ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΧΡΟΝΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Κυριάκος Π Καρκούλιας Λέκτορας Πνευμονολογίας Πανεπιστημίου Πατρών

Βρογχικό Άσθμα - Ορισμός Το άσθμα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών στην οποία συμμετέχουν πολλά κύτταρα και εκλύονται πολλοί χημικοί μεσολαβητές Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί αύξηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας, που οδηγεί σε υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, δύσπνοιας, σφιξίματος στο στήθος και βήχα, ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί Αυτά τα επεισόδια σχετίζονται συνήθως με εκτενή, αλλά ποικίλλουσα απόφραξη της ροής του αέρα που είναι συχνά αναστρέψιμη είτε αυθόρμητα είτε με θεραπεία Global Initiative for Asthma (GINA): GINA. [http://www.ginas asthma.com].

Βρογχικό Άσθμα - Ορισμός Χρόνια φλεγμονώδης διαταραχή των αεραγωγών Διήθηση από μαστοκύτταρα, ηωσινόφιλα και λεμφοκύτταρα Υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού, βήχα και δύσπνοιας Διάχυτος, ποικίλος και αντιστρεπτός περιορισμός της ροής Βρογχική υπεραντιδραστικότητα Global Initiative for Asthma (GINA): GINA. [http://www.ginas asthma.com].

Επιδημιολογία 300 περίπου εκατομμύρια ασθενών παγκοσμίως, ο επιπολασμός του αναμένεται να αυξηθεί στα 400 εκατομμύρια μέχρι το 2025 250.000 χιλιάδες θανάτους ετησίως σε παγκόσμια κλίμακα, σημαντική επιβάρυνση σε κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004; 59:469-478. doi: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Παράγοντες κινδύνου (ανάπτυξη άσθματος) ΦΛΕΓΜΟΝΗ Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ Παράγοντες κινδύνου (παροξύνσεις) Συμπτώματα

ΦΛΕΓΜΟΝΗ Barnes PJ

ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ Barnes PJ

ΣΧΕΣΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ & ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΥ Φλεγμονή Λείο μυικό σύστημα Τόνος 1. Σύσπαση 2. Χάλαση Δομή 1. Πολλ/σμός 2. Υπερτροφία Παραγωγή 1. Μεσολαβητών 2. Κυτταροκινών

Βρογχικό Άσθμα - ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ NHLBI/WHO Workshop report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2002; NIH Publication 02-3659

Th1 - Th2 W. Busse and R. Lemanske. Immunology of asthma NEJM 2001: 344:350

Παθοφυσιολογία Αλλεργιογόνο Μακροφάγα Μαστοκύτταρα Th2 Βύσμα βλέννης Ουδετερόφιλα Ηωσινόφιλα Καταστροφή επιθηλίου Ερεθισμός νεύρων Υπερέκριση βλέννης Υπερπλασία Barnes PJ Αγγειοδιαστολή Νεοαγγειογένεση Οίδημα Υποεπιθηλιακή ινωση Ερεθισμός Αισθητικών απολήξεων Χολινεργικό αντανακλαστικό Βρογχόσπασμος Υπερτροφία/Υπερπλασία

Βρογχικό Άσθμα ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πρόληψη Φαρμακευτική αγωγή Θεραπεία συντήρησης Αντιμετώπιση οξείας κρίσης

Θεραπεία άσθματος Η πιο αποτελεσματική αντιμετώπιση είναι ή πρόληψη της φλεγμονής των αεραγωγών με εξουδετέρωση των αιτιολογικών παραγόντων Το άσθμα μπορεί να ελεγχθεί ικανοποιητικά στους περισσότερους ασθενείς, αλλά όχι να θεραπευτεί Οι μείζονες παράγοντες συμβολής στη νοσηρότητα και θνητότητα του άσθματος είναι η μη διάγνωσή του και η ακατάλληλη θεραπεία του British Thoracic Society (BTS) and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58:i1-i94.

Βρογχικό Άσθμα Άνδρες μη- καπνιστές FEV 1 (litres) Όχι άσθμα (n= 5480) Άσθμα (n= 314) P <0.001 Ηλικία (έτη) Lange P et al, NEJM 1998

Βρογχικό Άσθμα - ΣΤΟΧΟΙ Κανένα ή ελάχιστα συμπτώματα Κανένα ή σπάνιους παροξυσμούς Καμία νοσηλεία ή επίσκεψη στα επείγοντα Καμία ή ελάχιστη ανάγκη για επιπλέον χρήση ανακουφιστικών β2 - short Κανένα περιορισμό στη καθημερινή φυσική δραστηριότητα Ημερήσια διακύμανση PEF < 20% Η καλύτερη δυνατή αναπνευστική λειτουργία Καμία ή ελάχιστες παρενέργειες από τα φάρμακα Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, et al. Can guideline - defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control Study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836-844

Βρογχικό Άσθμα: ΘΕΡΑΠΕΙΑ Greening Pauwels Shapiro +ΙCS ICS -short REMODELLING ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ 1975 1980 1985 1990 1992 1995 2000

Θεραπεία από το παρελθόν στο παρόν Αδρεναλίνη (1900) Θεοφυλλίνη (1922) Άμινοφυλλίνη (1937)

Κορτιζόνη (1950) Μπεκλομεθαζόνη (1970) Βουδεσονίδη (1980) Φλουτικαζόνη (1990) Σικλεσονίδη (πρόσφατα)

SABA Σαλβουταμόλη (1968) Φαινοτερόλη LABA Σαλμετερόλη (1990) Φορμοτερόλη

Φάρμακα για την αντιμετώπιση του άσθματος Ανακουφιστικά Αντιφλεγμονώδη Βρογχοδιασταλτικά (β2 αγωνιστές) Κορτικοειδή εισπνεόμενα Αντιλευκοτριένια Θεοφυλλίνη β2 αγωνιστές μακράς δράσης

Βρογχικό Άσθμα LABA & ICS LABA Βρογχόσπασμος Φλεγμονή αεραγωγών/ Remodelling ICS Βρογχόσπασμος ΒΥΑ Υπερπλασία Μεσολαβητές Κυτταρική διήθηση Οίδημα βλεννογόνου Κυτταρικός πολ/σμός Καταστροφή επιθηλίου Πάχυνση βασικής μεμβράνης Συμπτώματα / παροξύνσεις

Φάρμακα για τη θεραπεία του άσθματος Αντιφλεγμονώδη Εισπνεόμενα κορτικοειδή Συστηματικά κορτικοειδή Ανακουφιστικά Βραχείας δράσης εισπνεόμενοι β 2 αγωνιστές Συστηματικά κορτικοειδή Χρωμογλυκονικό νάτριο Νατριούχος νεδοχρομίλη Αντιαλλεργικοί παράγοντεςκετοτιφαίνιο Μακράς δράσης θεοφυλλίνη Αντιχολινεργικά Βραχείας δράσης β 2 αγωνιστές από του στόματος Βραχείας δράσης θεοφυλλίνη

Βρογχικό Άσθμα - ΕΤΕΡΟΓΕΝΕΙΑ Διαγνωστική προσέγγιση Θεραπευτική προσέγγιση Step up Step down? Διαφορετικοί φαινότυποι άσθματος Με βάση τον τρόπο ζωής Άσθμα & κάπνισμα, άσθμα & παχυσαρκία Με βάση τα συνοδά νοσήματα Άσθμα & ρινίτιδα, άσθμα & ΓΟΠ Με βάση τους εκλυτικούς παράγοντες Άσθμα κοπόσεως, άσθμα από ασπιρίνη Με βάση τη βαρύτητα Σοβαρό ασταθές, ανθεκτικό άσθμα Με βάση τη παθοφυσιολογική εκτροπή της νόσου Άσθμα μη αναστρέψιμο, άσθμα σε ηλικιωμένους

Εισπνεόμενοι β 2 αγωνιστές μακράς δράσης

Barnes et al., Ann. Int. Med., 139, 359-370, 2003

Εισπνεόμενα κορτικοειδή

Βρογχικό Άσθμα ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή: Μειώνουν τη θνητότητα του βρογχικού άσθματος Μειώνουν τους παροξυσμούς Μειώνουν τα συμπτώματα και την ανάγκη για χρήση ανακουφιστικών φαρμάκων Βελτιώνουν την αναπνευστική λειτουργία Μειώνουν τη φλεγμονή των αεραγωγών αν και δεν υπάρχουν πειστικές απαντήσεις στο κατά πόσο τροποποιούν τη φυσική πορεία και εξέλιξη της νόσου Barnes et al., Ann. Int. Med., 139, 359-370, 20

Η πρώιμη παρέμβαση με βουδεσονίδη μειώνει κατά 44% την πιθανότητα εκδήλωσης ανεπιθύμητων συμπτωμάτων που σχετίζονται με το άσθμα Pauwels et al, Lancet 2003

Η πρώιμη παρέμβαση με βουδεσονίδη βελτιώνει τον FEV1 Pauwels et al, Lancet 2003

Η πρώιμη παρέμβαση με βουδεσονίδη αυξάνει τον αριθμό των ημερών χωρίς συμπτώματα Pauwels et al, Lancet 2003

Η πρώιμη παρέμβαση με βουδεσονίδη βελτιώνει τον έλεγχο του άσθματος Pauwels et al, Lancet 2003

Ταξινόμηση Βαρύτητας του Άσθματος ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ Κλινικά Χαρακτηριστικά προ της Θεραπείας ΣΤΑΔΙΟ 4 Σοβαρό Επίμονο ΣΤΑΔΙΟ 3 Μέτριο Επίμονο Συμπτώματα Συνεχή Περιορισμένη φυσική δραστηριότητα Καθημερινά Κρίσεις επηρεάζουν τη δραστηριότητα Νυχτερινά Συμπτώματα Συχνά > 1 φορά την εβδομάδα FEV 1 ή PEF 60% της προβλεπόμενης Διακύμανση> 30% 60-80% της προβλεπόμενης Διακύμανση > 30% ΣΤΑΔΙΟ 2 Ήπιο Επίμονο > 1 φορά την εβδομάδα αλλά < 1 φορά την ημέρα > 2 φορές το μήνα 80% της προβλεπόμενης Διακύμανση 20-30% ΣΤΑΔΙΟ 1 Διαλείπον < 1 φορά την εβδομάδα Ασυμπτωματικός και φυσιολογική PEF μεταξύ κρίσεων 2 φορές το μήνα 80% της προβλεπόμενης Διακύμανση < 20%

Αντιμετώπιση του Άσθματος με βάση τη βαρύτητα Σε όλα τα στάδια: ταχείας δράσης β 2 -διεγέρτες για την ανακούφιση από τα συμπτώματα Βαρύτητα ΒΑΘΜΙΔΑ 1 Διαλείπον άσθμα ΒΑΘΜΙΔΑ 2 Ήπιο επίμονο άσθμα Καθημερινή θεραπεία συντήρησης Καμία Εισπνεόμενα στεροειδή (<500μg) Άλλες θεραπευτικές επιλογές Θεοφυλλίνη βραδείας αποδέσμευσης Χρωμόνες Αντιλευκοτριένια ΒΑΘΜΙΔΑ 3 Μέτριο επίμονο άσθμα ΒΑΘΜΙΔΑ 4 Σοβαρό επίμονο άσθμα Εισπνεόμενα στεροειδή (200-1000μg) Εισπνεόμενα στεροειδή (>1000μg) + β 2 -διεγέρτες μακράς δράσης και ένα ή περισσότερα από τα κάτωθι: Θεοφυλλίνη βραδ. αποδέσμευσης αντιλευκοτριένια per os β 2 -διεγέρτες per os στεροειδή + β 2 -διεγέρτες μακράς δράσης Εισπν. στεροειδή + θεοφυλλίνη Υψηλότερες δόσεις εισπ. στεροειδών (>1000μg) Εισπν. στεροειδή + αντιλευκοτριένια Σε όλα τα στάδια: Σταδιακή μείωση της δόσης όταν επιτευχθεί έλεγχος για 3 μήνες

Βρογχικό Άσθμα ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Long- Term Επίπεδο Ελέγχου Ελεγχόμενο Μη Ελεγχόμενο Μερικώς Ελεγχόμενο Παροξύνσεις Θεραπευτική Αντιμετώπιση Ως έχει ή step-down? Step-up Step-up ή cost-effect? Θεραπεία παρόξυνσης & step-up

Συνδυασμοί LABA & ICS

Συνδυασμός ICS & LABA ICS LABA 2 -υποδοχέας ICS υποδοχέας Αντιφλεγμονώδης δράση Βρογχοδιαστολή Δράση των ICS στους υποδοχείς 2 Δράση των LABA στους υποδοχείς των ICS Barnes PJ et al., Eur Resp J 2002; 19:182-91

H χρησιμοποίηση LABA ως μονοθεραπεία στο άσθμα είναι απαγορευτική Τα τελευταία χρόνια η χρησιμοποίηση έτοιμων συνδυασμών κυριαρχεί στη θεραπευτικές επιλογές του άσθματος μια και παρουσιάζει υψηλή αποτελεσματικότητα ενώ παράλληλα αυξάνει τη συμμόρφωση κυρίως ως προς την πλευρά της βέβαιης λήψης του ICS. Οι έτοιμοι συνδυασμοί χαρακτηρίζονται από δύο στρατηγικές, τη στρατηγική "GOAL" και τη στρατηγική "SMART". Οι δύο αυτές στρατηγικές υποστηρίζουν ότι η χρησιμοποίηση έτοιμου συνδυασμού οδηγεί σε αποτελεσματικότερο έλεγχο του άσθματος Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther 2001; 23:1296-1310.

Η προσθήκη LABA σε ημερήσια δόση ICS Βελτιώνει τα συμπτώματα, Μειώνει τις νυχτερινές αφυπνίσεις, Βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία, Μειώνει περαιτέρω τον αριθμό των παροξύνσεων και τελικά Πετυχαίνει τον έλεγχο της νόσου σε μικρότερο χρόνο και με χαμηλότερη από την απαιτούμενη δόση μονοθεραπείας με ICS. Παραμένει αδιευκρίνιστο αν η προσθήκη LABA στα ICS δρα αθροιστικά λόγω των διαφορετικών μηχανισμών δράσης ή συνεργικά μέσω της αύξησης του αριθμού και της ενεργότητας των αντίστοιχων υποδοχέων Horne R. Compliance, adherence, and concordance: implications for asthma treatment. Chest 2006; 130(1 Suppl):65S-72S.

Τι σημαίνει όμως έλεγχος του άσθματος; (NHLBI), η αποτελεσματική αντιμετώπιση του άσθματος απαιτεί το σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου πλάνου θεραπείας για κάθε ασθενή, με στόχο την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων και της ανακουφιστικής χρήσης β2- διεγερτών, την πρόληψη του περιορισμού της δραστηριότητας στη δουλειά ή στην καθημερινή ζωή, την πρόληψη των παροξύνσεων και της αναγκαιότητας για πιο εντατική θεραπεία ή για εισαγωγή στο νοσοκομείο. (GINA) «ο στόχος της αντιμετώπισης του άσθματος θα πρέπει να είναι ο έλεγχος της νόσου» Το ελεγχόμενο άσθμα χαρακτηρίζεται από ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας, από την απουσία ασθματικών κρίσεων ή επειγουσών επισκέψεων σε γιατρούς ή νοσοκομεία, από ελάχιστη ανάγκη για ανακουφιστική θεραπεία με β2-διεγέρτες, κανέναν περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας και της άσκησης, σχεδόν φυσιολογική πνευμονική λειτουργία και ελάχιστες ή καθόλου παρενέργειες από την θεραπεία. National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: expert pane; report 2. Bethesda: National Institutes of Health, N ational Heart, Lung and Blood Institute; 1997. Publication No 97-4051.

Το 2002, οι τότε αναθεωρημένες οδηγίες GINA τόνιζαν ότι στους περισσότερους ασθενείς με άσθμα ο έλεγχος της νόσου μπορεί να επιτευχθεί και να διατηρηθεί. Δημοσίευση αρχικά των αναθεωρημένων οδηγιών GINA το 2006 και με τη πρόσφατη δημοσίευση των οδηγιών από τα National Institutes of Health των ΗΠΑ. Η βαρύτητα της νόσου έδωσε τη θέση της στον έλεγχο. Επιπρόσθετα, οι συνιστώσες της βαρύτητας έγιναν ουσιαστικά συνιστώσες του ελέγχου. Πόσο όμως άλλαξε ο καθορισμός του ελέγχου? Ποιες ήταν οι καινούργιες συνιστώσες? Κατά πόσο αυτές άγγιξαν τον ασθενή και τις προτεινόμενες θεραπευτικές προσεγγίσεις? GOLD: Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2001; NIH Publication

Έλεγχος βρογχικού άσθματος & ιατροί Το επίπεδο ελέγχου του άσθματος μπορεί να βελτιωθεί: Με τη χρήση απλών εργαλείων για την εκτίμηση και την παρακολούθηση του ελέγχου του άσθματος, Με τη σωστή αξιολόγηση των αιτίων ανεπαρκούς ελέγχου που σχετίζονται με τον ασθενή και Με την τακτική παρακολούθηση των ασθενών με άσθμα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. 18. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-497.

Έλεγχος βρογχικού άσθματος & ασθενείς Σημαντικό ποσοστό ασθενών με άσθμα διατηρούν επίπεδα ελέγχου κατώτερα των ιδανικών. μελέτη AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) 2.800 ασθενείς με άσθμα στη Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Νορβηγία, Ισπανία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο, τα συμπτώματα του άσθματος αποτελούν μέρος της καθημερινότητας τους (56%) (μέσω τηλεφωνικής συνέντευξης σε τυχαίο δείγμα νοικοκυριών) ανέφεραν συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας τις τελευταίες 4 εβδομάδες περίπου ένας στους τρεις ασθενείς παρουσίαζε διαταραχές ύπνου εξαιτίας του άσθματος, τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα. Από τα 753 παιδιά (<16 ετών) της έρευνας, 28% είχαν νυχτερινά συμπτώματα τον προηγούμενο μήνα, ενώ 61% είχαν ανάγκη από τα ανακουφιστικά τους φάρμακα. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000; 16:802-807.

Rimington LD, Davies DH, Lowe D, Pearson MG. Relationship between anxiety, depression, and morbidity in adult asthma patients. Thorax 2001; 56:266-271. Horne R, Weinman J. Self regulation and self management in asthma: exploring the role of illness perceptions and treatment beliefs in explaining non-adherence to preventer medication. Psychology and Health 2002; 17:17-32

Mελέτη INSPIRE. Η μελέτη αυτή διενεργήθηκε σε 11 χώρες (Αυστραλία, Βέλγιο, Καναδά, Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Ολλανδία, Ισπανία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο, ΗΠΑ) 3.415 ενήλικες με άσθμα υπό αγωγή με εισπνεόμενα κορτικοειδή, ¾ των ασθενών (74%), χρησιμοποιούσαν καθημερινά κάποιο βρογχοδιασταλτικό φάρμακο άμεσης δράσης, (51%) είχαν τουλάχιστον μία παρόξυνση άσθματος με αναγκαιότητα ιατρικής παρέμβασης τον προηγούμενο χρόνο. 10ετή Φινλανδική μελέτη βελτιώνοντας τις παροχές των υπηρεσιών υγείας μπορεί να βελτιωθεί και ο έλεγχος του άσθματος, στις περισσότερες όμως χώρες ο φτωχός έλεγχος παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα τόσο για τους ασθενείς όσο και για το σύστημα υγείας. Mετα-ανάλυση 9 μελετών που διενεργήθηκαν σε Αυστρία, Καναδά, Γαλλία, Σουηδία, Μεγάλη Βρετανία και ΗΠΑ το ⅓ του άμεσου κόστους για το άσθμα και τα ¾ του συνολικού κόστους για το άσθμα ήταν απόρροια του φτωχού ελέγχου της νόσου Lai CKW, de Guia TS, Kim Y-Y, et al. Asthma control in the Asia Pacific region: The asthma Insights and Reality in Asia Pacific Study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 263-268 Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med 2006; 6

. Johansson G, Stallberg B, Tornling G, et al. Asthma treatment preference study: a conjoint analysis of preferred drug treatments. Chest 2004; 125:916-923.

Συνολικά, στις ΗΠΑ και στην Ευρώπη, μόνο το 5% των ασθματικών ασθενών είχαν πετύχει τον έλεγχο, όπως αυτός ορίζεται από τις οδηγίες GINA 2006. Το γεγονός ότι το επίπεδο του ελέγχου του άσθματος συχνά υπερεκτιμάται τόσο από τους ασθενείς όσο και από τους γιατρούς, υποδεικνύει ωστόσο, ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες από μόνες τους δεν επαρκούν για τη διασφάλιση της επαρκούς αξιολόγησης του επιπέδου ελέγχου της νόσου. 9. Adams RJ, Fuhlbrigge A, Guilbert T, et al. Inadequate use for asthma medication in the United States: results of the asthma in America national population survey. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:58-64.

Μελέτη GOAL: ασθενείς με σοβαρό άσθμα έχουν ανεπαρκή έλεγχο παρά τη μέγιστη αγωγή με φλουτικαζόνη /σαλμετερόλη

Η ομάδα των πιο σοβαρά ασθενών έχει τη μεγαλύτερη συχνότητα νοσηλείας στο νοσοκομείο και επισκέψεων σε τμήμα επειγόντων περιστατικών

Δείκτες για την εκτίμηση και παρακολούθηση της φλεγμονής στο άσθμα

Ο καλύτερα μελετημένος δείκτης είναι το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) το οποίο εμφανίζεται αυξημένο στους ασθματικούς ασθενείς οι οποίοι δεν λαμβάνουν αγωγή με εισπνεόμενα στεροειδή, μόνο στους ατοπικούς και όχι στους μη ατοπικούς ασθενείς Επιπλέον, τα επίπεδα του εκπνεόμενου ΝΟ μπορούν να θεωρηθούν ως ένας πρώιμος μη επεμβατικός δείκτης εκτίμησης πιθανής φλεγμονής στους αεραγωγούς σε ατοπικούς ασυμπτωματικούς ασθενείς Αγωγή με ανταγωνιστές λευκοτριενίων έχει δείξει επίσης ότι μειώνει τα επίπεδα του εκπνεόμενου ΝΟ, αν και όχι τόσο αποτελεσματικά όσο τα στεροειδή, ενώ εμποδίζει την αύξηση των επίπέδων του ΝΟ κατά τη διαδικασία προοδευτικής ελάττωσης της δόσης των στεροειδών Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. New England Journal of Medicine 2005; 352:2163-2173.

Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα (BHR)

Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα (BHR) Καλός δείκτης της φλεγμονής που σχετίζεται αρκετά καλά με τη βαρύτητα του άσθματος Η μεταχολίνη, μέθοδος αναφοράς για τη μέτρηση της BHR καθώς είναι πιο ευαίσθητη από την άσκηση ή την πρόκληση με ψυχρό αέρα, ενώ έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με την ισταμίνη. Επιπλέον μια πρόσφατη μελέτη έδειξε οτι σε σύγκριση με την παρακολούθηση των συμπτωμάτων, της FEV1 και της διακύμανσης της PEFR, η BHR στη μεταχολίνη ήταν ο πιο ευαίσθητος προγνωστικός δείκτης επικείμενου ασθματικού παροξυσμού και ο καλύτερος δείκτης για την προσαρμογή της αντιφλεγμονώδους θεραπείας Η BHR όμως δεν είναι χαρακτηριστική μόνο του άσθματος αλλά αποτελεί ένα σημαντικό εύρημα σε μια μεγάλη υποομάδα ασθενών με ΧΑΠ, όπως έδειξε η μεγάλη επιδημιολογική μελέτη Lung Health Study Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an addi-tional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1999; 159(4 Pt 1):1043-1051.-

Μια πρόσφατη εναλλακτική μη επεμβατική μέθοδος εκτίμησης της φλεγμονής των αεραγωγών είναι το συμπύκνωμα του εκπνεόμενου αέρα (exhaled breath condensate EBC), στο οποίο μπορούν να μετρηθούν διάφορα πτητικά και μη στοιχεία. Το EBC ασθματικών ασθενών χαρακτηρίζεται από αυξημένη συγκέντρωση δεικτών οξειδωτικής φλεγμονής, λευκοτριενίων, προϊόντων του μεταβολισμού του ΝΟ και κυτταροκινών Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA, Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, postbronchodilator FEV(1) responses, and metha-choline inhalation challenges in the evaluation of suspected asthma. Chest 2001; 119:1001-1010.

Η μέτρηση δεικτών φλεγμονής στο αίμα Οι ασθενείς με άσθμα εμφανίζουν αυξημένο αριθμό ηωσινοφίλων στο αίμα τα οποία ελαττώνονται μετά θεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδήή ανοσοθεραπεία Επιπλέον, η ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη (ECP), ένας δείκτης ενεργότητας των ηωσινοφίλων, φαίνεται να σχετίζεται αρκετά καλά με την κλινική συμπτωματολογία και τις πνευμονικές λειτουργικές παραμέτρους σε ασθενείς με άσθμα, ενώ τα επίπεδά της ελαττώνονται σημαντικά μετά τη χορήγηση αντιφλεγμονώδους θεραπείας Green RH, Brightling CE, McKenna S, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1715-1721.

Βρογχικό Άσθμα Εκπαίδευση των ασθενών Η ανάπτυξη συνεργασίας γιατρού-ασθενούς η αποδοχή ότι πρόκειται για χρόνια και συνεχή διαδικασία Η καλή πληροφόρηση του ασθενούς για τη νόσο η διεξοδική συζήτηση των προσδοκιών του ασθενούς Η έκφραση των φόβων και των προβληματισμών του ασθενούς Οι πληροφορίες και οι συμβουλές αφορούν: Τη φύση της νόσου Τη σωστή χρήση των εισπνεόμενων φαρμάκων Τις πιθανές παρενέργειες των φαρμάκων Την αποφυγή παραγόντων κινδύνου Την πρόληψη των συμπτωμάτων και των κρίσεων Τα σημεία που σχετίζονται με επιδείνωση και τον τρόπο αντίδρασης του ασθενή Την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας και πότε ο ασθενής θα προστρέχει στη γιατρό του. DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical rec-ommendations: a quantitative review of 50 years of research. Medical Care 2004; 42:200-209.

Schatz M, Kosinski M, Sorkness C, et al. Comparison of two patient-based measures of asthma control: ACT and ACQ. Proceedings of the American Thoracic Society 2005; 2(Abs):A255. Marcus P, Schatz M, Kosinski M, et al. Effectiveness of ACT and Rules of Two in screening and monitoring for asthma control. Proceedings of the American Thoracic Society 2005; 2(Abs):A255.

Horne R, Weinman J, Hankins M. The Beliefs about Medicines Questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive representation of medica-tion. Psychology and Health 1999; 14:1-24.

Μελλοντικές Θεραπείες.. Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης - 4 CCR3 ανταγωνιστές Αναστολείς μορίων προσκόλλησης Νέα ανοσορρυθμιστικά Ανταγωνιστές IL-5

Συνοψίζοντας. Η βελτίωση του επιπέδου ελέγχου του άσθματος είναι εφικτή αν εφαρμόζονται 4 βασικές συνθήκες: Να χρησιμοποιούνται κατάλληλα εργαλεία με επίκεντρο τον ασθενή, για την εκτίμηση του ελέγχου του άσθματος Να αναγνωρίζονται τα αίτια ανεπαρκούς ελέγχου στον κάθε ασθενή ξεχωριστά Οι ιατροί να συνεργάζονται με τους ασθενείς στο σχεδιασμό ενός εξατομικευμένου πλάνου θεραπείας, που να βελτιώνει τον ατελή έλεγχο και τις αιτίες του, λαμβάνοντας υπ όψη τους στόχους και τις προσδοκίες του ασθενή, και τέλος, Οι ιατροί να παρακολουθούν τα αποτελέσματα της θεραπείας που έχουν θέσει σε κάθε ασθενή και να λαμβάνουν τα κατάλληλα μέτρα βελτίωσής της μέσω τακτικής παρακολούθησης, όπως άλλωστε υπαγορεύεται και από τις κατευθυντήριες οδηγίες.

Βρογχικό Άσθμα Ο συνδυασμός β2 διεγερτών μακράς δράσης και στεροειδών είναι το καλύτερο μέσο ελέγχου του άσθματος για την πλειονότητα των ασθενών Barnes PJ, Εur Respir J 2002, 19:182-91