Λειτουργική µελέτη και ενδαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αγγείων (CFR, FFR,IVUS, OCT)

Transcript

1 Λειτουργική µελέτη και ενδαγγειακή απεικόνιση στεφανιαίων αγγείων (CFR, FFR,IVUS, OCT) OCT CFR VH IVUS Cath Lab Suite FFR Thermography Σοφία Βαϊνά, FESC Επιµελήτρια Καρδιολογίας Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Αθηνών

2 Τα Πράγµατα δεν Είναι Πάντα Όπως Φαίνονται!!!!!!!

3 Το Πρόβληµα µε Την Αγγειογραφία

4 Γιατί είναι απαραίτητη η ακρίβεια; Η επαναγγείωση δεν είναι θεραπεία (επαναστένωση, θρόµβωση ) Η φαρµακευτική θεραπεία µπορεί να είναι καλύτερη επιλογή Η επαναγγείωση είναι αποτελεσµατική όταν υπάρχει αποδεδειγµένη ισχαιµία

5 Νεότερες ιαγνωστικές Τεχνικές στο Αιµοδυναµικό Εργαστήριο Μελέτη Ανατοµίας Μελέτη Λειτουργικότητας

6 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εγκάρσια διακριτική ικανότητα Αξονική διακριτική ικανότητα Υψηλή ανάλυση Υψηλή ανάλυση Χαµηλή ανάλυση Χαµηλή ανάλυση

7 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα

8 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα

9 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Απόσυρση µε ρυθµό 0,5-1mm/sec

10 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα

11 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Φυσιολογικός Αυλός Σύρµα Αυλός IVUS Έσω χιτώνας Μέσος χιτώνας Σύρµα Αυλός Έσω χιτώνας Μέσος χιτώνας IVUS

12 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Αθηρωµατική Πλάκα Μέσος χιτώνας Μέσος χιτώνας Αθηρωµατική πλάκα Αυλός IVUS Αθηρωµατική πλάκα Αυλός IVUS

13 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Πριν την Παρέµβαση Μέτρηση του µεγέθους του αγγείου Μέτρηση του µήκους της στένωσης Εκτίµηση της µορφολογίας της

14 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση της επιφάνειας διατοµής Lumen Vessel D1: mm D1: mm D2: mm D2: mm Area: mm 2 Area: mm 2

15

16 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Τι Είναι Σηµαντική Στένωση;

17 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση της σύστασης της πλάκας

18 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση της σύστασης της πλάκας

19 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση της σύστασης της πλάκας

20 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση του µήκους της στένωσης

21 ΕνδοστεφανιαίοΥπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική Εκτίµηση της έκπτυξης του stent (απόλυτη και σχετική επιφάνεια της διατοµής του stent) Εκτίµηση της απόθεσης του stent (επαφή µε το αγγειακό τοίχωµα) Επιπλοκές

22 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική Ατελής εναπόθεση Ατελής έκπτυξη ιαχωρισµός στο άκρο του stent

23 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική De Rebamar Costa et al. Am Heart J 2007;153:

24 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

25 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

26 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

27 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

28 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

29 Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφηµα Εκτίµηση Μετά την Αγγειοπλαστική

30 ΠΡΙΝ ΜΕΤΑ

31 Εικονική Ιστολογία Virtual Histology 20 MHz ultrasound frequency 10.5 mm

32 Εικονική Ιστολογία Virtual Histology

33 Virtual Histology

34 Virtual Histology Ορισµός του λεπτής κάψας ινωδοαθηρώµατος Ι

35 Virtual Histology Περιορισµοί της Μεθόδου

36 Optical Coherence Tomography Τοοπτικόανάλογοτου IVUS Το OCT µετρά την αντανάκλαση του φωτός στους ιστούς

37 Optical Coherence Tomography

38

39 Optical Coherence Tomography ΕκτίµησηΑθηρωµατικήςΠλάκας Fujii K et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:787-8

40 Optical Coherence Tomography

41 ιαχωρισµός

42 ΡήξητηςΑθηρωµατικήςΠλάκας Fujii K et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:787-8

43 Optical Coherence Tomography ΕκτίµησητουΑποτελέσµατοςτης PCI

44 Optical Coherence Tomography Εκτίµηση του Μακροχρόνιου Αποτελέσµατος της PCI

45

46 Optical Coherence Tomography Εκτίµηση του Μακροχρόνιου Αποτελέσµατος της PCI

47 Optical Coherence Tomography Εκτίµηση του Μακροχρόνιου Αποτελέσµατος της PCI Gonzalo N et al. Am Heart J Aug;158(2):284-93

48 Optical Coherence Tomography Εκτίµηση του Μακροχρόνιου Αποτελέσµατος των Βιο απορροφήσιµων stent

49 Kern et al. Circulation 2006;114:

50 Βασικές Αρχές της Φυσιολογίας των Στεφανιαίων Αρτηριών 1. Οι στεφανιαίες αρτηρίες πρέπει να µπορούν να αυξήσουν σηµαντικά την παροχή αίµατος στο µυοκάρδιο όταν αυξάνονται οι απαιτήσεις σε οξυγόνο 2. Η πίεση στις στεφανιαίες αρτηρίες είναι σταθερή σε όλο το µήκος του στεφανιαίου δένδρου, ανεξάρτητα απότηναπόσταση, τοµέγεθοςήτηνύπαρξηκλάδου

51 Βασικές Αρχές της Φυσιολογίας των Στεφανιαίων Αρτηριών Wilson RF et al. New Engl Med 1996;334:1735-7

52

53 Το CFR µειώνεται όσο αυξάνεται η σοβαρότητα της στένωσης Υπεραιµία Ηρεµία % Στένωσης ιαµέτρου

54 Καταστάσεις που προκαλούν δυσλειτουργία της µικροκυκλοφορίας και επηρεάζουν το CFR

55 Βασικές Αρχές της Φυσιολογίας των Στεφανιαίων Αρτηριών

56

57 Pijls et al. New Engl Med 1996;334:1703

58 ΒασικήΜέτρηση FFR=1 3 cm

59 Μέτρηση FFR

60 Πρόκλησηυπεραιµίας

61

62 Μέτρηση FFR ΤελικάΒήµατα Επανάληψη των µετρήσεων αν είναι απαραίτητο Απόσυρση του αισθητήρα του σύρµατος στο εγγύς Επιβεβαίωση, ότιδενυπάρχεικλίσηπίεσηςκαι FFR = 1

63 Μέτρηση FFR ιαδοχικέςστενώσεις

64 Μέτρηση FFR ιαδοχικέςστενώσεις

65 Οξεία βλάβη των µικρών αγγείων FFR και Οξύ Έµφραγµα του Μυοκαρδίου Η µέγιστη ροή είναι µειωµένη Μικρότερη κλίση πίεσης µεγαλύτερο FFR Με την πάροδο του χρόνου τα µικρά αγγεία βελτιώνονται, αυξάνεται η µέγιστη ροή και µπορεί να αυξηθεί η κλίση πίεσης και να µειωθεί το FFR

66 FFR σε Αγγεία που Χορηγούν Παράπλευρα

67 FFR: Πλεονεκτήµατα Είναι παράγωγο των πιέσεων στην υπεραιµία Λαµβάνει υπόψη του την παράπλευση κυκλοφορία Μπορεί να χρησιµοποιηθεί σε πολυαγγειακούς ασθενείς Είναι συγκεκριµένο για κάθε στένωση Ηφυσιολογικήτιµήτουείναιπάντα: 1 Είναι ανεξάρτητο από την αιµοδυναµική κατάσταση του ασθενούς

68 Τεχνικές Παγίδεςκατάτηνµέτρησητου FFR Χαλαρές συνδέσεις ιαρροή από τον καθετήρα Μη σωστός µηδενισµός της πίεσης Ανατοµικές Έντονη ελίκωση των αγγείων ιαδοχικές στενώσεις Αδυναµία διέλευσης του σύρµατος Έλεγχος οδού χορήγησης αδενοσίνης Καθάρισµα καθετήρα Έλεγχος συνδέσεων Καλιµπράρισµα Όχι καθετήρας µε πλαϊνές τρύπες Μηχανικές Απόφραξη του οδηγού καθετήρα Ανεπαρκής υπεραιµία

69 Επιπλοκέςπουσχετίζονταιµετην µέτρησητου CFR καιτου FFR Σχετιζόµενες µε την αδενοσίνη: Παροδικός Κ/Κοιλιακός αποκλεισµός σε 2% των RCA, συνήθως ασυµπτωµατικός Στηθάγχη, λόγω υποκλοπής (<1%) Σχετιζόµενες µε το σύρµα: Σπασµός ιαχωρισµός

70 Μπορεί κανείς να αφήσει µια στένωση που αγγειογραφικά φαίνεται σηµαντική, αλλάέχειαρνητικό FFR;;;;;!!!!!! Le Penseur Auguste Rodin ( )

71 Επιλογές: Επανάληψη της µέτρησης Επαλήθευση µε µια δεύτερη µέθοδο (IVUS) Αναίµακτη δοκιµασία κοπώσεως Αποδοχή της µέτρησης και διακοπή της επέµβασης

72

73 Botman et al. Ann Thorac Surg;83:

74 FFR Μετά από PTCA Μακροχρόνια Αποτελέσµατα % Ελεύθερο Καρδιακών Συµβάντων (FFR > 0,90) (FFR < 0,90) Περίοδος Παρακολούθησης (Μήνες) Bech et al. Circulation 1999;99:

75 Ενδείξεις FFR Εκτίµηση ενδιάµεσης βαρύτητας στενώσεων (30%-70%) σε ασθενείς µε στηθάγχη που δεν έχουν υποβληθεί σε αναίµακτο έλεγχο (Class IIa, B) Εκτίµηση του αποτελέσµατος της αγγειοπλαστικής (Class IIa, C) Εκτίµηση της βαρύτητας των στενώσεων σε ασθενείς µε πολυαγγειακή στεφανιαία νόσο Εκτίµηση στοµιακών στενώσεων ή στενώσεων στο στέλεχος Εκτίµηση βαρύτητας διαδοχικών στενώσεων Εκτίµηση διχασµών

76 Συµπέρασµα IVUS: - σοβαρότητα µιας στένωσης - µορφολογία αθηρωµατικής πλάκας - αποτέλεσµα της αγγειοπλαστικής - αιτιολογία επαναστένωσης (έκπτυξη, εναπόθεση) OCT: - µορφολογία αθηρωµατικής πλάκας - επαναστένωση (υπερπλασία, struts) FFR: - σοβαρότητα µιας στένωσης - αποτέλεσµα της αγγειοπλαστικής

77 ΤοΚατάλληλοΕργαλείο γιατηνσωστή ουλειά VH IVUS CFR OCT Cath Lab Suite FFR Thermography