλάκας και συνηθέστερα στο σημείο επαφής με το τοίχωμα του αγγείου, οι υπο-ανηχοϊκές περιοχές μέσα στην πλάκα που επεκτείνονται προς την περιφέρεια και το ανώμαλο περίγραμμα με ποικίλη ηχογένεια ολόκληρης της πλάκας (Εικ. 2, 3). Εικ. 2. Υποηχοϊκή περιοχή στο σημείο επαφής της αθηρωματικής πλάκας με το τοίχωμα της καρωτίδος, ενδεικτική ίνωσης ή αιμορραγίας. Εικ. 3. Ποικίλης ηχογένειας αθηρωματικές πλάκες στο διχασμό της καρωτίδος με ανώμαλο περίγραμμα "μαλακές πλάκες". Τα ευρήματα αυτά είναι περισσότερο εμφανή σε στενώσεις μικρότερες από 50%. Γενικά ούτε οι υπέρηχοι αλλά ούτε και η αγγειογραφία είναι απόλυτα ακριβείς μέθοδοι στην αναγνώριση εξελκωμένων πλακών. Η αποκάλυψη όμως της ύπαρξης ανώμαλης ετερογενούς πλάκας είναι αρκετά σημαντική διότι σε στενώσεις μι κρότερες από 50% μπορεί η βλάβη να θεωρηθεί χειρουργική εφ' όσον υπάρχουν και οι ανάλογες κλινικές ενδείξεις. Στις επασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες οι οποίες προκαλούν οπίσθια ακουστική σκιά είναι δύσκολο ή αδύνατο να εκτιμηθεί μια πιθανή εξέλκωση (Εικ. 4).
ΙΑΤΡΙΚΉ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) 61 Εικ. 4. Ευμεγέθης, "σκληρή", αθηρωματική πλάκα με έντονη ακουστική σκιά που δεν επιτρέπει την εκτίμηση της επιφανείας της. Επίσης υποηχοϊκές ή ανηχοϊκές αθηρωματικές πλάκες δύσκολα ξεχωρίζουν από την ηχογένεια του αίματος και ως εκ τούτου δημιουργούν προβλήματα στην εκτίμησή τους. Σ' αυ τ ές τις περιπτώσεις η απεικόνιση με έγχρωμο υπερηχογράφημα της ροής κα ι η φασματική ανάλυση DOPPLER είναι απαραίτητο να εφαρμόζονται για την αποκάλυψη της πλάκας και τον προσδιορισμό της στένωσης (Εικ. 5). Εικ. 5. Έγχρωμη απεικόνιση της ρο ής της έσω καρωτίδας αρτηρίας. Παρατηρού νται περιοχές με απουσία ροής ενδεικτικές ύπαρξης αθηρωματικής πλάκας με ηχογένεια παρόμοια με αυτήν του αίματος. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του τοιχώματος όπως η αρτηριί τιδα Takayasu και η γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα εκδηλώ νονται με αυξημένη διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος του αγγείου που πιθανόν να επανέλθει μετά τη θεραπείαs. Οι υπέρηχοι είναι προφανώς σύμφωνα με τα παραπάνω η καλύτερη μέθοδος για την απεικόνιση τόσο των πρώιμων αρτηριοσκληρωτικών αλλοιώσεων, των αθηρωματικών πλακών, των πιθανών εξελκώσεων αυτών όσο και των φλεγμονωδών παθήσεων των καρωτίδων αρτηριών.
62 ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ (MED. EDUC.) 1996: 4 (1) Summary MORPHOLOGICAL US PATTERNS OF CAROTID ARTERIES ATHEROSCLEROSIS AND ΤΗΕ RELATIONSHIP WITH STROKE Manavis Ι., Deftereos S., Baharoudis G. Department of Radiology Democritus University of Thrace In order to evaluate the morphology of atheromatic plaques of carotid vessels, five hundred (500) patienιs \Vith Ischemic cerebral findings or signs of brain infarct weγe evaluated with Colour Doppler Sonography. In 62% there were observed heterogenity, various echogenity, abnormal contour and existence of ulcers in 5,4% while in 1,4% of aιheωmaιous plaques echogenity appeared to be equal with this of blood. Thus, EYD is the better method in evaluation of either and minor changes of carotid vessels or in more severe changes of the degree of stenosis. Βιβλιογραφία 1. Kricheff ΙΙ et al. Arteriosclerotic ischemic cerebrovascular disease. Radiology 1987; 162: 101-109. 2.Brown ΡΒ et al. Degree of cervical carotid artery srenosis and hemispheric stroke: duplex US findings. Radiology 1989; 170: 541-543. 3. James et al. High resolution carotid sonografy: past present and future. AJR 1989; 15 3: 699-704. 4. Pignoli ΡΡ et al: lntimal plus medial thickness of the arterial \Vall: a di rect measurement with ultrasound imaging. Circu\ation 1986; 74: 1399-1406. 5. Nolsoe CP et al. The aortic wall : an in vitω study of thc double - line patte111 in high resolution US. Radiology 1990; 175: 387-390. 6. Lusby RJ et al. Carotid plague hemoπhage: its role in production of cerebral ischemia. Arch surg 1982; 11 7: 1479-1488. 7. Bluth ΕΙ et al. Sonographic characterization of carotid plague: detextion of hemorrhage. AJR 1986; 146: 1061-1065. 8. Polak J. Peripheral vascu\ar sonography: Williams and Wilkins 1992: 145.