ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΜΙΑΣ

Transcript

1 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΛΑΜΙΑΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΩΝΟΥΛΑΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΝΤΩΝΟΠΟΥΛΟΣ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΣ ΚΑΡΑΝΑΣΙΟΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΥ ΣΤΕΡΓΙΟΣ ΚΗΠΟΥΡΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Δ/ΝΤΗΣ Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΙΔΙΚ/ΝΗ ΙΑΤΡΟΣ Κ/Δ ΚΛΙΝΙΚΗΣ

2 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γ Υ Ν Α Ι Κ Α 6 6 Ε Τ Ω Ν Μ Ε Π Ρ Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Α Λ Γ Ο Σ Κ Α Ι Η Λ Ε Κ Τ Ρ Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Κ Α Ε Υ Ρ Η Μ Α Τ Α Ε Μ Φ Ρ Α Γ Μ Α Τ Ο Σ Τ Ο Υ Μ Υ Ο Κ Α Ρ Δ Ι Ο Υ.

3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γυναίκα 66 ετών οξύ θωρακικό άλγος από 1 ώρα καπνίστρια AA: ελεύθερο ΦΑ: (-)

4 ΗΚΓ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΞΥ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΑΛΓΟΣ

5 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ανήσυχη λόγω άλγους αλλά με καλό επίπεδο συνείδησης και καλά προσανατολισμένη HR 48bpm RR 20 /λεπτό SpO2 97% Θερμοκρασία 36,6 ΑΠ 140/70 ΑΡ χέρι και 129/61 ΔΕ χέρι S1S2 καρδιακοί τόνοι ρυθμικοί ευκρινείς Μη ακουστό φύσημα Σφύξεις ομότιμα ψηλαφητές σε όλες τις θέσεις Χωρίς διάταση σφαγίτιδων φλεβών Κοιλία ΜΕΑ με ευκρινείς εντερικούς ήχους φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα Χωρίς νευρολογική σημειολογία

6 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

7 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBCs: 8.24 Hct: 42.6 Hgb: 13.9 Plt: 202 Ure: 46 Cre: 0.8 SGOT: 29 SGPT: 25 ctni: <0.02, <0.02 (2) CKMB: 0.8, 0.8 (2) D- dimer:

8 Ποια είναι η διάγνωση του ΗΚΓ? Λαμβάνοντας υπόψη τα κλινικά συμπτώματα και σημεία, το ΗΚΓ, ποια είναι η πιο πιθανή διάγνωση? Η ασθενής εισήχθη στην μονάδα στεφανιαίων νοσημάτων και η πιο πιθανή διάγνωση ήταν έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η ασθενής είχε ένδειξη για θρομβόλυση σε αυτό το σημείο?

9 ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Ανιούσα αορτή 48mm EF 45% Υποκινησία ΜΚΔ Δεξιές κοιλότητες εντός φυσιολογικών ορίων Περικάρδιο ελεύθερο υγρού

10 Η ασθενής συνέχιζε να πονάει, αν και αιμοδυναμικά σταθερή, οπότε έγινε CT αγγειογραφία με χρήση μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης

11

12 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Α ΚΑΤΑ STANFORD ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Η ασθενής διακομίστηκε εσπευσμένα σε καρδιοθωρακικό χειρουργικό κέντρο για άμεση χειρουργική αντιμετώπιση.

13 ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

14 ΣΥΧΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΜΕΝΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΟΥ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ: Stanford και DeBakey 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases

15 ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΑΟΡΤΗΣ Επίπτωση: 5-30/1 εκ. άτομα/ έτος Ο αορτικός διαχωρισμός μπορεί να μιμηθεί το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου αλλά μπορεί και να το προκαλέσει. Σε μία μικρή μειονότητα, ( 1 με 2% διαχωρισμού τύπου Α κατά Stanford) μπορεί να προκληθεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, με προσβολή της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συχνότερα τα κατώτερα εμφράγματα του μυοκαρδίου.

16 Διάφοροι μηχανισμοί που έχουν προταθεί για την ερμηνεία του φαινομένου της επίδρασης του διαχωρισμού της αορτής στην στεφανιαία κυκλοφορία Άμεσοι μηχανισμοί 1) Συμπίεση του αληθούς αυλού από τον ψευδή αυλό 2) Απευθείας επέκταση του διαχωρισμού στις στεφανιαίες αρτηρίες 3) Απόφραξη αορτικού αυλού από το αυξανόμενο αιμάτωμα 4) Πλήρης απόσπαση ενός στομίου της στεφανιαίας αρτηρίας από την αορτική ρίζα 5) Μετακίνηση του έσω κρημνού κοντά σε στόμιο στεφανιαίας αρτηρίας Έμμεσοι μηχανισμοί: Δυσαναλογία μυοκαρδιακής ανάγκης σε Ο2 και μυοκαρδιακής πρόσληψης σε Ο2 λόγω 1) Υπέρτασης, αρρυθμίας/ταχυκαρδίας και στεφανιαίου σπασμού (διέγερση Σ.Ν.Σ. και έκκριση κατεχολαμινών) 2) Υπόταση και αναιμία (λόγω ρήξης ανευρύσματος)

17 K.Hirata, Journal of Cardiology, 2010

18 K.Hirata, Journal of Cardiology, 2010

19 Σε 13 ασθενείς (8.2%) παρατηρήθηκαν ανασπάσεις του ST διαστήματος στο ΗΚΓ. Σε 7 ασθενείς υπήρχαν ανασπάσεις του ST στις απαγωγές II, III, avf. Σε 2 ασθενείς υπήρχαν ανασπάσεις του ST στις απαγωγές avl, avr. Σε 2 ασθενείς υπήρχαν ανασπάσεις του ST στις απαγωγές V1-V6, I, avl. Σε 2 ασθενείς υπήρχαν ανασπάσεις του ST σε όλες τις απαγωγές. K.Hirata, Journal of Cardiology, 2010

20 ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ- ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

21 ΟΞΕΑ ΑΟΡΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

22 Η μέτρηση των D- dimer θα βοηθούσε στην διαγνωστική προσέγγιση της ασθενούς?

23 From: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary

24 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ(1) Ακτινογραφία θώρακος Μεγέθυνση αορτικού κομβίου στο 80-90% (στο 83% με τύπου Α και στο 72% με τύπου Β) Το σημείο του ασβεστίου- the calcium sign Μία φυσιολογική ακτινογραφία θώρακος δεν αποκλείει την ύπαρξη διαχωρισμού της αορτής. Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα Ευαισθησία 77 με 80% Eιδικότητα 93 με 96% στην αναγνώριση αορτικού διαχωρισμού τύπου Α

25 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ(2) Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα Ευαισθησία 98% και ειδικότητα 95% στην ανίχνευση του αορτικού διαχωρισμού Ευαισθησία 73% στην ανίχνευση της ρήξης του έσω χιτώνα Μπορεί και απεικονίζει τα εγγύς τμήματα των στεφανιαίων αρτηριών CT αγγειογραφία με χρήση μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης Ευαισθησία και ειδικότητα στον οξύ διαχωρισμό της αορτής 96 με 100%

26

27 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τόσο τα κλινικά συμπτώματα όσο και το ΗΚΓ στα οξέα αορτικά σύνδρομα μιμούνται τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Πριν την έναρξη θρομβόλυσης, είναι σημαντικό να αποκλείσουμε τον διαχωρισμό της αορτής όχι μόνο σε ασθενείς με θωρακικό άλγος χωρίς ΗΚΓ αλλαγές, αλλά και σε ασθενείς με θωρακικό άλγος και ΗΚΓ αλλαγές. Οι επιπτώσεις της μη αναγνώρισης του υποκείμενου διαχωρισμού της αορτής, όταν υπάρχουν ηλεκτροκαρδιογραφικά στοιχεία εμφράγματος του μυοκαρδίου, όσον αφορά στη θρομβολυτική θεραπεία, μπορεί να είναι καταστροφικές, με θνησιμότητα 71% λόγω των αιμορραγικών επιπλοκών.