Παρουσίαση Περιστατικού Ομάδα Καρδιάς Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Transcript

1 Παρουσίαση Περιστατικού Ομάδα Καρδιάς Β Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Καρδιολόγοι Σ. Δευτεραίος Αν. Καθηγητής Κ. Ραϊσάκης Επιμ. Α ΕΣΥ Γ. Γιαννόπουλος Παν. Υπότροφος Α. Ζαχαρούλης Επιμ. Α ΕΣΥ Φ. Κολοκάθης Επιμ. Α ΕΣΥ Δ. Αλεξόπουλος Καθηγητής Καρδιοχειρουργοί Δ. Αγγουράς Επικ. Καθηγητής Β. Λόζος Επιμ. Α ΕΣΥ Β. Κόλλιας Επιμ. Α ΕΣΥ I. Τούμπουλης Λέκτωρ

2 Κλινικά στοιχεία Άνδρας 89 ετών, Δύσπνοια σε μικρή κόπωση (NYHA III-IV) Διαθωρακικό Ηχωκαρδιογράφημα Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας (AVA=0,7 cm 2, Vmax=4,1 m/s, PGmean=42 mmhg) Κλάσμα Εξώθησης: 30% Πίεση Πνευμονικής: 55mmHg Ατομικό Αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (Creat:2,5mg/dl, Clearance:18mls/min) Λόγω αυξημένου χειρουργικού κινδύνου (logistic EUROSCORE= 24,8%) αποφασίσθηκε ως μέθοδος εκλογής η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας

3

4 Η προεπεμβατική στεφανιογραφία δεν κατέδειξε αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις Η προεπεμβατική αξονική αορτογραφία κατέδειξε μηριαίες/λαγόνιες αρτηρίες με ελάχιστη διάμετρο > 7mm Ο ασθενής την προγραμματισμένη ημέρα εισήχθη στην κλινική για να υποβληθεί σε TAVI την επόμενη μετά τη συνήθη χρονική αναμονή για τις διοικητικές διατυπώσεις. Στον έλεγχο ρουτίνας ωστόσο

5

6 Η επέμβαση αναβλήθηκε και ο ασθενής επέστρεψε σπίτι του με αντιπηκτική αγωγή και πρόβλεψη για επανεκτίμηση σε 3 μήνες Ένα μήνα αργότερα, προσήλθε στα επείγοντα του νοσοκομείου μας με αρχόμενο οξύ πνευμονικό οίδημα. Μετά από διούρηση και κλινική σταθεροποίηση του ασθενούς, διενεργήθηκε νέο ηχωκαρδιογράφημα που έδειξε μείωση του μεγέθους του θρόμβου αλλά και μείωση του κλάσματος εξώθησης με σημαντική αύξηση των πνευμονικών πιέσεων

7

8

9

10 Το θεραπευτικό δίλημμα: TAVI ή ολοκλήρωση της αντιπηκτικής αγωγής; Η ύπαρξη θρόμβου εντός της αριστερής κοιλίας αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια TAVI* Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis. ESC Council for Cardiology Practice Vol. 8, N Nov 2009

11

12 Ωστόσο, η κλινική εικόνα του ασθενούς και ο ρυθμός επιδείνωσης της καρδιακής λειτουργίας δεν αφήνουν αισιοδοξία σχετικά με το προσδόκιμο του για τους επόμενους μήνες Επειδή: Η συρρίκνωση του θρόμβου ήταν σημαντική Ο θρόμβος εν μέρει τοιχωματοποιημένος Η επιδείνωση του ασθενή ήταν ραγδαία Αποφασίσθηκε τελικά η διενέργεια TAVI: Medtronic Evolut R 29mm

13

14

15

16

17 Μετεπεμβατική πορεία Ο ασθενής εμφάνισε αξιοσημείωτη κλινική και ηχωκαρδιογραφική βελτίωση μόλις 2 ημέρες μετά την επέμβαση. Υπήρξε μικρή παραβαλβιδική διαφυγή. Δεν υπήρξε εστιακή ή γενικευμένη νευρολογική σημειολογία Μετά το εξιτήριο και μέχρι σήμερα παραμένει ελεύθερος συμπτωμάτων

18

19

20

21 ECHO μετά TAVI

22 Φίλτρα προστασίας Επιπλοκή της TAVI αποτελούν τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 5% στη σειρά ασθενών της PARTNER 1B Νεότερες μελέτες δείχνουν ότι δεν είναι συχνότερα από ότι στην ανοικτή αντικατάσταση με μακροπρόθεσμη παρακολούθηση* Μελέτες με MRI αναφέρουν έως και 70-80% επίπτωση κλινικά σιωπηλών εγκεφαλικών βλαβών μετά από TAVI** Η ανάγκη μείωσης των ΑΕΕ οδήγησε στην ανάπτυξη φίλτρων προστασίας Σκοπός «σύλληψη» ή «εκτροπή» των κυκλοφορούντων σωματιδίων πριν εισέλθουν στις καρωτίδες *Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med **Silent and apparent cerebral ischemia after percutaneous transfemoral aortic valve implantation: a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study. Circulation. 2010;121:870 8.

23 Φίλτρα προστασίας

24

25 Παρότι θεωρητικά η χρήση φίλτρων προστασίας μειώνει την επίπτωση των νευρολογικών επιπλοκών, στην πράξη δεν υπάρχουν μεγάλες μελέτες (παραπάνω από κάποιες δεκάδες ασθενών ανά ομάδα) που να το επιβεβαιώνουν. Όφελος από τη χρήση φίλτρων προστασίας, συνήθως αφορά όχι «σκληρά» καταληκτικά σημεία όπως θάνατος ή αναπηρία αλλά απεικονιστικές βλάβες εγκεφάλου ή τεστ γνωσιακών λειτουργιών.* Προς το παρόν δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη χρησιμοποίησης αυτών των συσκευών κατά τη διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας *A prospective randomized evaluation of the TriGuard HDH embolic DEFLECTion device during transcatheter aortic valve implantation: results from the DEFLECT III trial. Eur Heart J Aug 14;36(31):

26 Ευχαριστώ!